аспергиллома легких что это такое и как лечить

Москва, Мажоров переулок, д.7
м. Электрозаводская

Пн-Пт: с 10:00 до 20:00
Сб: с 10:00 до 18:00
Вс: выходной день

Москва, Мажоров переулок, д.7
м. Электрозаводская

Пн-Пт: с 10:00 до 20:00
Сб: с 10:00 до 18:00
Вс: выходной день

Источник

Аспергиллома легких что это такое и как лечить

Кафедра клинической аллергологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – неинвазивная форма аспергиллеза, развивающаяся у больных бронхиальной астмой (БА) вследствие аллергической реакции на антиген Aspergillus fumigatus, проявляющаяся формированием легочных эозинофильных инфильтратов, приводящих к образованию проксимальных бронхоэктазов.

Впервые классическое описание АБЛА было сделано в 1952 г. K.F. Hinson и соавт. больных с нестабильным течением БА и рецидивирующей лихорадкой [1]. C тех пор выявление случаев АБЛА возрастает с каждым годом во всех странах. В настоящее время термин АБЛА широко известен среди пульмонологов и аллергологов. Однако, несмотря на это, диагностика АБЛА остается довольно трудной задачей и в России данная патология выявляется редко [2]. Ряд зарубежных авторов считают, что во всех случаях эозинофильных инфильтратов у больных БА в первую очередь нужно думать об АБЛА.

Распространенность

Сведений о распространенности АБЛА в общей популяции нет. Частота выявления АБЛА среди больных БА значительно колеблется (табл. 1) [2]: по выборочным данным, АБЛА в 90% случаев возникает у больных атопической БА и в 1–6% всех случаев БА. Данные по США – 6–7%. Значительно чаще АБЛА встречается в Индии – до 16%. Уровень заболеваемости в Москве и Санкт- Петербурге – 3,6% всех больных БА, а у тяжелых и леченных системными глюкокортикостероидами (ГКС) – 29%. Широкое распространение АБЛА и опасность развивающихся деструктивных изменений диктуют необходимость исключения АБЛА у каждого больного БА.

Этиология

A. fumigatus секретирует протеолитические ферменты, участвующие в развитии легочных повреждений, если гифы грибов находятся в слизистой оболочке бронхиального дерева.

В настоящее время известны три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus (J. Pennigton и соавт., 1995):

1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента:

2. Неинвазивный аспергиллез:

3. Инвазивный легочный аспергиллез, развивающийся у пациентов с иммунодефицитом (пациенты, принимавшие цитостатики, перенесшие трансплантацию, болеющие лейкозом, СПИДом) [6].

Генетические и иммунные свойства организма определяют, какое именно заболевание разовьется при контакте с грибами рода Aspergillus.

Патогенез

Колонизация дыхательных путей становится возможной вследствие повреждения легочного клиренса. АБЛА крайне редко развивается как первичная форма БА. И наоборот, развитие АБЛА у больных БА связывают с предрасполагающими условиями для колонизации дыхательных путей спорами грибов. В случае прорастания спор гифы нарушают мукоцилиарный клиренс и продуцируют ряд вирулентных факторов. К вирулентным факторам относят риботоксин Asp f1 и сериновую протеазу Asp f13, которые вызывают деградацию межклеточного матрикса, ингибируют фагоцитоз и киллинговую способность фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов).

Возможно, имеется и некоторая генетическая предрасположенность, связанная с врожденной особенностью системы легочного сурфактанта. Протеазы, высвобождаемые A. fumigatus, также способствуют активации эпителиальных клеток и системы врожденного иммунитета. В норме врожденная иммунная система эффективно удаляет споры всех грибов из бронхов. В случае большой нагрузки формируется Th1-ответ без эозинофилии и IgE. Для того чтобы сформировались мицелиальный рост и последующая споруляция на фоне повышения IgE или эозинофилии, требуется ряд условий [7]: патогенез.

Колонизация дыхательных путей становится возможной вследствие повреждения легочного клиренса. АБЛА крайне редко развивается как первичная форма БА. И наоборот, развитие АБЛА у больных БА связывают с предрасполагающими условиями для колонизации дыхательных путей спорами грибов. В случае прорастания спор гифы нарушают мукоцилиарный клиренс и продуцируют ряд вирулентных факторов. К вирулентным факторам относят риботоксин Asp f1 и сериновую протеазу Asp f13, которые вызывают деградацию межклеточного матрикса, ингибируют фагоцитоз и киллинговую способность фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов).

Возможно, имеется и некоторая генетическая предрасположенность, связанная с врожденной особенностью системы легочного сурфактанта. Протеазы, высвобождаемые A. fumigatus, также способствуют активации эпителиальных клеток и системы врожденного иммунитета. В норме врожденная иммунная система эффективно удаляет споры всех грибов из бронхов. В случае большой нагрузки формируется Th1-ответ без эозинофилии и IgE. Для того чтобы сформировались мицелиальный рост и последующая споруляция на фоне повышения IgE или эозинофилии, требуется ряд условий [7]:

Выявлена взаимосвязь АБЛА с сублокусами HLA (Human Leukocyte Antigen)-DR2 и HLA-DR5. Многие авторы отмечают повышенную встречаемость АБЛА у больных муковисцидозом. При исследовании больных муковисцидозом, у которых развился АБЛА, и случаев семейного развития АБЛА Р.W. Miller и cоавт. обнаружили, что ген, регулирующий трансмембранную регуляцию при муковисцидозе, играет этиологическую роль в формировании АБЛА. Эти данные подтверждают мнение о генетической предрасположенности к развитию АБЛА.

Гиперчувствительность к антигенам грибов рода Aspergillus проявляется следующей триадой патоморфологических признаков:

Помимо этого у больных с длительным течением заболевания выявляется эктазия бронхов, наполненных слизью и гифами гриба [10].

Таким образом, в развитии патологических реакций при АБЛА в бронхах и интерстиции легочной ткани принимают участие как иммунные, так и неиммунные механизмы, прямо или косвенно вовлекающиеся в развитие деструктивных процессов в легких.

Клиническая картина

АБЛА наблюдают у пациентов разных возрастных групп. Характерна триада симптомов: атопическая БА, рецидивирующие инфильтраты легких и гиперэозинофилия. Заболевание протекает с обострениями, которые обычно возникают зимой, и ремиссиями. Обострения проявляются лихорадкой (повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр), кашлем с отделением слизисто-гнойной мокроты и золотисто-коричневых пробок, содержащих гифы грибов, иногда с примесью крови. Отмечаются боли в грудной клетке, выраженная общая слабость, недомогание, потливость – преимущественно в ночное время суток. Симптомы астмы, как правило, усиливаются. При осмотре отмечается бледность кожных покровов. Примерно в половине случаев, чаще в верхних отделах легких, выявляются участки притупления перкуторного звука, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда крепитация. Если инфильтраты расположены по периферии легкого, возможно развитие плеврита, приводящего к ограничению подвижности грудной клетки при вдохе, и появление шума трения плевры [11]. Однако клинические проявления АБЛА не всегда укладываются в классические схемы. Так, описаны формы АБЛА без приступов удушья, а также у больных с нормальными рентгенограммами легких. Проникновение грибов A. fumigatus в придаточные пазухи носа может явиться причиной аллергического аспергиллезного синусита. Оба заболевания – АБЛА и аллергический аспергиллезный синусит – могут быть связаны в синдромом, названным «синобронхиальный аллергический аспергиллез» [12].

П.А. Гринбергер и соавт. (1986) выделили пять стадий течения АБЛА (табл. 2) [13]. Эти стадии не соответствуют фазам развития заболевания и выделены в целях облегчения быстрой диагностики и определения тактики терапии, что в свою очередь позволяет в значительной степени предотвратить деструктивные процессы в легких.

Практическая значимость выделения стадий АБЛА заключается в том, что наглядно показана зависимость лабораторных критериев диагноза от стадии заболевания и проводимого лечения.

I стадия (острая) характеризуется классическим, остро развивающимся бронхообструктивным синдромом. Заболевание начинается с одышки, лихорадки, присоединяется кашель с мокротой, постепенно нарастают явления интоксикации. Иногда может проявляться status astmaticus. В этой стадии наиболее значительны подъем уровня IgE>1500 нг/мл и эозинофилия крови 1000/мм3. Выявляется легочная инфильтрация на рентгенограммах. Применение преднизолона в этой стадии позволяет успешно контролировать течение астмы. Эозинофилия крови снижается к концу 6-й недели в 35% случаев. Ингаляция ГКС может быть рекомендована для контроля астмы, доза ингаляционных препаратов назначается с учетом тяжести течения астмы.

II стадия (ремиссия) – пациентов, у которых отсутствуют регионарные инфильтраты в легких в течение 6 месяцев, можно считать находящимися в ремиссии. У таких пациентов астма поддается хорошему контролю. Уровень IgE=160–300 нг/мл (незначительно выше нормы). Число эозинофилов в крови в норме.

III стадия (обострение) характеризуется появлением симптомов, свойственных острой стадии. У пациентов изменения на рентгенограмме легких в 100% случаев сочетаются с повышением уровня общего IgE в отсутствие других причин. В этот период появляются выраженная одышка, лихорадка, боли в мышцах, продуктивный кашель. В таких случаях инфильтраты также хорошо реагируют на применение преднизолона, как и в I стадии. Некоторым пациентам доза преднизолона не может быть уменьшена, т.к. это приведет к обострению БА.

IV стадия (гормонзависимая астма) – болезнь обостряется при попытке уменьшить дозу ГКС. При этом варианте снижения уровня IgE до нормальных значений не отмечается. На рентгенографии грудной клетки часто выявляются бронхоэктазы.

V стадия (фиброза) при правильно подобранной терапии наступает очень редко. Эта стадия характеризуется необратимыми склеротическими и рестриктивными нарушениями легочной функции и рубцово-фибротическими изменениями легких на рентгенограмме грудной клетки. В клинической картине заболевания преобладают прогрессирующие явления дыхательной недостаточности, проявляющиеся цианозом, обильным выделением мокроты и артериальной гипоксемией. При этом у больных формируется хроническое легочное сердце, остеодистрофия концевых фаланг костей, приобретающих форму «барабанных палочек». Содержание общего IgE в сыворотке может быть в пределах нормы или повышенным, иногда обнаруживаются специфические IgE- и IgG-антитела.

Диагностика

Диагностические критерии АБЛА [14]:

Однако следует отметить, что в настоящее время наличие бронхоэктазов больше не является критерием, обязательным для постановки диагноза АБЛА, поскольку описаны варианты течения этого заболевания и без бронхоэктазов. На сегодняшний день целесообразно разделение больных на группы по наличию или отсутствию бронхоэктазов. Пациенты с проксимальными бронхоэктазами могут быть отнесены к группе больных АБЛА с центральными бронхоэктазами – АБЛА-Ц. Больные, у которых нет бронхоэктазов, но имеются другие вышеперечисленные диагностические критерии, относятся к группе с серопозитивным АБЛА (АБЛА-С) [12].

Рентгенологическая картина. Рент-генографические изменения могут носить транзиторный характер или выявляться как постоянный признак АБЛА. Транзиторные находки могут «рассасываться» под влиянием терапии ГКС или спонтанно; по-видимому, они вызваны инфильтрацией паренхимы слизистыми пробками или скоплениями секрета в поврежденных бронхах.

Постоянный признак АБЛА – проксимальные бронхоэктазы, образующиеся на месте инфильтратов, причем чаще в верхних долях легкого, чем они отличаются от постинфекционных бронхоэктазов негрибковой этиологии, располагающихся дистально. При повреждении крупных бронхов на рентгенограммах наблюдаются тени из параллельных линий и в виде кольца. Выявление бронхоэктазов у больных БА делает диагноз АБЛА высоковероятным. Для обнаружения бронхоэктазов целесообразно использовать КТ высокого разрешения. По данным наблюдений А.В. Кулешова и соавт., у ряда больных бронхоэктазы, ранее не определяемые на обычных рентгенограммах, легко обнаруживались на КТ [2].

На поздних стадиях АБЛА обнаруживают полости, спавшиеся верхние доли и эмфизематозные участки. Буллезные изменения могут приводить к развитию спонтанного пневмоторакса.

Перфузионная сцинтиграфия легких выявляет выраженные нарушения кровообращения легких по субсегментарному типу, что позволяет предположить важную роль иммунных комплексов в патогенезе АБЛА. Существенные нарушения кровообращения отмечали также в зонах легких, где рентгенологически легочная ткань была интактной.

Бронхоальвеолярный лаваж. Роль бронхоскопии в диагностике АБЛА заключается главным образом в получении мокроты или бронхиальных смывов для микологического исследования, потому что каких-либо специфических изменений слизистой оболочки обнаружено не было. В бронхоальвеолярном лаваже отмечается увеличение титров специфических IgG, sIgA, IgM, IgE против A. Fumigatus.

Лабораторные исследования. Число эозинофилов в крови превышает 1000/мм3, уровень IgE в сыворотке – более 1000 нг/мл. В сыворотке выявляются преципитирующие IgG антитела к Aspergillus spp. При микроскопии мазков и в посевах мокроты более чем у 60% больных обнаруживается возбудитель заболевания. Поскольку Aspergillus spp. распространены повсеместно и могут случайно попасть в культуру, их выявление при однократном посеве не может служить достоверным признаком аспергиллеза. Выявление возбудителя при повторных посевах мокроты повышает их информативность. В последние годы используют определение специфического участка ДНК A. fumigatus методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мокроте и в крови.

Исследование функции внешнего дыхания. Закупорка бронхов слизистыми пробками сопровождается обратимыми обструктивными нарушениями дыхания. По мере развития пневмосклероза возникают рестриктивные нарушения дыхания, снижается диффузионная способность легких.

Иммунологические исследования. Кожные пробы (prick-тесты) с экстрактом из A. fumigatus дают типичную реакцию по немедленному типу у всех больных АБЛА. Однако данная реакция свидетельствует о наличии IgE-обусловленной сенсибилизации, которая часто встречается у больных атопической БА без аспергиллеза и не является специфической у больных АБЛА. Для выявления IgG-обусловленной гиперчувствительности применяют метод внутрикожного тестирования. Реакция может протекать двухфазно: ранняя фаза обусловлена аллергической реакцией немедленного типа и проявляется в виде волдыря и гиперемии, поздняя проявляется через 4–8 часов в виде отека, гиперемии иногда некроза в центре. Такая реакция является характерной для III IgG-обусловленного типа гиперчувствительности.

Дифференциальная диагностика

Можно выделить 3 группы заболеваний, при которых проводится дифференциальный диагноз с АБЛА, табл. 3. (В.С. Митрофанов) [16].

В дифференциальной диагностике с первой группой заболеваний достаточно использования серологических критериев: высокого уровня общего IgE, выделения специфических IgG и IgE к A. fumigatus. При этом следует учитывать, что АБЛА можно рассматривать и как вариант течения микогенной неаллергической БА. Эти данные применимы и для дифференциальной диагностики с заболеваниями, входящими во вторую и третью группы, однако следует учитывать, что больные в этих группах могут длительное время получать терапию системными ГКС, поэтому дифференциальный диагноз в этих случаях представляет более сложную задачу. В связи с этим целесообразно использовать дополнительные методики, такие как КТ и сцинтиграфия.

Лечение

Основным препаратом для лечения АБЛА является таблетированная форма преднизолона. Эффект преднизолона при АБЛА может быть обусловлен подавлением интенсивности продукции мокроты, что делает условия в бронхах менее благоприятными для роста аспергилл, а также угнетением иммунного ответа на антиген Aspergillus. Для I, III и IV стадий доза составляет 0,5–1,0 мг/кг/сут в течение 2–3 недель с последующим приемом через день в течение 2–3 месяцев.

В 35% случаев за первые 6 недель терапии уровень общего IgE снижается. При снижении уровня IgE на две трети от исходного дозу преднизолона начинают уменьшать (не более 10 мг за месяц) и по возможности постепенно отменяют препарат, переводя пациентов на ингаляционные ГКС для контроля БА. Преднизолон не может быть отменен пациентам с АБЛА IV и V стадий. Больным объясняют необходимость применения преднизолона с целью профилактики развития бронхоэктазов и фиброза легких. Конечной целью терапии АБЛА являются стабильное течение БА и профилактика рецидивов эозинофильных инфильтратов. Для предупреждения побочного действия ГКС следует рассматривать возможность добавки эстрогенов женщинам, назначения анаболиков, адекватной кальциевой диеты, гигиены бронхов и физической нагрузки.

Антифунгальной терапии подлежат все выявленные случаи АБЛА. Целью антифунгальной терапии при АБЛА служит удаление инфекционного агента, находящегося в дыхательных путях, – постоянного источника аллергенов, что может приводить к стойкой ремиссии и достижению контроля БА.

Для успешного лечения АБЛА может быть рекомендован прием антифунгальных препаратов – итраконазола и амфотерицина Б, активных в отношении A. fumigatus. Итраконазол, относящийся к классу триазолов, является современным антифунгальным средством широкого спектра действия. Доза препарата обычно составляет 200 мг/сут утром во время еды, длительность лечения – от 1 до 4 месяцев. Использование новых азолов, таких как вориконазол, в клинической практике успешно применяется за рубежом [17–19].

В России препарат вориконазол мало изучен и не нашел широкого применения в связи с недостатком данных и высокой стоимостью такой терапии [2]. Амфотерицин Б широко применяется и в настоящее время. Помимо парентерального введения из расчета 0,25–1,0 мг/кг препарата на 400 мл 5%-ного раствора глюкозы (10–20 введений) активно применяется таблетированная форма препарата Амфоглюкамин (амфотерицин B+меглюмин) в дозе 400 мг/сут.

Весьма перспективным можно считать применение липосомальной формы амфотерицина (амфотерицин В липосомальный). Эта лекарственная форма менее токсична и более эффективна, чем амфотерицин. Антифунгальная терапия способствует устранению воспаления, активации системы мукоцилиарного клиренса, предотвращению повторной колонизации и новых обострений АБЛА.

Необходимо помнить, что применение антифунгальных препаратов в I или III стадиях АБЛА является серьезной ошибкой с точки зрения тактики ведения этих больных. В данном случае гибель грибов способствует выбросу антигенов и их токсическому воздействию, что ведет к активации процесса. Косвенно это подтверждено резким нарастанием титров преципитирующих антител к A. fumigatus. Поэтому рекомендуется проводить лечение антифунгальными препаратами только в стадии ремиссии.

Методы гравитационной хирургии крови (плазмаферез) представляются перспективными для снятия обострений в тяжелых и среднетяжелых случаях АБЛА, особенно когда применение системных ГКС не дает должного результата [20].

Аллергенспецифическая иммунотерапия с использованием грибковых аллергенов не применяется, т.к. это может приводить к побочным эффектам из-за высокой степени реактивности организма к грибковым антигенам.

Во время обострений эффективны бронходилататоры для достижения максимальной обратимости бронхиальной обструкции. Показано применение отхаркивающих средств, поскольку восстановление мукоцилиарного клиренса, уменьшение вязкости мокроты также способствуют элиминации грибов из дыхательных путей.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат все больные АБЛА, поскольку даже при самом благоприятном течении имеется риск рецидива заболевания. Лабораторный контроль активности микотического процесса включает исследование эозинофилии и динамику IgG к A. umigatufs, поскольку высокий уровень общего IgE и специфические IgE к A. fumigatus сохраняются в течение длительного времени. Некоторое снижение общего IgE в ходе терапии АБЛА может быть обусловлено проведением терапии системными ГКС, оказывающими подавляющее действие на иммуногенез.

Профилактика

В качестве мер профилактики необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение условий, благоприятных для роста и размножения грибов в предрасположенных к этому помещениях (подвалы и т.д.).

Прогноз

В отсутствие лечения в легких развиваются необратимые изменения – бронхоэктазы и пневмосклероз. Причина смерти больных АБЛА – дыха-тельная недостаточность и декомпенсированное «легочное сердце». Дыхательная недостаточность при АБЛА развивается у больных с 10–20-летним стажем заболевания, при ранней диагностике и адекватной терапии в большинстве случаев, не прогрессируя до терминальной стадии. ГКС значи-тельно снижают риск обострений и уменьшают повреждение бронхов. Случаи диссеминированного аспергиллеза на фоне лечения ГКС не описаны.

Источник

• в соответствии с теоремой шеннона можно найти такой способ кодирования чтобы избыточность кода была →