аппарат экмо при коронавирусе что это значит
Аппарат экмо при коронавирусе что это значит
Применение ЭКМО в борьбе с COVID-19
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – это высокотехнологичный метод, направленный на поддержание пациентов, находящихся в критическом состоянии с острой дыхательной или сердечной недостаточностью. Известно, что в некоторых случаях, у больных с COVID-19, развивается повреждение значительного объема легочной ткани (более 90%), когда консервативные методы лечения и реанимационные мероприятия становятся неэффективными. В этом случае налаживание ЭКМО является последним шансом спасти такого пациента, временно заместив функцию пораженных вирусом легких. Необходимо отметить, что в России имеется ограниченный опыт применения подобных методик у больных с COVID-19 – всего 26 случаев по состоянию на 8 мая 2020 г, а в Европе за весь период пандемии – около 1 тыс. случаев.
Сотрудниками COVID-центра НМИЦ Кардиологии – кардиохирургами, перфузиологами и реаниматологами (д.м.н. Сапельниковым О.В, Водясовым В.Д., к.м.н. Емельяновым А.В., Газизовым В.В, к.м.н. Марголиной А.А., Топоринским А.Б.) при поддержке врачей из РНЦХ им. академика Петровского Б.В. (д.м.н. Базаровым Д.В.) впервые была применена такая методика у пациента с повреждением 95% легочной ткани. Больному налажено вено-артериальное ЭКМО и восстановлена подача кислорода к тканям организма. Это дает время и возможность врачам продолжить лечение, а пациенту – шанс на выздоровление. Отдельные слова благодарности от коллектива COVID-центра НМИЦ Кардиологии коллегам, готовым прийти на помощь пациентам и врачам в любое время дня и ночи во имя общего дела – спасения больных и победы над пандемией.
Метод последней надежды: Реаниматолог объяснил, как ЭКМО помогает защитить мозг пациента
Медик подчеркнул, что неправильно называть такой способ лечения искусственной комой.
Фото © ТАСС / Максим Киселёв
Около 30–45% пациентов выживают после подключения к аппарату ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации), однако без этого метода они были бы обречены на летальный исход. О том, что происходит с организмом при таком лечении, которое называют методом последней надежды, в беседе с kp.ru рассказал врач-реаниматолог, кандидат медицинских наук Георгий Арболишвили.
Аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации — это небольшое устройство, способное заменить функции сердца и лёгких человека на время их восстановления, например после коронавируса. Он состоит из двух компонентов, один из которых качает кровь из сосудов пациента, а другой — насыщает её кислородом, закачивая обратно в тело. ЭКМО является последним этапом интенсивной терапии, и именно к такому аппарату была подключена певица Максим.
Как рассказал Арболишвили, для большего комфорта пациента вводят в состояние медикаментозного сна, который ошибочно называют искусственной комой. Такой же способ используется и для людей, подключённых к аппарату искусственной вентиляции лёгких. В этом состоянии мозг защищён от кислородного голодания, и поэтому тяжёлые последствия от такого метода лечения исключены, подчеркнул врач.
«Речь идёт ни в коем случае не о коме. Правильно это называется медикаментозный сон. В кому человек впадает из-за тяжёлого поражения мозга — после инсульта, черепно-мозговых травм и т.д. Мы же при подключении к ИВЛ вводим пациента в медикаментозный сон именно для того, чтобы защитить мозг. Это называется нейропротекция», — рассказал медик.
Рекомендации по применению ЭКМО при тяжелой легочной и/или сердечной недостаточности у пациентов с COVID-19
Российская межрегиональная общественная организация специалистов по экстракорпоральной мембранной оксигенации (РосЭКМО) подготовила этот документ для своевременного и безопасного применения ЭКМО у пациентов с COVID-19 в условиях пандемии на основе имеющихся на данный момент времени данных. Это согласованные рекомендации ведущих российских центров ЭКМО.
COVID-19 является новым заболеванием, вызванным новым вирусом SARS-CoV-2, появившемся в декабре 2019 года и вызвавшим всемирную пандемию. Поэтому эти рекомендации основаны на ограниченном опыте и будут обновляться по мере поступления новой информации. Актуальная информация размещена на сайте РосЭКМО.
Лишь у небольшой части пациентов с COVID-19 (по имеющимся оценкам из Китая и Италии – от 2 до 5%) развивается тяжелая дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), требующие интенсивной терапии. Но при этом смертность у пациентов с потребностью в искусственной вентиляции легких очень высока. ЭКМО может быть средством спасения жизни у пациентов COVID-19 с тяжелыми формами ОРДС или рефрактерной сердечной недостаточностью. Первоначальный опыт работы с ЭКМО в Японии и Южной Корее (более 50 случаев), Европе (более 150 случаев) показывает возможность выживания таких пациентов. В обзоре в The Lancet Respiratory Medicine рассматривается роль ЭКМО и центров ЭКМО во время пандемии COVID-19 и рекомендуется использовать ЭКМО при наличии опытных центров, ресурсов и возможностей (1). В текущих рекомендациях ВОЗ применение вено-венозной (ВВ) ЭКМО показано пациентам с COVID-19 и тяжелым ОРДС в опытных центрах с достаточным количеством случаев для клинического опыта. Рекомендации ведущих мировых экспертов описывают общие требования к организации центра ЭКМО для лечения ОРДС (2). Общие рекомендации по показаниям и ведению пациентов на ЭКМО размещены на сайте международной организации экстракорпоральной поддержки жизни – ELSO (3). Society of Critical Care Medicine также опубликовало рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 и рекомендует использовать ЭКМО в случае неэффективности обычного лечения (4). Потребность в ЭКМО при COVID-19 пока неясна, для справки при эпидемии гриппа H1N1 в Австралии и Новой Зеландии в 2009 году частота использования ЭКМО составляла 2,6 случая на миллион населения или 1% от общего количества госпитализированных, при MERS ЭКМО использовалась у 5,8% пациентов.
Рис. 1. Алгоритм лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома
PEEP – положительное давление в конце выдоха
PaO 2 / FiO 2 – отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракциональной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси
PaCO 2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
Следует учитывать, что использование ECMO для COVID-19 происходит во время пандемии, которая может перегрузить имеющиеся ресурсы больницы!
Решение о применении ЭКМО у пациентов с COVID-19 принимается на местном уровне, исходя из критериев клинической целесообразности и ресурсной обеспеченности учреждения здравоохранения. Это индивидуальное решение для каждого конкретного случая, которое следует принимать на основе общей нагрузки больницы пациентами, укомплектованности персоналом и другими ограниченными ресурсами, наличия технических возможностей, а также рекомендаций органов власти, регулирующих органов или руководства больницы. Если медицинскому учреждению требуется направить все ресурсы на других пациентов, ЭКМО не следует рассматривать до тех пор, пока ресурсы не стабилизируются. Если медицинское учреждение может осуществлять ЭКМО безопасно и без перегрузки персонала, то ее следует предлагать пациентам с хорошим прогнозом при использовании ЭКМО. Использование ЭКМО у пациентов с сочетанием пожилого возраста, множественных сопутствующих заболеваний или полиорганной недостаточности (большинство пациентов с тяжелым ОРДС при COVID-19) имеет плохой прогноз и должно проводиться в исключительных случаях.
Молодые пациенты с незначительными или отсутствующими сопутствующими заболеваниями имеют наивысший приоритет для использования ЭКМО во время пандемии COVID-19. Также приоритетом является медицинский персонал. Следует понимать, что это динамическая расстановка приоритетов. По мере изменения ресурсов приоритеты должны меняться в зависимости от того, что можно безопасно и успешно делать в условиях конкретной больницы.
Сердечная недостаточность у пациентов с COVID-19
У пациентов с COVID-19 возможно развитие тяжелой сердечной недостаточности (миокардит, гипоксическая кардиомиопатия и др). Сердечная недостаточность должна подтверждаться и оцениваться эхокардиографией. При невозможности поддержания адекватной гемодинамики обычной терапией (включая кардиотоники, вазопрессоры, инфузионную терапию) показана Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО, предпочтительно в виде Вено-Артерио-Венозной (ВАВ) ЭКМО с учетом поражения легких и риска развития синдрома Арлекина. Своевременное эхокардиографическое обследование показано при наличии любого клинического подозрения на сердечную дисфункцию или признаки нарушения кровообращения.
Использование ЭКМО по другим показаниям во время пандемии возможно при наличии соответствующих ресурсов больницы (в первую очередь персонала).
Противопоказания для применения ЭКМО
Стандартные противопоказания остаются в силе: неизлечимое заболевание с плохим краткосрочным прогнозом (менее 6 месяцев), серьезное повреждение центральной нервной системы.
Защитные меры для персонала
Следует использовать стандартные меры предосторожности по COVID-19, рекомендованные ВОЗ и национальными организациями здравоохранения.
Из-за высокой контагиозности COVID-19 ЭКМО сопряжена с риском инфицирования персонала в связи с выделением пациентами инфицированных жидкостей и аэрозолей (мокрота из дыхательных путей, кровь и другое). Чтобы свести к минимуму риск перекрестного инфицирования медицинского персонала и уменьшить осложнения, связанные с ЭКМО, мы рекомендуем следующие меры предосторожности при проведении ЭКМО у пациентов с COVID-19:
Ведение пациентов с COVID-19 на ЭКМО
Для пациентов без кровотечения или высокого риска кровотечения (количество тромбоцитов >50×10 9 ) доза гепарина перед канюляцией составляет 50 Ед/кг, для пациентов с кровотечением или высоким риском кровотечения (тромбоцитопения 9 ) доза гепарина перед канюляцией следует уменьшить до 25 Ед/кг. После начала ВВ ЭКМО должна быть начата инфузия гепарина для поддержания уровня времени активированного свертывания (ВАС) 160-180 сек или активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) 1,5 выше нормы (40-60 сек). Пациентов с активным кровотечением или тромбоцитопенией 9 рекомендуется вести без инфузии гепарина при поддержании скорости кровотока через контур ЭКМО не менее 3 л/мин.
После начала ЭКМО ИВЛ рекомендуется проводить в режиме «отдыха» легких: пиковое давление на вдохе не выше 20 см H2O, дыхательный объем 3-6 мл/кг, частота дыхания 10-15 в мин. Параметры объемной скорости кровотока и потока кислородо-воздушной смеси через контур ЭКМО рекомендуется подбирать для поддержания артериальной сатурации на уровне > 90%, pH>7,3, PaCO2 40-45 mm Hg (допустима гиперкапния до 60 mm Hg у пациентов с ХОБЛ).
Требуется больше информации о эффективном лечении пациентов с COVID-19 с использованием ЭКМО. Поэтому информация о применении ЭКМО при тяжелом течении COVID-19 должна собираться и анализироваться. Пожалуйста, внесите вашего пациента в Регистр РосЭКМО в тот момент, когда он будет подключен (и позже, когда выписан). Ранняя запись в Регистре позволит РосЭКМО предоставить оперативные и актуальные данные о результатах и осложнениях ЭКМО при COVID-19 в России!
Вижу, что в сводке по коронавирусу появились пациенты на ЭКМО. Что это значит?
Минздрав Кубани 15 июня рассказал порталу Юга.ру о ситуации с аппаратами ЭКМО в регионе
Что такое ЭКМО? Экстракорпоральная мембранная оксигенация — специальный метод лечения, при котором используют искусственные сердце и легкие, чтобы у больных восстановились собственные органы. ЭКМО может поддерживать организм в течение длительного времени — от нескольких дней до нескольких месяцев.
ЭКМО сама по себе не может вылечить пациентов, однако может дать необходимое время для восстановления. Чаще всего к такому методу прибегают после того, как все остальные методы уже испробовали (в том числе ИВЛ).
Почему все заговорили об ЭКМО? Оперштаб Кубани весь период пандемии публикует статистику заболеваемости коронавирусом в регионе. В ежедневной сводке по COVID-19 сообщают, сколько пациентов скончались, сколько находятся в тяжелом состоянии и сколько подключены к аппаратам ИВЛ. Однако 31 мая в отчете появилась информация, что в крае трое пациентов находятся на экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Позже стало известно, что скончался первый пациент на ЭКМО — 1 июня в Армавире умер анестезиолог с коронавирусом, которого ранее перевели в краевую клиническую больницу и подключили к аппарату.
Последний раз оперштаб упоминал ЭКМО 6 июня: в отчете сообщалось, что в тяжелом состоянии на аппарате ИВЛ находятся 32 жителя края, а на экстракорпоральной мембранной оксигенации — двое.
Читайте также:
Какая ситуация с ЭКМО на Кубани? Портал Юга.ру 4 июня отправил запрос в краевой минздрав, в котором спросил, сколько в регионе ЭКМО, планируется ли их закупка и сколько пациентов к ним подключены. Также редакция поинтересовалась, в каких случаях больных подключают к аппаратам и какова статистика летальных исходов среди пациентов, находившихся на ЭКМО.
С начала пандемии COVID-19 на аппаратах находились трое пациентов: двое из них умерли. Отметим, что к моменту публикации новости оперштаб сообщал только об одной смерти больного на ЭКМО. Кем был второй пациент, не сообщается.
Что такое ЭКМО и чем отличается от ИВЛ?
Врачи во время хирургической операции по подготовке пациента к процедуре экстракорпоральной оксигенации
Как работает ЭКМО?
Само слово экстракорпоральный означает «вне организма/тела». В общем и целом ЭКМО – это система искусственного кровообращения – аппарат перекачивает и насыщает кислородом кровь пациента вне его тела. Эта процедура проводится в тех случаях, когда все другие виды лечения уже испробованы. Когда человек подключен к ЭКМО, кровь с помощью насоса поступает к искусственному легкому – оксигенератору. Технически, оксигенатор – это устройство, которое насыщает кровь кислородом и удаляет углекислый газ. Когда пациент выходит из критического состояния, его отключают от ЭКМО.
Простыми словами если ИВЛ нагнетает в легкие чистый сухой кислород и забирает углекислый газ из них, то ЭКМО берет на себя все функции легких по насыщению крови кислородом и удалению углекислого газа из них. Кровь забирается у пациента (через вены), попадает в аппарат ЭКМО, отчищается от углекислого газа, насыщается кислородом и возвращается пациенту.
В каких случаях используется аппарат ЭКМО?
ЭКМО требуется пациентам с сердечной недостаточностью, легочной недостаточностью и тем, кто недавно перенес операцию на сердце. Также ЭКМО используют, чтобы оценить состояние других органов, таких как почки или мозг, прежде чем приступать к операции на сердце или легких. Помимо этого, аппарат применяют для поддержки организма пациентов, которые стоят в очереди на пересадку легких – метод экстракорпоральной оксигенации помогает поддерживать ткани хорошо насыщенными кислородом, что делает пациента лучшим кандидатом для трансплантации.
Сегодня, в условиях пандемии нового коронавируса SARS-CoV-2 (COVID-19), ЭКМО требуется большому количеству пациентов. В Китае экстракорпоральная оксигенация позволила существенно снизить смертность. Но сложность заключается в том, что далеко не во всех странах проводят эту процедуру, к тому же, ситуация с количеством аппаратов ЭКМО такая же, как и с количеством аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При этом очень часто пациентов подключают сразу и к ЭКМО и ИВЛ, так как это помогает заживлению главного органа дыхания — легких.
Врачи в Ухане, Китай, оперируют больного коронавирусом
Еще больше интересных статей о достижениях современной медицины читайте на нашем канале в Яндекс.Дзен
Чем ЭКМО отличается от ИВЛ?
Как пишет UCSF Health, метод экстракорпоральной оксигенации отличается от ИВЛ. Дело в том, что ЭКМО воздействует напрямую на кровь, не затрагивая органы. Более того, пациенты могут быть подключены к аппарату экстракорпоральной оксигенации длительное время. А непосредственно после подключения, человеку не нужна еда, так как все витамины и питательные вещества поступают внутривенно – через катетер.
Подробней о том как работает Аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) мы писали в нашей статье.
Напомним, что аппараты ИВЛ предназначены для подачи смеси кислорода и сжатого воздуха в легкие. Благодаря ИВЛ легкие насыщаются кислородом, а углекислый газ удаляется. Подключают пациентов через интубационную трубку, которую вводят в дыхательные пути, но существует и подключение через маску. Аппараты ИВЛ спасают много жизней, однако их количество сильно ограничено во всем мире, а стоимость варьируется от 500 000 до 300 000 000 рублей.
Аппаратов ЭКМО в десятки раз меньше, чем аппаратов ИВЛ. Да и стоимость у ЭКМО в разы больше.
Еще одним немаловажным отличием ЭКМО от ИВЛ является хирургическая процедура, которая чаще всего проводится в палате пациента. Пациенту дают успокоительное и обезболивающие препараты, а чтобы свести к минимуму свертываемость крови, назначают антикоагулянты. Хирург и команда операционной вводит катетеры ЭКМО либо в артерию, либо в вены. Затем делается рентгеновский снимок – это необходимо для того, чтобы убедиться, что трубки находятся в нужном месте. После подключения к аппарату питание будет обеспечиваться либо внутривенно, либо через носоглоточную трубку.
Пациентка, подключенная к ЭКМО
Также во время экстракорпоральной оксигенации пациентам дают определенные лекарства, в том числе: гепарин для предотвращения образования тромбов; антибиотики для предотвращения инфекций; седативные средства для минимизации движения и улучшения сна и др. Чтобы отключить пациента от аппарата и удалить трубки, нужна хирургическая процедура. Перед прекращением ЭКМО-терапии обычно проводится несколько тестов, чтобы подтвердить, что сердце и легкие готовы к самостоятельной работе. Затем – на этот раз в операционной – врач накладывает небольшие швы для защиты места подсоединения трубки. Однако даже если пациента отключили от ЭКМО, ему все равно может понадобиться ИВЛ.
Как вы думаете, будет ли достаточно аппаратов ЭКМО и ИВЛ в условиях эпидемии коронавируса в России? Поделитесь своим мнением в комментариях к данной статье, а также с участниками нашего Telegram-чата
Какие риски ЭКМО существуют?
К сожалению, несмотря на высокую эффективность, процедура ЭКМО действительно несет в себе риски, в том числе:
Будем надеяться, что подключение к аппаратам ЭКМО и ИВЛ потребуется как можно меньшему количеству людей, а распространение нового коронавируса удастся сдержать, соблюдая все рекомендации ВОЗ. Будьте здоровы и старайтесь как можно реже выходить из дома.