аритмия после азитромицина что делать
Азитромицин и риск нарушений ритма сердца
Верошпирон и антибиотики. Влияние на риск внезапной смерти у пожилых
Назначение распространенного антибактериального препарата ко.
Кларитромицин и риск сердечнососудистой смерти
Исследование, опубликованное в British Medical Journal, нашл.
Комбинация кларитромицина со статинами. О нежелательных явлениях
Результаты нового анализа, проведенного канадской группой уч.
К СВЕДЕНИЮ: американские исследователи установили, что широко распространенный лекарственный препарат азитромицин больше других антибиотиков увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, а в редких случаях приводит к внезапной сердечной смерти. Подробнее: АЗИТРОМИЦИН И РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Риск желудочковых нарушений ритма на фоне продолжающегося приема азитромицина или амоксициллина по сравнению с отсутствием приема антибиотиков
Корректированное отношение рисков (95% доверительный интервал) b
Азитромицин по сравнению с амоксициллином
Азитромицин по сравнению с отсутствием лечения антибиотиками
Фитотерапия в кардиологии. Риск и польза
Аритмогенный эффект азитромицина
Дата публикации: 16.04.2018 2018-04-16
Статья просмотрена: 3423 раза
Библиографическое описание:
Аритмогенный эффект азитромицина / А. А. Майборода, Я. С. Лузикова, Б. О. Енко [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 15 (201). — С. 172-173. — URL: https://moluch.ru/archive/201/49400/ (дата обращения: 21.11.2021).
Азитромицин — антибиотик из группы макролидов, подкласса азолидов, один из самых популярных антибактериальных препаратов, доступных на сегодняшний день. Применяется для лечения инфекций верхних дыхательных путей, инфекций нижних отделов дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей, инфекциях мочеполовых путей, вызванных Cl.trahomatis. В Соединенных Штатах Администрация по контролю за продуктами и лекарствами предупреждает пациентов с 2013 года, что азитромицин может быть связан с аритмией и сердечно-сосудистой смертностью. В нем говорится, что перед тем, как принимать антибиотик, пациенты должны тщательно пройти скрининг, и применение антибиотика следует ограничить с пациентов, имеющих длительный интервал QT, низкий уровень калия или магния в сыворотке крови или аномально медленная частота сердечных сокращений. Это последовало из исследования 2012 года, опубликованного в журнале New England Journal of Medicine, которое связывает препарат с небольшим, но значительно повышенным риском сердечной смерти по сравнению с амоксициллином или без антибиотиков. Сообщалось о повышении риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и о риске смерти от любой причины для тех, кто использует пятидневный курс азитромицина, по сравнению с людьми, получавшими другие антибиотики, и теми, кто не получал никакого лекарственного средства. Результаты исследований, проведенных после 2013 года, указывали на повышенный риск желудочковой аритмии, связанной с текущим использованием азитромицина, по сравнению с неиспользованием антибиотиков. Однако повышенный риск исчез, при единовременном использовании азитромицина и амоксициллина (считается, что этот антибиотик никак не действует на сердечно-сосудистую систему) и связь между азитромицином и сердечными заболеваниями исчезла. Большинство исследований, проведенных после 2013 года показали, что нет оснований полагать, что азитромицин более опасен чем другие препараты с аритмогенным эффектом и препарат не связан с повышенным риском желудочковой аритмии, согласно исследованию более 1 миллиона пользователей антибиотиков. Уже давно известно, что практически все макролидные антибиотики вызывают удлинение интервала QT. У некоторых людей — тех, кто родился с вариантом длительного синдрома QT, который является генетическим состоянием, которое может вызвать сердечные аритмии, — все, что продлевает интервал QT, может увеличить риск опасной аритмии, называемой желудочковой тахикардией. Длинные интервалы QT также могут быть относительно опасны у людей с определенными видами сердечных заболеваний, особенно при болезни коронарных артерий и сердечной недостаточности. Таким образом, азитромицин присоединяется к длинному списку препаратов, которые могут продлить интервал QT и, следовательно, могут увеличить риск внезапной смерти у восприимчивых людей, у которых есть вариант синдрома длительного QT или болезни сердца. Эти препараты, помимо антибиотиков, включают в себя несколько антиаритмических препаратов, несколько антидепрессантов и несколько препаратов, используемых для желудочно-кишечных симптомов. Нет оснований полагать, что азитромицин более опасен, чем любой другой препарат в длинном списке приглашенных препаратов: то есть для людей с вариантом длительного синдрома QT или различных видов сердечных заболеваний любой из этих препаратов может быть потенциально опасным. Для всех остальных эти препараты, по-видимому, можно принимать, не беспокоясь об аритмиях, связанных с длительным интервалом QT.
Идентификация людей, подверженных риску. Было признано множество генетических маркеров, которые идентифицируют многих из этих восприимчивых людей, и все больше таких маркеров все время обнаруживаются. Любой, у кого есть один из этих генетических маркеров, должен избегать азитромицина и любого другого препарата, увеличивающего QT. К сожалению, генетическое тестирование еще не является обычной процедурой, и большинство людей с длинным QT-вариантом не знают, что они подвержены риску.Большинство врачей сегодня избегают использования каких-либо из этих препаратов, продлевающих интервал QT, у людей, которые имеют синдром длинного QT, у членов семьи людей с синдромом длительного QT или у людей, у которых были необъяснимые эпизоды остановки сердца или обмороки. Если есть подозрение на вариант с длинным QT, упражнения стресс-тестирования могут использоваться в качестве скринингового теста. (интервал QT может увеличиваться во время тренировки у восприимчивых людей).Но, учитывая современное состояние здоровья населения, врачам следует назначать лекарства, такие как азитромицин, когда это необходимо, у пациентов без сердечных заболеваний, у которых нет личной или семейной истории, не исключающий синдром длинного QT, и нормальная электрокардиограмма, особенно если препарат уже использовался несколько раз без признаков проблемы.
Заключение. Новые исследования свидетельствует о том, что риск аритмии, скорее всего, связан с плохим здоровьем человека и вызван их инфекцией, а не с самим азитромицином. Возможно, в лечение серьезных форм инфекций следует выбрать другой антибиотик, более сильный в отношении возбудителей, либо комбинировать азитромицин и амоксициллин. Однако, возможно, если при применении комбинации азитромицина и амоксициллина была вызвана аритмия, то это указывает на патологии длинного интервала QT, врожденного или приобретенного.
Аритмия после азитромицина что делать
Изучаемая когорта была сформирована из лиц, включенных в программу Tennessee Medicaid. Использование электронной базы данных Medicaid, которая имеет доступ к сертификатам о смерти, и национальная база данных о выписках из стационара, обеспечивало получение информации о включении в базу систему Medicaid и об обращениях за медицинской помощью, а также о дате и причинах смерти. Информацию о применяемых антибиотиках и других лекарственных средствах получали из документов программы медицинской помощи Medicaid, в который содержатся данные о лекарственной терапии. 
Исследуемая когорта включала больных, которым азитромицин назначали в период между 1992 г. (когда азитромицин был введен в клиническую практику в США) и 2006 г., если их характеристики удовлетворяли критериям включения на момент назначения этого антибиотика.
В исследование включали лиц в возрасте от 30 до 74 лет, у которых не было угрожающих жизни заболеваний, не связанных с поражением сердечно-сосудистой системы, а также указаний анамнезе на наркоманию или пребывание в доме для престарелых в течение предшествующего года и госпитализацию в течение предшествующих 30 дней. В целях обеспечения правильности полученных для анализа данных, для включения в исследования требовалось, что продолжительность периода после включения в программу Medicaid составляла не менее 365 дней и участник регулярно пользовался медицинской помощью. В анализ были также включены данные о соответствующих контрольных периодах (сходных по продолжительности курсам приема антибиотиков), в течение которых участники не применяли антибиотики, оцениваемые в ходе исследования. Для каждого определенного назначения азитромицина было установлено 4 контрольных периода, которые были по частоте подобраны в зависимости от оценки по шкале, отражающей наличие систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения, в которой использовали 153 ковариаты. В день начала контрольного периода участники контрольной группы должны были удовлетворять критериям включения и не могли принимать любой из исследуемых антибиотиков в течение 30 дней, предшествующих включению. Для учета вмешивающихся факторов, связанных с наличием определенных показаний к применению азитромицина, в анализ включали дополнительные контрольные группы больных, которые применяли один из трех других антибиотиков: амоксициллин (включая амоксициллин с клавуланатом калия), ципрофлоксацин и левофлоксацин.
Амоксициллин — основной антибиотик сравнения, применяют по показаниям, сходным с таковыми у азитромицина; при применении амоксициллина не отмечалось побочного действия на сердце [8]. У азитромицина имеется ряд общих с ципрофлоксацином и левофлоксацином показаний к применению. Считается, что ципрофлоксацин оказывает минимальное влияние на электрофизиологические показатели, несмотря на сообщения о случаях развития ДВЖТ на фоне терапии этим антибиотиком [1, 19]. Данные о связи между приемом левофлоксацина (проаритмическое действие которого считается более выраженным, чем у ципрофлоксацина [1, 19]) были включены в несколько сообщений о случаях развития ДВЖТ [18]. Одному больному могло быть назначено несколько оцениваемых антибиотиков; кроме того, у таких больных мог быть контрольный период, в течение которого они не применяли оцениваемые антибиотики. Однако для каждого участника не было перекреста такого периода, а неблагоприятный исход (смерть) учитывался только для одного определенного периода. Таким образом не нарушалось допущение о статистической независимости.
Основным оцениваемым показателем были смертность от осложнений ССЗ и общая смертность. В ходе выполнения анализа проверяли гипотезу о том, что смертность от осложнений ССЗ должна увеличиться, если азитромицин оказывает проаритмическое действие, особенно в когорте больных, которая было выбрана для уменьшения вероятности смертельного исхода от тяжелых заболеваний вне стационара. Общую смертность анализировали для того, чтобы устранить ошибки в классификации причин смерти, связанных с применением изучаемого антибиотика. Учитывая проверяемую гипотезу, анализировали также частоту ВС, причину которой устанавливали с помощью формализованного определения, основанного на многих источниках данных. Обоснованность такого определения устанавливали независимо, а прогностическая ценность оценки, выполненной с его помощью, достигала 88%.
Единицей анализа в данном исследовании был курс терапии антибиотиком, который определяли как фиксированный период, начинающийся с даты назначения препарата, в течение которого больным рекомендовали применять антибиотик. Такой период должен был соответствовать наибольшему риску развития побочного действия антибиотика на сердце, с учетом того что описания случаев смерти на фоне приема азитромицина позволяли предположить острый механизм развития неблагоприятного исхода [11—17]. Поскольку обычная продолжительность периода лечения различается при использовании разных антибиотиков, анализировали 2 периода: 5-дневный период, который обычно рекомендуется при лечении азитромицином, и 10-дневный период, наиболее часто применяемый для других оцениваемых антибиотиков; 10-дневный период, анализируемый для азитромицина, включал также интервал, в течение которого вероятность приема препарата была низкой (между 6-м и 10-м днем); такие дни учитывались раздельно в нескольких анализах. Несмотря на то что такие периоды обычно имели фиксированную продолжительность (5 или 10 дней), данные об участниках, которым антибиотик назначался впоследствии, а также об участниках, которые переставали удовлетворять критериям включения, были включены в анализ как незавершенные (цензурированные) наблюдения.
В ходе выполнения анализа оценивали кумулятивную частоту, или риск, развития смертельного исхода во время курса терапии антибиотиком. Стандартизованную частоту рассчитывали с помощью метода Каплана—Мейера. Для оценки ОР смерти между группами применения определенных изучаемых антибиотиков с помощью регрессионных моделей Кокса рассчитывали отношение риска с учетом характеристик участников.
Каждое сравнение в ходе выполнения исследования стандартизовали для расширенного круга ковариат (отражающих состояние участника в день назначения антибиотика), которые могли иметь возможную связь как с использованием определенного антибиотика, так и с риском смерти. Такую стандартизацию выполняли с помощью шкалы для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения [20] (условная вероятность назначения исследуемых антибиотиков, которая обусловлена коваритатами). Специфические шкалы для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения, устанавливали для каждого из парных сравнений. В шкалах для сравнения между исследуемыми антибиотиками учитывались показания к применению антибиотиков.
В целях проверки возможной неправильной спецификации регрессионных моделей для расчета шкал для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения, проверяли равномерность распределения ковариат в исследуемых группах. Для группы азитромицина и группы контроля, включавшей участников, которые не применяли антибиотики, такое распределение было нестандартизованным, поскольку за счет подбора групп с учетом предпочтительного назначения того или иного лечения должна была обеспечиваться равномерность распределения ковариат. Для амоксициллина распределение было стандартизовано с учетом оценки по соответствующей шкале с использованием модифицированного метода взвешивания за счет определения обратной вероятности применения определенного лечения, с помощью которого стандартизировали и распределение для азитромицина. Проверяли также наличие частичного совпадения распределения оценок по шкале для оценки наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения. Для суммарной оценки риска смерти от осложнений ССЗ рассчитывали риск развития осложнений ССЗ с помощью соответствующей шкалы [21]. Оценка по такой шкале позволяла установить риск смерти от осложнений ССЗ (без использования исследуемого антибиотика) как функцию показателей наличия сопутствующих заболеваний.
Устанавливали различия между кумулятивной частотой развития смертельного исхода в течение 5-невного периода приема азитромицина и частотой развития такого исхода в течение сходного по продолжительности приема амоксициллина. Дополнительный риск развития такого исхода на каждый курс применения азитромицина определяли как (HRа-1) ´ I0, где HRа — отношение риска для применения азитромицина по сравнению с амоксициллином, а I0 — нестандартизованная кумулятивная частота развития осложнений ССЗ у больных, применяющих амоксициллин. Рассчитывали также различие риска в соответствии с децилями риска развития осложнений ССЗ, который рассчитывался с помощью шкалы риска развития таких заболеваний.
Кроме того, выполняли альтернативный анализ для проверки обоснованности нескольких допущений исследования. Такой анализ включал анализ повторных измерений, в ходе которого проверялась обоснованность выделения периодов назначения, как независимые наблюдения, а также анализа с использованием стратификации в зависимости от децилей, соответствующих определенной оценке по шкале наличия систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 9.3 (SAS Institute). Все значения p, о которых сообщалось, были двусторонними.
Результаты
Исследуемая когорта включала участников, у которых было сделано 347 795 назначений азитромицина, а также 1 391 180 периодов без использования исследуемых антибиотиков, 1 348 672 назначений амоксициллина, 264 626 назначений ципрофлоксацина и 193 906 назначений левофлоксацина. Азитромицин применяли преимущественно женщины, которые составляли 77,5% больных, принимавших этот антибиотик; средний возраст больных этой группы достигал 49 лет; в ней отмечались частое применение лекарственных средств для лечения ССЗ или заболеваний органов дыхания, а также обращение в отделения неотложной помощи и указания на предшествующий прием антибиотиков. Характеристики больных, принимавших азитромицин, были сходными с таковыми участников контрольных групп, которые соответствовали группе азитромицина по шкале, отражающей наличие систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения. Напротив, у больных, которым назначали ципрофлоксацин или левофлоксацин, в целом имелась большая вероятность наличия осложнения сахарного диабета, недержание мочи или кала, а также более частого использования инвалидной коляски или ходунков. Средние суммарные оценки по шкале риска развития ССЗ были выше у больных, применявших амоксициллин, ципрофлоксацин и левофлоксаций, достигая 9,5, 10,3 и 10,6 баллов соотв.; для сравнения в группе азитромицина этот показатель составлял 9,3 балла. Как в группе азитромицина, так и группе амоксициллина наиболее частыми показаниями к применению антибиотиков были инфекции уха, носа или горла в целом, а также бронхит; число случаев, в которых показания к назначению антибиотиков были известны, составляло 62 и 63% соотв. (43 и 40% от всех назначений соотв.). Наиболее частым показанием к применению ципрофлоксацина были инфекции желудочно-кишечного тракта. Левофлоксацин обычно назначался при инфекциях уха, носа или горла, а также по другим показаниям, связанным с заболеваниями других органов дыхания или заболеваниями мочеполовых органов.
В течение 5 дней приема азитромицина 29 больных умерли от осложнений ССЗ (85,2 случая смерти от осложнений ССЗ на 1 млн курсов); в том числе 22 больных умерли внезапно (64,6 случая ВС на 1 млн курсов). В течение 5 дней контрольного периода, в течение которого участники исследования не применяли антибиотики, от осложнений ССЗ умер 41 больной (29,8 случая смерти от осложнений ССЗ на 1 млн периодов); в том числе 33 больных умерли внезапно (24,0 случая ВС на 1 млн периодов). В течение первых 5 дней приема амоксициллина от осложнений ССЗ умерли 42 больных (31,5 случая смерти от осложнений ССЗ на 1 млн курсов); в том числе 29 больных умерли внезапно (21,8 случая ВС на 1 млн курсов).
При сравнении частоты развития неблагоприятных исходов, развившихся в течение 5 дней приема азитромицина и в течение соответствующего 5-дневного периода без использования антибиотиков, прием азитромицина сопровождался увеличением риска смерти как от осложнений ССЗ, так и от любой причины. Для смерти от осложнений ССЗ отношение риска достигало 2,8 (при 95% ДИ от 1,79 до 4,63; p
Аритмия после азитромицина что делать
В журнале CMAJ были опубликованы результаты крупного европейского исследования ARITMO (Arrhythmogenic Potential of Drugs, «Аритмогенный потенциал лекарственных препаратов) в отношении возможного проаритмогенного действия антибиотика азитромицина (Зитромакс/Сумамед, производитель Pfizer).
Результаты показали, что, хотя применение азитромицина ассоциировалось с двухкратным увеличением риска желудочковых нарушений ритма по сравнению с отсутствием какой-либо антибактериальной терапии, этот риск исчезал при сравнении с азитромицина и амоксициллина. Это значит, что наблюдавшееся увеличение риска желудочковых аритмий было связано с обусловленным инфекцией плохим состоянием здоровья пациента, а не с выбранным антибиотиком. Впрочем, полученные данные о том, что риск нарушений ритма на фоне азитромицина, вероятно, примерно такой же, как и на фоне других антибиотиков, не отменяет того факта, что существуют категории пациентов с высоким риском (например, очень пожилые пациенты и очень маленькие дети, лица с фоновыми кардиологическими заболеваниями и т.д.), которые нуждаются в тщательном мониторинге при любой антибактериальной терапии.
Ранее в 2013г. вышло предупреждение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) о том, что азитромицин увеличивает риск потенциально фатальных нарушений ритма у определенных пациентов. Это предупреждение базировалось на результатах выполненного в 2012г. анализа данных по пациентам, которые получали медицинскую помощь по программе Medicaid. По-видимому, это была популяция с более высоким исходным риском, чем в обсуждаемом исследовании, кроме того, FDA обычно занимает максимально осторожную позицию.
Как уже было сказано выше, для данного анализа были использованы материалы исследования ARITMO, которое охватывает более 28 миллионов пациентов из семи популяционных баз данных по Дании, Германии, Италии, Нидерландам и Великобритании за период с 1997 по 2010г.
Исследователи идентифицировали 14 миллионов взрослых пациентов в возрасте ≤ 85 лет, которые в течение этого периода получили новый рецепт на антибиотик. В большинстве случаев препараты назначались врачами общей практики, а поводом для их назначения были инфекции дыхательных или мочевыводящих путей. Пациенты исключались из анализа, если они принимали антибиотик также и в предшествующем году, если у них были подтвержденные злокачественные новообразования, или если они были госпитализированы.
В этой популяции у 12 874 пациентов возникли желудочковые нарушения ритма, и для каждого такого случая в той же базе данных было подобрано 100 контрольных пациентов того же возраста, пола и с той же датой исходного назначения антибиотика.
У пациентов из обеих групп (и случаев, и контролей) средний возраст составлял 64 года, при этом треть пациентов была моложе 60 лет; 55% были в возрасте от 60 до 79 лет, и 12% – от 80 до 85 лет. Две трети были мужчинами.
По сравнению с контрольной группой у тех пациентов, у которых возникли желудочковые нарушения ритма, с достоверно большей вероятностью присутствовали такие факторы, как фибрилляция предсердий, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца, нарушения электролитного обмена, артериальная гипертензия, атеросклероз периферических артерий, хронические болезни легких, сахарный диабет, ожирение, нарушения липидного обмена; также пациенты с нарушениями ритма достоверно чаще принимали антиаритмики и препараты, которые могут индуцировать гипокалиемию или удлинять интервал QT.
Прием азитромицина ассоциировался с повышенным риском желудочковых нарушений ритма по сравнению с отсутствием какой-либо антибактериальной терапии, но после учета многочисленных потенциальных искажающих факторов никаких различий сравнению с амоксициллином не было.
Риск желудочковых нарушений ритма на фоне продолжающегося приема азитромицина или амоксициллина по сравнению с отсутствием приема антибиотиков
Корректированное отношение рисков (95% доверительный интервал)b
Азитромицин по сравнению с амоксициллином
Азитромицин по сравнению с отсутствием лечения антибиотиками
Эти результаты были подтверждены при раздельном анализе всех использованных баз данных.
Расчетное увеличение количества случаев желудочковых нарушений ритма на фоне азитромицина по сравнению с отсутствием приема любых антибиотиков составляет не более 8,07 избыточных случаев на 100 000 пациенто-лет.
НАШИ КНИГИ
Другие журналы
«Издательства ОКИ»