антибиотики новорожденному в роддоме зачем
Профилактическое применение антибиотиков при родах (ACOG, август 2018)
Обзор
22 августа 2018 г. American College of Obstetricians and Gynecologists опубликовало практический бюллетень 199 по профилактическому применению антибиотиков при родах.
— Профилактика антибиотиками рекомендуется при всех кесаревых сечениях, если только пациентка уже не получает режим антибиотиков с покрытием широким спектром действия (например по поводу хориоамнионита). Данная профилактика должна вводиться в пределах 60-ти минут до начала кесарева сечения.
— Для профилактики при кесаревом сечении антибиотиком первого выбора является однократная доза таргетированного антибиотика, такого как цефалоспорин 1го поколения, если только нет значительной лекарственной аллергии.
— Можно рассмотреть дополнительное применение азитромицина в виде инфузии в течение 1го часа, как дополнение к стандартной профилактике антибиотиками у женщин с внеплановым кесаревым сечением.
— Необходимо выполнить дооперационную обработку кожи перед кесаревым сечением с применением спиртосодержащих растворов, если только нет противопоказаний. Резонным выбором для обработки кожи будет хлоргексидин-спиртовый раствор.
— Для пациенток с дородовым разрывом оболочек в гестационном сроке меньше 34 0/7 недель, профилактика антибиотиками показана для удлинения латентного периода между разрывом оболочек и родами.
— Нельзя применять профилактику антибиотиками для продления беременности у женщин с преждевременными родами и целыми оболочками. Данная рекомендация отличается от рекомендаций по применению антибиотиков при преждевременном дородовом разрыве оболочек и статусе носителя стрептококка группы В.
— Для женщин со значительной аллергией на пенициллин или цефалоспорины в анамнезе (анафилаксия, ангиоэдема, нарушение дыхания или уртикария), резонной альтернативой для профилактики при кесаревом сечении будет однократная доза комбинации клиндамицина с аминогликозидом.
— Профилактика инфекционного эндокардита не рекомендуется у женщин с приобретенным или врожденным структурным пороком сердца при вагинальных родах или кесаревом сечении при отсутствии инфекции, кроме возможно для небольшой подгруппы пациенток с самым высоким потенциальным риском отрицательных сердечных исходов. Такими женщинами с самым высоким риском являются пациентки с цианотическими болезнями сердца, либо с искусственными клапанами, либо с обеими. Пролапс митрального клапана не считается патологией, которая когда-либо потребует профилактику инфекционного эндокардита.
— При развитии акушерских травм анального сфинктера, будет резонным применение однократной дозы антибиотика во время лечения данной травмы.
— Пациенткам с длительным хирургическим вмешательством (например дольше чем 2 периода полувыведения антибиотика, то есть более 4-х часов для цефозолина, при чем время замеряется с введения дооперационной дозы, а не от начала операции) или при чрезмерной кровопотере (например более 1500 мл) необходимо ввести дополнительную дозу во время операции с применением того же антибиотика, который был введен для профилактики перед разрезом.
— Для женщин с весом 80 кг и менее можно рассмотреть внутривенное введение 1го грамма цефазолина для профилактики перед кесаревым сечением. Рекомендуется увеличение дозы до 2х грамм для пациенток с весом более 80 кг. Однако, польза от введения 3х грамм пациенткам с весом 120 кг и более ещё не была установлена.
— Нет достаточных данных чтобы рекомендовать профилактику антибиотиками женщинам с показаниями к цервикальному серкляжу по анамнезу, УЗИ или в результате осмотра.
— Не рекомендуется проведение рутинного скрининга беременных на колонизацию метициллин-резистентным золотистым стафилококком. Однако, беременные, у которых известно наличие колонизации метициллин-резистентным золотистым стафилококком, можно рассмотреть добавление однократной дозы ванкомицина к рекомендуемому режиму профилактики антибиотиками для женщин идущих на кесарево сечение.
— В настоящее время нет достаточных данных по беременным для предписаний или чтобы рекомендовать скрининг всех женщин перед операцией на статус по колонизации метициллин-резистентным золотистым стафилококком, особенно потому что у большинства женщин с колонизацией не разовьется инвазивная болезнь.
Все, что вы хотели знать об антибактериальной терапии у детей, рождённых недоношенными
Все, что вы хотели знать об антибактериальной терапии у детей, рождённых недоношенными.
Антибиотик – это лекарство, которое помогает людям бороться с инфекциями, вызванными бактериями. При этом, большинство инфекций у детей вызываются вирусами, против которых антибиотики не работают. Вирусные инфекции, как правило, лечатся с помощью поддерживающих мер, таких как комфортная среда, достаточное питье, рациональное питание и меры по снижению повышенной температуры тела (если такие необходимы). Только для некоторых немногочисленных вирусов (например, грипп, парагрипп и герпес) существуют специальные противовирусные препараты.
Антибиотики также могут использоваться для профилактики бактериальных инфекций во время инвазивных инструментальных процедур. Также есть группы пациентов, которым они показаны больше, чем другим – дети с иммунодефицитными состояниями (в том числе и недоношенные с очень низкой массой тела (менее 1500 г) при рождении) и др.
Абсолютные показания для приема антибиотика?
Показанием для приёма антибиотика является факт наличия бактериальной инфекции у пациента. Наиболее хорошо доказать или опровергнуть этот факт может врач, поэтому именно он принимает решение о необходимости приема антибиотика.
На бактериальную инфекцию могут указывать следующие признаки:
Данные симптомы могут указывать на развитие гнойной ангины, отита, синусита, бронхита, пневмонии, артрита и пр.
Отдельно следует отметить проявления бактериальной кишечной инфекции – частый стул (как правило, зеленый) с примесью слизи и/или крови и все это на фоне высокой температуры.
Какие обследования может назначить врач для уточнения диагноза?
Чтобы уточнить диагноз, после осмотра пациента врач может назначить (если необходимо) дополнительные тесты:
Назначить анализ или снимок – дело нехитрое. Однако, именно в педиатрии важно знать, какое исследование провести, чтобы лишний раз не наносить ребенку психологическую травму, а иногда и физическую и лучевую (какая бы небольшая она ни была). Полученные данные важно правильно «увязать» с клинической картиной, медицинской историей и состоянием малыша. Хорошо сделать все это может опытный врач.
Допустимо ли назначение антибиотиков только на основании общего анализа крови? Когда назначается общий анализ крови?
Обследование ребенка начинается с врачебного осмотра и зачастую этого достаточно, чтобы принять решение о назначении антибиотика. Как уже отмечалось, общий анализ крови играет вспомогательную роль и целесообразность его должен определять врач. Более того, в медицине есть постулат: «Надо лечить пациента, а не анализ», поэтому необходимо оценивать всю картину в комплексе, а не только цифры в бланке. Однако, как правило, не бывает внешне здорового ребенка и общего анализа крови с характерными изменениями для бактериальной инфекции. При этом, обратная ситуация встречается довольно часто, когда клиническая картина опережает изменения в общем анализе крови.
Если в анализе имеется выраженное повышение или снижение количества лейкоцитов, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов, изменение содержания тромбоцитов, ускоренное СОЭ – всё это может подтвердить подозрение в том, что пациент переносит бактериальную инфекцию и служить дополнительным доводом для назначения антибиотика.
Внимание – принятие решения о том, как лечить ребёнка на основании интерпретации лабораторных данных неспециалистом, может быть опасно для жизни и здоровья малыша.
Всегда ли при болезни следует сдавать клинические анализ крови и мочи?
Ещё раз повторим, что общий анализ крови и мочи являются дополнительными тестами, которые назначает врач. Они помогают уточнить диагноз, предполагаемый в результате осмотра, и проследить динамику развития заболевания. В начале заболевания общий анализ крови не всегда успевает отреагировать на развитие инфекционного процесса, поэтому его следует сдавать спустя несколько дней от начала заболевания. Общий анализ мочи необходим в ходе диагностического поиска очага инфекционного процесса, полезен в оценке того, достаточно ли пьёт пациент, а также для получения другой важной для доктора информации. Обычно назначается в тандеме с анализом крови.
Всегда ли назначается антибиотик при отите?
Не всегда. Только если отит имеет бактериальную природу, на что может указывать выраженная клиническая картина в виде острой боли, высокой температуры и интоксикации (проявляется слабостью-вялостью, отсутствием аппетита и упадком сил). Вероятность антибактериальной терапии выше у детей младше двух лет из-за возрастных особенностей их организма. Однако, зачастую отиты имеют вирусную природу и антибиотик в этой ситуации бесполезен. В зависимости от возраста, степени выраженности симптомов и числа эпизодов болей в ушах в прошлом у ребенка, врач может принять решение понаблюдать за малышом несколько дней. Бывает, что через некоторое время антибиотик все-таки оказывается нужным (вирусная инфекция осложняется бактериальной). Тогда доктор его назначит. Однако заранее невозможно определить кому из пациентов понадобится антибиотик, а кому нет.
Какие препараты всегда следует назначать с антибиотиком (пробиотики, антигистаминные). Нужны ли они?
Нет таких препаратов, которые нужно обязательно назначать с антибиотиками.
Эффективность одновременного с антибиотиками пробиотических препаратов в настоящее время достаточно не доказана. В то же время, кисломолочные продукты, которые содержат «живые микробные культуры», могут быть частью здорового питания и помочь пищеварению, если ребенок нормально усваивает кисломолочные продукты.
Единственным показанием для назначения антигистаминных препаратов является аллергия.
Имеет ли значение форма введения (орально (через рот), внутримышечно, внутривенно), форма (таблетки, сироп) для эффективности терапии?
Педиатрические лекарственные средства разрабатываются так, чтобы наилучшим образом соответствовать возрасту, физиологическому состоянию и требованиям лечения ребенка. Таблетки, сиропы эффективны как и инъекционные формы препарата, и, в рекомендованных дозах, практически всегда создают достаточную терапевтическую концентрацию лекарственного вещества в крови.
Преимущество внутривенного доступа:
Безусловно, постановка внутривенного катетера связана с некоторым дискомфортом, однако этот девайс может работать для пациента несколько суток. Внутривенным доступом чаще пользуются в стационарах, так как его применение требует специальных навыков. Также он практикуется там, где нужно получить быстрый эффект – в критических ситуациях, при выраженных, жизнеугрожающих инфекциях, если пациент не может достаточно пить и пр.
Преимущества пероральной формы:
Неинвазивные формы введения являются предпочтительными для домашнего использования. В современной педиатрии принято считать, что внутримышечные инъекции – это форма насилия над детьми, поэтому список препаратов, который применяется таким образом, максимально короткий – некоторые формы витамина К, вакцины, некоторые гормоны. Каждый эпизод немотивированной боли и стресса – это плохо, особенно для детей, рожденных недоношенными. К ребенку важно находить подход, обеспечивать психо-эмоциональное благополучие.
Если ребенку прописаны антибиотики, нужно закончить курс и принимать их точно в соответствии с указаниями. Не рекомендуется пропускать приём лекарственного препарата или прекращать его, не поговорив с врачом. Такой подход уменьшает вероятность развития устойчивости бактерий к антибиотикам.
Всегда ли проводится внутрикожная проба перед использованием антибиотика?
Гиперчувствительные (аллергические) реакции непредсказуемы и могут возникать у некоторых пациентов, даже если они принимали антибиотик в прошлом без реакции. К сожалению, аллергия может иметь серьезные, а иногда и смертельные последствия. Однако, чрезмерная диагностика лекарственной аллергии приводит к ненужному использованию антибиотиков более широкого спектра, способствующих появлению возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью. По этой причине внутрикожная проба не используется перед применением каждого антибиотика.
Если у пациента были нежелательные реакции на антибиотик, важно обратиться к педиатру, который, возможно, направит вас к аллергологу, если сам будет не в состоянии подтвердить или исключить аллергию. В случаях подтвержденной лекарственной аллергии важно установить перекрестную потенциальную реактивность с другими лекарственными средствами (например, пенициллинами и цефалоспоринами).
Особенности назначения антибиотиков у недоношенных детей с особенностями (сенсоневральная тугоухость, БЛД, стома, кардиологические, неврологические нарушения)?
Часто недоношенные дети имеют хронические заболевания, которые влияют на функции отдельных органов и систем. Это может быть причиной особенностей применения некоторых лекарственных препаратов, в том числе, и антибиотиков. Например, пациенты с сенсоневральной тугоухостью должны сообщать медработникам о своем диагнозе, чтобы была возможность избежать применения ототоксичных антибиотиков (гентамицин, амикацин, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, ванкомицин, тетрациклин). Для детей с БЛД самое важное — не провоцировать приступы бронхоспазма, поэтому им рекомендуют пероральный, ингаляционный и внутривенный способы введения лекарственных средств. У малышей с выведенной стомой, может быть нарушено всасывания в желудочно-кишечном тракте. По этой причине пероральный прием антибиотиков может быть неэффективным, и возможно им предпочтительнее антибактериальные препараты вводить внутривенно. К каждому пациенту очень важно подходить индивидуально, учитывая его особенности развития, психологический комфорт и цель лечения.
Учитывается ли АБ терапия в реанимации при лечении в дальнейшем?
В каждом случае врач решает этот вопрос индивидуально, исходя из клинической картины и наиболее вероятного возбудителя заболевания. В данном случае надо иметь в виду, что инфекция, которая была раньше, могла быть вызвана не теми же бактериями, что в настоящее время. Следовательно, лечение может не совпадать.
Насколько оправданно назначение ототоксических АБ в реанимации?
К сожалению, прогресс в снижении смертности недоношенных детей сопровождается повышением риска нарушений развития, особенно у детей с низкой массой тела при рождении (менее 1500 г). Риск сенсоневральной тугоухости у таких маленьких недоношенных особенно велик – 0,5-2,4%.
Однако, ототоксичные антибиотики, к сожалению, не единственный фактор потери слуха у недоношенных пациентов отделения интенсивной терапии новорождённых.
Назначение потенциально ототоксичных антибиотиков – это всегда баланс неоспоримой пользы от предотвращения и лечения жизнеугрожающих инфекционных заболеваний (например, листериоз или внутрибольничная инфекция) и возможного вреда от потенциальных побочных эффектов. Мировая медицинская наука постоянно работает над снижением этого вреда, однако хронические заболевания, характерные для детей, рожденных недоношенными, – это по-прежнему плата за спасение жизни и выхаживание пациента. Стоит заметить, что по многим из этих проблем достигнут значительный прогресс, и та же сенсоневральная тугоухость встречается достаточно редко, однако, как и раньше, чем меньше вес и срок гестации недоношенного ребенка, тем больше вероятность развития осложнений. С той только разницей, что понятие критического гестационного возраста и массы тела для развития осложнений у большинства недоношенных, постоянно снижается.
Здоровья вам и вашим детям!
Татьяна Позняк, Андрей Витушко, кмн, врачи отделения анестезиологии-реанимации с палатами для новорождённых детей РНПЦ «Мать и дитя».
Стрептококковая инфекция группы В у новорожденных и грудных детей
Рассмотрены клинические проявления и исходы стрептококковой инфекции группы В (СГБ) у новорожденных, методы диагностики СГБ-инфекции, подходы к лечению и провилактике.
Clinical manifestations and clinical outcome of streptococcosis of B group, methods of streptococcosis of B group diagnostic, approaches to treatment and prophylaxis are covered.
Стрептококк группы В (S. agalactiae) является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности новорожденных детей от менингита, сепсиса и пневмонии в развитых странах [1]. В США ежегодно заболевают тяжелой стрептококковой инфекцией группы В 8000 новорожденных, около 800 этих детей умирает. В Великобритании частота ранних неонатальных инфекций, вызванных стрептококком группы В (СГБ), составляет 3,6 случая на 1000 новорожденных [2]. Регистрация и профилактика СГБ-инфекции у беременных и новорожденных проводится во многих странах (США, Канада, Австралия, Бельгия, Франция и др.), что позволило радикально снизить частоту заболеваемости и летальность от данной инфекции у новорожденных. С введением в развитых странах антибиотикопрофилактики СГБ-инфекции в родах, частота развития менингита у детей в период с 1993 по 2008 год сократилась на 80 процентов [1]. В России мероприятия по регистрации и профилактике инфекций, вызванных СГБ, не проводятся.
Клинический случай. Ребенок (девочка) от первой беременности, протекавшей на фоне гестоза с 4-кратной угрозой прерывания. У матери во время беременности было обострение хронического пиелонефрита. Роды преждевременные на сроке 35–36 недель путем кесарева сечения. Масса тела при рождении 2650 г. Заболела в возрасте 24 дня: вялость, субфебрилитет, отказ от еды, срыгивания, жидкий стул 3–5 раз в день. На 4-й день болезни состояние резко ухудшилось, и девочка госпитализирована в инфекционный стационар. При поступлении состояние крайне тяжелое: среднемозговая кома, выбухание и пульсация большого родничка, частые приступы тонических судорог, дыхание аритимичное, ослабление дыхания в нижних отделах легких, мраморность кожи, акроцианоз, тахикардия до 190 уд./мин, «кофейная гуща» из желудка, олигурия. В общем анализе крови: Ley 21400, Tr 36000, п — 4%, с — 56%, э — 0%, б — 6%, л — 24%, м — 13%, t сверт. 9 мин, СОЭ 23 мм/ч. Результаты исследования ликвора: ликвор желтый, мутный, pH = 7,0, реакция Панди ++++, реакция Нонне-Апельта ++++, цитоз 34 тыс. клеток в 1 мкл (нейтрофилы 89%, лимфоциты 11%), белок 2,98 г/л, глюкоза 3,8 ммоль/л. В биохимическом анализе крови выявлена умеренная гипербилирубинемия и гиперферментемия, снижение протромбинового индекса (ПТИ) до 40%, декомпенсированный метаболический ацидоз (рН 6,8; ВЕ — 27,3 ммоль/л). Результаты бактериологического исследования крови и ликвора отрицательные. Положительный латекс-тест на антиген S. agalactiaе в ликворе. Исследования фекалий на ротавирус, патогенные и условно-патогенные микроорганизмы отрицательные. Заключительный диагноз: поздний неонатальный сепсис, вызванный S. agalactiae (менингоэнцефалит, кардит, энтероколит, пневмония, гепатит). Осложнения: полиорганная недостаточность. Септический шок II–III стадии. Отек-набухание головного мозга. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) III стадии. Ребенок получил 4 курса антибактериальной терапии (ампициллин, цефтриаксон, меронем, амикацин, ванкомицин), посиндромную терапию. Выписана в удовлетворительном состоянии на 27-й день болезни.
Источник СГБ-инфекции и риск заболевания у ребенка
СГБ являются представителями нормальной микрофлоры урогенитального, кишечного тракта и верхних дыхательных путей человека. СГБ обнаруживаются в составе микрофлоры влагалища у 15–45% женщин [3]. Преобладает бессимптомная колонизация (носительство), но СГБ может стать причиной развития у женщины инфекции мочевых путей, сепсиса, хориоамнионита, эндометрита, тромбофлебита и эндокардита. Наиболее высок уровень колонизации у женщин моложе 20 лет, ведущих активную половую жизнь, использующих ВМС-контрацепцию [4]. Беременность не влияет на частоту носительства СГБ.
По нашим данным частота носительства S. agalactiaе в урогенитальном тракте у женщин репродуктивного возраста г. Казани составляет 12,7%. Результаты получены при бактериологическом исследовании мазков из цервикального канала, слизистой влагалища, мочи 172 женщин с использованием полихромогенной среды с последующей идентификацией микроорганизмов на анализаторе VITEK. Не исключается, что частота носительства СГБ выше, поскольку не проводилось бактериологическое исследование ректальных мазков.
Основным источником инфицирования новорожденных детей СГБ является мать [4]. Инфицирование ребенка может произойти внутриутробно, а также в родах. Родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риск инфицирования ребенка СГБ. Вертикальный путь передачи СГБ в основном приводит к развитию ранней стрептококковой инфекции (срок развития до 7-го дня жизни). Основными факторами риска развития СГБ-инфекции у новорожденных являются: бактериурия S. agalactiae у матери во время беременности, неонатальные СГБ-инфекции у ранее рожденных детей, недоношенность (
И. В. Николаева, кандидат медицинских наук, доцент
Казанский государственный медицинский университет, Казань
Уход за здоровым новорожденным в роддоме
Статью подготовил зав. отделения новорожденных «Роддома №1» Кривенок Диана Владимировна
Уход начинается с этапа родильного зала, который всегда готов к принятию новорожденного ребенка. В помещении имеется стол с подогревом поверхности, набор для оказания неотложной помощи новорожденному, весы. Температура в помещении, где рождается ребенок, поддерживается на уровне не менее 25 градусов.
Сразу после рождения ребенок обсушивается сухой теплой пеленкой на руках акушерки и выкладывается на обнаженную грудь и живот матери. С этого начинается следующий этап ухода — контакт кожа к коже (ККК), который проводится в течение первых 1–2 часов жизни. Наложение одноразового зажима на пуповину проводится без отделения ребенка от матери, непосредственно на животе у матери, после того как пуповина перестанет пульсировать. Раннее пережатие пуповины проводится по показаниям (необходимость оказания неотложной помощи ребенку, риск развития конфликта по группе крови или резус–фактору). Оценка состояния ребенка врачом–неонатологом проводится непосредственно после рождения, без отделения от матери с целью исключения патологии и контроля адаптации ребенка. Взвешивание, измерение и полный врачебный осмотр могут быть проведены позже, перед переводом в отделение для новорожденных детей.
В случаях, когда контакт с матерью временно невозможен (операция кесарева сечения, необходимость проведения матери манипуляций), практикуется контакт кожа к коже с отцом (при партнерских родах). Мать с ребенком находятся в родильном зале под наблюдением акушерки в течение первого 1– 2 часов после родов.
Перевод новорожденного из родильного зала в отделение осуществляется через 2 часа после родов при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.
При переводе медсестра отделения для новорожденных детей сверяет сведения из истории развития новорожденного и бирки на ручках ребенка.
Уход за новорожденным ребенком в отделении для новорожденных детей (палата совместного пребывания матери и ребенка)
Температура в палате совместного пребывания поддерживается не менее 25 градусов. После перевода в послеродовую палату, медсестра отделения для новорожденных детей обучает маму всем элементам ухода зановорожденным, показывает ей, как подмывать ребенка проточной теплой водой под краном, избегая касания тела ребенка раковины умывальника. Мать сама одевает ребенка, используя домашнюю одежду (памперсы, ползуны, распашонки) либо пеленает нижнюю часть тела пеленкой.
Температура тела ребенку измеряется 2 раза в сутки электронным термометром в подмышечной впадине. Нормальной температурой тела является 36.5–37.5 градусов. Детская сестра учит термометрии мать и дальше мама сама измеряет температуру тела ребенка.
Специальной обработки глаз не требуется. При необходимости мама умывает лицо ребенка теплой проточной водой. Если глаза загрязнены, необходимо промыть их смоченной в стерильной воде салфеткой или ватным шариком от наружного угла глаза к внутреннему. Для каждого глаза используются отдельные ватные шарики или салфетки.
При затруднении носового дыхания проводится туалет носовых ходов. Необходимо смочить ватный шарик в стерильной воде, скрутить жгутик и аккуратно ввинчивающими движениями вворачивать в каждый носовой ход (поочередно), удаляя корочки или слизь.
Пуповинный остаток ведется открытым сухим методом.
Врач–неонатолог или детская медсестра обучают мать также уходу за пуповинным остатком и пупочной ранкой. Главное требование ухода — содержать в чистоте и сухости. Если пуповинный остаток загрязнился, его важно промыть теплой проточной водой и просушить чистой пеленкой. Пупочный остаток необходимо оставлять открытым доступу воздуха или прикрывать чистой свободной одеждой. Памперс не должен закрывать остаток пуповины до самого ее отпадения. Пуповинный остаток отпадает самостоятельно. Ребенок может быть выписан домой с неотпавшим пупочным остатком. Грудное вскармливание осуществляется по требованию ребенка, а не по режиму. Медсестра отделения для новорожденных детей обучает мать правилам грудного вскармливания, объясняет ей признаки правильного прикладывания и расположения ребенка у груди, оценивает правильность прикладывания и эффективность сосания. При необходимости проводит повторное обучение матери. Если у женщины есть затруднения в осуществлении грудного вскармливания и уходе за новорожденным, детская медсестра консультирует ее и оказывает практическую помощь.
Врач–неонатолог и детская медсестра ежедневно проводят осмотр пуповинного остатка, пупочной ранки, кожных покровов и слизистых на наличие гнойно–воспалительных заболеваний.