артефакты сердца что это такое
Артефакты сердца что это такое
Большинство ЭКГ интерпретируют без первичной информации о клиническом состоянии больного, но точность и ценность интерпретаций при наличии этих сведений повышается. Сведения могут включать, например, информацию о лекарственной терапии, которая может быть причиной наблюдаемых изменений на ЭКГ, или о предшествовавшем ИМ, который на ЭКГ может вызывать изменения, похожие на острую ишемию.
Наличие предшествующих ЭКГ помогает в клинической оценке последней регистрации. Например, может улучшить точность диагностики и облегчить установление очередности оказания помощи больным с текущими ЭКГ и клиническими признаками ишемии или ИМ, а также улучшить интерпретацию, например, блокады ножки на фоне ОИМ.
Технические погрешности могут приводить к значительным диагностическим ошибкам, которые могут привести к использованию ненужных и, возможно, потенциально опасных диагностических исследований и лечебных назначений и, соответственно, растрачиванию материальных ресурсов системы здравоохранения.
Неточное наложение одного или нескольких регистрирующих электродов — частая причина ошибок в интерпретации ЭКГ. Некоторые топографические неточности создают характерные картины.
Например, перестановка местами двух электродов на руках приводит к инверсии формы зубца Р и комплекса QRS в отведении I, но не в отведении V6 (в норме эти два отведения должны иметь одинаковую полярность). Другие неправильные положения электродов не так очевидны.
Например, установка правых грудных электродов слишком высоко на поверхности грудной клетки может создать картину переднего ИМ (медленный прирост зубца R) или задержки внутрижелудочковой проводимости (тип rSr’). Сохранение постоянства точек, с которых проводится регистрация серийных ЭКГ, является важным условием правильной оценки динамики изменений, наблюдаемой, например, во время эпизодов ишемии миокарда.
Электрические или механические артефакты, созданные плохим контактом электрода с кожей или мышечным тремором, могут симулировать жизнеугрожающие аритмии, а чрезмерные телодвижения больного могут стать причиной больших колебаний изолинии, симулирующих смещение сегмента ST при ишемии или повреждении миокарда.
При интерпретации ЭКГ довольно часто допускаются ошибки. Исследования, оценивающие точность интерпретации, выявили значительное количество ошибок, которые приводили к неправильному пониманию клинической картины, в т.ч. к неспособности точного определения и установления очередности соответствующей медицинской помощи пациентам с острой ишемией миокарда и в других жизнеугрожающих ситуациях.
Обзор литературы показал, что основные ошибки в заключениях ЭКГ присутствуют в 4-32% случаев. American College Cardiology и American College of Physicians предложили стандарты минимально необходимой профессиональной подготовки и требования к квалификации для специалистов по ЭКГ, чтобы способствовать снижению потенциально серьезных ошибок, однако свидетельств о реализации этих специфических рекомендаций немного.
Последнее касается завышенных надежд на использование компьютеров в интерпретации ЭКГ. Компьютерные системы облегчают хранение большого количества ЭКГ, рутинного применения сложных диагностических алгоритмов и, поскольку диагностические алгоритмы становятся более точными, предоставляют важные дополнительные сведения для клинической интерпретации ЭКГ.
Однако интерпретация с помощью компьютерных систем не всегда бывает правильной (особенно в случае сложных нарушений и в критической клинической ситуации) для вынесения надежного заключения без экспертной оценки специалиста. Новые методы анализа, основанные на концепциях искусственного интеллекта, могут привести к дальнейшему усовершенствованию, а новые технические возможности — к широкому распространению систем для быстрой и квалифицированной интерпретации.
На некоторых сайтах в Интернете есть примеры ЭКГ и клинические комментарии к ним для самоконтроля. Например, ECG Wave-Maven обеспечивает свободный доступ более чем к 300 ЭКГ с ответами и мультимедийными приложениями.
Блог по клинической электрофизиологии
Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов
Руководство по анализу артефактов на ЭКГ
Артефакты на ЭКГ
В общем случае, артефакты могут существенно осложнить интерпретацию ЭКГ, хотя в ряде случаев из такой ЭКГ можно извлечь бесценную информацию.
Основные типы артефактов на ЭКГ
Артефакт потери контакта
Вы часто сталкиваетесь с артефактами потери контакта электрода в каком-либо отведении когда имеете дело с пациентами с повышенной потливостью, так как клеющиеся электроды электроды просто не будут прилипать к телу пациента. Вы также можете увидеть такой тип артефакта при размещении электрода на волосы.
Чтобы устранить эту проблему, обязательно тщательно подготовьте кожу!
Рассмотрим настойку бензоина. Она отлично работает у пациентов с выраженной потливостю. Однако настойка бензоина легко воспламеняется! Вы не будете использовать ее для дефибрилляции!
В этом примере в отведениях I и II можно увидеть артефакты, связанные с плохим контактом электрода.
Артефакт блуждающий изолинии
Артефакт блуждающей изолинии представляет собой медленное, волнообразное смещение изолинии на электрокардиограмме. Такой артефакт может быть вызван движением пациента, включая дыхание.
Мышечные артефакты
Обычный мышечный тремор
ЭКГ, показанная ниже, была записана у молодого здорового мужчины во время рутинного обследования. В помещении было холодно, и он дрожал.
Рис. 5. Артефакты мышечной дрожи.
Гипотермия
Артефакты мышечной дрожи являются характерным проявлением гипотермии:
Рис. 7. Классические проявления гипотермии: брадикардия, зубцы Осборна, мышечные артефакты.
Паркинсонизм
Электромагнитные помехи
Артефакты вследствие электромагнитных помех обычно появляются вблизи электропроводки, электрооборудования и мобильных телефонов. Иногда такие артефакты называют «сетевой наводкой» или «наводкой 50 гц».
Артефакты компрессии грудной клетки при сердечно-легочной реанимации
Эта ЭКГ была автоматически записана во время остановки сердца.
Артефакты нейростимуляции
Такой тип артефактов выявляется чаще в связи с распространением имплантируемых нейростимуляторов.
Эти устройства используются для лечения различных неврологических симптомов, включая тремор, судороги, хронические боли, тошноту и рвоту, связанные с гастропарезами, проблемами с контролем мочевого пузыря или кишечника, ухудшением зрения и гипертонией.
Сосудистые артефакты
Этот необычный артефакт приводит к появлению больших причудливых зубцов T на ЭКГ. Это явление впервые было описано в 2005 году Özhan et al. как «странная электрокардиограмма», которая, как считалось, была связана с аномальными движениями левого желудочка.
Последующая работа Aslanger решила проблему, объяснив, что этот артефакт связан с сосудистым пульсом (что объясняет, почему этот артефакт возникает синхронно с сердечным циклом ЭКГ).
Рассмотрим две ЭКГ, которые были зарегистрированы у одного и того же пациента с интервалом менее чем 1 минута. На первой ЭКГ видны простые артефакты движения в отведениях I, III и aVL.
Рис. 17. Артефакты движения. Предоставлено Frank Intessimoni.
Рис. 18. Вторая ЭКГ демонстрирует большие, причудливые волны Т из-за которых был вызван врач. Предоставлено Frank Intessimoni.
Рис. 19. ЭКГ пациента с почечной недостаточностью. Единственное отведение от конечностей, выглядящее нормально это отведение II. Где проблема? Правильно, на левой руке.
Рис. 20. Взгляните на его руки. На левом предплечье установлен постоянный катетер для диализа.
Рис. 21. Перемещение электрода на левой руке проксимальнее артериовенозной фистулы. Нормальная ЭКГ.
Эхо-артефакт
Этот тип артефактов связан с чрескожной стимуляцией (ЧКС). Эхо артефакт выглядит как псевдо-комплекс QRS, следующий за спайком стимуляции, иногда этот феномен называют «ложным захватом».
Чрескожная стимуляция: проблема ложного захвата
Чрескожная стимуляция является, пожалуй, самым недоиспользуемым и непонятным вмешательством в кардиологии. Почему? Все просто. Потому что невозможно стимулировать во время обучения.
«Для медицинских работников разумно инициировать чрескожную стимуляцию у нестабильных пациентов, которые не реагируют на атропин (класс IIa, уровеннь B). Немедленная стимуляция может быть рассмотрена у нестабильных пациентов с AV-блокадой высокой степени, когда недоступна в/в стимуляция (класс IIb, уроовень C). Если пациент не реагирует на лекарства или чрескожнную стимуляцию, вероятно, показана трансвенозная стимуляция (класс IIa, уровень C).»
Будем честными. Во время учебы, когда вы изучали брадикардии, возможно, вам дали клинический случай с пациентом, у которого была гемодинамически нестабильная брадикардия. Что обычно происходит, когда вы скажете преподавателю, что вы хотели немедленно начать чрескожную стимуляцию?
Если вы такие же, как сотни других студентов по всей стране (и, насколько мне известно, во всем мире), вам скажут, что «стимулятор сломан». Единственный возможный ваш ответ звучит следующим образом: «Хорошо, тогда я бы дал 0,5 мг атропина в/в болюсом».
Неудивительно, что так много медиков (и врачей, и фельдшеров) плохо владеют этим умением или вообще не владеют?
Давайте посмотрим на типичный случай.
Пожилой мужчина, который был обнаружен лежащим на полу без сознания сознания. Пульс на лучевой артерии присутствует, но медленный и нерегулярный. Кардиомонитор показал следующую ЭКГ:
Рис. 24. Первая ЭКГ пациента.
Я не помню других подробностей анамнеза или клиники, но это не имеет отношения к главной теме нашего обсуждения.
Врач решил провести немедленную чрескожную стимуляцию. Были размещены электроды и включен стимулятор.
Как вы можете видеть на полосе ЭКГ ниже, компьютер начал отслеживать комплексы QRS, а стимулятор был установлен на частоту 60 в мин.
Рис. 25. В данном случае, стимулятор имеет настройку по умолчанию «non-demand mode» (НЕ ждущий режим). Это несколько необычно, но, оказывается, это ключ к решению в этой ситуации.
Врач увеличил ток до 40 мА:
Рис. 27. Затем 60 мА.
Рис. 28. А теперь и 90 мА.
К сожалению нет. Захвата нет.
Тогда, что это за комплексы QRS после спайков стимулятора?
Ответ заключается в том, что монитор показывает фантом! Эхо-артефакт, псевдокомплексы QRS или ложный захват.
Не верите? Давайте обсудим.
Рис. 30. Вот эта же полоса ритма. Основной ритм, по-видимому, узловой с частотой примерно 40 ударов в минуту. Длинными стрелками помечен основной ритм.
Рис. 31. Здесь я выделил комплекс основного ритма, возникающий в абсолютном рефрактерном периоде (предположительно после комплекса QRS стимулируемого ритма). Это невозможно с научной точки зрения!
Рис. 32. На этом рисунке я отметил предположительно стимуляционный комплекс QRS в абсолютном рефрактерном периоде комплекса QRS основного ритма. Это также невозможно!
Рис. 33. И наконец, заметьте, что монитор SpO2 подсчитывает частоту пульса как 42 в мин, а не 70 в мин.
Какими бы ни были эти комплексы, которые следуют за спайками стимулятора, они не представляют собой деполяризацию желудочков.
Так что это?
Артефакт.
Что за артефакт?
Электрический артефакт.
Давайте параллельно сравним фантомные комплексы QRS при увеличении электрического тока:
О каких заболеваниях может рассказать электрокардиография (ЭКГ)?
Электрокардиограмма (ЭКГ) считается основным диагностическим методом для выявления различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наше сердце работает в организме под контролем собственного водителя ритма, вырабатывающего электрические импульсы и направляющего их в проводящую систему, именно они и регистрируются на ЭКГ. Получается, что по средствам электрокардиограммы, мы можем записать своеобразный язык нашего миокарда. По отклонениям основных зубцов: P, Q, R, S и T возможно определить какое именно заболевание лежит в основе сердечно-сосудистой патологии.
Гипертрофия отделов сердца
Гипертрофия отделов сердца возникает в результате нарушений гемодинамики в кровяном русле, которые провоцируют перегрузку желудочков или предсердий. На ЭКГ можно увидеть семь основных признаков гипертрофии сердечной мышцы:
Стенокардия
Заболевание характеризуется приступами ангинозной боли, длящимися от нескольких секунд до двадцати минут. Данная болезнь является одной из формишемической болезни сердца. При классической форме стенокардии напряжения электрокардиографические признаки проявляются изменением конечной части желудочкового комплекса QRS:
В периоды между приступами зачастую на ЭКГ вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения. Кроме того, вышеописанные отклонения возможны при многих других болезнях сердца и патологических состояниях. Именно поэтому в ряде случаев диагностика стенокардии бывает затруднена.
Аритмия
Патология сердечно-сосудистой системы, связанная с нарушением образования импульса возбуждения или его распространением по миокарду. В большинстве случаев проявляется сбоем ритма сердечных сокращений, отмечаются периоды учащения и постепенного замедления. Обычно частота сердечных сокращений возрастает при вдохе и снижается при выдохе. Особенности ЭКГ следующие:
Самым достоверным электрокардиографическим признаком синусовой аритмии считается постепенное периодическое укорочение участка R – R на фоне учащения ритма и наоборот удлинение R – R интервалов при замедлении ритма.
Тахикардия
Повышение частоты сердечных сокращений называется тахикардией. При этом ритм сердца ускоряется до 100-150 ударов в минуту. Подобноенарушение может развиваться вследствие повышения автоматизма синусового узла. Патология присуща и здоровым лицам при физических нагрузках или эмоциональных стрессах. Причиной часто бывают ишемия, дистрофические изменения, разнообразные инфекции и токсические воздействия. Основные ЭКГ-признаки:
Брадикардия
Отклонение, которое проявляется пониженной частотой сердечных сокращений (менее 60 в одну минуту). Возникает при сниженном автоматизме синусового узла, может встречаться даже у здоровых людей, например у спортсменов, при воздействии различных факторов. Частой причиной считается возрастание тонуса блуждающего нерва. Электрокардиографическая картинав принципе, мало отличается от нормы, только ритм замедлен. Отмечаются следующие изменения на ЭКГ:
Аневризма сердца
Аневризма сердца – это увеличение полости миокарда вследствие патологических изменений мышечных слоев или аномалии развития органа на стадии эмбриогенеза. К основным признакам аневризмы сердца можно отнести выпячивания в ее области из-за истончения стенки, которые могут разорваться. Именно это может привести к непоправимым последствиям, предотвратить которые помогает ЭКГисследование. Существуют два ведущих признака, которые позволяют диагностировать аневризму:
Экстрасистолия
Экстрасистолия является наиболее частым нарушением сердечного ритма. Патология развивается из-за появления активного гетеротопного очага, способного генерировать электрический импульс перебивающий работу синусового узла. Проявляется внеочередным возбуждением и последующим сокращением отделов сердца или его целиком:
Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.
Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.
Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.
При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:
1. изменение скорости лентопротяжки: такая возможность позволяет более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;
2. изменение общего вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;
3. наличие линейки с цветными растягивающимися браншами: при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.
Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.
Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного замедления ритма с последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.
При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.
При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает прогрессирующее укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень нарушения проведения может характеризоваться отношением числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых
При синоатриальной блокаде 2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики не выявляется. Этот вариант блокады диагностируется чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость дифференцировать фрагменты мониторирования с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.
Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).
О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).
Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например, у пациента Ж., 45 лет, в ночное время (с 2:00 до 5:00) были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.
Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:
1. нередко степень и тип блокады могут изменяться в зависимости от времени суток;
2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;
3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется в обоих отведениях. В сомнительных случаях мониторирование придется повторить.
К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а также патология самого атриовентрикулярного узла. При этом возможна как задержка проведения импульса из предсердий через АВ узел, так и полное прекращение его проведения.
Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует о 1 степени АВ блокады (замедлении АВ проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).
Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).
Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.
Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени
Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)