антибиотик резерва что это значит
«Мы получаем новые версии старых болезней»: врач красной зоны — об антибиотиках в эпоху ковида
Антон Родионов
Кардиолог, врач красной зоны и доцент Сеченовского университета Антон Родионов ответил на главные вопросы о популярности антибиотикотерапии на фоне пандемии коронавируса. Какие антибиотики уже утратили эффективность из-за их нерационального употребления? Что такое «антибиотики резерва» и почему в России антибиотики продают без рецепта? «СПИД.ЦЕНТР» с разрешения автора перепечатал его текст.
Антон Родионов.
«Лечение» коронавирусной инфекции в очередной раз всколыхнуло проблему рациональной антибиотикотерапии. Несмотря на то, что сейчас уже из каждого утюга говорят о недопустимости лечения короны антибиотиками, публика с упорством, достойным лучшего применения, продолжает тоннами грызть азитромицин, левофлоксацин и амоксиклав, а также портить тело цефтриаксоном. Пару недель назад написал ответы на вопросы журналиста «Север.Реалии». Ниже привожу нефильтрованную версию текста.
— Насколько серьезна проблема правильного использования антибиотиков?
— Проблема весьма серьезная. Первые антибиотики появились в середине XX века; пенициллин, изобретенный в 1928 году, стали активно использовать во время Второй мировой войны. В первые годы им лечили практически любые инфекции, вплоть до сепсиса при перитоните. Очень скоро бактерии стали «приспосабливаться» к своим «киллерам», на медицинском языке это называют феноменом «антибиотикорезистентности».
Приходится изобретать все новые и новые антибиотики, проходит десяток лет — и к ним формируется устойчивость. Для того чтобы не вывести из строя все препараты сразу, врачебные ассоциации договорились, что применять антибиотики нужно не хаотично, по принципу «я художник, я так вижу», а «от простого к сложному» и с учетом чувствительности к предполагаемым возбудителям. Так родился раздел клинической фармакологии под названием «рациональная антибиотикотерапия».
— Сколько антибиотиков мы уже потеряли из-за беспорядочного их употребления?
— Сложно сказать. Наверное, даже если бы мы употребляли их «порядочно», то резистентность все равно формировалась бы. Но факт остается фактом. «Парк» антибиотиков постоянно обновляется. Из тех препаратов, которым меня двадцать пять лет назад учили на фармакологии, в практическом применении остались единицы. Конечно, кое-кто из старичков до сих пор в строю, но по очень узким показаниям. Например, классическим пенициллином можно до сих пор лечить стрептококковые инфекции — ангину, рожу, бисептолом лечат пневмоцистную пневмонию при ВИЧ-инфекции, стрептомицином — туберкулез.
— Какие побежденные было болезни могут вернуться к людям?
— Я бы не сказал, что мы какие-то болезни полностью истребили благодаря антибиотикам. По сути дела, единственная на планете реально побежденная болезнь — это натуральная оспа, но в победе над ней заслуга не антибиотиков, а вакцины. Существенно реже встречается ревматизм, но и тут, скорее всего, дело не в антибиотиках, а в мутации стрептококка, который в нынешней сборке разучился «кусать сердце».
Проблема в другом. Мы получаем новые версии старых болезней, которые уже не поддаются лечению классическими препаратами. Очень хорошо это видно на примере туберкулеза. Его и раньше приходилось длительно лечить комбинацией трех-четырех препаратов, а сейчас классические схемы помогают все реже. Проблема «мультирезистентного» туберкулеза, или туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, необычайно актуальна во многих странах мира, в том числе и в России.
И, конечно, надо вспомнить об осложнениях антибиотикотерапии. Это не только безобидная диарея, которая самостоятельно проходит после прекращения лечения, но и тяжелые, порой жизнеугрожающие осложнения. Например, в результате сдвига микробиологического равновесия в кишечнике может размножаться особый вид клостридии, что вызывает тяжелейшее заболевание — псевдомембранозный колит, для лечения которого используют другие, более мощные антибиотики.
по теме
Лечение
Антибиотики спасали людей почти сто лет. Из-за паники вокруг COVID-19 они могут стать бесполезными
— Сегодня при коронавирусе тоже назначают антибиотики, например, азитромицин, — это вообще правильно?
— Это чудовищное заблуждение. Отчасти это связано с классическим представлением, что пневмонию (воспаление легких) нужно лечить антибиотиками. Традиционную бактериальную пневмонию — нужно, но ведь при COVID-19 поражение легких носит вирусный характер, а на вирусы антибиотики не действуют. Многие коллеги рассуждают так: «Но ведь вирусное заболевание может осложниться присоединением бактериальной инфекции, поэтому мы назначаем антибиотики для профилактики вторичной инфекции». И это утверждение неверно. К сожалению, раннее назначение антибиотиков не препятствует присоединению бактериальной инфекции; более того, если инфекция и присоединится, то она будет более тяжелой и потребует использования более мощных препаратов второй-третьей линии.
Именно поэтому во всех рекомендациях по лечению коронавирусной инфекции подчеркивается, что антибиотики нужно назначать только тогда, когда есть убедительные признаки бактериальной инфекции, а не просто по факту высокой температуры.
Что касается азитромицина, то его пытались использовать не как антибиотик, а как противовоспалительный препарат (есть у него такое свойство) в дополнение к гидроксихлорохину. Однако клинические исследования показали несостоятельность этой идеи.
— Учитывая, как тяжело системе здравоохранения, люди увлеклись самолечением — насколько это усугубляет проблему?
— Бум неоправданной антибиотикотерапии в 2020 году, несомненно, приведет к развитию антибиотикорезистентности (устойчивости), а это значит, что в ближайшем будущем некоторые препараты работать перестанут. Например, у меня есть большие сомнения, что мы и дальше сможем использовать привычный азитромицин, скажем, при инфекциях ЛОР-органов, где он всегда был препаратом первого выбора.
— Что такое «антибиотики резерва» и остались ли они вообще?
— Не надо думать, что «антибиотики резерва» — это какие-то стратегические препараты, которые хранятся в бетонном бункере, ключи от которого есть только у Министра здравоохранения, и открыть этот бункер он может только в «час Икс». Как я уже говорил, существует понятие «рациональная антибиотикотерапия». Проще говоря, у врачей есть ежегодно обновляемые справочники, в которых написано: «При такой-то инфекции назначай сначала препарат А, затем препарат В, затем препарат С, при этом корректируй назначения в соответствии с результатами бактериологического исследования». Так вот, эти препараты С, D и так далее мы стараемся без крайней необходимости не трогать, понимая, что это последний рубеж обороны, после которого у нас ничего не останется. В моей медицинской молодости был такой препарат — линезолид, название которого произносили с придыханием, для того чтобы его назначить, нужно было созвать нечеловеческий консилиум с участием Самого Главного Профессора… Прошло двадцать лет, и уже масса случаев, когда патогенные микроорганизмы вполне устойчивы к линезолиду, а сам этот препарат стал вполне заурядным назначением.
Самый страшный сон любого врача — получить антибиотикограмму, в которой напротив каждого антибиотика будет стоять буква R (resistant, устойчивый). Увы, такие случаи уже бывают.
— Почему в России антибиотики и вообще противомикробные препараты можно купить без рецепта, это правильно?
— Совершенно неправильно. Самолечение антибиотиками неразумно примерно в 99 % случаев. Чаще всего пытаются лечить ОРВИ во всех его проявлениях, забывая о том, что ОРВИ, как следует из определения, — это вирусные заболевания. Есть такая поговорка: «Температура — не признак недостатка антибиотика в крови». Да, честно говоря, тут нельзя ругать только пациентов, мы и сами хороши. В начале 2000-х легендарный специалист по антибиотиками, профессор Л. Б. Страчунский, показал, что даже врачами в амбулаторной педиатрической практике антибиотики неоправданно назначены в 90 % случаев.
Почему их продают без рецепта? Да потому что всем это выгодно и удобно. Врачу удобно — не надо тратить время на оформление еще одного документа. Пациенту удобно — не надо ходить к врачу. Аптекарю выгодно — любая дополнительная прибыль хороша. Фармкомпании выгодно — больше продаж, больше доход… И кто должен с этим безобразием бороться?
Антибиотики XXI века
Поделиться:
В первой части статьи мы рассказали про основные мифы связанные с антибиотиками и подробно описали пенициллиновую группу, а сейчас перейдем к антибиотикам следующего поколения.
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Микробы часто поступают если не разумно, то вполне логично.
Если им угрожают антибиотики пенициллинового ряда, микробы начинают разрушать пенициллины (вот бы нам так — нам что-то мешает, а мы это раз! — и стерли с лица земли).
Слабое звено пенициллинов — это так называемое бета-лактамное кольцо (вы не раз встретите в описании препаратов этот термин, поэтому его лучше запомнить). Вот это бета-лактамное кольцо микробы и научились разрывать. А инструментом для разрыва служат специальные ферменты, бета-лактамазы.
Так что, если говорить коротко, то антибиотики цефалоспориновой группы — все те же пенициллины, которые работают точно так же, но вот бета-лактамаз они не боятся. И значит, могут расправиться с микробами, с которыми не справляется все тот же ампициллин или даже амоксициллин с клавулановой кислотой.
«Гонка вооружений» между микробами и фармацевтами со временем породила второе, третье, а потом и четвертое поколение цефалоспориновых антибиотиков (при произнесении некоторых названий этих лекарств пугаются даже врачи, сразу представляющие, против какой флоры эти антибиотики предназначены).
КОГДА ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
При аллергии на обычные пенициллины.
Конечно, химическая структура пенициллинов и цефалоспоринов похожа, но шанс, что пациент не выдаст аллергической реакции на цефалоспорины, все же очень высок; Если пенициллиновые антибиотики не справляются с инфекцией. Такое часто бывает, если пациент заражается каким-нибудь стафилококком или стрептококком уже в больнице: микробы там травлены уже чем угодно, а потому особенно стойкие к таблеткам из обычной аптеки.
Микробы, к сожалению, быстро учатся и быстро эволюционируют. Оно и понятно: для смены поколений им нужно всего-то 20 минут.
И все же врачам всегда рекомендуют начинать лечение с антибиотиков из группы пенициллинов, чтобы не плодить антибиотикоустойчивую флору.
АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ МАКРОЛИДОВ
Что оставалось делать ученым? Только разрабатывать новые антибиотики.
Пенициллин начал массово применяться в 1943 году (в США и СССР, и почти одновременно). А уже в 1949 году Альберто Агилар на Филиппинах нашел новый (после зеленой плесени, из которой был выделен пенициллин) особый грибок, подавляющий рост бактерий.
В США год спустя другой ученый, МакГуир, выделил из него новый антибиотик — эритромицин (в Википедии почему-то упорно пишут, что его выделил Элай Лилли, но это не так — просто МакГуир на него работал).
Эритромицин работает до сих пор: оказалось, что к нему бактерии умеют приспосабливаться намного хуже, чем к пенициллину.
ЧТО УМЕЮТ МАКРОЛИДЫ?
Во-первых, бактерии действительно приспосабливаются к макролидам намного медленнее, чем к пенициллинам.
Но тоже приспосабливаются. Именно поэтому эритромицин сейчас оброс огромным семейством из «младших братьев» — полусинтетических макролидов и азалидов, которые некоторые фармацевты выделяют еще в одну отдельную группу — четвертую и последнюю группу антибиотиков, применяющихся в педиатрии.
Во-вторых, макролиды не убивают бактерий — они лишают их способности размножаться, в результате чего бактериальные клетки, не принося вреда человеку, очень быстро помирают своей смертью или становятся жертвами иммунной системы.
В-третьих, макролиды могут проникать внутрь клеток и настигать бактерий, которые так любят там селиться, — хламидий и микоплазм.
КОГДА ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ МАКРОЛИДЫ?
— у пациента есть аллергия на пенициллины;
Читайте также:
Русская рулетка, или Самолечение антибиотиками
Читайте также: — имеются веские основания полагать, что мы имеем дело с хламидийной инфекцией или микоплазменной пневмонией — пенициллины тут будут бессильны.
ВАЖНО! Пенициллины убивают микробов в момент их размножения. Макролиды лишают микробов способности размножаться. Значит, если врач одновременно назначит, скажем, пенициллин и эритромицин (а пусть, мол, они всю флору одновременно и накроют), эти два антибиотика на самом деле будут… защищать микробов друг от друга.
КОГДА МОЖНО И НУЖНО ПРИНИМАТЬ АНТИБИОТИКИ
— при высокой температуре, длящейся более 3 дней;
— при начале «второй волны» инфекции: лечили-лечили ребенка от вируса, он вроде бы уже и поправляться стал, а тут вдруг снова высокая температура, вялый, да еще вдобавок какой-нибудь кашель присоединился;
— если присутствует четко локализованное инфекционное поражение, например при остром среднем отите, гайморите с гнойными выделениями, бронхите;
— при изменениях в общем анализе крови, характерных для бактериальной инфекции и активного воспаления: высокая СОЭ и большое общее количество лейкоцитов на фоне преобладания в лейкоцитарной формуле нейтрофилов над лимфоцитами.
И конечно, антибиотики нужно принимать только по назначению врача.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Последний резерв человечества
Антибиотики и другие противомикробные препараты нельзя принимать по своему желанию. Впрочем, в России многие пациенты этого не знают, а аптеки продают лекарства без рецепта. Чем это опасно и при чем здесь коровы и антибактериальное мыло, «Республике» рассказала главный внештатный терапевт карельского Миздрава Наталья Везикова.
Наталья Везикова. Фото: «Республика» / Леонид Николаев
Пару десятилетий назад научное сообщество всерьез заговорило о проблеме, так или иначе касающейся каждого человека. Медики подняли тревогу: эффективность антимикробных препаратов, в том числе антибиотиков, может упасть из-за того, что вредоносные микроорганизмы, являющиеся возбудителями инфекций, вырабатывают к ним устойчивость (по-научному — резистентность).
Недавно, если верить СМИ, проблема вышла на новый уровень: в одной из индийских больниц скончалась американка, инфицированная так называемой супербактерией. Новость в том, что бактерия эта оказалась устойчивой к 26 препаратам, в том числе к так называемым антибиотикам последнего резерва.
Насколько соответствует изображаемая в СМИ картина действительности и как с проблемой резистентности борются в Карелии, «Республике» рассказала главный внештатный терапевт регионального Минздрава, заведующая кафедрой госпитальной терапии ПетрГУ Наталья Везикова.
Лечение
— Для начала нужно понимать, что антимикробные препараты включают в себя антибиотики (воздействуют на бактерии), антимикотики (противогрибковые) и противовирусные лекарства. Все они обладают уникальной способностью – воздействуют только на микроорганизм, вызывающий инфекцию. То есть они не вылечивают человека, а устраняют микроорганизм или нарушают его деление, или уничтожают его. В результате инфекционный процесс прекращается.
Соответственно, для лечения важно выбрать правильный противомикробный препарат. Если принять не то лекарство (например, вы заболели ОРВИ и начинаете лечиться антибиотиками), будет только хуже: инфекция никуда не уйдет, а вызвавшие ее микроорганизмы приобретут к препарату устойчивость.
Справка «Республики»
Чтобы понять, почему антибиотиками не стоит лечить обычную простуду, важно знать разницу между отдельными видами микроорганизмов. Чтобы не усложнять, остановимся на трех: вирусы, грибки и бактерии.
Вирусы большинство современных ученых вообще не относят к живых организмам — признаки жизни они обретают лишь после попадания в живую клетку. Соответственно, и механизм функционирования у них сильно отличается от клеточных организмов. Это в свою очередь значит, что бороться с вирусами нужно особыми методами: здесь будут эффективны только противовирусные препараты.
Бактерии — одноклеточные прокариоты (нет клеточного ядра). Они представляют собой полноценные живые организмы и способны самостоятельно размножаться. Кроме того, бактерии гораздо крупнее даже самых больших вирусов.
Грибки, способные вызывать инфекции, относятся к тому же царству, что и, например, мухоморы. Они относятся к домену эукариотов (обладают клеточным ядром) и совмещают в себе отдельные признаки животных и растений.
Резистентность бактерии, грибка или вируса будет опасной не только для принявшего неверный препарат человека, но и для других людей. Причина в том, что микроорганизмы передаются через воздух, воду, прямые контакты и так далее. Из-за этого устойчивая к лечению инфекция может попасть к новому носителю.
Иридий Михайлович Менделеев (снимок на стене), первый завкафедрой госпитальной терапии, еще в восьмидесятые годы предупреждал своих учеников об опасности резистентности микроорганизмов. Фото: «Республика» / Леонид Николаев
Нечто подобное произошло с упомянутой гражданкой США. Лежа в индийской клинике, она заразилась возбудителем обычной хирургической инфекции, который оказался мультирезистентен – устойчив ко всей группе противомикробных препаратов, которые успели против него использовать.
— Если у человека нет проявлений бактериальной инфекции, антибиотики ему не помогут, — говорит Наталья Везикова. — Они не предупредят развитие инфекции, зато нанесут вред и конкретному человеку, и человеческому сообществу в целом. Антибиотики не знают границ: при нынешней миграции населения у нас еще может не быть зарегистрирован препарат, а где-то он уже зарегистрирован. И к нам в результате придет штамм, резистентный к антибиотику, который мы никогда не применяли.
Чтобы проблему не усугублять, нужно следовать простому правилу: прием противомикробных препаратов нужно начинать только по решению врача. Доктор сможет определить, что пациента поразила та или иная инфекция и, соответственно, ему нужны антибиотики.
При этом стоит помнить, что микроорганизмы очень разнообразны. От конкретного вида бактерии или вируса зависит, с чего конкретно нужно начинать терапию. И решать это должен, конечно, всё тот же врач.
Тем не менее в России люди нередко начинают самостоятельно употреблять антибиотики. Помогает им в этом особенность работы некоторых аптек. Несмотря на то, что противомикробные препараты у нас можно покупать исключительно по рецепту, часть аптек отпускает их без назначения лечащего врача. В западных странах контроль над этой проблемой налажен значительно лучше.
Другой аспект проблемы устойчивости микроорганизмов – использование антимикробных препаратов вне медицины. Прежде всего речь идет о сельском хозяйстве и бытовой химии. Фермеры, например, для профилактики заболеваний буквально закармливают скот антибиотиками. Поскольку использование таких лекарств в сельском хозяйстве практически не контролируется, проблема приобретает колоссальные масштабы: через мясо с фермы человек регулярно получает дозы антибиотиков.
Использование антимикробных препаратов в сельском хозяйстве — одна из важных проблем современной медицины. Фото: Николай Смирнов
В бытовой химии ситуация схожа с той, что сложилась в фармацевтике. На рынке существует огромное количество товаров с антимикробными веществами: например, противобактериальное мыло или зубная паста. Наталья Везикова настаивает, что использовать их нужно также исключительно с согласия лечащего врача. В противном случае вы вносите свой вклад в укрепление позиций вредоносных бактерий.
Значит, война
На протяжении последних десятилетий ученые продолжали создавать новые противомикробные препараты, а микроорганизмы в ответ вырабатывали к ним устойчивость. Тем не менее впадать в панику, считает Наталья Везикова, не стоит: антибиотики далеки от утраты эффективности.
— Здесь важен разумный подход – и со стороны врачей, и со стороны преподавателей, которые их обучают, и со стороны населения. Людей нужно информировать о том, как правильно принимать антимикробные препараты.
Кстати, на сегодняшний день у антибиотиков нет альтернативы, доказавшей свою эффективность в борьбе с бактериальными инфекциями. Не стали исключением и бактериофаги (вирусы, способные уничтожать бактерии и иногда применяемые для профилактики инфекций). Метод лечения один – ранняя диагностика, правильная и во время назначенная антимикробная терапия и профилактика.
Группа отважных бактериофагов атакует бактериальную клетку. Снимок сделан через электронный микроскоп. labroots.com
Для более эффективной борьбы с инфекциями, говорит Наталья Везикова, нужно развивать систему паспортизации. Паспорта, о которых здесь идет речь, собирают информацию о том, какие микроорганизмы вызывают определенные заболевания. В паспорте указывается, насколько тот или иной микроб чувствителен к существующим препаратам.
В России эта система развита недостаточно. Причем в Карелии ситуация хуже, чем в соседних регионах. У соседей есть хорошие микробиологические лаборатории, но недостаточно специалистов по антимикробной терапии. У нас наоборот. Соответственно, ни в одной клинике Карелии нет эффективно действующего микробиологического паспорта.
Исправить ситуацию сможет создание в Карелии одной эффективной микробиологической лаборатории. В нее будут поступать данные от пациентов, проходящих лечение в разных клиниках республики.
Исследования
Чтобы разработать новый антимикробный препарат и ввести его в практику, нужно провести клинические исследования. Провести их и собрать группу пациентов бывает сложно. И очень многие препараты, появившиеся в течение последних пяти лет, оказались не более эффективны, чем уже существовавшие. Да и в ближайшей перспективе принципиально новых антибиотиков широкого спектра не предвидится.
Поскольку микроорганизмы очень быстро делятся, врачи могут чередовать группы антимикробных препаратов для лечения. В результате через несколько поколений появятся микроорганизмы, которые забудут про данный антибиотик. Поэтому, если антибиотики примерно одинаковы по эффективности, медики стараются какое-то время работать одной группой, а через два-три года менять ее.
При этом у современных антибиотиков, подчеркивает Везикова, не так много недостатков. Главный минус — они могут вызывать аллергические реакции. Чтобы этого избежать, врачи спрашивают пациента, была ли у пациента аллергия на похожие препараты.
Другая проблема: длительное использование антибиотиков может вызывать диарею. То есть антибиотики убивают нормальную флору, и на ее место может прийти флора патогенная. В этом случае возникает так называемая антибиотик-ассоциированная диарея: очень тяжелое, иногда смертельное заболевание. Его гораздо проще предупредить, чем лечить.
Появление новых противомикробных препаратов затруднено еще и тем, что их разработка не в последнюю очередь – бизнес. Созданием лекарств занимаются, как правило, крупные фармацевтические корпорации. И в разработке антибиотиков, например, они не видят большой экономической выгоды: такой медикамент вполне может оказаться неэффективным и не принесет прибыли.
Компания Bayer — один из крупнейших производителей лекарств в мире. Фото: sfera.fm
Чтобы зарегистрировать лекарство, его разработчики должны пройти несколько этапов. Сначала ученые проводят испытания на животных – на них подтверждается безопасность препарата. Затем начинаются исследования с участием людей.
На первой фазе в дело вступают добровольцы, на которых изучается прохождение препарата через организм человека. Только потом он доходит до пациентов, и с этой стадии запускаются международные многоцентровые исследования. В таких исследованиях участвует несколько карельских клиник, в том числе Республиканская больница, БСМП и онкологический диспансер.
Клинические испытания организует компания-спонсор, которая изначально разработала препарат. Она направляет лицензированным больницам официальное предложение поучаствовать в проекте. После этого начинается работа с пациентом: он подписывает информированное согласие, его страхуют и дают «заслепленный» препарат (это значит, что даже врачи не знают, какое лекарство принимает человек). Дальше новый медикамент сравнивают с уже существующими по эффективности и, что немаловажно, по безопасности. Полученные данные переправляются в центральную лабораторию, сотрудники которой их обрабатывают и делают выводы.
— В Республиканской больнице проходит много таких исследований. У нас клинические исследования проводятся в ревматологическом отделении, онкогематологии, пульмонологии, сейчас подтянулись хирурги. Наши гематологи, например, имеют возможность назначить пациенту новый препарат, который еще не зарегистрирован в мире, и он может стать спасением для человека. Но это очень серьезное дело – контроль Росздравнадзора, контроль спонсора, контроль аудита. К нам могут приехать представители FDA (агентство Минздрава США — прим. «Республики»), проверить правильность выполнения исследований.
Проводились такие исследования в Республиканской больнице и по антибиотикам, однако возникли сложности с микробиологическим выделением бактерий. Проблема в том, что больница находится далеко от центров, где можно проводить такие исследования.
В кабинете Натальи Везиковой. Фото: «Республика» / Леонид Николаев
Фото на миниатюру: кадр из к/ф «Матрица»