антростома носа что это такое
Антростома носа что это такое
а) Инфундибулотомия. К решетчатой воронке, которая имеет трехмерную конфигурацию и расположена в сагиттальной плоскости, проходя через латеральную стенку носа, доступ осуществляют с помощью полулунного разреза и резекции крючковидного отростка. После такого доступа удается ввести эндоскоп в естественное отверстие в каудальной части воронки и расширить его (надраковинная фенестрация).
Манипуляции в полости верхнечелюстной пазухи (в частности, удаление полипов или кист, аспирацию секрета) можно выполнить с оптикой, обеспечивающей угол обзора 30, 45 или 70°. Однако инфундибулотомия не всегда обеспечивает достаточный доступ, и приходится прибегать к подраковинной трепанации верхнечелюстной пазухи или пункции ее через клыковую ямку.
P.S. Выполнение подраковинной фенестрации с лечебной целью нецелесообразно, так как секрет направляется к естественному отверстию верхнечелюстной пазухи, минуя созданное «окно».
б) Анатомические определения. Решетчатая воронка представляет собой пространство, окруженное крючковидным отростком (медиально), глазничной (бумажной) пластинкой и, возможно, лобным отростком верхнечелюстной кости и слезной костью (латерально) и решетчатым пузырьком (дорсально). Доступ к решетчатой воронке возможен через нижнюю полулунную щель.
Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи (исследование эндоскопом с торцевой (0°) и боковой (30°) оптикой):
а Нормальная слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи.
б Выстояние корня зуба в верхнечелюстную пазуху.
в Рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» проходит самостоятельно.
г Отечная слизистая оболочка при остром воспалительном процессе, который вызвал обструкцию отверстия верхнечелюстной пазухи.
г) Радикальная антростомия по Колдуэллу-Люку. Радикальная антростомия по Колдуэллу-Люку в настоящее время уже не является основной операцией на верхнечелюстной пазухе и выполняется лишь в качестве ревизионного вмешательства.
Операцию выполняют под местной или общей анестезией. Доступ к верхнечелюстной пазухе осуществляют через полость рта. Мягкие ткани щеки отделяют от клыковой ямки и формируют «окно» в передней стенке пазухи. После удаления патологически измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в латеральной стенке носа создают широкое отверстие, ведущее из верхнечелюстной пазухи в нижний носовой ход.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Антростома носа что это такое
На сегодняшний день существует два принципиально разных хирургических доступа для оперативного лечения пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи: экстраназальный (через трепанационное отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи) и эндоназальный. Экстраназальный подход обеспечивает хороший обзор операционного поля, позволяет надежно удалить кисту из всех отделов синуса, однако сопровождается травмированием мягких тканей лица и болевыми ощущениями в проекции вмешательства в послеоперационном периоде. С появлением эндоскопической техники хирурги стали удалять кисты через естественное соустье верхнечелюстной пазухи в области среднего носового хода. Данная методика позволяет избежать травмирования передней стенки пазухи, но в ряде случаев не дает адекватного визуального контроля полного удаления оболочек кисты при расположении последней в области альвеолярного кармана и передней стенки пазухи, а также приводит к нарушению сложной архитектоники среднего носового хода. Пытаясь избежать недостатков вышеуказанных методов, в последнее время все чаще появляются сообщения об удалении кист через нижний носовой ход. Данный подход сочетает все плюсы вышеперечисленных методов: не затрагивает переднюю стенку синуса, дает хороший обзор труднодоступных отделов, позволяет сохранить анатомию в области соустья верхнечелюстной пазухи. Еще одним преимуществом является возможность полного закрытия антростомы с восстановлением нормального газового состава пазухи и мукоцилиарного клиренса, что благоприятно сказывается на физиологической функции синуса.
Цель исследования — провести анализ преимуществ и недостатков экстра- и эндоназальных подходов к верхнечелюстному синусу при удалении кист.
Пациенты и методы
В исследование были включены пациенты, прооперированные в период с сентября 2015 г. по март 2016 г. Критериями включения являлись наличие кист неодонтогенного происхождения (ретенционные), отсутствие клинических и рентгенологических признаков хронического риносинусита и искривления носовой перегородки, а также новообразований полости носа и носоглотки.
С учетом указанных критериев были отобраны 120 пациентов с одинаковыми жалобами. Все пациенты были разделены на 3 группы по 40 человек в каждой. Пациентам 1-й группы была проведена экстраназальная гайморотомия, у больных 2-й группы удаление кист осуществляли эндоназальным способом путем расширения естественного соустья с резекцией крючковидного отростка, у лиц 3-й группы использовали эндоназальный подход с образованием антростомы в области нижнего носового хода. Все пациенты были прооперированы одним хирургом высшей квалификационной категории.
Для выявления особенностей различных подходов к верхнечелюстной пазухе были изучены следующие показатели: время формирования доступа к синусу (в минутах); объем кровопотери в течение операции (в миллилитрах); в целях определения особенностей течения послеоперационного периода учитывали длительность жалоб пациентов на затруднение носового дыхания, наличие кровянистых выделений и образование корок в полости носа. С помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) определяли среднюю выраженность болевых ощущений в области хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде (2, 5, 7-е сутки).
Объективную оценку течения раневого процесса проводили путем передней риноскопии. На 7-е и 14-е сутки и через 1 мес после операции учитывали наличие отека слизистой оболочки полости носа, отделяемого и корок. При экстраназальном доступе принимали во внимание степень выраженности и длительность отека лица в проекции верхнечелюстной пазухи, изменение чувствительности, а также необходимость послеоперационного ухода за преддверием полости рта.
Через 1 мес после операции проводили оценку динамики жалоб, а также контроль наличия/отсутствия рецидива заболевания в связи с неполным удалением кисты. После эндоскопических вмешательств с этой целью проводили осмотр пазухи гибким эндоскопом через антростому в области среднего или нижнего носового хода. Компьютерную томографию проводили у пациентов с сохраняющимися клиническими проявлениями заболевания и невозможностью эндоскопического контроля (экстраназальный подход, заращение или стенозирование антростомы).
Результаты
Полученные результаты представлены в табл. 1. 
Таблица 1. Характеристика различных хирургических доступов при операциях по поводу кист верхнечелюстной пазухи
Из табл. 1 видно, что подход со стороны среднего носового хода является наиболее затратным по времени и составляет 7,9±0,9 мин в сравнении с экстраназальным доступом — 4,3±0,6 мин и эндоназальным доступом через нижний носовой ход — 4,8±0,4 мин. Длительность манипуляций при удалении кисты через средний носовой ход также была максимальной, два других доступа по этому показателю существенно не отличались. По нашим данным, эндоназальные подходы отличались меньшей кровопотерей.
Эндоназальные доступы в сравнении с экстраназальным характеризовались более длительным периодом жалоб на затруднение носового дыхания, наличие кровянистого отделяемого из полости носа, насыхание корок. Однако при образовании антростомы в области нижнего носового хода вышеперечисленные жалобы беспокоили пациентов достоверно меньше в сравнении с операцией, выполненной через средний носовой ход.
На боль в области хирургического вмешательства в основном жаловались пациенты 1-й группы (с подходом через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи): на 5—6-е сутки ее интенсивность по результатам оценки с помощью ВАШ составляла 3,1±1,0 балла. У пациентов, прооперированных через полость носа, болевые ощущения исчезали в день удаления тампона, т. е. примерно через 1 сут.
При сравнении показателей длительности восстановления функции слизистой оболочки полости носа были получены следующие данные (см. табл. 1): в группе с экстраназальным доступом к 7-м суткам послеоперационного периода отек, отделяемое и образование корок отсутствовали у всех пациентов (n=40). Самое длительное восстановление слизистой оболочки по данным передней риноскопии происходило у пациентов, которым удаление кист проводили через средний носовой ход. Так, только у 18 из 40 пациентов все исследуемые признаки отсутствовали к 14-м суткам после оперативного вмешательства в сравнении с 30 из 40 больных в группе с подходом в области нижнего носового хода. Даже через 1 мес после операции, выполненной с помощью доступа через естественное соустье, у 4 пациентов сохранялись отек и отделяемое в виде корок в области среднего носового хода. Длительное восстановление функции слизистой оболочки полости носа связано, по-видимому, со значительным травмированием последней в наиболее узкой и анатомически сложной области — среднем носовом ходе (необходимость введения инструментов в более узкую область полости носа — средний носовой ход, удаление крючковидного отростка, в ряде случаев части средней носовой раковины, расширение естественного соустья и др.).
В группе с экстраназальным подходом дополнительным фактором, влияющим на реконвалесценцию пациентов, являлась необходимость в дополнительном уходе за линией шва в области слизистой оболочки переходной складки верхней губы (полоскание ротовой полости растворами антисептиков, запрет на использование раздражающих, твердых продуктов и др.). По нашим данным, к 14-м суткам у всех 40 пациентов происходили рассасывание нитей (использовался кетгут) и образование тонкого рубца, не требующего дополнительного ухода со стороны медицинского персонала. В среднем отек в щечной области у пациентов данной группы уменьшался в течение 14 сут. Необходимо отметить, что у 3 из 40 пациентов через 1 мес после хирургического вмешательства сохранялась потеря чувствительности в области мягких тканей щеки, что неблагоприятно сказывалось на их самочувствии.
Результаты фиброэндоскопии верхнечелюстной пазухи через 1 мес после эндоназального удаления кист представлены в табл. 2. 
Таблица 2. Результаты фиброэндоскопического обследования пациентов через 1 мес после удаления кисты верхнечелюстной пазухи
Как видно из табл. 2, формирование антростомы в среднем носовом ходе в большинстве случаев дает возможность хорошего визуального контроля и выявления рецидива заболевания без использования дополнительного облучения. В то же время полное закрытие антростомы в нижнем носовом ходе позволяет рассчитывать на восстановление естественного направления эвакуации слизи из верхнечелюстной пазухи и тем самым на сохранение ее нормальных физиологических функций.
Пациентам, у которых сохранялись жалобы на головные боли через 6 мес после операции и невозможность эндоскопического контроля (n=5), было рекомендовано проведение компьютерной томографии околоносовых пазух. Обследование 5 пациентов (2 из группы с экстраназальным подходом и 3 с антростомой в нижнем носовом ходе) не выявило какой-либо патологии пазух, в связи с чем им было предложено наблюдение у невропатолога по поводу жалоб на головные боли.
Заключение
Таким образом, экстраназальный доступ к верхнечелюстной пазухе и эндоназальный доступ через нижний носовой ход позволяют полностью удалить кисту и свести к минимуму вероятность рецидива заболевания, в то же время подход через средний носовой ход в ряде случаев не обеспечивает инструментального доступа ко всем отделам верхнечелюстного синуса. В результате остатки оболочки кисты могут стать причиной рецидива заболевания. Применение эндоназальной хирургии позволяет избежать травмирование мягких тканей щечной области и нарушение чувствительности в послеоперационном периоде. Подводя итог, можно отметить следующие преимущества доступа к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход: простота хирургической техники, хороший обзор операционного поля, незначительная кровопотеря, минимальные нарушения функции носа в послеоперационном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Концепция и дизайн исследования, редактирование: Ф.С.
Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, написание текста: Т.Б.-М.
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Лечение воспаления пазух носа
При появлении симптомов синусита необходимо обратиться к квалифицированному ЛОР-врачу. Своевременное лечение воспаления пазух носа базируется на выявлении причин и симптомов заболевания и дает возможность быстро избавиться от болезни без ее перехода в хроническую форму.
Причины
Синусит может быть острым и хроническим. В случае острого процесса основная его причина – вирусная инфекция. Повреждение клеток слизистой носа вирусами ведет к ее отеку и прекращению нормального воздухообмена носовой полости и придаточных пазух. Происходит снижение давления в пазухах ниже атмосферного, что усиливает образование слизи. Возникает застой содержимого пазухи, в котором легко размножается бактериальная флора. В итоге возникает гнойное воспаление.
Обычно лечение пазух носа приводит к выздоровлению. Однако есть факторы, способствующие хронизации воспалительного процесса:
Симптомы
Воспаление околоносовых пазух сопровождается такими клиническими проявлениями:
Синуситы классифицируются по разным признакам. Например, по длительности различают острую форму (менее 3 месяцев) и хроническую (более 3 месяцев). Если заболевание в острой форме повторяется несколько раз в год, говорят о рецидивирующем синусите.
Хроническое воспаление пазух имеет разную степень морфологических изменений и может быть катаральным, гнойным, полипозным, аллергическим, некротическим; существуют и другие, более редкие, варианты.
Под обострением хронического синусита понимают присоединение новых симптомов и/или усиление выраженности уже существующих.
Различают легкие, средней тяжести и тяжелые синуситы. В зависимости от пораженной пазухи встречается гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит или их сочетания.
В зависимости от возбудителя патологии различают такие варианты синуситов:
Лечение воспаления пазух носа проводится с учетом длительности, тяжести заболевания и его возбудителя.
Диагностика
Чтобы провести полноценное лечение пазух носа, необходимо обратиться к ЛОР-врачу для диагностики заболевания. Врач оценивает жалобы пациента, учитывает факторы риска (переохлаждение, болезни зубов, сопутствующую ЛОР-патологию), проводит осмотр полости носа. Затем назначаются дополнительные диагностические исследования:
При неэффективности лечения воспаления пазух носа необходимо микробиологическое исследование содержимого, которое можно получить с помощью пункции.
Лечение
Лечебные мероприятия при синуситах направлены на борьбу с инфекцией, прерывание патологических механизмов болезни и снятие симптомов. Оно проводится амбулаторно. Больной госпитализируется в таких ситуациях:
Лечение в домашних условиях
Домашние средства могут облегчить боль и чувство распирания при остром синусите. Они улучшают дренаж пазух и повышают эффективность других методов лечения. Основные рекомендации:
Медикаментозная терапия
Основа лечения воспаления пазух носа – антибиотики. Применяются амоксициллин, амоксициллина клавуланат, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны. При грибковой инфекции используются амфотерицин В, флуконазол.
Дополнительные медикаменты при синусите:
Средства народной медицины
Такие рецепты помогают улучшить носовое дыхание, снять воспаление и отек, усилить местный иммунитет. Они должны использоваться только в сочетании с медикаментозной терапией после консультации с врачом. Могут помочь такие средства:
Операция
Такое хирургическое вмешательство, как пункция пораженной пазухи с удалением гноя и промыванием полости антисептиками, сейчас проводится редко. Считается, что это инвазивное вмешательство, которое нередко сопровождается осложнениями (повреждение глазницы, верхней челюсти, воздушная эмболия и другие). Оно обычно показано больным с тяжелым острым синуситом
Для лечения хронических синуситов применяются другие хирургические методики, как традиционные с открытым вмешательством на пазухах, так и малоинвазивные с применением эндоскопической техники:
Возможные осложнения
Воспаление пазух носа редко сопровождается осложнениями. Обычно они возникают у пациентов с серьезными иммунными нарушениями. Это могут быть менингит, абсцесс мозга, сепсис, остеомиелит. Среди местных осложнений чаще всего встречается постоянное ухудшение или отсутствие обоняния.
Профилактика
Для предупреждения развития синусита рекомендуются такие меры профилактики:
Медицинский центр НИКИО приглашает всех пациентов с острым или хроническим синуситом на консультацию и лечение. Здесь работают самые опытные врачи, использующие современные диагностические и лечебные методики. Своевременное обращение к специалистам во много раз увеличивает вероятность излечения от синусита, в том числе и его хронических форм.
ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)
КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС
Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, Д.18А, СТР.2
+7 (495) 109-44-99
Многоканальный номер
ВРЕМЯ РАБОТЫ:
РЕГИСТРАТУРА ОМС:
ПН-ПТ 08:00-19:45,
СБ 08:00-14:00
РЕГИСТРАТУРА ПЛАТНЫХ УСЛУГ и УСЛУГ ДМС:
ПН-ПТ 08:00-19:45,
2Я и 4Я СУББОТА МЕСЯЦА 09:00-14:00
Для обеспечения санитарно-противоэпидемического режима Института посещение КДО №1 Института с детьми в возрасте до 14 лет запрещено.
Антростома носа что это такое
ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Безопасный эндоназальный хирургический доступ в лечении хронического кистозного гайморита
Журнал: Российская ринология. 2017;25(3): 24-29
Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Товмасян А. С., Федоткина К. М., Панасов С. А., Горовая Е. В. Безопасный эндоназальный хирургический доступ в лечении хронического кистозного гайморита. Российская ринология. 2017;25(3):24-29.
Krukov A I, Tsarapkin G Yu, Tovmasian A S, Fedotkina K M, Panasov S A, Gorovaia E V. The application of the safe endonasal surgical access for the treatment of chronic cystic maxillary sinusitis. Russian Rhinology. 2017;25(3):24-29.
https://doi.org/10.17116/rosrino201725324-29
ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва
Цель — разработать оригинальную методику малоинвазивного интраназального доступа к пораженному синусу в целях повышения эффективности органосохраняющего хирургического лечения больных хроническим кистозным гайморитом. Материал и методы. Были обследованы 138 пациентов, 102 из них выполнена компьютерная томография околоносовых пазух. Изучена синтопия гребня нижней носовой раковины (crista conchalis) верхнечелюстной кости по отношению к дистальному концу носослезного канала и просвету верхнечелюстной пазухи. Результаты и обсуждение. Было установлено, что носослезный канал открывается под нижней носовой раковиной, относительно дна полости носа на глубине 13,93±0,02 мм от края костной апертуры носа и на высоте 11,86±0,03 мм. Дистальный отдел носослезного канала находится выше уровня crista conchalis верхнечелюстной кости на 3,49±0,02 мм, при этом на глубине 19,77±0,17 мм от края костной апертуры носа у лиц моложе 20 лет и на глубине 22,04±0,09 мм — у людей старшего возраста. На основании полученных данных разработан оригинальный безопасный метод эндоназального вскрытия верхнечелюстной пазухи в области crista conchalis. Не травмируя носослезный канал, на уровне переднего конца нижней носовой раковины, с отступом 1 мм от края костной апертуры носа, проводится вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 0,5—1,0 см. Затем обнажается crista conchalis до места крепления нижней носовой раковины. Далее при помощи алмазного бора выполняется трепанация медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в области crista conchalis верхнечелюстной кости. После санации пазухи края разреза сопоставляются и фиксируются двумя швами. По данной методике проведено хирургическое лечение 36 пациентов с хроническим кистозным верхнечелюстным синуситом. Выводы. Оригинальная методика эндоназальной гайморотомии в области crista conchalis верхнечелюстной кости является эффективным способом удаления ретенционных кист верхнечелюстной пазухи. Ее безопасность доказана с помощью контрольной компьютерной томографии, при которой было выявлено, что верхний край антростомы находится ниже уровня дистального конца носослезного канала на 4,46±0,08 мм. Заключение. Таким образом, полученные данные по синтопии дистального конца носослезного канала могут служить анатомическими ориентирами при выполнении таких эндоназальных хирургических вмешательств, как радикальная операция на верхнечелюстной пазухе и антротомия в области нижнего носового хода. Оригинальный доступ через crista conchalis верхнечелюстной кости является одним из способов хирургического лечения хронического кистозного гайморита и может быть рекомендован к применению в практической оториноларингологии.
ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152
Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы
Воспаление верхнечелюстных пазух (ВЧП) является самым распространенным заболеванием в структуре патологии ЛОР-органов. Так, в России доля больных, страдающих верхнечелюстным синуситом, составляет 20—30% от всех госпитализированных в оториноларингологические стационары. Стабильно высокий уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, нерациональное применение антибактериальных препаратов и постоянно ухудшающаяся экология — все это определяет ежегодный прирост численности пациентов с хроническим гайморитом на 1,5—2,0% [1]. Одной из форм хронического продуктивного воспаления ВЧП является ее кистозное поражение. По морфологическим признакам различают истинные (ретенционные), ложные (кистоподобные образования), зубные и кисты, связанные с пороками развития. Ведущую роль в развитии истинных кист отводят рецидивирующим воспалениям, которые вызывают стойкий стеноз выводных протоков желез слизистой оболочки ВЧП. Ретенционные кисты ВЧП имеют четкие морфологические признаки, отличающие их от ложных и одонтогенных кист. Так, стенка истинной кисты снаружи и изнутри выстлана мерцательным цилиндрическим эпителием [2]. Распространенность кист ВЧП в структуре больных оториноларингологических стационаров составляет 34,1% от общего числа прооперированных хронических верхнечелюстных синуситов и 4,1% от общего числа хирургических вмешательств на ЛОР-органах [3]. В отличие от других форм продуктивного воспаления околоносовых пазух (ОНП), лечебная тактика при кистозном поражении ВЧП определяется клиническими проявлениями заболевания. Так, хирургическому лечению подлежат лишь симптоматически значимые кисты ВЧП.
На сегодняшний день разработаны три основных хирургических подхода к пораженной ВЧП: унцинатэктомия с формированием антростомы в среднем носовом ходе и без него, доступ через переднюю (лицевую) стенку ВЧП по Калдвеллу—Люку и антротомия в области нижнего носового хода. Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение хронического синусита с минимальной травмой «путевых» тканей. Разработанные малоинвазивные методики хирургического лечения хронического гайморита призваны уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации больных. Но, несмотря на это, спорным остается вопрос о преимуществах и недостатках различных методов удаления кист ВЧП, который на практике до сих пор не нашел общепринятого решения. Так, по данным А.И. Крюкова и соавт., в ЛОР-клиниках, работающих на коммерческой основе, 100% цистэктомий проводят через средний носовой ход. Анализ медицинских карт больных с кистой ВЧП пяти крупных ЛОР-стационаров Москвы показал, что при хирургическом вмешательстве на ВЧП в 28,5% случаев оториноларингологи проводят цистэктомию через средний носовой ход, в 68,9% случаев — через переднюю стенку пазухи, в 2,6% случаев применяют комбинированный хирургический подход к пораженному синусу [3].
Конечно же, выбор методики антротомии ВЧП остается за хирургом. Но следует отметить, что антростомия ВЧП в области среднего носового хода с частичным или полным разрушением структур остиомеатального комплекса не имеет под собой научно обоснованного базиса, так как при ретенционной кисте ВЧП сохранена аэрация пазухи и не нарушена транспортная функция слизистой оболочки [4]. Гайморотомия по Калдвеллу—Люку, проводимая с использованием современного хирургического инструментария и систем видеоконтроля, имеет ряд неоспоримых преимуществ, к которым можно отнести значительное сокращение времени проведения операции. Но следует отметить тот факт, что на сегодняшний день все большее число пациентов высказывают желание провести операцию на ВЧП «через нос». В этой связи с функциональной точки зрения хирургический доступ к пораженному синусу через антростому в области нижнего носового хода представляется наиболее предпочтительным. Но, как показывает реальная ситуация, данный вид хирургического вмешательства на практике применяется крайне редко. Отчасти это связано с отсутствием четких синтопических данных по расположению выводного устья носослезного канала (НСК), что может приводить к ятрогенным осложнениям (стойкому стенозу слезоотводящих путей).
Таким образом, тактика хирургического лечения ретенционных кист ВЧП с применением эндоназальных доступов требует дальнейшего научного исследования.
Цель работы — разработать оригинальную методику малоинвазивного интраназального доступа к пораженному синусу в целях повышения эффективности органосохраняющего хирургического лечения больных хроническим кистозным гайморитом.
Задачи:
1. Изучить синтопию дистального отдела НСК на основании векторного анализа компьютерных томограмм (КТ) латеральной стенки полости носа.
2. На основании векторного анализа КТ-анатомии латеральной стенки полости носа разработать оригинальную методику интраназального хирургического доступа к ВЧП, которая позволит проводить антротомию, не травмируя структуры НСК.
Материал и методы
В основу работы положены результаты обследования 138 пациентов, находившихся на лечении в оториноларингологических отделениях ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы и ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы в период с 2012 по 2016 г. Для последовательного решения поставленных задач все больные были разделены на 2 группы:
— 1-я (катамнестическая) группа включала 102 пациента, которым в условиях ГБУЗ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы проводили КТ-исследование в целях уточнения патологии носа и ОНП. Основным критерием включения в данную группу было отсутствие рентгенологических признаков воспаления в ВЧП и травматических повреждений лицевого скелета;
— 2-я (клиническая) группа состояла из 36 больных с ретенционными кистами ВЧП, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы. Основным критерием включения в данную группу было одностороннее кистозное поражение ВЧП, которое сочеталось с искривлением перегородки носа и фиброзной гипертрофией нижних носовых раковин.
Проводя векторный анализ КТ-анатомии полости носа и ОНП у больных 1-й (катамнестической) группы, мы изучали синтопию дистального конца НСК относительно края костной апертуры носа и дна полости носа; топографическое отношение гребня нижней носовой раковины (crista conchalis) верхнечелюстной кости относительно просвета ВЧП и уровня расположения дистального конца НСК (рис. 1). Полученные данные в дальнейшем были использованы нами при разработке оригинальной методики эндоназального доступа к ВЧП через crista conchalis верхнечелюстной кости, которую мы применили при хирургическом лечении больных 2-й (клинической) группы.
Рис. 1. Компьютерные томограммы полости носа с маркировкой изучаемой анатомической области. Fig. 1. Computed tomography of the nasal cavity with the marking of the anatomical region of interest.А — дистальный конец НСК; В — crista conchalis верхнечелюстной кости; С — край костной апертуры носа; D — дно полости носа. A – the distal end of the nasolacrimal canal, B — crista conchalis of the maxillary bone, С – the edge of the bone aperture of the nose; D – the floor of the nasal cavity.
В целях оценки эффективности и безопасности разработанной методики эндоназальной гойморотомии у больных 2-й (клинической) группы нами была использована КТ ОНП, которую проводили до операции и на 3-и сутки после хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что при контрольном КТ-исследовании мы определяли векторное направление антростомы, ее диаметр и синтопию относительно дистального конца НСК.
Результаты и обсуждение
Последовательно решая поставленные задачи, мы изучили электронный архивный материал КТ носа и ОНП 102 пациентов, которые составили 1-ю (катамнестическую) группу. Женщин было 47 (46,1%), мужчин — 55 (53,9%), возраст больных — от 15 до 67 лет. Изучая архитектонику латеральной стенки полости носа, отдельно исследовали ее левую и правую половины. Таким образом, было исследовано 204 ВЧП. В результате статистического анализа данных, характеризующих синтопию дистального конца НСК, было установлено, что относительно дна полости носа НСК открывается на высоте 11,86±0,03 мм и глубине 13,93±0,02 мм (р 
Рис. 2. Схема антротомии ВЧП в области crista conchalis верхнечелюстной кости. Fig. 2. Schematic of maxillary sinus antrostomy in the vicinity of crista conchalis of the maxillary bone.Направления воздействия хирургического бора под углом 30° (a) относительно латеральной стенки полости носа (b). The surgical burr is directed at an angle of 30° (a) with respect to the lateral wall of the nasal cavity (b).
Всем больным 2-й (клинической) группы (n=36) было проведено хирургическое лечение в объеме септопластики с шинированием перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [5] и двусторонней нижней щадящей конхотомии. Эндоназальную гайморотомию проводили по разработанной нами методике (рис. 3). Первым этапом выполняли поднадкостничную гидросепаровку слизистой оболочки в области гребня нижней носовой раковины. Затем на уровне переднего конца нижней носовой раковины, отступив 1 мм от края костной апертуры носа, выполняли вертикальный разрез слизистой оболочки, длиной 0,5—1,0 см. Далее при помощи распатора обнажали crista conchalis верхнечелюстной кости до места крепления нижней носовой раковины. После этого при помощи алмазного бора (d=2,2 мм) трепанировали медиальную стенку ВЧП в области гребня нижней носовой раковины, при этом инструмент (бор) направляли параллельно дну полости носа и латерально под углом 30°. После вскрытия ВЧП антростому расширяли книзу до 4—5 мм в диаметре. Жесткий эндоскоп с хирургическим инструментом вводили в полость синуса. Удаление стенки ретенционной кисты ВЧП проводили при помощи гольмиевого лазера LUMENIS VersaPulse PowerSuite 20W с моделируемой канюлей. По завершении санации ВЧП края разреза сопоставляли и фиксировали двумя швами.
Рис. 3. Этапы гайморотомии через гребень носовой раковины. Fig. 3. The stages of maxillary sinusotomy performed through the conchal crest of the nasal turbinated bone.а — разрез слизистой оболочки; б — обнажена область crista conchalis; в — трепанация ВЧП в области crista conchalis; г — антростома в области cristaconchalis, в просвете видна киста; д — лазерная вапоризация стенки ретенционной кисты ВЧП. a — the incision through the mucous membrane; b — the exposed region of the conchal crest of the maxillary bone; c — trepanation of the maxillary sinus in the vicinity of crista conchalis; d — antrostoma in the region of the conchal crest of the maxillary bone with the cyst visible in the lumen; e — laser vaporization of the wall of the retention cyst of the maxillary sinus.
По результатам анализа контрольной КТ ОНП у всех пациентов 2-й группы (n=36) полость оперированной ВЧП была свободной. В результате проведенных векторных измерений было установлено, что сформированная антростома находилась ниже уровня дистального конца НСК на 4,46±0,08 мм, ее диаметр составлял 4,35±0,11 мм и в просвет синуса относительно медиальной стенки ВЧП она была направлена под углом 32,42±1,04° (р 
Рис. 4. Копьютерная томограмма пациента Р., 28 лет. Fig. 4. Computed tomogram of patient R., aged 28 years.Векторные измерения антростомы в области crista conchalis верхнечелюстной кости (3-и сутки после операции): а — верхний край антростомы находится на 4,2 мм ниже уровня дистального конца НСК; б — диаметр антростомы составляет 4,3 мм; в — антростома направлена в просвет ВЧП под углом 30,6° относительно латеральной стенки полости носа. Vector measurements of the antrostoma in the region of the conchal crest of the maxillary bone (on the 3d day after surgery): a — the upper edge of the antrostoma lies 4.2 mm below the level of the distal end of the nasolacrimal canal; b — diameter of antrostoma is 4.3 mm; c — antrostoma directed into the maxillary lumen at an angle of 30.6° with respect to the lateral wall of the nasal cavity.
Выводы
1. НСК открывается под нижней носовой раковиной, относительно дна полости носа на глубине 13,93±0,02 мм от края костной апертуры носа и на высоте 11,86±0,03 мм. Дистальный отдел НСК находится выше уровня crista conchalis верхнечелюстной кости на 3,49±0,02 мм, при этом на глубине 19,77±0,17 мм от края костной апертуры носа у лиц моложе 20 лет и на глубине 22,04±0,09 мм — у людей старшего возраста (р