ангина ребенок 2 года что делать
Вирусная ангина у детей
Ангина (острый тонзиллит) — это заболевание, при котором поражаются нёбные миндалины. Разновидностей болезни встречается много. В подавляющем большинстве случаев её возбудителем являются бактерии стафилококка и стрептококка. Но в оториноларингологии выделяют ещё один вид болезни, причиной развития которой выступает не бактерия, а вирус. Вирусная ангина у детей чаще всего вызывается вирусом герпеса. В группе риска дети дошкольного и младшего школьного возраста. Для грудничков это заболевание проходит тяжело и крайне опасно. Так же как и при бактериальном тонзиллите при вирусной форме болезни происходит воспаление нёбных миндалин (гланд), но симптомы и лечение вирусной ангины несколько отличаются от обычных проявлений тонзиллита. Так как проявляется заболевание? Давайте разбираться.
Причины и пути заражения
Само название заболевания уже даёт понять, что источником заражения выступают разнообразные вирусы. Это могут быть вирусы герпеса, гриппа, Коксаки, ECHO-вирусы, аденовирусы, энтеровирусы и другие. Поэтому условно заболевание подразделяют на аденовирусную, гриппозную и герпетическую.
Болезнь имеет высокую степень контагиозности: заразиться можно во время разговора, при чихании, через посуду, игрушки, продукты питания. Попавшие в организм вирусы попадают на поверхность гланд и там оседают. С момента заражения больной ещё в течение 30 дней является источником распространения инфекции. Вероятность развития заболевания повышают многие факторы:
Ангины, вызванные вирусами гриппа или аденовирусами случаются, как правило, в холодное время года, особенно в период вспышек эпидемий, когда защитные силы организма ослабевают. Герпетические ангины чаще встречаются в летний период. Чтобы вовремя понять, что мы имеем дело с вирусным тонзиллитом, необходимо уметь различать основные симптомы заболевания у ребенка.
Симптоматика
Развитие симптомов заболевания происходит от двух до четырнадцати суток. Главное отличие вирусной формы от болезни, вызванной бактериями— характерного гнойного налёта на нёбных миндалинах нет. Первые признаки, которые проявляются у больного, во многом схожи с развитием катаральной ангины:
Уже через пару дней добавляются симптомы, присущие ОРВИ: кашель, насморк, першение в горле, тошнота, диарея, появление на гландах маленьких папул (округлых выпячиваний).
Каждая из разновидностей вирусной ангины имеет свои особенности. Так при аденовирусной форме может проявляться конъюнктивит и боли в животе. Болезнь обычно проходит за две недели.
Гриппозная форма начинается остро с резкого повышения температуры и сопровождается сухим кашлем, сильной головной болью, болью в горле и насморком. Болезнь, как правило, проходит через семь-десять дней.
При герпетической форме на гландах образуются пузырьки с серой жидкостью. Через три-четыре дня они начинают лопаться.
До возраста 6 месяцев заболевание у грудничков встречается крайне редко, поскольку получаемые с молоком матери антитела защищают от инфекций. После до достижения ребёнком трёх лет количество этих антител снижается, заражение вирусами происходит всё чаще и чаще. Как только у малыша увеличивается количество собственных антител, он становится менее восприимчивым к вирусам, вспышки болезни случаются гораздо реже. После трёх лет частая заболеваемость вирусным тонзиллитом связана с переохлаждениями в холодное время года, слабой иммунной системой и постоянным заражением в дошкольных, школьных детских учреждениях и спортивных секциях.
Пик болезни приходится на первые пять дней, затем температура тела спадает. Именно в этот период больной наиболее заразен. Как только температура нормализовалась — значит с вирусом удалось справиться и опасности заражения для окружающих нет. Кашель и выделения из носа могут присутствовать до самого выздоровления, но наличие их — не показатель заразности.
Возможные осложнения
Как правило, вирусная форма тонзиллита, если лечить ангину грамотно и своевременно, не представляет опасности и проходит без осложнений.
ОРВИ могут осложняться присоединением бактериальной инфекции полости носа: характерный признак — зелёные выделения из носа. Прогноз при таком развитии благоприятный, просто длительность лечения увеличится на несколько дней.
Чаще других вирусов осложнения дают вирусы гриппа. Это могут быть пневмония, абсцесс лёгких, гепатит, заболевания сердечной мышцы, неврит. Аденовирусы могут спровоцировать синуситы и воспаление лёгких.
Частым следствием вирусного тонзиллита являются поражение ротовой полости и глотки грибком. Нередко развивается бактериальный тонзиллит. Возможны обострения хронических заболеваний.
Как лечить болезнь?
Лечение вирусной ангины у детей проводится в домашних условиях с соблюдением всех назначений врача. Герпетическая форма болезни и особо тяжёлые проявления гриппа требуют лечения в стационаре. Схема лечение тонзиллита включает в себя соблюдение постельного режима, щадящей диеты и приём лекарственных средств.
В первые три-четыре дня необходимо обеспечить больному постельный режим и покой. Рекомендуется изолировать его от остальных членов семьи, чтобы избежать их заражения. В период болезни нужно придерживаться диеты (питание кашами, пюре, супами, никакой твёрдой, острой и горячей пищи). Скорейшему выздоровлению также способствует обильное питьё. Не забывайте часто проветривать комнату, в которой находится ребёнок.
При этом заболевании запрещены компрессы и какие-то либо тепловые манипуляции, поскольку такие действия спровоцируют сильный отёк глотки и дальнейшее распространение вируса по организму.
Лечение медикаментами включает:
В комплексе подобные меры приводят к быстрому выздоровлению малыша без развития осложнений. Поэтому необходимо своевременно обратиться к врачу для назначения правильной схемы лечения. При появлении первых симптомов болезни, не тратьте драгоценное время на попытки вылечить малыша самостоятельно. Пожалуйста, звоните, записывайтесь на приём к врачам «Лор-Клиники Доктора Зайцева» — мы вам обязательно поможем!
Об авторе: ЛОР врач высшей категории, кандидат мед. наук.
Ангина у ребенка 2 года: как лечить?
Про ангину говорят многие родители, когда у ребенка начинает болеть горло. Однако ангина ангине рознь. Покрасневшее горло не всегда диагностируется врачами, как именно это заболевание, скорее ребенку ставят диагноз ОРЗ или ОРВИ и лечат именно как вирусную инфекцию. Между тем с настоящей ангиной дело обстоит значительно сложнее, начиная от ее признаков и заканчивая методами лечения.
Конечно, лучше с этим заболеванием вообще не сталкиваться. Но уж если ваш малыш заболел ангиной, то лучше знать, как ее отличить от простудных заболеваний, и как лечить ангину у ребенка в 2 года и ранее. Об этом мы и поговорим в этой статье.
Что такое ангина
В медицинской практике под заболеванием ангиной понимают воспаление миндалин и развитие острого тонзиллита. Миндалины представляют собой скопление слизистой ткани на боковых и задних областях горла ребенка, которые помогают организму бороться с поступившими в него инфекциями. Можно также утверждать, что миндалины являются составляющей частью иммунной системы человека.
При попадании в организм вируса, он оседает на миндалинах, которые не пропускают его дальше по органам дыхания, и вызывает их воспаление. В связи с этим они могут распухать, отекать, увеличиваться в размерах, больное горло краснеет, появляются болезненные ощущения при глотании.
Если пропустить этот момент и не начать лечение вирусной инфекции горла, заболевание переходит в бактериальную форму и в миндалинах начинает развиваться бактериальная инфекция. А этот вид болезни уже требует иного подхода к лечению.
Правда в 15% всех случаев развитие тонзиллита может перейти сразу в бактериальную форму, минуя вирусный период.
В любом случае, перед тем, как начинать лечение ангины у ребенка, необходимо выяснить причины заболевания и возбудителя инфекции. Иначе лечение будет непродуктивным и принесет с собой различные осложнения. 
Причины возникновения ангины у детей
Ангина или тонзиллит вызывается инфекцией вирусной или бактериальной природы, распространение которой осуществляется воздушно-капельным путем от больного ребенка у здоровому.
Достаточно побыть в контакте с заболевшим малышом некоторое время, чтобы инфекция попала в организм здоровых детей. Именно поэтому в детских садах дети часто болеют инфекционными заболеваниями, особенно, если у них слабая иммунная система.
Передача инфекции может быть осуществлена через чихание, кашель, общение. Кроме того, бактерии и вирусы попадают в организм здорового ребенка через поцелуи от больных людей, а также через общее пользование посудой зараженного человека.
Если у вас в семье кто-то болеет ангиной, держите посуду, из которой он ест и пьет отдельно от общей, которой пользуются остальные члены семьи.
Ангина как заболевание в ряду простудных и вирусных заболеваний занимает отдельное место. Как правило, когда речь идет о боли в горле, насморке, кашле, то ошибочно в ряду различных диагнозов типа «ринит», «фарингит» и прочие ставить и ангину.
Иногда бактериальная инфекция может спровоцировать возникновение тонзиллита, возбудителем заболевания обычно становится стрептококковая инфекция.
Если не лечить или лечить неправильно бактериальную ангину у детей, то возможен риск возникновения различных осложнений, такие как скарлатина, отит среднего уха, ревматоидная лихорадка и прочих. К счастью, у детей до 2 лет бактериальная ангина встречается очень редко, чаще она остается в форме ОРВИ и ОРЗ.
Как распознать ангину у ребенка?
Как выяснилось, ангина у детей может быть вирусного и бактериального характера.
При вирусной ангине ребенок жалуется на боль в горле, сложности при глотании. При осмотре можно обнаружить рыхлые миндалины, красный оттенок слизистой оболочки горла.
У малыша поднимается постепенно температура до 38 – 39 градусов. Появляется насморк, заложенность носа, из носа течет прозрачная или мутновато-светлая слизь.
На фоне перечисленных симптомов у ребенка может болеть голова, появиться слабость, общее недомогание. При повышении температура возможна однократная рвота, потеря аппетита.
Сбивать температуру ниже 38 градусов у ребенка не рекомендуется, поскольку именно при такой температуре в организме начинают вырабатываться антитела к инфекции.
При температуре в 38,6 и выше градусов можно давать детский панадол, ибупрофен и другие жаропонижающие средства. Эффективность таких лекарств при вирусной инфекции высока и дает возможность снизить температуру на 4-6 часов.
Если причина заболевания – бактериальная инфекция, то симптомы такой ангины выглядят несколько иначе.
Ребенок также может жаловаться на боли в горле и боли при глотании пищи. По этой причине от может отказываться от еды. У ребенка снижается или совсем пропадает аппетит.
Температура тела резко возрастает до отметки в 39-40 градусов, на фоне повышенной температуры тела возможны рвота, диарея и прочие признаки интоксикации организма.
Ребенок становится вялым, слабым, сонливым. У него болит голова, наблюдается светобоязнь.
Принципиальной особенностью бактериальной ангины является отсутствие насморка. Заложенность носа может появляться спустя 1-3 дня после начала заболевания, возможно вязкое мятное отделяемое из носа, желтоватого или зеленоватого цвета. Но в первые дни болезни насморк отсутствует.
В горле на миндалинах визуализируются единичные или множественные гнойнички. Использование жаропонижающих средств при бактериальной инфекции малоэффективно. Температура будет снижаться максимум на час и снова подниматься до критических отметок. При бактериальной ангине необходимо начинать антибактериальную терапию.
Диагностика ангины у детей
Чтобы диагностировать ангину у ребенка, необходимо вызвать врача на дом. Врач осмотрит ребенка, проверит температуру тела, оценит симптомы. Обычно, опытный врач может визуально определить каким видом инфекции вызвано заболевание или какая форма (вирусная или бактериальная) ангины есть в данным момент.
Для более точного диагноза, если при внешнем осмотре у врача возникают сомнения, он может отправить вас с малышом на сдачу анализов.
Общий или развернутый анализ крови поможет выявить количество лейкоцитов в крови, скорость оседания эритроцитов и прочие показатели. Также нужно будет сделать стрептококковый тест, которые не только поможет диагностировать бактериальную ангину, но и предотвратить возможные осложнения, например, инфекционный мононуклеоз.
Как лечить ангина у детей
Как уже говорилось, разные виды ангины лечатся по-разному.
Для лечения вирусной ангины совершенно не подходят методы лечения бактериальной ангины и наоборот. Если не соблюдать эти правила, то лечение будет малоэффективным и возрастет риск развития осложнений.
Лечение вирусной ангины (или вирусной инфекции с воспалением миндалин)
Лечение ангины вирусной природы направлено на устранение вирусов в организме. С этой целью ребенку назначаются противовирусные препараты по типу Гропринозина или Новирина.
Горло следует обрабатывать специальными аэрозолями, «смывающими» инфекцию. Показано обильное питье, промывание слизистой носа растворами Аквамариса, Носоли, или обыкновенного физиологического раствора. Кроме этого ребенку назначаются витамины, иммуностимуляторы.
Если у ребенка болит горло и сопли текут ручьем, принимать антибиотики нет никакой нужды, так как мы имеем дело с заболеванием вирусной природы.
При высокой температуре разрешается использовать жаропонижающие средства, но сбивать температуру ниже 38,6 градусов не рекомендуется. При этой температуре в организме начинают активизироваться иммунные процессы, начинается выработка антител, борющихся с инфекцией.
Если не дать ребенку как следует «выболеться», то инфекция будет достаточно долго тлеть в организме, провоцируя повторное самозаражение и развитие осложнений.
Лечение бактериальной ангины
При бактериальной ангине у детей лечение должно быть направлено на устранение бактерий, вызвавших заболевание. Для этого как раз и понадобятся результаты стрептококкового теста. На их основании врач сможет определить к каким именно антибиотикам чувствительны бактерии, вызвавшие заболевание.
Лечение антибактериальных инфекций осуществляется посредством применения антибактериальный препаратов. Для детей в возрасте 2 лет они выписываются в форме суспензии.
Курс лечения антибиотиками составляет от 3 до 7 дней и зависит от формы и сложности ангины. При приеме антибактериальных средств необходимо параллельное назначение пробиотиков, чтобы не нарушить микрофлору кишечника ребенка. Значительное улучшение наблюдается уже через 24 часа антибактериальной терапии, температура, как правило, падает на 2-3 сутки лечения.
Сложность лечения ангины у ребенка 2 лет состоит в том, что его сложно заставить полоскать горло. Поэтому миндалины следует обрабатывать антисептическими растворами каждые 3-4 часа.
Высокая температура сбивается жаропонижающими средствами. Поскольку прием парацетамола и его производных должно быть дозировано, как для детей, так и для взрослых, то в случае не спадающей температуры следует чередовать прием жаропонижающих средств с народными, такими как уксусные обертывания, отвары для питья из малины, липы, шиповника.
Если у ребенка (или у взрослого) болит горло, но при этом нос остается сухим, то мы имеем дело с настоящей бактериальной ангиной и в этом случае следует как можно скорее вызывать врача. Лечить ангину нужно только антибактериальными средствами, а вот назначить, какое именно средство поможет ребенку в каждом конкретном случае может только врач.
При лечении антибактериальной ангины у детей также необходимо обильное теплое питье (отвары, морсы, компоты, минеральная вода без газа), для уменьшения интоксикации организма и выведения инфекции. Можно также принимать витамины (в том числе из свежий фруктов и овощей), иммуностимуляторов и прочих видом поддерживающей терапии.
Осложнения при ангине у детей
Осложнения ангины могут быть связаны как с обезвоживанием организма во время болезни, так и с поражением вирусом других органов и систем. Так, например, ангина дает осложнения на ЛОР-органы (отиты, синуситы, гаймориты, бронхиты и прочее).
Высокая температура и выведение инфекции естественным путем может дать осложнения на почки (стрептококковый гломерулонефрит), сердце и сосуды (ревматическая лихорадка). Опухание гланд может стать причиной затрудненного дыхания, что вызывает нарушения сна ребенка и другие проблемы, связанные с воспаленными гландами.
Реклама часто предлагает для лечения ангины сосательные таблетки. Врачи категорически запрещают это делать, поскольку все лекарства, предназначенные для рассасывания в полости рта предназначены (и так указано в инструкции к таким препаратам) для вспомогательного лечения ангин. А основным методом лечения является применение антибиотиков.
Вместо заключения
Каким бы простым ни казалось лечение ангины у ребенка 2 лет, все же лучше стараться предотвратить заболевание. Это возможно при формировании у малыша крепкого иммунитета с малых лет.
Ежедневные прогулки на свежем воздухе, активный образ жизни, увлажнение воздуха в помещении, соблюдение режима и правильного рациона питания – вот те неотъемлемые атрибуты здорового малыша. Кроме того, важно и самим родителям соблюдать профилактические мероприятия, чтобы не стать для своего любимого чада источником опасной инфекции.
Ангина у детей
Тонзиллит стоит на втором месте после ОРВИ по частоте. Из-за высокой распространенности и заразности ангине уделяется особое внимание в детской педиатрии и отоларингологии. Опасность заболевания заключается в возникновении осложнений.
Виды ангины
Существует первичное, вторичное и специфическое течение болезни, что зависит от причины ее развития. Первичная форма тонзиллита изначально прогрессирует в районе миндалин. Вторичная – развивается на фоне основного заболевания (скарлатины, дифтерии, кори и пр.). Ангины специфического типа характеризуются поражением миндалин, которое вызвано патогенной микрофлорой (возбудителями таких заболеваний, как кандидоз, хламидиоз и др.).
В зависимости от характера течения, острый тонзиллит бывает рецидивирующим. Речь идет о частой ангине у ребенка, которая диагностируется более 3-4 раз в течение 1 года. Хроническая форма характерна для тех детей, у которых ребенка болит горло течение 3 месяцев.
Виды ангины в соответствии с характером изменения миндалин:
Вид острого тонзиллита
отечность и покраснение миндалин;
наличие серозного налета;
десквамированный и рыхлый эпителий;
при проведении анализа определяется инфильтрация лимфоцитами.
наличие гнойных фолликулов, которые в размере достигают не более 3 мм;
присутствуют гнойные фолликулы.
присутствует налет желтого цвета;
миндалины отечные и гиперемированные;
объединение островков налета;
фолликулы с местами гнойного расплавления.
покрытие миндалин полупрозрачным налетом;
наличие белесой пленочки на миндалинах.
пораженные участки миндалин имеют гнойное расплавление;
формируется односторонний интратонзиллярный абсцесс.
присутствуют язвы и некротические участки на миндалинах;
наличие белесо-серозного налета, который содержит фибрин, лейкоциты бактерии;
налет размягчается и отторгается, образуя язвы, имеющие неровные края.
Причины заболевания
Ангина развивается на фоне инфекции вирусного или бактериального типа. Примерно у 80% пациентов ангина возникает при воздействии на организм аденовируса, энтеровируса, герпес-вируса и др. Также в качестве возбудителя болезни может выступать золотистый стафилококк и стрептококк.
Реже ангина может быть вызвана:
грибами, хламидиями или микоплазмой.
Возбудитель проникает в миндалины воздушно-капельным, контактно-бытовом или энтеральным («пищевым») путем. Развитие эндогенной аутоинфекции при осложнении гастроэнтерита, синусита и при кариозном поражении зубов. Среди предрасполагающих факторов следует выделить авитаминоз, резкую смену климата и переохлаждение.
Симптомы ангины у детей
У ребенка отмечается более сложное течение заболевания, которое сопровождается выраженной интоксикацией организма и лихорадкой. Самолечение может привести к серьезным осложнениям.
Симптомы ангины у детей варьируют в зависимости от формы болезни:
Катаральная (продолжается от 5 до 7 дней) – сопровождается характерным першением, сухостью и жжением. При глотании происходит повышение интенсивности неприятных ощущений и боли в области горла. Температура тела повышается до 39°С. Ребенок испытывает сильную головную боль. Также присутствует слабость. На языке есть белый налет и присутствуют признаки сухости. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов.
Фолликулярная (длится от 7 до 10 дней) – сопровождается выраженными признаками интоксикации организма (апатия, чрезмерная усталость, потеря аппетита и пр.). Лихорадка сопровождается ознобом, помрачением сознания и рвотой. Болевые ощущения в горле отдают в ухо и являются причиной отказа ребенка от еды.
Лакунарная (течение составляет от 10 до 14 дней) – сопровождается сильной интоксикацией. Ребенку трудно открывать рот из-за инфильтрации и отечности миндалин. Голос приобретает гнусавый оттенок, и речь становится невнятной. Из-за увеличения шейных лимфатических узлов возникает боль при повороте головы.
При вирусных ангинах имеют место респираторные симптомы, такие как кашель и ринит. Не исключено присоединение стоматита, диареи и конъюнктивита.
Возможные осложнения
Среди частых осложнений острого тонзиллита у детей, вызванного стрептококками, следует выделить:
острый отит и ларингит;
сепсис и энцефалит (ревматическое поражение ЦНС);
сердечные патологии (перикардит, миокардит, панкардит).
Герпетическая ангина имеет более серьезные последствия.В данном случае возможно развитие серозного менингита, что зависит от особенностей организма и адекватности проводимого лечения.
Диагностика ангины
При появлении признаков ангины следует обратиться к педиатру или ЛОРу. Врач осмотрит горло, проведет пальпацию шеи и челюсти. Специалист задаст вопросы, которые касаются симптомов заболевания и общего состояния ребенка, что необходимо для сбора анамнеза заболевания.
При необходимости будут назначены следующие диагностические исследования:
Бакпосев. Определение возбудителя болезни. Образец берется путем соскабливания ватным тампоном задней части горла ребенка.
Анализ крови. Определение инфекционной или бактериальной природы заболевания, а также ответа организма на патологический процесс.
Проведение фарингоскопии позволяет определить степень гиперемии миндалин, наличие налета и степень инфильтрации. Такой подход позволяет определить форму заболевания и назначить эффективное лечение.
Лечение ангины
Лечение ангины у детей направлено на уменьшение признаков болезни и облегчение симптоматики:
Катаральная ангина требует назначения антибактериальных препаратов, лекарств для обработки горла, частых полосканий, обильного теплого питья и постельного режима.
При фолликулярном или лакунарном типе острого тонзиллита назначается подходящий антибиотик и жаропонижающие средства для своевременного снижения температуры тела. Также врач прописывает спреи для обработки горла, антигистаминные препараты.
Лечение ангины антибиотиками у детей должно проводиться под контролем врача педиатра или ЛОРа. В этом случае недопустимо заниматься самолечением, т.к. препарат должен быть подобран в зависимости от возбудителя болезни. Курс антибактериальной терапии следует пройти полностью, даже если симптомы заболевания полностью исчезли и самочувствие улучшилось.
Температуру рекомендуется сбивать при показателях от 38,5 °С и выше. При ухудшении общего состояния или в случае появления судорог можно использовать жаропонижающие средства раньше.
Больного ребенка нужно изолировать, выделить для него индивидуальную посуду и столовые принадлежности, полотенца. Важно обеспечить должное, но щадящее питание и обильное теплое питье. Важно вовремя обрабатывать горло аэрозолями и антисептическими растворами.
Хирургическое лечение подразумевает проведение вскрытия заглоточного абсцесса. Операция производится только в случае развития абсцедирующих осложнений. Тонзиллэктомия (удаление небных миндалин) проводится при рецидивирующем течении ангины.
Профилактика заболевания
Мыть руки полностью и часто, особенно после посещения туалета и перед едой.
Избегать обмена едой, стаканами, бутылками с водой или посудой с другими детьми.
Если ребенок болеет, то рекомендуется позаботиться о том, чтобы оградить его от детского коллектива. Такой подход позволяет избежать распространения заболевания.
Преимущества лечения ангины в клинике «РебенОК»
Ангина у детей – серьезное инфекционное заболевание, требующее своевременного лечения. Слабый иммунитет или запоздалое принятие мер могут привести к развитию серьезных осложнений со стороны мочеполовой, костной, сердечно-сосудистой и нервной системы. При возникновении первичных симптомов ангины у ребенка обращайтесь в клинику «РебенОК». У нас работают компетентные специалисты, имеющие высокую квалификацию и достаточный практический опыт.
Если ребенок заболел ангиной, вызывайте педиатра или детского отоларинголога на дом в нашем медицинском центре. Специалист приедет на дом в удобное для родителей время. Врач проведет осмотр, расскажет, чем лечить ангину или пригласит в клинику для проведения диагностики.
Узнать, как вылечить ангину у ребенка или восстановить здоровье после перенесенного заболевания можно при «Online-консультации». Наши специалисты постоянно находятся на связи и дадут дельный совет.
Астапов А. А., Кудин А. П., Галькевич Н. В. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОНЗИЛЛИТОВ У ДЕТЕЙ. 2017 г. [Электронный ресурс]
Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Кудрявцева Ю.С. Ангины: диагностика и лечение. [Электронный ресурс]