анастомоз желудка что это такое простыми словами
Анастомоз желудка что это такое простыми словами
Лучшее — враг хорошего, а первое впечатление наилучшее, зачем же его портить?
Идеальный анастомоз
Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относительно редкие) представляют собой смертельно опасную беду. Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функционирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.
Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения анастомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в конец, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерывный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему перечисленному добавим степлеры. Чему же отдать предпочтение?
За и против анастомоза
Большое количество экспериментальных и клинических исследований позволяет сделать следующие заключения.
Утечки (несостоятельности) анастомоза. Расхождение анастомозов встречается независимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.
Стриктуры (сужения) анастомоза. Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анастомозы конец в конец, наложенные циркулярным степлером.
Неудачи наложения анастомоза. В целом степлеры более склонны к интраоперационным «осечкам»
Скорость наложения анастомоза. Механические анастомозы степлерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладывается анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В целом на наложение двух кисетных швов для степлерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.
Шовный материал для анастомоза. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеназ, чем монофиламентный материал (полидеоксанон — ПДС или пролен). Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламентная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей окружности анастомоза.
Стоимость наложения анастомоза. Степлеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наиболее экономичен однорядный непрерывный шов.
Операция резекции и гастрэктомии
29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.
Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:
Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.
Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.
Дистальная субтотальная резекция желудка
При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.
Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.
Гастрэктомия
Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак). Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).
Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).
У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ
Гладышев Дмитрий Владимирович:
Коваленко Сергей Алексеевич:
Городская больница №40, г.Сестрорецк, ул.Борисова, д.9, хирургический корпус (№4), кабинет №19.
Часы приёма: понедельник, среда, пятница с 15.00 до 17.00. По направлению онкологов поликлиник.
Запись по телефону: 8-911-235-21-80.
Информационно-справочная служба: +7 (812) 437-40-75 и +7 (812) 437-31-11
Отдел платных услуг: +7 (812) 437-11-00 и +7 (911) 766-97-70
Информация по отборочной комиссии: +7 (812) 437-09-07
Отдел госпитализации: +7 (812) 437-03-68 и +7 (812) 434-32-13
Запись на МРТ, КТ, ПЭТ КТ : +7 (812) 437-35-13 и +7 (911) 171-06-04
Маммография: +7 (812) 200-16-88.
Вы можете выбрать удобную для Вас дату исследования соответственно с периодом менструального цикла.
Кроме того, Вы можете оставить свой вопрос в рубрике «Вопрос-ответ» и сотрудники отдела платных услуг обязательно свяжутся с Вами или ответят по указанному Вами адресу электронной почты.
Лапароскопическая резекция желудка
Рис. 1. Точки введения троакаров при лапароскопической резекции желудка.
Рис. 2. Мобилизация большой кривизны желудка при лапароскопической резекции
Рис. 3. Прошивание и пересечение ДПК эндоскопическим сшивающим аппаратом
Рис. 4. Прошивание и отсечение препарата желудка от культи эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30/
Рис. 5. Временная фиксация культи желудка иглой «Эндоклоуз»
Рис. 6. Временная фиксация культи желудка к передней брюшной стенке и выполнение гастро- и энтеротомии.
Рис. 7. Формирование продольного гастроэнтероанастомоза эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30.
Рис. 8. Ушивание гастротомического отверстия инструментом «Эндостич»
Рис. 9. Прошивание приводящей петли аппаратом Эндо ТА-30.
Рис. 10. Извлечение препарата желудка из брюшной полости.
Рис. 11. Выведение через умбиликальный доступ отводящей и приводящей петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза.
Рис. 12. Экстракорпоральное формирование межкишечного анастомоза.
Рис. 13. Окончательный вид операции: расположение анастомозов и уровень прошивания приводящей кишки после лапароскопической резекции желудка в оригинальной методике
На первом этапе, с помощью электрохирургических монополярных ножниц и аппарата LigaSure, мобилизовывается большая кривизна желудка с электролигированием левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 2).
Затем выделяется и лигируется правая желудочная артерия и окончательно мобилизовывается пилородуоденальная зона. В случае стеноза привратника этот этап операции считается самым трудным этапом из-за наличия большого количества спаек и рубцов, однако диссекция данной области с использованием 5 или 10 мм инструмента LigaSure значительно упрощает манипуляции. Далее из доступа в правом подреберье вводится сшивающий аппарат Эндо GIA-30 компании «Covidien» и отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки (Рис. 3).
Далее, если в области малого сальника нет избыточных жировых отложений и нисходящая ветвь левой желудочной артерии может быть легко выделена, на нее накладывается аппарат LigaSure, и препарат окончательно освобождается. Препарат желудка временно помещается в правое поддиафрагмальное пространство. Затем для облегчения формирования гастроэнтероанастомоза, уменьшения травматизации культи желудка и лучшей визуализации операционного поля культя желудка временно фиксируется к передней брюшной стенке, используя иглу «Endo close» компании «Covidien» (рис. 5).
Следующим этапом формируется впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длиной петле с межкишечным соустьем. Нами используется оригинальная методика реконструктивного этапа операции, которая позволяет добиться полной арефлюксности в послеоперационном периоде. Для этого находится участок тощей кишки на расстоянии 30-40 см от связки Трейца и электрохирургическим способом выполняется гастротомия (1 см) на задней стенке желудка и энтеротомия (1 см) на противобрыжеечном крае тощей кишки (Рис 6).
Отверстия ушиваются однорядным непрерывным швом инструментом нитью «ПОЛИСОРБ» 2/0 ручным эндоскопическим однорядным швом. (Рис.8). Для предотвращения рефлюкса желчи в культю желудка в 5-10 см от анастомоза приводящая петля кишки прошивается аппаратом Эндо TA – 30 (Рис.9).
Далее извлекается препарата желудка из брюшной полости, путем небольшого (до 4 см) расширения умбиликального доступа (Рис. 10).
Окончательный вид операции представлен на рис. 13. При выполнении резекции желудка по поводу рака или малигнизации язвы обязательно дополнительно выполняется лимфодиссекция в необходимом объеме. Использование аппарата LigaSure на этапах мобилизации желудка и электролигирования желудочных сосудов значительно упрощает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства (включая лимфаденэктомию) и повышает надежность гемостаза.
Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
Отзывы пациентов
06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко
БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. АНАСТОМОЗИТ.
Введение: Болезни оперированного желудка (БОЖ) – патологические состояния в организме человека, развивающиеся после резекции желудка. Болезни оперированного желудка по своей сути ятрогенные заболевания и зачастую требуют повторного оперативного вмешательства. Абсолютное число больных с постгастрорезекционными и постгастроэктомическими синдромами ежегодно неуклонно возрастает за счет увеличения числа оперированных больных по поводу рака желудка, особенно в связи с увеличением процента 5-летней выживаемости больных. Большое число нетрудоспособных в связи с развитием послеоперационных синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, гипогликемический синдром и другие) придают патологии не только медицинское, но и важное социальное значение. Правильная профилактика способствует сокращению затрат госбюджета МЗСР ЧР в связи с ежегодной диспансеризацией больных с данной патологией.
Анализ материалов показывает, что в последние годы хирургическое лечения язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пептической язвой на 40–80 %, необоснованным расширением показаний к резекции желудка. По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1]. Цель исследования: изучение патологии «болезнь оперированного желудка» и непосредственно анастомозита.
Поставленная цель реализована через решение следующих задач:
Определение основных жалоб больных, частоты встречаемости постгастрорезекционных расстройств.
Выяснить сроки возникновения патологии «болезнь оперированного желудка».
Рассчитать частоту инвалидизации после резекции желудка по Б-1 и по Б-2 в различных модификациях и соотношение выполняемых операций.
Разработать собственную классификацию анастомозита на основе эндоскопических данных.
В результате исследования историй пациентов на протяжении выявить причину развития анастомозита и методы его профилактики.
Результаты: У всех пациентов при поступлении наблюдались характерные жалобы:
Слабость общая, утомляемость
Головокружение, головные боли
Срыгивание пищи с желчью, рвота
Боли по всему животу,
особенно в правой половине
Боли в левом подреберье и др.
Постгастрорезекционные расстройства наблюдались у всех пациентов. Причем, характерным оказалось то, что многие пациенты имели 1-3 синдрома.
Наиболее часто синдром возникает в первые 5 лет после операции и этот процент уменьшается при увеличении временного промежутка между годом проведения операции и годом возникновения синдрома оперированного желудка.
Исследование показало, что количество операций, выполняемых по Бильрот-II лишь незначительно превышает количество операций по Бильрот-I. Также было выявлено, что резекция желудка нередко приводит к инвалидизации – 28% от общего числа. Из них 7,2% II группа инвалидности, 6,3% III группа инвалидности после резекции по Бильрот-I; 10,4% II группа и 3,1% III группа после резекции по Бильрот-II.
Учитывая сроки операций, было проведено соотношение между плановыми и экстренными операциями. За период времени с 1966 по 2007 года наблюдалось преобладание количества плановых операций над экстренными в связи с большим количеством операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (115:25). За последние годы (2008-2010 гг.) тенденция приобрела обратный характер, так как значительно сократилось количество операций по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с высокой эффективностью консервативного лечения и увеличилось число экстренных операций по поводу перфорации язвы, рака, пептической язвы анастомоза (19:29). Процент инвалидизации, однако, сохраняется: при плановых операциях равен 15,6%, а при экстренных – 28,0% от общего числа больных.
Дальнейшая работа шла непосредственно по изучению одного из постгастрорезекционных расстройств – анастомозита, частота встречаемости которого составляет 24,30%, что явилось достоверным основанием для изучения данной патологии. К тому же в настоящее время анастомозиты являются частой причиной повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Анастомозит – это воспаление, затрагивающее ткани искусственно наложенного анастомоза.
Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. К факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомоза влияет состояние реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового баланса в послеоперационном периоде [2,3,4].
В первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи желудка и кишки в зоне наложенных швов. Отек анастомотической губы приводит к сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается [7].
Из 140 изученных историй 30 имело в своем составе диагноз «анастомозит». На основе данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию заболевания.
По функциональной характеристике анастомоз может быть
1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию (координация пассажа пищи)
2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;
2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.
Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:
отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;
снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;
отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.
По морфологической картине мы выделяем:
Язвенный – образование язвы.
Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.
Лигатурный – выделен отдельно поскольку в данной ситуации развитие воспалительной реакции идет непосредственно в зоне лигатур.
Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозит выделяется либо на передней губе анастомоза, либо на задней.
По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.
В 10% случаях острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Профилактикой острого анастомозита является тщательность оперативной техники (выполнение операции хирургом с опытом) и наложение анастомоза между функционирующими органами (перистальтика должна сохраняться, чтобы не было застоя желудочного, кишечного содержимого). В наших наблюдениях также прослеживается достаточно четкая зависимость частоты развития анастомозита от вида кишечного шва. Применение отдельных узловатых швов, особенно в стадии освоения, значительно увеличило частоту анастомозитов. Накладывание первого ряда анастомоза непрерывным швом с двумя узлами, располагаемыми по диаметру окружности анастомоза, резко сократило возникновение анастомозита [5]. Постоянная аспирация желудочного содержимого через тонкий зонд в течение 3-4 суток после операции снижает частоту анатомозита с 7 до 4,5% [8]. Снижает частоту анастомозита после резекции желудка подготовка пациентов к операции, направленная на снижение воспалительного процесса в слизистой оболочке зоны операции, уменьшение выраженности перигастрита и перидуоденита [6].
Выводы:
Болезнью оперированного желудка страдают в основном мужчины.
Постгастрорезекционный синдром возникает в большинстве случае в первые пять лет после резекции желудка.
Тяжесть инвалидизации после резекции желудка по Бильрот-2 выше, чем по Бильрот-I.
Анастомозит встречается в 24,3 % случаев.
В 10% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Анастомозит возникает в основном после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни по Б-I.
До 2007 года преобладало количество плановых операций (115:25), однако в настоящее время преобладает число экстренных операций (19:29).
Список литературы:
Афанасьев А.Н. Возможность фармакотерапии в лечении острых гастродуоденальных кровотечений / А.Н. Афанасьев, М.А. Евсеев // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. – Тверь, 2003. – С. 113–115.
Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит – Чебоксары: Изд-во «Чувашия», 2000. –С. 206-223.
Шкроб О.С. Систематическая аспирация желудочно-кишечного содержимого как метод профилактики атонии после резекции. Дис. –М., 1953.
Бариатрические операции для похудения
БАРИАТРИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
актуальные методики хирургии ожирения и метаболических нарушений
Бариатрические операции — эффективный метод лечения ожирения и сахарного диабета, показанный людям с ИМТ 30 и выше, при отсутствии результата от консервативной терапии. Потеря веса достигается путем уменьшения размеров желудка (и количества пищи, которое желудок может удерживать — эффект рестрикции) и сокращения поступления в организм питательных веществ (мальабсорбции). Все бариатрические операции по снижению веса сегодня выполняются с использованием малоинвазивных техник (лапароскопическая хирургия).
Ниже представлены наиболее распространенные и актуальные бариатрические процедуры. Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки о которых важно знать пациентам.
ПРОДОЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (РУКАВНАЯ ГАСТРОПЛАСТИКА)
Операция с рестриктивным принципом действия (задерживание прохождения пищи). Хирурги с помощью режущих-сшивающих кассет удаляют 3/4 желудка, сокращая его до объема 100 мл. Таким образом достигается достигается эффект в лечении ожирения. Пациент худеет в течение года на 70-80%.
подходит ли вам эта операция?
Формально эта операция имеет те же показания что и другие бариатрические вмешательства. То есть можно предлагать ее пациентам, индекс массы тела (ИМТ) которых превышает 35кг/м 2 при наличии заболеваний, связанных с ожирением, или при ИМТ 40 кг/м 2 даже без таковых. В последнее время мы стараемся не делать гастропластику пациентам, ИМТ которых превышает 50 кг/м 2 поскольку им трудно удерживать вес в сниженном состоянии без дополнительного отключения тонкой кишки. Отдельно рассматривается выполнение этого вмешательства пациентам, страдающим нервной булимией, поскольку после гастропластики пациент не может искусственно вызвать у себя рвоту.
преимущества гастропластики
как это работает?
насколько вы похудеете?
Рукавная гастропластика относится к операциям с пожизненной эффективностью и в среднем позволяет пациенту потерять 70-80% от избыточной массы тела в течение года после операции. Например, при росте 170см и весе 170кг лишний вес составляет 100кг, можно рассчитывать на потерю пациентом 70-80кг веса.
ШУНТИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА (ГАСТРОШУНТИРОВАНИЕ)
Операция одновременно является рестриктивной (задерживающей прохождение пищи) и мальабсорбтивной (уменьшающей всасывание калорий в тонкой кишке). Из желудка выкраивается маленький верхний отдел, через который будет проходить пища. К этому «малому желудочку» подшивается тонкая кишка, которая предварительно пересекается на определенном расстоянии от ее начала. Второй конец пересеченной тонкой кишки вшивается в бок той кишечной петли, которая уже соединена с малым желудочком.
подходит ли вам эта операция?
Операция в наибольшей степени подходит пациентам ИМТ которых превышает 50 кг/м 2 поскольку им трудно удерживать вес в сниженном состоянии без дополнительного отключения тонкой кишки. Важнейшим показанием к желудочному шунтированию является наличие у пациента сахарного диабета второго типа. Этот вид бариатрической операции способствует переходу диабета в стадию пожизненной ремиссии в 95% случаев.
преимущества шунтирования желудка
как это работает?
Обеспечивается медленное прохождение пищи через маленький желудок и воздействие на барорецепторы насыщения, находящиеся в нижнем отделе пищевода. Отключение от пищеварения части тонкой кишки для снижения веса является вторичным, поскольку, как правило, отключается только ее треть. Однако именно это отключение является важнейшим фактором, влияющим на выработку так называемых кишечных инкретинов — гормонов желудочно-кишечного тракта, стимулирующих секрецию инсулина. Благодаря ускорению прохождения пищи по кишке, эти гормоны успевают снизить уровень глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Можно сказать, что шунтирование желудка практически полностью излечивает ожирение и сахарный диабет (второго типа).
насколько вы похудеете?
Желудочное шунтирование относится к операциям с пожизненной эффективностью и в среднем позволяет пациенту потерять 80-90% от избыточной массы тела в течение года после операции. Например, при росте 170см и весе 170кг лишний вес составляет 100кг, можно рассчитывать на потерю пациентом 80-90 кг веса.