аорто мезентериальный пинцет это что такое
Медицинские интернет-конференции
Языки
Редкая патология – синдром аорто-мезентериального пинцета.
Сеничкина М.Н., Майорова А.А., Григорьева Е.В.
Редкая патология – синдром аорто-мезентериального пинцета.
Сеничкина М.Н., Майорова А.А., Григорьева Е.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Григорьева Е.В.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского Минздрава РФ
Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета
Актуальность. «Синдром аорто-мезентериального пинцета» – редко встречающаяся патология, возникающая в результате сдавления левой почечной вены между верхней брызжеечной артерией и аортой. Ведущее клиническое проявление – макрогематурия, часто присутствуют симптомы, обусловленные венозным полнокровием — тянущие боли в левой поясничной области, варикоцеле, дисминорея. В настоящее время всего зарегистрировано 56 случаев с данной патологией. Это подчеркивает актуальность представленного клинического наблюдения.
Цель: описать трудности дифференциально-диагностического поиска причины макрогематурии.
Клинический случай. Пациентка А., 25 лет, впервые макрогематурия появилась в августе 2015 г. Обследовалась и наблюдалась у уролога. Выполнялась экскреторная урография – двусторонний нефроптоз 1 степени, что расценивалось как причина макрогематурии, рекомендовано ношение бандажа, прибавка в весе, длительный прием растительных уросептиков. Рекомендации соблюдала, макрогематурия сохранялась. В апреле 2017 года выполнялась МРТ почек и забрюшинного пространства, органов малого таза – киста левой почки (0,3 см); исследование мочи методом ПЦР на микобактерии туберкулеза — результат отрицательный; диаскин-тест — результат отрицательный; цистоскопия – патологии мочевого пузыря не выявлено, из левого мочеточника вытекает моча, окрашенная в красный цвет. В августе 2017 года обследовалась в отделении нефрологии Областной клинической больницы г. Саратова, убедительных данных за гломерулонефрит не получено, выполнялась КТ – ангиография брюшного отдела аорты, был выявлен синдром сдавления левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете. Пациентка направлялась на лечение в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России», диагноз подтвержден, выполнено оперативное лечение (декомпрессия левой почечной артерии, транслокация левой почечной вены), макрогематурия купировалась.
Вывод. Патология сосудистой системы почек является одной из редких и трудно диагностируемых причин макрогематурии, однако верификация диагноза и хирургическая коррекция приводят к полному выздоровлению, что продемонстрировало представленное клиническое наблюдение.
Аорто мезентериальный пинцет это что такое
В ГОКБ выполнили уникальную операцию у пациента с варикозной болезнью малого таза — впервые в стране. Об особенностях вмешательства «Медвестнику» рассказал врач —рентгенэндоваскулярный хирург рентгеновского отделения Александр Быстренков.
Эффект есть
Александр Быстренков, врач — рентгенэндоваскулярный хирург рентгеновского отделения ГОКБ. За помощью к специалистам ГОКБ обратился 28-летний парень из Санкт-Петербурга, страдающий хроническими тазовыми болями на фоне варикозного расширения вен малого таза и веногенной эректильной дисфункцией. Россиянин решил проконсультироваться по поводу выполнения эмболизации варикозно расширенных вен простатического сплетения. В ходе диагностического поиска выяснилось, что у пациента имеются признаки синдрома Мэя — Тернера — врожденного артериовенозного конфликта, который и стал причиной развившейся патологии. Правая подвздошная артерия сдавливала левую подвздошную вену.
Александр Быстренков:
Три года назад мы занялись проблемами вен малого таза и их ролью в развитии эректильной дисфункции. В частности, выполняем операции по эмболизации вен простатического сплетения. В 2019 году участвовали в 15-м конгрессе «Мужское здоровье» в Сочи, где познакомились со специалистами из Москвы, Санкт-Петербурга, которые занимаются вопросами веногенной эректильной дисфункции, начали сотрудничать. К нам в клинику периодически поступают такие пациенты из России, и мы успешно решаем проблему эндоваскулярным способом. К сожалению, в Беларуси такие вмешательства практически не выполняются. Мы освоили методику одними из первых, интересовались наработками российских коллег.
Наблюдая пациентов с венозной утечкой, специалисты пришли к выводу, что при данной патологии часто имеет место артериовенозный конфликт — сдавление вен артериальными стволами в виде синдрома Мэя — Тернера. На этом фоне развивается варикозное расширение нижележащих вен. Другой вид артериовенозного конфликта — аорто-мезентериальный пинцет (в зарубежной литературе можно встретить под названием синдром орехокола или синдром Щелкунчика) — одна из частых причин варикоцеле.
Александр Быстренков:
Мы заинтересовались, как можно не просто вылечить эту патологию, а устранить причину. Начали изучать зарубежный опыт и пришли к выводу, что проблема наиболее часто решается путем стентирования. Открытая операция в таком случае будет чрезмерно травматичной, так как подвздошная вена находится глубоко в тазу. Выяснилось, что представителями производителей медицинских изделий в Беларуси зарегистрированы необходимые венозные стенты. И вот к нам поступил такой пациент.
Предварительно молодой человек обследовался в клинической больнице Святителя Луки (Санкт-Петербург) и отправил в ГОКБ результаты КТ, МРТ, необходимые для подбора стента. В этом, к слову, заключается одна из сложностей.
Александр Быстренков:
Представьте структуру в виде окружности. Если ее сдавливать, она превращается в овальную, затем практически в плоскую. И из исходной окружности диаметром 15–16 миллиметров можем получить овальную структуру 4 на 25–27 миллиметров. Кроме того, картина ангиографии отличается от картины КТ. Во время вмешательства у нас возникли вопросы по протяженности сдавления. За помощью обратились к российским коллегам.
Чем меньшую зону покрывает стент, тем лучше. Неправильный размер конструкции увеличивает риск тромбоза. Стент — это в любом случае инородное тело, и необходимо время, чтобы он вжился в стенку сосуда. В случае с нашим пациентом зона сдавления оказалась небольшой.
Процедура имплантации стента заняла около часа, выполнена под местной анестезией в зоне прокола вены. Пациента выписали через сутки.
Александр Быстренков:
В Беларуси достаточно много вмешательств проводятся эндоваскулярно, например, стентирование коронарных, периферических, сонных артерий. Большинство таких процедур выполняется под местной анестезией. Необходимо обезболить точку пункции, чаще бедренной артерии, вены. На внутренних стенках сосудов отсутствуют болевые рецепторы.
Пациент отмечает: тазовые боли уменьшились. Однако венозная утечка — причина эректильной дисфункции — сохраняется, так как сохраняется варикозное расширение вен. Проблему врачи устранят на втором этапе — эмболизации простатического венозного сплетения.
Сложности диагностики
Александр Быстренков отмечает:
Синдром Мэя — Тернера не редкость. Однако это коварная патология, которая сложно диагностируется.
Пациенты жалуются урологу на боли в промежности при физической нагрузке, после полового акта, могут выявляться изменения на спермограмме, иногда общего анализа мочи, простатического секрета. Кроме того, заболеванию часто сопутствует варикоцеле, варикозное расширение вен нижних конечностей. Симптоматика, без учета патологии вен, хорошо укладывается в клинику хронического простатита. Пациенты подвергаются длительному лечению, и оно малоэффективно, так как причина в другом.
Александр Быстренков:
Синдром Мэя — Тернера представляет собой совокупность двух факторов. Во-первых, на фоне повышенного венозного давления в малом тазу развивается синдром хронических тазовых болей. Во-вторых, вследствие варикозного расширения вен появляется венозная утечка полового члена и, как результат, эректильная дисфункция. Сдавление левой общей подвздошной вены — широко распространенная патология, которая, по разным данным, встречается у 22–50 % населения.
Распространенность же клинически манифестированных форм артериовенозных конфликтов оценить сложно, так как это пациенты с весьма широким спектром проявлений: варикоцеле, эректильная дисфункция, синдром хронических тазовых болей, илеофеморальные тромбозы и посттромбофлебитический синдром, варикозное расширение вен малого таза, наружных половых органов.
На УЗИ взаимоотношения вен таза, почек, нижней полой вены оценить сложно. Но назначать пациенту с хроническим простатитом КТ или МРТ венозного русла малого таза, включая нижнюю полую и почечные вены, не всегда целесообразно. Поэтому нужно искать подсказки среди других маркеров — предрасположенность к варикозу, варикоцеле в анамнезе, характеристики тазовых болей и их взаимосвязь с возможным венозным полнокровием после полового акта и физических нагрузок.
Проблема синдрома Мэя — Тернера заключается и в том, что сдавление подвздошной вены часто приводит к образованию тромбов. По данным мировых исследований, отмечает Александр Быстренков, с левой стороны тромбоз подвздошной вены случается в 5 раз чаще.
Александр Быстренков:
Синдром Мэя — Тернера изучают в медицинских университетах. Однако на практике патологии не уделяют должного внимания, считая, что это нечто крайне редкое. Отсутствует настороженность в отношении данного заболевания, нет междисциплинарного взаимодействия. Специалисты назначают УЗИ, диагностические тесты, но не всегда обращают внимание на систему вен малого таза, почечные и нижнюю полую вены. При этом диагностика и лечение выполняются в рамках протоколов и стандартов, того, чему нас обучали в университете, на курсах повышения квалификации. Мы первые в стране провели такую операцию, а проблема давняя.
Синдром Мэя — Тернера — острый вопрос во всем мире. Операции по устранению патологии выполняются в западных странах, однако сказать, что налажена четкая система диагностики и лечения, нельзя.
Александр Быстренков:
В России немногие специалисты занимаются подобными проблемами, поэтому пациенты приезжают и к нам.
Работает команда
Операционная бригада состояла из двух рентгенэндоваскулярных хирургов. Это Александр Быстренков и заведующий рентгеноперационной Гомельского областного клинического кардиологического центра, главный внештатный рентгенэндоваскулярный хирург ГУЗО Гомельского облисполкома Сергей Гороховский. Также в установке стента участвовали заведующий отделением сосудистой хирургии ГОККЦ, главный внештатный ангиохирург ГУЗО Гомельского облисполкома, кандидат мед. наук Алексей Печенкин, ассистент кафедры хирургических болезней № 3 ГомГМУ Александр Шестерня. Периоперационным ведением, координацией обследования пациента занимались врач-хирург-уролог хирургического отделения (трансплантации, реконструктивной и эндокринной хирургии) РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, кандидат мед. наук Эдуард Повелица и доцент кафедры урологии и нефрологии БелМАПО, кандидат мед. наук Николай Доста. Во время вмешательства хирургам помогали операционная медсестра рентгеновского отделения Любовь Резниченко и рентгенолаборант Елена Добросельская.
Какие у варикоцеле степени и как его можно вылечить
детей родилось у нашей команды
средняя результативность ЭКО по сети
клиники по всей России, включая 2, готовящихся к открытию
Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика. Это заболевание диагностируется как у детей, так и у мужчин репродуктивного возраста. Оно может стать причиной бесплодия.
Сначала перестают работать клапаны, которые находятся в венах. Они отвечают за нормальный ток крови. Когда они мешают обратному току или функционируют не в полную силу при повышенном давлении (к примеру, если происходит физическое напряжение или вы стоите), давление передается в обратном направлении. Происходит постепенное расширение сосуда, а затем и расширение вен, которые обволакивают канал с семенем. Варикоцеле, причины возникновения которого заметить непросто, излечивается еще сложнее. Другой причиной варикоцеле яичка считают нарушение взаимоотношения мезентериальной верхней артерии и вены почки. Вследствие этого происходит формирование аорто-мезентериально «пинцета».
Что такое аорто-мезентериальный пинцет и как он связан с варикоцеле яичка
Это такое расположение сосудов, когда один из них сдавливается другим. Аномалия образуется аортой и верхней мезентериальной артерией, которая отходит от нее под острым углом. Левая вена почки, располагающаяся в зоне образовавшейся вилки, может блокироваться. За счет этого в вене возникает повышенное давление. Важно учитывать, что на этой же артерии находится и весь кишечник. Когда вы стоите, кишечник смещается вниз под действием силы тяжести и происходит натяжение артерии. Сила же сдавливания левой вены у почки увеличивается. Варикоцеле яичка обычно бывает слева. Это обусловлено тем, что вены из правого и левого яичка выходят по-разному. Слева вена яичка впадает в почечную левую вену, а справа – в полую нижнюю вену. Двухсторонее варикоцеле яичка бывает в 1/5 случаях от общего количества заболеваний. Правосторонне варикоцеле яичка – всего в 2 % случаев.
Варикоцеле яичка – насколько это серьезно?
Само по себе это заболевание проблемой не считается и не угрожает жизни мужчины. С ним даже можно прожить без какого-либо беспокойства всю жизнь. Но если заболевание даст осложнение, то оно может стать большой проблемой. Основным осложнением является болевой симптом и мужское бесплодие. Почему варикоцеле 3 степени может вызывать бесплодие?Жидкость, которая находится в организме, практически не сжимается. Именно поэтому создается обратное давление, которое передается в любом направлении. Если даже вы подозреваете варикоцеле, симптомы его можно заметить достаточно поздно. Под воздействием давления происходит увеличение вен и их растяжение. В зависимости от прочности стенки вены и величины давления, растяжение может быть различным. Сеть вен вокруг яйца становится больше, а само яичко погружается в губку, состоящую из сосудов. Это приводит к тому, что мошонка утрачивает терморегулирующую функцию и яичко больше не охлаждается. Поэтому пониженной температуры, которая так необходима для выработки сперматозоидов, нет. Сперматогенез подавляется. Поэтому варикоцеле 3, варикоцеле 2 степени и варикоцеле 1 степени считаются одними из причин бесплодия у мужчин.
Факторы бесплодия при варикоцеле 3 степени (а также 2 и 1)
Такими факторами являются:
Варикоцеле – симптомы
Вначале варикоцеле протекает практически бессимптомно. Именно поэтому вопрос о том, как лечить варикоцеле, людей даже и не волнует. Но как только вы чувствуете боль в мошонке и яичке, которая усиливается по мере развития болезни, то знайте – болезнь наступила. Обычно больные варикоцеле 1 степени испытывают боль тянущего характера, которая локализуется в двух или одном яичке, паху, мошонке. Также может наблюдаться опущение или увеличение мошонки слева. Боли могут ухудшаться при ходьбе, нагрузке или во время полового акта.
Степени варикоцеле
Всего существует 4 степени данной болезни. Чаще всего встречается варикоцеле 1 степени, затем варикоцеле 2 степени и варикоцеле 3. Четвертая степень – это крайне запущенная болезнь. Первая степень характеризуется расширением вен, которое можно определить только при ультразвуке или с помощью допплерографии. Варикоцеле 2 можно определить, если прощупать вену в положении стоя. Тогда вы почувствуете ее расширение. Варикоцеле 3 прощупывается в любом положении – лежа или стоя. Четвертая степень характеризуется тем, что расширение семенного канатика и вены яйца видно при осмотре.
Как лечить варикоцеле
Как и при расширении вен при варикозе, единственно возможным вариантом является оперативное вмешательство. Однако, так как заболевание бессимптомное и не опасное в большинстве случаев, оперативное решение требуется, если:
Многие врачи считают, что у подростков и детей для профилактики бесплодия оперативное вмешательство при варикоцеле просто необходимо. Есть четыре вида вмешательства:
После устранения заболевания в 30-89 % случаях происходит восстановление нормального сперматогенеза. А как утверждают зарубежные авторы, среди практически тысячи оперируемых за 12 лет исследования после операции показатели спермы стали гораздо лучше в 70% случаях, в 53 % случаев жены таких пациентов беременели.
Синдром Мэя-Тернера и аорто-мезентериальный пинцет
Патология подвздошных вен, которая связана с передавливанием левой подвздошной вены в малом тазу правой подвздошной артерией называют синдромом Мея Тернера. Это довольно редкое заболевание, которое поражает как мужчин, так и женщин. Синдром Мея-Тернера может являться причиной нарушения венозного оттока из левой нижней конечности и тазовых органов, вызывая варикозную трансформацию подкожных вен левой ноги, варикоцеле или варикозное расширение вен малого таза с последующим развитием хронической венозной недостаточности.
Другим компрессионным синдромом, имеющим клиническое значение при варикозе вен малого таза и семенного канатика является синдром аорто-мезентериального пинцета (nutcraker syndrome). Анатомические особенности приводят к сдавлению левой почечной вены верхней брыжеечной артерией с развитием рефлюкса по яичниковой (яичковой) вене и синдромом тазового венозного полнокровия.
Распространенность
Согласно эпидемиологическим данным правая общая подвздошная артерия (ОПА) сдавливала левую общую подвздошную вену (ОПВ) в 22 % из 430 аутопсий. В некоторых исследованиях эта находка составила до 32 %. До 16–20 % всего взрослого населения имеют бессимптомное сдавление левой ОПВ.
Течение заболевания
3 клинические стадии течения этого заболевания:
I стадия – бессимптомное течение;
II стадия – развитие сужений и штрангов в просвете подвздошной вены с явлениями хронической венозной недостаточности;
III стадия – развитие илиофеморальных тромбозов.
Прогнозы
Если стент во время операции был установлен правильно, то патология Мея Тернера не вернется. Пациенту назначают регулярное наблюдение у специалиста по сосудам и профилактическое лечение препаратами, которые предотвращают тромбоз. При естественном течении высока вероятность илеофеморального флеботромбоза слева и тяжелой хронической венозной недостаточности. Синдром аорто-мезентериального пинцета является частой причиной расстройств венозного оттока из малого таза и способствует развитию болезненных менструаций у женщин и варикоцеле у мужчин.
Преимущества лечения в клинике
Диагностика
При описании клинической картины авторы отмечают, что пациенты с синдромом Мея-Тернера предъявляют жалобы на боль и отек левой нижней конечности, боль в малом тазу, варикозное расширение вен левой нижней конечности, хронические язвы левой нижней конечности.
Женщины могут жаловаться на варикозное расширение вен половых губ, тазовые боли и/или полименорею. Чаще всего заболевание манифестирует у девочек в пубертатном возрасте, когда под действием эстрогенов происходит функциональная и морфологическая перестройка венозной системы органов малого таза.
У мужчин формируется 2-й (илеотестикулярный) тип варикоцеле, рефлюкс из подвздошной вены в яичковую. Чаще всего эти больные обращаются с жалобами на стой-кие боли в мошонке, в области таза и промежности, в левой нижней конечности, неустойчивую эрекцию, бесплодие, учащенное мочеиспускание.
Выделяют несколько групп в зависимости от клинических проявлений.
Первая группа связана с нарушением оттока из бассейна наружной подвздошной вены и вен левой нижней конечности, как следствие этого, развивается варикозная болезнь вен нижней конечности.
Вторая группа связана с нарушением оттока крови из бассейна внутренней подвздошной вены, и клинические проявления связаны с венозным полнокровием тазовых органов. Это варикозная болезнь вен малого таза у девочек и у мальчиков, сопровождающаяся синдромом тазовой боли, воспалительными заболеваниями (вульвовагинитами, простатопатиями и др.). Крайнее проявление болезни – кровотечения. До пубертатного возраста у детей чаще возникают кровотечения из прямой кишки и мочевого пузыря. Конечно, выраженность клинических проявлений зависела от степени флебогипертензии.
Обследование
УЗИ органов мошонки и подвздошных вен таза с обеих сторон. В большинстве случаев выявляется расширение левой ОПВ (общей подвздошной вены) ≥ 2 см (норма – 10–12 мм) и усиления линейной скорости кровотока в ней более чем в 2 раза по сравнению с аналогичным показателем с контрлатеральной стороны.
МР-ангиография нижней полой вены с контрастированием.
Магнито-резонансное исследование позволяет выявить варианты и степень компрессии общей, внутренней и наружной подвздошных вен слева при трехмерной реконструкции. Это исследование поможет при составлении диагностического алгоритма по пути исключения других признаков варикозной трансформации вен таза и/или нижней конечности.
Тазовая флебография
Селективные почечные и тазовые флебографии с обязательной флеботонометрией. Необходимо оценить НПВ, почечные, подвздошные и тестикулярные вены. При наличии положительного градиента давления между ОПВ слева и НПВ >10 мм рт. ст. необходимо оперативное лечение.
Синдром Мея-Тернера
Синдром Мея-Тёрнера – патологическое состояние, которое характеризуется передавливанием левой подвздошной вены малого таза подвздошной артерией. Специалисты считают его сложно диагностируемым, провоцирующим целый ряд серьёзных заболеваний у мужчин и у женщин в виде варикоцеле и варикоза вен малого таза.
Где лечат синдром Мея-Тёрнера? Если Вы столкнулись с этим опасным заболеванием или имеете подозрения на его развитие, обращайтесь в отделение флебологии ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильной и располагает мощной диагностической и лечебной базой, которая позволяет точно ставить диагноз и проводить лечение синдрома Мея-Тёрнера в Москве в соответствии с международными стандартами.
Причины синдрома Мэя-Тёрнера
Подвздошные вены – это общие парные кровеносные вены, расположенные на уровне крестцово-подвздошного сустава и обеспечивающие отток крови от ног в тазовую область. Они разделяются на правую и левую от брюшной вены и аорты в области крестца и расходятся на внешние и внутренние. Внешние переходят в бедренные вены, внутренние призваны обеспечивать отток крови из тазовых органов.
Синдром Мэя-Тёрнера у мужчин и женщин развивается вследствие придавливания общей подвздошной вены, расположенной с левой стороны, правой артерией к позвоночнику. Он провоцирует нарушения оттока крови из левой ноги и таза и может протекать на фоне атеросклероза стенок кровеносных сосудов. В результате в ноге и половых органах происходит застой крови – и развивается варикоз.
Клинические проявления синдрома Мея-Тёрнера
К сожалению, синдром недостаточно хорошо изучен, поскольку является редким. Специалисты выделяют три стадии его развития:
Симптоматика синдрома – следующая:
И у мужчин и женщин, страдающих от синдрома, возникают проблемы с сексуальными контактами. Так, в первом случае появляются боли тянущего характера в мошонке, которые иррадиируют в мочеиспускательный канал и головку члена и становятся более интенсивными после полового акта. Во втором случае сексуальные контакты становятся и вовсе невозможными из-за болезненности узла.
Диагностика синдрома Мея-Тёрнера
Перед тем, как назначить лечение синдрома Мея-Тёрнера, флебологи ЦЭЛТ проводят комплексные исследования, направленные на постановку правильного диагноза. Для этого пациенту назначают: