аллергия на жаропонижающие что делать

Неотложная медицина: аллергия на лекарства

Аллергия составляет от 5 до 10% всех неблагоприятных реакций, возникающих в результате применения лекарственных средств [1]. Распространенность лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30% и обусловлена широким повсеместным использованием медикаментов

Аллергия составляет от 5 до 10% всех неблагоприятных реакций, возникающих в результате применения лекарственных средств [1]. Распространенность лекарственной аллергии колеблется от 1 до 30% и обусловлена широким повсеместным использованием медикаментов, синтезом новых лекарств-ксенобиотиков на фоне эпидемии аллергических болезней в XXI в. [2].

Лекарственная аллергия может встречаться в любом возрасте, но чаще у пациентов от 20 до 50 лет и у женщин (65–75% случаев). У пациентов, страдающих какой-либо патологией, лекарственная аллергия возникает чаще, чем у здоровых людей, причем определенную роль играет форма заболевания (например: при гнойничковых заболеваниях кожи нередко наблюдаются реакции на йодиды, бромиды и половые гормоны; при рецидивирующем герпесе — на салицилаты; при заболеваниях системы крови — на барбитураты, препараты мышьяка, соли золота, салицилаты и сульфаниламиды; при инфекционном мононуклеозе — на ампициллин) [3]. Среди лекарственных средств, являющихся причиной аллергической реакции, чаще встречаются антибиотики (особенно пенициллинового ряда) — до 55%, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — до 25%, сульфаниламиды — до 10%, местные анестетики — до 6%, йод- и бромсодержащие препараты — до 4%, вакцины и сыворотки — до 1,5%, препараты, влияющие преимущественно на тканевые процессы (витамины, ферменты и другие средства, влияющие на метаболизм), — до 8%, другие группы медикаментов — до 18% [4].

Истинная аллергическая реакция — это непереносимость лекарственных средств, обусловленная иммунными реакциями (табл. 1). Псевдоаллергические реакции на медикаменты по клинической картине сходны с истинной аллергией, но развиваются без участия иммунных механизмов (например, рентгеноконтрастные средства, полимиксины, местные анестетики и другие разные лекарственные средства могут напрямую стимулировать высвобождение медиаторов тучными клетками). Нередко на одно лекарственное средство возникают аллергические реакции разных типов (комбинированная сенсибилизация) [5].

Для диагностики лекарственной аллергии важно правильно собрать анамнез. Необходимо выяснить, какие лекарственные средства пациент принимал до появления аллергической реакции. При этом учитывают все лекарства (в том числе и ранее применявшиеся и не вызывавшие нежелательных реакций), а также продолжительность их приема, пути введения. Уточняется время, прошедшее между приемом лекарственного средства и развитием реакции. Выясняется наличие сопутствующих аллергических заболеваний, предшествующих аллергических реакций на лекарства, пищевые продукты и другое. Обращают внимание на отягощенный семейный аллергологический анамнез и сопутствующие заболевания пациента, которые могут иметь значение в формировании истинной или псевдоаллергической реакции на медикаменты.

Среди всех форм лекарственной аллергии особую роль играют острые аллергические заболевания (ОАЗ), так как они характеризуются быстрым непредсказуемым течением, риском развития жизнеугрожающих состояний (летальный исход при анафилактическом шоке колеблется от 1 до 6%) и требуют оказания неотложной терапии. При появлении признаков аллергии больные, как правило, обращаются в скорую медицинскую помощь (СМП). В настоящее время отмечается рост вызовов бригад СМП по поводу ОАЗ [6].

По прогнозу и риску развития жизнеугрожающих состояний ОАЗ подразделяются на легкие (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница) и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

Неотложная терапия острых аллергических заболеваний (рис. 1):

В настоящей статье анализируются данные многоцентрового рандомизированного исследования больных ОАЗ на догоспитальном этапе (СМП), проведенного в 17 городах России и Казахстана (Владикавказ, Ессентуки, Железногорск, Кимры, Кисловодск, Кокшетау, Курск, Москва, Нефтеюганск, Норильск, Одинцово, Орджоникидзе, Пермь, Пятигорск, Северодвинск, Тверь, Усть-Илимск) и ретроспективного клинического исследования лечения больных ОАЗ в стационарах Москвы и Кокшетау.

Объектом исследования были больные ОАЗ, обратившиеся на СМП (n = 911) и госпитализированные в стационар (n = 293). На догоспитальном этапе лекарственная аллергия отмечалась у 181 (19,9%) пациента, в стационаре — у 95 (32,4%). Характеристика пациентов с лекарственной аллергией, принявших участие в исследовании, представлена в таблице 2.

Рисунок 2. Лекарственные средства, вызвавшие легкие острые аллергические заболевания на догоспитальном этапе, %

Рисунок 3. Лекарственные средства, вызвавшие тяжелые острые аллергические заболевания на догоспитальном этапе, %

Из общего числа больных, госпитализированных по поводу тяжелого ОАЗ, лекарственная аллергия встретилась в 32,4% случаев. В стационаре генерализованная крапивница отмечалась в 33,7% случаев, отек Квинке — 34,7%, сочетание генерализованной крапивницы с отеком Квинке — 23,2%, анафилактический шок — 8,4%. Причинами анафилактического шока у госпитализированных больных (8 случаев) были следующие медикаменты: ампициллин (в/м), ципрофлоксацин (цифран, табл.), левамизол (декарис, табл.), стоматологический анестетик (неуточненный), анальгин (табл.), аскорбиновая кислота (табл.), но-шпа (в/м), эуфиллин (в/в). Тяжелая лекарственная аллергия вызывалась ненаркотическими анальгетиками и НПВС в 34,7% случаев (анальгин, аспирин, цитрамон и др.), антимикробными препаратами — в 22,1% (из них пенициллинового ряда — 28,6%) и другими медикаментами (рис. 4). Медиана длительности купирования всех проявлений лекарственной аллергии составила 3 дня [min, max, 25%, 75% — 0,3; 17; 2; 6], однако 6 пациентов (6,3%) были выписаны с остаточными явлениями (бледная сыпь, кожный зуд). Длительность стационарного лечения больных тяжелой лекарственной аллергией составила медиану 7 дней [min, max, 25%, 75% — 1; 29; 4; 9], а пациентов с тяжелыми ОАЗ, вызванными другими причинами, — 6 [1; 19; 4; 9] соответственно. Выявленные различия статистически недостоверны (p > 0,05), но значимы на практике.

Рисунок 4. Лекарственные средства, вызвавшие тяжелые острые аллергические заболевания в стационаре, %

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что наиболее часто причиной развития острой лекарственной аллергии становятся самые распространенные фармакологические препараты (ненаркотические анальгетики и НПВС — у каждого третьего больного, антибиотики — у каждого четвертого), причем у половины пациентов развиваются тяжелые острые аллергические заболевания (генерализованная крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

Таким образом, аллергия на лекарства играет существенную роль в структуре причин острых аллергических заболеваний на догоспитальном и госпитальном этапах и представляет собой актуальную медико-социальную проблему.

Литература

А. В. Дадыкина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, профессор, доктор медицинских наук
К. К. Турлубеков, кандидат медицинских наук
ННПОСМП, МГМСУ, Москва

Источник

Выбор оптимального жаропонижающего средства в педиатрической практике

Рассмотрены вопросы выбора антипиретика при лихорадке у детей различного генеза, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Проведено сравнение препаратов ибупрофена и парацетамола. Показано, что по эффективности ибупрофен имеет преимущества п

Are examined questions of the selection of antipyretic with the fever in the children of different genesis, depending on age and associated diseases. Is carried out the comparison of the preparations of ibuprofen and paracetamol. It is shown that on the effectiveness of ibuprofen it has advantages over paracetamol and other antipyretics.

Лихорадка — одна из основных причин обращения за медицинской помощью в педиатрии, обусловливающая до 30% всех посещений врача детьми в целом и до 2/3 посещений детьми в возрасте до трех лет [1, 2].

В зависимости от этиологического фактора принято выделять две основных группы лихорадки: инфекционную и неинфекционную (при асептическом иммунном воспалении, повреждении тканей и нарушении функции вегетативной и центральной нервной системы (ЦНС)) [3].

В России лихорадка у детей наиболее часто встречается при инфекционных заболеваниях, особенно острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Большинство детей с ОРВИ лечатся на дому, нередко родители прибегают к самолечению с использованием безрецептурных анальгетиков [4].

Между тем умеренная лихорадка является важной защитно-приспособительной реакцией организма, способствующей гибели возбудителей инфекционных заболеваний, выработке антител, активизации фагоцитоза и иммунитета. Применение жаропонижающих средств иногда нежелательно в связи с тем, что они могут маскировать клинические проявления тяжелых инфекций, задерживать установление правильного диагноза, что повышает риск развития осложнений и летальных исходов [5]. В случае, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих лекарственных средств может маскировать недостаточную эффективность антибиотика [3].

С другой стороны, повышение температуры тела до очень высоких значений (> 40 °C) может способствовать развитию отека мозга и нарушению функций жизненно важных органов [6]. Подъем температуры выше 38 °C опасен для детей первых двух месяцев жизни из-за несовершенства процессов терморегуляции, для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, входящих в группу риска по развитию фебрильных судорог, а также при наличии тяжелых заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, течение которых может ухудшиться при лихорадке [7].

У детей с патологией ЦНС (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог [8]. Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес [6].

Целью назначения жаропонижающих препаратов детям является не только профилактика вышеуказанных осложнений и обезвоживания, но и снижение дискомфорта, связанного с лихорадкой [9, 10]. Причем некоторые эксперты считают устранение дискомфорта основной целью лечения лихорадки в педиатрии [11].

Вопрос о применении антипиретика при лихорадке у ребенка должен решаться индивидуально. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях входят дети:

Российские педиатры рекомендуют назначать жаропонижающие препараты детям первых 3 мес жизни при температуре > 38 °C, детям старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре > 39 °C и/или при мышечной ломоте, головной боли [13].

Кроме того, антипиретики рекомендуются всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре > 38–38,5 °C, а также с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре > 38,5 °C.

Жаропонижающая терапия должна проводиться на фоне этиологического лечения основного заболевания, а у детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит) на фоне применения антигистаминных препаратов [4].

При выборе жаропонижающего средства всегда необходимо взвешивать его соотношение польза/риск при данной патологии, оцененное на основании результатов адекватных рандомизированных контролируемых исследований. Необходимо отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным в педиатрии препаратам, которых на сегодняшний день крайне мало — 75% находящихся на фармацевтическом рынке лекарственных средств (ЛС) никогда не изучались в адекватных клинических исследованиях у детей [14, 15]. Важным фактором при выборе ЛС детям также является наличие у препарата педиатрических лекарственных форм и их органолептические свойства (вкус, запах), а также удобство дозирования и применения, что позволяет повысить приверженность фармакотерапии и предотвратить медицинские ошибки.

Среди препаратов с анальгезирующим и жаропонижающим действием наиболее хорошо изученными в педиатрии являются ибупрофен и парацетамол. Эти препараты рекомендует Всемирная Организация Здравоохранения, они являются единственными представителями своей группы, разрешенными для безрецептурного применения при лихорадке и боли у детей в большинстве экономически развитых стран, включая Российскую Федерацию. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях [3]. Использование других неопиодных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в педиатрии ограничено как в связи с недостатком данных об эффективности у этой категории пациентов, так и в связи с риском развития серьезных побочных эффектов. Некоторые НПВС разрешены только для рецептурного отпуска для лечения артритов у детей и подростков.

Следует отметить, что между парацетамолом и ибупрофеном имеются существенные различия, которые необходимо учитывать при выборе антипиретиков (табл.). Ибупрофен в отличие от парацетамола обладает не только жаропонижающими и анальгезирующими, но и противовоспалительными свойствами, поэтому его применение более предпочтительно у детей с лихорадкой, сопровождающейся воспалительными процессами, например, при ангине, отите, артритах и т. д. [16].

Доказательства эффективности ибупрофена при лихорадке у детей

Эффективность и безопасность ибупрофена у детей с лихорадкой изучалась более чем в 120 клинических исследованиях, в большинстве из которых препаратом сравнения был парацетамол [17].

Результаты этих исследований свидетельствуют, что как при однократном применении, так и при приеме повторных доз ибупрофен, по крайней мере, не уступает по эффективности парацетамолу или превосходит его.

Например, в открытом рандомизированном исследовании с тремя параллельными группами, участниками которого были дети в возрасте 6–24 месяцев, ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг превосходил по эффективности парацетамол и ацетилсалициловую кислоту (оба препарата в дозе 10 мг/кг) [18].

Более выраженный жаропонижающий эффект ибупрофена в дозах 7,5 и 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом в дозе 10 мг/кг был продемонстрирован в ряде других клинических исследований у детей [19–23]. Кроме того, в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании с участием 127 детей 2–11 лет было показано, что ибупрофен лучше снижает высокую температуру тела (> 39,2 °C), чем парацетамол [24].

Более высокая эффективность ибупрофена в качестве антипиретика у детей при применении в дозе 5–10 мг/кг по сравнению с парацетамолом в дозах 10–12,5 мг/кг была подтверждена результатами метаанализа, включавшего 17 слепых рандомизированных клинических исследований [17]. Превосходство ибупрофена отмечено во все изученные интервалы времени (через 2, 4 и 6 ч после приема) и оказалось наиболее выраженным в период между 4 и 6 ч после начала лечения, когда эффект ибупрофена оказался выше эффекта препарата сравнения более чем на 30 пунктов. При исключении из анализа исследований, в которых ибупрофен применяли в дозе 5 мг/кг, его преимущество перед парацетамолом возрастало еще больше (эффект оказался примерно в 2 раза сильнее, чем у парацетамола). Частота побочных эффектов, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, была одинаковой.

Заключение о превосходстве ибупрофена над парацетамолом по антипиретической и анальгезирующей эффективности у взрослых и детей было сделано и в последнем из опубликованных метаанализов, включавшем данные 85 сравнительных клинических исследований этих препаратов, в том числе 35 исследований по сравнению жаропонижающей активности [26].

Анализ опубликованных данных позволяет рекомендовать ибупрофен в качестве препарата выбора для лечения лихорадки у детей, так как он вызывает более выраженное снижение температуры тела, чем парацетамол, не повышая риска развития нежелательных явлений [27].

Очень интересные данные были получены в исследовании Autret-Leca et al. (2007): несмотря на то, что ибупрофен и парацетамол оказались сопоставимыми по эффективности и переносимости, значительно большее число родителей в группе ибупрофена, чем в группе парацетамола, оценили препарат, который получали их дети, как «очень эффективный» и в открытой, и в ослепленной фазах исследования [28]. Авторы считают, что такая оценка может быть объяснена какой-то дополнительной пользой препарата, которая не могла быть измерена в этом исследовании, но позволила уменьшить тревогу родителей в отношении лечения их детей.

Еще в одном исследовании проводилось целенаправленное изучение удовлетворенности родителей при применении их детям (n = 490) в качестве жаропонижающих средств суппозиториев ибупрофена в дозе 5–10 мг/кг/доза [29]. Средняя оценка степени удовлетворенности родителей по 5-балльной шкале составила 4,5 ± 0,47; 92,2% родителей заявили, что будут использовать этот препарат в будущем.

Сравнительных исследований ибупрофена с другими антипиретиками меньше, так как применение последних (например, ацетилсалициловой кислоты и метамизола натрия) у детей ограничено в связи с проблемами безопасности. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что ибупрофен также превосходит их по эффективности. Как указывалось выше, ибупрофен в дозе 7,5 мг/кг превосходил по эффективности ацетилсалициловую кислоту в дозе 10 мг/кг [18].

В сравнительном исследовании с участием 80 детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет однократная доза ибупрофена 10 мг/кг оказывала более выраженный жаропонижающий эффект, чем однократная доза Дипирона 1 (метамизола натрия) 15 мг/кг [30]. Преимущество ибупрофена было особенно выражено у детей с высокой (> 39,1 °C) температурой тела. В других сравнительных клинических исследованиях ибупрофен не уступал по эффективности препаратам метамизола натрия для внутримышечного введения, что позволило авторам рекомендовать отдавать предпочтение в педиатрии ибупрофену как препарату для перорального введения, применение которого не связано с болью и другими нежелательными последствиями инъекций [31, 32].

Преимуществом ибупрофена перед другими антипиретиками является быстрое (в течение 15 минут) развитие жаропонижающего эффекта [32, 33] и его большая длительность (8 ч) [25].

Ибупрофен продемонстрировал себя эффективным средством для лечения (в дозе 7,5 мг/кг) и профилактики (в дозе 20 мг/кг/сут, разделенной на 3 приема) поствакцинальных реакций, включая лихорадку [34]. Профилактический эффект препарата в отношении поствакцинальных реакций был особенно выражен у детей в возрасте 3 месяцев [34].

Несмотря на то, что устранение дискомфорта, сопутствующего лихорадке, рассматривается в качестве основных целей назначения антипиретиков, целенаправленные исследования по этому вопросу практически отсутствуют. Как указывалось выше, в одном рандомизированном исследовании было показано более благоприятное влияние ибупрофена на данный показатель по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой [18].

В небольшом отечественном исследовании с участием 30 детей от 3 мес до 2 лет с лихорадкой на фоне ОРВИ применение свечей Нурофена для детей (60 мг) приводило к более быстрому улучшению самочувствия, нормализации сна и аппетита, чем применение свечей парацетамола (80 мг) [35].

Это может объясняться как более широким спектром фармакологического действия ибупрофена, так и его более благоприятным влиянием на температурную кривую (скорость наступления эффекта, продолжительность действия). Возможно, что причиной может являться и вариабельная биодоступность парацетамола при ректальном пути введения [36].

Таким образом, данные доказательной медицины свидетельствуют, что по эффективности в качестве жаропонижающего средства у детей с лихорадкой ибупрофен имеет преимущества перед парацетамолом и другими антипиретиками. Многие эксперты считают, что ибупрофен должен рассматриваться в качестве препарата выбора при лихорадке у детей и взрослых [10, 25–28, 37, 38].

Отношение экспертов к комбинированной терапии ибупрофеном и парацетамолом противоречивое. В недавно проведенном двойном слепом клиническом исследовании PITCH, сравнивавшем эффективность комбинации парацетамола (15 мг/кг) и ибупрофена (10 мг/кг) с монотерапией этими препаратами при лихорадке у детей в возрасте 6 мес — 6 лет с температурой 37,8–41,0 °C и более, комбинация препаратов позволяла нормализовать температуру тела на 23 мин быстрее, чем один парацетамол, но не быстрее, чем ибупрофен [38].

В систематическом обзоре, проанализировавшем данные 7 рандомизированных клинических исследований, не удалось показать ни существенной пользы, ни вреда комбинированной терапии [25]. В этой связи авторы обзора считают нецелесообразным применение комбинированной терапии. Большинство других экспертов также рекомендуют избегать комбинированного лечения в связи с проблемами безопасности, в том числе обусловленными потенциальной передозировкой препаратов [10, 11, 38–41]. В случае комбинированного или попеременного применения парацетамола и ибупрофена для предотвращения передозировки рекомендуется записывать время введения каждой дозы препаратов [38]. На основании полученных результатов авторы рекомендовали начинать лечение детей младшего возраста с монотерапии ибупрофеном как препарата выбора.

Литература

1 В РФ данный препарат не зарегистрирован.

Е. А. Ушкалова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Особенности выбора жаропонижающих средств у детей с аллергическими заболеваниями

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Понимание особенностей процессов терморегуляции, этиологии и патогенеза лихорадки у детей, а также механизма действия жаропонижающих средств чрезвычайно важно для практикующих педиатров, т. к. лихорадка является одной из наиболее частых неспецифических реакций организма ребенка на различные патологические процессы. Зачастую повышение температуры тела у ребенка становится причиной необоснованного применения лекарственных средств [1–3]. Правильный выбор жаропонижающего препарата для детей, страдающих аллергическими заболеваниями, представляет собой особенно сложную задачу, т. к. в настоящее время среди детского населения широко распространены аллергические заболевания, высока предрасположенность к ним.

Оптимальная температура тела является важным параметром гомеостаза организма и необходимым условием протекания процессов метаболизма, пластических процессов, обновления структур, функционирования органов, тканей, систем и организма в целом [4].

В обычных условиях у человека температура внутренних органов, крови и мозга поддерживается на уровне 37oС с физиологическими колебаниями ±1,5oС. Интервал между нормальной и верхней летальной температурой внутренних органов составляет 6oС. Повышение температуры тела человека выше +43 o С практически несовместимо с жизнью. Нижняя летальная температура тела – 23oС [5].

Воздействие различных факторов может привести к изменению теплового баланса организма, в результате чего развиваются либо гипотермические, либо гипертермические состояния. Одним из наиболее распространенных гипертермических состояний является лихорадка.

Лихорадка (febris, pyrexia) – это общая неспецифическая реакция организма, в большинстве случаев развивающаяся в ответ на попадание в организм и/или образование в нем пирогена и характеризующаяся динамической перестройкой функции системы терморегуляции. Важным проявлением лихорадки является повышение температуры тела, мало зависящее от температуры окружающей среды [4]. Лихорадка носит защитно-приспособительный характер, т. к. за счет повышения температуры тела происходит стимуляция естественной реактивности организма.

С древнейших времен лихорадку считали кардинальным признаком болезни, а поиск причин и методов борьбы с лихорадкой являлся одной из самых распространенных проблем врачей [6]. Так, еще древние славяне выделяли различные виды лихорадки в зависимости от сопровождавших ее симптомов: трясуха, огнея, желтея, корчея, ледея, гнетея, грудея, глухея, ломея, пухнея, глядея, невея (мертвичка). Армянский врач М. Гераци (XII в.) написал целый труд «Утешение при лихорадках», где он различал однодневную, длительную, изнурительную, плесневую лихорадки, а также профессиональные лихорадки – у стеклодувов, кузнецов и других рабочих. Гален называл лихорадку «противоестественный жар» (сolor praeternaturalis) [7].

«Отец медицины» Гиппократ впервые представил известную до настоящего времени классификацию лихорадки по типу температурной кривой:

– постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1oС;

– послабляющая лихорадка (febris remittens) характеризуется повышением температуры тела, при котором ее суточные колебания превышают 1oС. Температура может снижаться ниже 38oС, но не достигает нормальных цифр;

– перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) – лихорадка, при которой в пределах суток чередуются периоды нормальной и повышенной температуры;

– истощающая лихорадка (febris hectica) – лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением. В течение суток возможно несколько эпизодов подъема температуры и ее снижения;

– неправильная лихорадка (febris atypica) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности.

В настоящее время лихорадку классифицируют по различным признакам (рис. 1).

Дети более склонны к развитию лихорадки, чем взрослые, за счет незрелости регуляторных систем организма и несовершенства системы терморегуляции. Механизм процесса терморегуляции представлен на рисунке 2.

Для выбора тактики ведения ребенка с лихорадкой важно выяснить этиологический фактор (пироген), вызвавший ее, что не всегда является легкой задачей. Пирогены по своей природе могут быть инфекционными и неинфекционными (рис. 3).

Неинфекционные пирогены попадают в организм извне (например, при введении белоксодержащих веществ), а также высвобождаются из тканей организма при патологических состояниях (например, асептическом некрозе). Чаще в клинической практике встречаются инфекционные пирогены. Различные элементы клеток микроорганизмов (липополисахариды, экзо- и эндотоксины и т. д.) сами не способны вызывать лихорадку – они лишь приводят к образованию в организме истинных (вторичных) пирогенов. Их выделяют различные клетки организма, в основном макрофаги и нейтрофилы, в ответ на появление чужеродного вещества [4].

Лихорадка оказывает на организм ребенка как положительное, так и отрицательное воздействие. Защитно-приспособительное значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона, ускорению трансформации лимфоцитов и стимуляции антителогенеза [3, 5].

В то же время высокая температура тела у ребенка значительно усиливает основной обмен, повышается потребность тканей в кислороде, вследствие чего происходит усиление работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (увеличение частоты сердечных сокращений, частоты дыханий). Развиваются также относительная гипоксия и метаболические нарушения, от которых страдают все органы и системы, но наиболее чувствительна центральная нервная система (у детей раннего возраста это может проявляться судорожным синдромом) [9, 10].

Для определения терапевтической тактики при лихорадке у ребенка важно подразделение ее на 2 клинических варианта: «розовый» и «бледный». Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется прогностически благоприятным вариантом – «розовой» лихорадкой. При этом наблюдаются нормальное поведение и удовлетворительное самочувствие ребенка, кожные покровы розовые или умеренно гиперемированные, влажные и теплые на ощупь. В случае, когда при повышении температуры тела теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровообращения неадекватна теплопродукции, развивается неблагоприятный вариант – «бледная» лихорадка. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, бледность, мраморность, сухость кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия.

Гипертермический синдром – это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Гипертермический синдром проявляется в быстром повышении температуры тела, нарушении микроциркуляции, присоединяются метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, эффект от жаропонижающих препаратов отсутствует. Эти клинические проявления являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи [10, 11].

Неблагоприятное течение лихорадки у детей может привести к развитию опасных осложнений (табл. 1).

К группе риска по развитию осложнений при лихорадке относятся дети:

Дети, относящиеся к группе риска по развитию осложнений при лихорадке, а также дети с гипертермическим синдромом и «бледной» лихорадкой независимо от основного заболевания, вызвавшего подъем температуры тела, нуждаются в жаропонижающей терапии.

У детей, не входящих в группу риска по развитию осложнений при лихорадке, в случае, если температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39оС и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, от назначения жаропонижающих средств следует воздержаться, а использовать физические методы охлаждения и обильное питье.

Для лечения лихорадки у детей используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рекомендованные к применению в педиатрической практике: ибупрофен и парацетамол. Механизм действия НПВП связан с угнетением синтеза простагландинов за счет снижения активности ЦОГ, принимающей участие в их синтезе. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, анальгезирующее и противовоспалительное действие [13, 14].

Тактика применения НПВП у детей, предрасположенных к развитию аллергических заболеваний (в т. ч. бронхиальной астмы) и уже страдающих ими, должна быть очень осторожной. Это обусловлено особенностями механизма действия НПВП, которые блокируют ЦОГ и тем самым нарушают метаболизм арахидоновой кислоты. Этот процесс можно представить следующим образом.

Арахидоновая кислота высвобождается из фосфолипидов клеточных мембран под действием различных внешних стимулов (повреждение лекарством, эндотоксином и т. д.), после чего метаболизируется двумя путями: циклооксигеназным и липооксигеназным (рис. 5). В результате циклооксигеназного пути образуются простагландины Е2, F2, и D2, простациклин и тромбоксаны. Именно этот путь блокируют НПВП. Во втором пути могут участвовать несколько липоксигеназ, каждая из которых вводит кислород в определенное место молекулы арахидоновой кислоты. Так, 5-липоксигеназа приводит к образованию лейкотриена А4, который в свою очередь претерпевает дальнейшие изменения в двух направлениях – гидролиз до лейкотриена В4 либо присоединение глутатиона с образованием лейкотриена С4. Далее лейкотриен С4 переходит в лейкотриен D4 и лейкотриен Е4 [6].

Все продукты метаболизма арахидоновой кислоты оказывают очень выраженное биологическое действие на клетки, органы и ткани. Причем в физиологических условиях существует баланс между всеми производными арахидоновой кислоты. Прием НПВП приводит к дисбалансу, преобладанию липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты. ЛТС4 и ЛТD4 вызывают спазм гладких мышц, усиливают выделение слизи, приводят к повышению проницаемости сосудов. ЛТВ4 вызывает выраженный хемотаксис нейтрофилов, их дегрануляцию и образование активных форм кислорода. ЛТЕ4 способствует менее выраженной, чем ЛТС4 и ЛТD4, но более длительной бронхоконстрикции. Таким образом, метаболиты арахидоновой кислоты способствуют развитию отека, воспаления, бронхоспазма [6].

НПВП угнетают ЦОГ и сдвигают баланс метаболизма арахидоновой кислоты в сторону образования лейкотриенов. Наиболее часто реакции возникают при приеме ацетилсалициловой кислоты, но обычно пациенты оказываются чувствительными и к другим НПВП. Проявления непереносимости могут быть различными (от кожной сыпи до анафилактического шока), чаще это патологические процессы в органах дыхания или крапивница. Наиболее ярко непереносимость НПВП проявляется в развитии бронхиальной астмы, сочетающейся с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других анальгетиков, получившей название «аспириновая астма» [6].

Поскольку в педиатрической практике разрешены к применению только 2 НПВП – ибупрофен и парацетамол, обсуждается именно возможность и безопасность их применения у детей, страдающих аллергическими заболеваниями и, особенно, бронхиальной астмой. С этой целью был проведен целый ряд крупных клинических исследований.

Так, R. Beasley et al. опубликовали в 2008 г. результаты международного исследования по выявлению взаимосвязи между приемом парацетамола детьми в первый год жизни и увеличением риска развития у них астмы в последующие годы. В исследование были включены 205 487 детей в возрасте 6–7 лет из 31 страны. Было выявлено, что использование парацетамола с жаропонижающей целью на первом году жизни было связано с повышенным риском развития симптомов астмы в возрасте 6–7 лет. Использование парацетамола было также связано с риском развития риноконъюнктивита и экземы [15]. Полученные результаты указывают на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. По рекомендациям Американской академии педиатров, не следует применять парацетамол у детей, страдающих астмой [16].

По данным другого рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования, S.M. Lesko et al. показывают безопасность приема ибупрофена в качестве жаропонижающего средства у детей с астмой в анамнезе. В исследование были включены 1879 детей с астмой, у которых не было ранее выявлено чувствительности к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВП. Результаты исследования показали, что по сравнению с парацетамолом при приеме ибупрофена риск развития симптомов астмы меньше. Предположительный механизм может быть связан с тем, что ибупрофен подавляет активность Т-хелперов 2-го типа, которая имеет значение в патогенезе обострений атопической бронхиальной астмы. Эти данные свидетельствуют об относительной безопасности применения ибупрофена у детей с бронхиальной астмой [17].

Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и соответственно угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен блокадой образования простагландинов в различных тканях. Это приводит к снижению активности воспаления и нормализации температуры тела. Помимо жаропонижающего эффекта препарат оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.

В научных исследованиях показан более выраженный и длительный жаропонижающий эффект ибупрофена по сравнению с сопоставимыми дозами других НПВП [18, 19]. Проведены также научные исследования, в которых доказаны хорошая переносимость и высокая безопасность ибупрофена [20–22]. В исследовании, проведенном D. Kanabar et al. (2007), доказана высокая безопасность применения ибупрофена в сравнении с безопасностью парацетамола у детей, предрасположенных к бронхиальной астме [23].

В 2010 г. С.А. Pierce и В. Voss представили данные обзора публикаций о 85 научных исследованиях (до 2009 г.), в которых проводилось сравнение эффективности и безопасности применения ибупрофена и парацетамола у взрослых и детей. Благодаря такому большому числу проанализированных данных авторам обзора удалось подвергнуть информацию качественной статистической обработке и получить достоверные результаты. По итогам проведенного анализа авторы сделали выводы о том, что ибупрофен более эффективен, чем парацетамол в лечении боли и лихорадки у взрослых и детей. В отношении безопасности статистически значимой разницы не выявлено – оба препарата показали себя безопасными в равной степени [24].

Помимо анальгетического, жаропонижающего и противовоспалительного эффекта некоторые исследователи в настоящее время указывают и на другие, ранее неизвестные, свойства ибупрофена. Так, в своем исследовании А.А. Al-Janabi (2010) показал in vitro потенциальное антибактериальное действие ибупрофена на изолированные штаммы бактерий, что может свидетельствовать о его роли в повышении неспецифической резистентности организма [25].

Таким образом, учитывая высокую частоту развития лихорадки у детей, для выявления ее причины, а также для правильного подбора жаропонижающих средств крайне важно на основе знаний о патогенезе, клинических вариантах лихорадки, механизмах терморегуляции сделать вывод о наиболее вероятной причине повышения температуры тела и необходимой тактике ведения лихорадящего ребенка. Особую осторожность необходимо проявлять при назначении жаропонижающих средств детям, страдающим аллергическими заболеваниями, в т. ч. бронхиальной астмой. На сегодняшний день среди всех НПВП доказана безопасность применения с жаропонижающей целью ибупрофена в отношении риска развития аллергических заболеваний и бронхиальной астмы у детей.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник