Что такое гипертензия при беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мадоян М. А., кардиолога со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Артериальная гипертензия (АГ) при беременности — это повышение артериального давления (АД), регистрируемое два и более раз в течение четырёх часов. Повышенными считаются цифры ≥ 140 мм рт. ст. для верхнего (систолического) и ≥ 90 мм рт. ст. для нижнего (диастолического) АД. [1] [2] [5]
Повышение АД может возникнуть при гипертонической болезни (ГБ) и при симптоматических (вторичных) АГ.
ГБ не имеет одной причины, она является хроническим многопричинным заболеванием, которое возникает из-за сочетания наследственной предрасположенности и приобретённых факторов. [3,4] К приобретенным факторам риска относятся частые стрессы, избыточное потребление соли, диабет, ожирение, повышение липидов крови, малоподвижность и курение. [1] [2] [5]
Вторичные (симптоматические) АГ обычно имеют одну причину повышения АД: заболевания почек или почечных сосудов, заболевания эндокринных желёз, поражения нервной системы и другие. [3] [4]
Беременность не является причиной появления ни ГБ, ни вторичных АГ, но высокая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время беременности, родов и в послеродовом периоде может послужить причиной выявления или обострения уже существующих в организме женщины сердечно-сосудистых проблем. [1] [2] [5]
Симптомы гипертензии при беременности
Симптомы неосложнённой артериальной гипертензии у беременных неспецифичны:
Они могут наблюдаться как при других заболеваниях, не связанных с повышением АД, так и во время совершенно нормальной беременности.
При наличии осложнений АГ отмечаются симптомы со стороны пораженных органов-мишеней:
Помимо прочего, при беременности могут возникнуть специфические опасные осложнения АГ, связанные с тяжёлой патологией мелких сосудов — преэклампсия и эклампсия. [1] [2] [5] Преэклампсия может ничем себя не проявлять, кроме высокого АД и белка в моче, а может выражаться неспецифическими симптомами со стороны разных органов и систем организма. Эклампсия проявляется судорожными приступами с потерей сознания. [1] [2] [5]
Патогенез гипертензии при беременности
Уровень АД зависит от многих параметров организма: тонуса сосудов, объёма циркулирующей крови, скорости выталкивания крови из сердца, растяжимости стенок аорты и других факторов. Эти параметры регулируются условно на трех уровнях: центральном, сосудистом, почечном. [3] [4] [6]
При воздействии факторов риска, перечисленных выше, регуляторные механизмы сбиваются. В зависимости от того, на каком уровне первоначально произошел сбой, развитие АГ может начаться с одного из звеньев патогенеза и продолжиться подключением следующих: увеличением суммарного сопротивления сосудов, активацией гормональных систем, активацией центральной нервной системы, дисбалансом натрия и воды, увеличением жесткости сосудистой стенки. Эти патологические процессы наслаиваются на процессы адаптации сердечно-сосудистого русла к вынашиванию и рождению ребёнка.
Во время беременности формируется еще один (третий) круг кровообращения, увеличивается общий объём циркулирующей крови, быстро повышается масса тела (рост матки, плаценты, плода), ускоряется обмен веществ, активируется ряд гормональных систем, также для беременности характерно расширение сосудов. [1] [2] [5] В результате увеличивается количество крови, выбрасываемое сердцем при сокращении, и количество сокращений сердца (к концу беременности обычно пульс учащается на 15-20 ударов), а уровень АД, наоборот, понижается (причём в первую треть беременности АД снижается, во вторую — остаётся без изменений, в третью — повышается до уровня перед беременностью). [1] [2] [5] Следовательно, в период беременности сердце работает в наименее экономном режиме, активно расходуя свой ресурс.
В родах нагрузка на сердце и сосуды максимальна, так как стремительно возрастает потребность тканей в кислороде. После родов исчезает третий круг кровообращения, повышается вязкость крови, увеличивается АД — сердечно-сосудистая система вновь должна перестроится, но теперь очень быстро. [1] [2] [5] Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко сужаются.
Таким образом, адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности, родам и послеродовому периоду может ухудшить течение АГ, а наличие АГ может затруднить адаптацию сердечно-сосудистой системы.
Классификация и стадии развития гипертензии при беременности
АГ при беременности классифицируют по времени её обнаружения, степени повышения АД и стадиям.
По времени обнаружения АГ выделяют: [1]
Для беременных существует особая классификация степени повышения АД, определяемой по наиболее высокому уровню систолического (верхнего) или диастолического (нижнего) АД: [1]
Осложнения гипертензии при беременности
Риски для матери и ребёнка:
Диагностика гипертензии при беременности
В связи с тем, что при беременности диагностические возможности ограничены, женщинам с уже ранее выявленной, существующей АГ целесообразно пройти комплексное обследование перед планированием беременности. [1] [5]
Когда нужно немедленно записаться к гинекологу
Беременной женщине с АГ необходим усиленный врачебный контроль в течение всей беременности и в ближайшее время после неё. Во время беременности обязательно надо обратиться к врачу не только при повышенном уровне артериального давления (верхнее ≥ 140 мм рт. ст., нижнее ≥ 90 мм рт. ст.), но и при головокружении, головной боли, чрезмерной усталости, появлении судорог в мышцах, тошноте.
Диагностический процесс при АГ во время беременности решает следующие задачи:
К каким врачам обращаться
Помимо наблюдения у гинеколога, при хронической АГ рекомендуются консультации терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.
Физикальное обследование
Основной метод диагностики — измерение АД. Измерять АД следует в положении сидя поочерёдно на каждой руке, обязательно спустя 5-10 минут предварительного отдыха. [1] В случае различных показателей АД верным считается результат с бо́льшим АД. Необходимо, чтобы на момент измерения прошло около 1,5-2 часов после употребления пищи. Для более достоверных результатов измерения АД следует в день диагностики отказаться от кофе и чая.
Лабораторная диагностика
Основные лабораторные анализы, назначаемые беременным с гипертонией:
Для выявления преэклампсии все беременные должны быть обследованы на наличие протеинурии (белка в моче) на ранних сроках. Если по результатам тест-полоски ≥1, то необходимо незамедлительно выполнить дальнейшие обследования, например выявить соотношение альбумина и креатинина в разовой порции мочи.
Инструментальная диагностика
Также при АГ во время беременности проводят:
Диагностические лабораторные и функциональные параметры преэклампсии (ПЭ)
Преэклампсия – характерный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности. Проявляется повышением АД и протеинурией (появлением белка в моче) ≥ 0,3 г/сут.
Эклампсия – судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией.
Лечение гипертензии при беременности
Целями лечения артериальной гипертензии у беременных являются:
Существует два способа лечения артериальной гипертензии при беременности :
— гестационной АГ (АД ≥ 140/90 на сроке ≥ 20 недель беременности);
— гипертоническом кризе (быстрое повышение АД ≥ 170/110);
Беременность с артериальной гипертензией (АГ) относят к группе риска невынашивания, повышенной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Поэтому планировать беременность женщинам с АГ необходимо заранее, консультируясь с врачом терапевтом и акушером-гинекологом.
Важной чертой классификации артериального давления при беременности является дифференцирование хронической и гестационной гипертензий. Хроническая артериальная гипертензия, как правило, предшествует беременности или может быть диагностирована до 20 недели беременности. В большинстве случаев этот вариант гипертензии сохраняется и после 42 дней после родов. Среди хронической артериальной гипертензии выделяют:
Вторичную (симптоматическую), когда артериальная гипертензия является проявлением заболеваний почек, надпочечников, щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и др.
Гестационная артериальная гипертензия, как правило, развивается после 20 недели беременности и в большинстве случаев исчезает в ближайшие 42 дня после родов. Выделяют следующие виды гестационной АГ:
1. Без протеинурии (транзиторная, преходящая гипертензия), при которой суточная потеря белка с мочой менее 0.3 г/л.
I степень (средней тяжести) – без осложненного течения.
2. С протеинурией (гестоз, преэклампсия). Экскреция белка с мочой более 0.3 г/л в сутки.
4. Эклампсия: судорожная и бессудорожная формы.
Выделяют также Артериальную гипертензию, не поддающуюся классификации в антенатальном периоде.
Правильно собранный анамнез, анализы крови и мочи, объективное исследование, включающее измерение АД на обеих руках, СМАД, УЗИ почек, аускультацию сердца и легких, ЭКГ, исследование глазного дна помогают в диагностике гипертензии. Гипонатриевая диета, режим труда и отдыха беременной женщины – важные составляющие хорошего самочувствия. Правильно подобранная антигипертензивная терапия, согласно рекомендациям FDA, позволяет избежать развития наиболее частого осложнения гипертензии – развития гестоза, который может развиться на сроке с 28-32 недель; а также фето-палецентарной недостаточности, гипоксии плода, возникновения СЗРП; отслойки нормально расположенной плаценты; преждевременных родов, внутриутробной гибели плода.
Лечение артериальной гипертензии легкой степени тяжести может проводиться амбулаторно, в то время как беременные со средне тяжелой и тяжелой степенью АГ, впервые выявленной, должны быть направлены в стационар для наблюдения за показателями гемодинамики и подбора терапии. Европейскими рекомендациями и FDA (США) по лечению АГ во время гестации в числе препаратов выбора называются Метилдофа, Антагонисты кальция, Лабетолол, b-блокаторы. В комплексную терапию обязательно включаются препараты магния (МагнеВ6, МагнелисВ6, Магнерот, Панангин). Применения мочегонных средств (фуросемид, гидрохлортиазид) происходит чаще в стационаре, в комбинации с другими лекарственными препаратами, при задержке жидкости в организме, при отсутствии противопоказаний (СЗРП).
Последовательность гипотензивной терапии зависит от триместра беременности и ожидаемого эффекта, и регулируется врачами терапевтом и акушером-гинекологом.
Родовспоможение рекомендуется в специализированном роддоме кардиологического профиля или роддоме при многопрофильном стационаре.
Автор публикации: Петушинова Василиса Михайловна, врач-терапевт (по ведению беременных), гастроэнтеролог. Ведет прием в корпусе клиники на Новослободской.
Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.
Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:
Факторы риска
Поражение органов-мишеней
Сахарный диабет
Ассоциированные клинические состояния
Эклампсия
Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.
Преэклампсия на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1) появления с 21 недели гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 21 недели беременности АГ легко контролировалось; 3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).
Примеры формулировки диагноза АГ у беременной 1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.). 2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ). 3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.). 4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.). 5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.). 6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.
Диагностика
— оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6); — липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды); — оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ); — оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта); — уровня калия; o мочевой кислоты; оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска); при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [16].
Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли: Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Заболевания щитовидной железы: Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ
Инструментальные исследования: Основные 1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях. 2. ЭКГ. 3. ЭхоКГ. 4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют: 5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ. 6. УЗДГ периферических сосудов. 7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ. 8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса. 9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.
Дифференциальный диагноз
Форма АГ
Симптомы
Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ
шумы в проекции почечных артерий
-допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия)
-посевы мочи
Эндокринные АГ
Синдром или болезнь Кушинга
Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм.
снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты
допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности
Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия
АГ и протеинурия
Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия
АГ, протеинурия и судороги
Мониторинг клинических и лабораторных показателей
Лабораторные показатели
Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит
Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты
Нейтрофильный лейкоцитоз.
Тромбоциты
Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
Мазок периферической крови
Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
МНО или ПТИ
Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген
Снижение.
Креатинин сыворотки
Мочевая кислота
Повышение.
АсАт, АлАт
Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ
Повышение.
Альбумин сыворотки
Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки
Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия
Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия
АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна
Лечение
При тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше): -предотвращение, в первую очередь, церебро-васкулярных осложнений у матери. -антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно -показана экстренная госпитализация, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (таблица 10).
Препарат
Дозы, способ применения
Время наступления гипотензивного эффекта
Примечание
Нифедипин
10 мг в табл., внутрь
30-45 мин, повторить через 45мин.
Противопоказано сублингвальное применение
Лабеталол
20-50 мг, в/в болюсное введение
5 мин, повторить через 15-30 мин.
Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Диазоксид
15-45 мг, макс 300 мг, в/в болюсно
3-5 мин, повторить через 5мин.
Используется редко, как резервное средство. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.
Нитроглицерин
в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час
1-2 мин
Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм.рт.ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Нитропруссид натрия
в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин
2-5 мин.
Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клонидин
0,075 – 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение.
2-15 мин.
0,075мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг
Урадипил
Первичная доза 25 мг (5,0 мл) вводится в/в в течение 2-х минут. Поддерживающая доза: в/в шприцевым дозатором или через систему для в/в капельного введения со скоростью 8-10 мг/час (начальная скорость – 2 мг/час – 0,4 мл/час) для поддержания стабильного уровня АД в течение 10-12 часов. Возможно разведение препарата 0,9% раствором натрия хлорида в минимальной пропорции 4 мг урапидила на 1 мл раствора.
2-5 мин.
Максимальная доза при инфузионном или микроструйном в/в введении 20 мг/ч, максимальная суточная доза – 480 мг
Препараты третьей линии Диуретики. Дуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. При использовании диуретиков в лечении АГ у пациентки до наступления беременности их не отменяют. Клонидин может использоваться в III триместре беременности в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.
Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных
Таблица 14. Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности
4. Диурез менее 100 мл за 4 часа. Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час.
Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации: 1. эклампсия (после приступа); 2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия); 3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии.
Родоразрешение В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг. Кесарево сечение следует проводить в случае: • преждевременной отслойки плаценты;
протекает достаточно длительно.
Тактика антигипертензивной терапии после родов 1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна. 2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 – 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен. 3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.
4. Кормление грудью Кормление грудью не вызывает увеличения АД у женщины. Бромокриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать артериальную гипертонию [16]. Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, уровни которых сопоставимы с таковыми в материнской плазме.
Таблица 15. Применение антигипертензивных препаратов при лактации
