аспирация что это такое у детей

Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония – состояние острой дыхательной недостаточности вследствие внутриутробного попадания в легкие ребенка мекониальных масс с закупоркой просвета бронхов. Характерен синюшный оттенок кожи с рождения, тяжелое шумное дыхание с западением уступчивых мест груди. Состояние расценивается как тяжелое. Синдром аспирации мекония диагностируется на основании внешних признаков дыхательной недостаточности, физикального осмотра и рентгенографической картины. Лечение комплексное, направлено на механическое очищение бронхиального дерева, усиленную оксигенацию и борьбу с инфекционными осложнениями.

Общие сведения

Синдром аспирации мекония – поражение легких новорожденного с высокой вероятностью летального исхода. Смертность достигает 10%, связана с массивной аспирацией мекониальных масс и развитием септического состояния. Частицы первородного кала определяются в амниотической жидкости у 5-20% рожениц, однако заболевание возникает не всегда. Синдром аспирации мекония встречается с частотой около 2-4%. Обычно развивается у доношенных и переношенных детей, у недоношенных встречается реже в связи с особенностями нервной системы, практически исключающими пассаж мекония в околоплодные воды. Является одной из важнейших проблем современной педиатрии в связи с многофакторностью развития и трудностями терапии. В частности, нередко необходимо длительное нахождение ребенка на ИВЛ, что может служить дополнительной причиной развития резистентных к лечению пневмоний.

Причины синдрома аспирации мекония

Хотя этиология состояния продолжает изучаться, большинство исследователей склоняются к гипоксической природе синдрома аспирации мекония. Недостаток кислорода, который возник внутриутробно или в процессе родов, рефлекторно повышает тонус парасимпатической нервной системы. Одновременно происходит централизация кровоснабжения, то есть перераспределение крови с преимущественной циркуляцией в жизненно важных органах (сердце, легкие, мозг) в ущерб всем остальным органам и системам, в том числе кишечнику. Эти два фактора в сумме приводят к гипоксии сосудов брыжейки и рефлекторному расслаблению гладкой мускулатуры кишечника. Как следствие, происходит пассаж первородного кала в околоплодные воды с дальнейшим попаданием в легкие.

Существует большое количество возможных причин гипоксии. Чаще всего дефицит поступления кислорода связан с патологией плаценты, поскольку именно плацентарный кровоток является источником кислорода во внутриутробном периоде развития. Как правило, речь идет о хронической фетоплацентарной недостаточности, обусловленной соматическими заболеваниями матери (в частности, сахарным диабетом и артериальной гипертензией), патологией сосудов плаценты и т. д. Второй вариант – это патологии пуповины или механическое сдавление дыхательных путей (обвитие), что также запускает описанные выше механизмы, приводящие к появлению мекония в околоплодных водах. Определенную роль играет большой вес плода и малое количество амниотической жидкости.

Симптомы и диагностика синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония может развиваться с первых минут жизни или спустя несколько часов и даже дней после периода мнимого благополучия. Во многом это зависит от того, как долго малыш испытывал гипоксию, находясь в утробе матери. При раннем появлении симптомов ребенок начинает испытывать трудности с дыханием сразу после рождения. Малыш тяжело и шумно дышит, заметно западение надключичных ямок, межреберных промежутков и других уступчивых мест грудной клетки. Внешне ребенок цианотичный, беспокойный, в тяжелых случаях нервная система, наоборот, угнетена, и пациент выглядит заторможенным. При отсроченном начале синдрома аспирации мекония наблюдаются те же симптомы, но время их возникновения приходится на более поздний период.

Первичная диагностика возможна еще в процессе планового обследования во время беременности. Кардиотокография плода отчетливо показывает затруднение дыхания малыша, в подобных случаях необходимо дальнейшее обследование и поиск причин гипоксии, в частности – анализ амниотической жидкости для выявления в ней частиц мекония. Возможно решение вопроса о досрочном родоразрешении. В процессе интранатальной диагностики синдрома аспирации мекония обращает на себя внимание зеленоватый цвет околоплодных вод, иногда частицы мекония удается визуализировать. Также часто наблюдается зеленоватый цвет ногтей, кожи и пуповины малыша, что, как правило, свидетельствует в пользу длительной внутриутробной гипоксии и тяжелого течения синдрома аспирации мекония.

Аускультативно педиатр прослушивает разнокалиберные хрипы, при перкуссии легких участки приглушения чередуются с участками с коробочным звуком. Данные физикального осмотра подтверждаются рентгенографически. На снимке определяются участки ателектаза (спадания альвеол) и эмфиземы (патологического расширения дистальных отделов легких). Такая картина является следствием механической закупорки частицами мекония просвета мелких бронхов, а также вторичного воспалительного процесса, обусловленного токсичностью мекониальных масс. В тяжелых случаях на рентгенограмме обнаруживается так называемая «снежная буря», когда почти вся поверхность альвеол спадается, и остается множество эмфизематозно расширенных участков, неспособных обеспечить циркуляцию воздуха.

Лечение синдрома аспирации мекония

Если синдром аспирации мекония диагностируется еще до родов, то уже в процессе родоразрешения, когда рождается головка, необходимо произвести отсасывание специальным катетером Де Ли. Одна только эта манипуляция, выполненная как можно раньше, позволяет частично освободить верхние дыхательные пути и значительно улучшить оксигенацию. После рождения пациентам с синдромом аспирации мекония проводится лаваж (введение физиологического раствора в трахею с последующим отсасыванием до чистого отделяемого). При наличии выраженной дыхательной недостаточности показано подключение новорожденного к системе ИВЛ.

Важно учитывать, что к моменту подключения ИВЛ легкие должны быть очищены, поскольку в противном случае возможно продвижение оставшихся частиц мекония в дистальные отделы с последующим усугублением дыхательной недостаточности. С целью более быстрого расправления участков ателектаза назначается сурфактант, иногда – оксид азота. Обязательно применение антибиотиков, поскольку частым осложнением синдрома аспирации мекония является аспирационная пневмония. В наиболее тяжелых случаях выполняется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Все манипуляции проводятся в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика синдрома аспирации мекония

Основным фактором, провоцирующим развитие синдрома аспирации мекония, является внутриутробная гипоксия, поэтому все профилактические мероприятия проводятся в период беременности. Необходима своевременная диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности и соматических заболеваний матери. Стоит избегать перенашивания, которое также повышает риск синдрома аспирации мекония. Прогноз заболевания неблагоприятный. Летальность составляет 10%, выжившие дети в дальнейшем часто имеют хронические легочные патологии. Возможно отставание в развитии вследствие длительной гипоксии.

Источник

Синдром аспирации мекония у новорожденных

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)

Год утверждения: 2017 (пересмотр каждые 3 года)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Околоплодные воды могут быть окрашены меконием в 8-20% всех родов [1, 2, 8, 9]. Причем после полных 42 недель частота достигает 23-52% [10, 11]. От 2 до 9% новорожденных, у которых воды были окрашены меконием, в последствие отмечается клиническая картина САМ [2, 12, 13]. Около трети новорожденных с САМ требуют интубации трахеи и механической вентиляции легких [13]. Летальность при САМ в связи с тяжелыми повреждениями паренхимы легких и развитием легочной гипертензии может превышать 20%. Другие осложнения, включая СУВ, встречаются у 10-30% детей с САМ [14].

Диагностика

Диагностика

— курение, наркомания (особенно, кокаин) [2].

Комментарии: Необходимо проводить дифференциальный диагноз с врожденной пневмонией.

Дифференциальный диагноз

— Транзиторным тахипноэ новорождённых и другими состояниями, сопровождающимися развитием дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде.

Лечение

Рекомендуется дифференцированный подход к оказанию помощи в родильном зале новорожденным с околоплодными водами, содержащими меконий [26]. Акушеры должны заранее предупредить врачей-неонатологов, если околоплодные воды окрашены меконием и имеются признаки дистресса плода. Санация ротоглотки после рождения головки плода не снижает вероятности развития респираторного дистресс-синдрома или клинически выраженного синдрома мекониальной аспирации, включая подгруппы, где имело место наличие густого мекония, отмечались признаки дистресса у плода или родоразрешение выполнялось абдоминальным путем [19].

Комментарии: В случае отсутствия лаважа желудка в родильном зале при наличии мекония в околоплодных водах не зарегистрировано вторичных осложнений, связанных с регургитацией и/или аспирацией мекониального желудочного содержимого [29]. В то же время лаваж желудка рассматривается как потенциально опасная манипуляция, поскольку введение рото- или назогастрального зонда в родильном зале нередко сопровождается развитием апноэ и/или брадикардией [30].

Источник

Оказание медицинской помощи пациентам до 18 лет с инородными телами дыхательных путей

Общая информация

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 45

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Оказание медицинской помощи пациентам до 18 лет с инородными телами дыхательных путей»

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи пациентам до 18 лет (далее – пациенты) с инородными телами дыхательных путей.

2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующее определение:
инородное тело дыхательных путей (далее – ИТ) – любой объект органической и неорганической природы, попавший в просвет дыхательных путей, достаточно большой по величине и который может вызвать нарушение функций системы дыхания как непосредственно в момент аспирации, так и через некоторое время в связи с развитием вторичных патологических процессов.

4. ИТ дыхательных путей классифицируется согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) как: Инородное тело в дыхательных путях (шифр по МКБ-10 – Т.17).

5. Попадание ИТ в дыхательные пути (преимущественно нижние) чаще всего происходит из глотки (во время еды, при разговоре, плаче, испуге, смехе, падении, из пищевода и желудка при рвоте и другое), при хирургических вмешательствах и иных манипуляциях (аденотомия, тонзилл-(эк)отомия, удаление инородных тел носа и глотки, трахеотомия, стоматологические вмешательства), при проникающих ранениях (гортани, трахеи, грудной клетки). Возможно попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проникновение пиявок при питье воды из водоемов. Непосредственной причиной попадания инородного тела служит неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в дыхательные пути.

6. В зависимости от локализации, характера, величины, длительности нахождения ИТ развивается клиника осложнений обтурационно-стенозирующего, травматического или воспалительного генеза: стенозы гортани, трахеи, бронхов; кровотечения, перфорации стенок дыхательных путей, бронхит (острый, хронический), ателектаз, пневмония (острая, хроническая), абсцесс легких и другое).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

7.1. по уровню локализации выделяют: ИТ гортани, трахеи, бронхов;
7.2. по относительной величине и вызываемым инородными телами нарушением вентиляции трахеи и бронхов выделяют обтурирующие и необтурирующие ИТ дыхательных путей;
7.3. по степени фиксированности выделяют: баллотирующие и фиксированные ИТ дыхательных путей;
7.4. по числу аспирированных объектов выделяют: единичные и множественные ИТ дыхательных путей;
7.5. по характеристике аспирированного объекта выделяют: неорганические и органические (в том числе живые) ИТ дыхательных путей;
7.6. по вызванным ИТ дыхательных путей осложнениям выделяют:
осложненные ателектазом (с указанием локализации);
осложненные пневмотораксом;
осложненные эндобронхитом (катаральным, гнойным), пневмонией (с указанием локализации);
осложненные грануляциями;
осложненные кровотечением;
7.7. по времени развития стеноза при ИТ в нижних дыхательных путях выделяют:
молниеносный (развивается в течение секунд, минут);
острый (от нескольких часов до суток);
подострый (развитие в течение нескольких суток);
хронический (развитие в течение нескольких месяцев);
7.8. по выраженности клинических проявлений в зависимости от степени сужения и стадии компенсации (гортани, трахеи и главных бронхов) выделяют:
1 стадия – компенсации (урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов, появление одышки при обычной физической нагрузке);
2 стадия – субкомпенсации (одышка в покое с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок на вдохе, стридор, бледность кожи, беспокойное поведение пациента, пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное);
3 стадия – декомпенсации (дыхание становится поверхностным, частым, пациент занимает вынужденное полусидячее положение, с запрокинутой головой, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет, гортань совершает максимальные экскурсии, лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено);
4 стадия – терминальная (дыхание становится прерывистым или прекращается совсем, резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета, в короткое время (1-3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, остановка сердца).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

8.1. Острые респираторные нарушения: соответствуют моменту аспирации и прохождению ИТ через гортань и трахею пациента. Внезапно среди полного здоровья возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, дисфонией, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим, с втяжением уступов грудной клетки и часто повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного ИТ может стать причиной моментальной смерти вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания ИТ в голосовую щель. Более мелкие ИТ во время последующего форсированного вдоха увлекаются в нижележащие отделы дыхательных путей.
8.2. Скрытый период наступает после перемещения ИТ в бронх, причем, чем дальше от главных бронхов располагается ИТ, тем меньше выражены клинические симптомы.
8.3. Период развития осложнений (согласно пункту 7.6 настоящего Клинического протокола).

9. Клиника ИТ гортани.
Основные симптомы – выраженное стенотическое дыхание, резкий приступообразный коклюшеподобный кашель, дисфония до степени афонии. При остроконечных инородных телах возможна боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, в мокроте появляется примесь крови. Удушье развивается сразу при попадании крупных ИТ или нарастает постепенно, если в гортани застревают остроконечные ИТ, вследствие прогрессирования реактивного отека.

10. Клиника ИТ трахеи:
10.1. ИТ в трахее вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Стеноз из постоянного при локализации в гортани становится приступообразным в связи с баллотированием ИТ;
10.2. баллотирование ИТ клинически проявляется симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося ИТ о стенки трахеи и о сомкнутые голосовые складки, препятствующие удалению ИТ при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие ИТ представляют большую опасность в связи с возможностью ущемления в голосовой щели и развитием тяжелого удушья;
10.3. нарушение дыхания выражено не так резко, как при ИТ гортани, и повторяется периодически на фоне ларингоспазма, вызванного соприкосновением ИТ с голосовыми складками. Самостоятельному удалению ИТ препятствует так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении просвета дыхательных путей при вдохе и в сужении его при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает ИТ в нижние дыхательные пути;
10.4. при ИТ в трахее определяют коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отмечают повышенную прозрачность легких;
10.5. при продвижении ИТ в бронх прекращаются все субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, становится свободным, приступы кашля становятся редкими. Фиксированное в бронхе ИТ вызывает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолегочной системе. Крупные ИТ задерживаются в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи.

11. Клиника ИТ бронха.
Клинические симптомы зависят от уровня локализации ИТ и степени обтурации просвета бронха.
11.1. Различают три вида бронхостеноза:
при полном бронхостенозе развивается ателектаз;
при частичном бронхостенозе, наряду со смещением органов средостения в сторону обтурированного бронха, отмечают неодинаковую интенсивность тени обоих легких, скошенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне обтурированного бронха;
при вентильном бронхостенозе формируется эмфизема соответствующего отдела легких.
11.2. Аускультативно: ослабление дыхания и голосового дрожания соответственно локализации инородного тела, хрипы.
11.3. Осложнения: возможны повреждения стенок бронхов, инфицирование. В ранние сроки после аспирации инородного тела возникают асфиксия, отек гортани, ателектаз соответственно зоне обтурированного бронха. Ателектаз у детей раннего возраста вызывает резкое ухудшение дыхания. Возможно развитие трахеобронхита, острой и хронической пневмонии, абсцесса легкого.

Диагностика

12.1. Обязательным является тщательный сбор анамнеза, поскольку пациент в момент осмотра может находиться в бессимптомном периоде. Даже подозрение на факт аспирации требуют проведение полного диагностического алгоритма.
12.2. Физикальное обследование направлено на определение места и степени обструкции, адекватности газообмена и включает:
12.2.1. оценку общего состояния пациента, включая оценку окраски его кожных покровов и видимых слизистых оболочек, перкуссию, аускультацию, определение голосового дрожания;
12.2.2. оценку наличия, характера, выраженности дыхательной недостаточности;
12.2.3. оценку голосовой функции;
12.2.4. осмотр глотки, передняя риноскопия (оценка функции носового дыхания), отоскопия, выполнение непрямой ларингоскопии (по медицинским показаниям).
12.3. Обязательны к выполнению следующие клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, коагулограмма (определение активированного частичного тромбопластинового времени); рентгенография органов грудной полости (предпочтительна рентгеноскопия органов грудной полости). Цель ее – определение расположения ИТ, признаков нарушения бронхиальной проходимости, определение вторичных патологических изменений (ателектаз, пневмония, эмфизема). При выполнении рентгеноскопии диагностически значимым является симптом Гольцкнехта-Якобсона – смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха на высоте вдоха, характерный при аспирации неконтрастных, не обтурирующих просвет бронха ИТ; мониторинг пульсоксиметрии проводится, начиная с уровня приемного отделения организации здравоохранения.

Лечение

13.1. попытка извлечения ИТ из дыхательных путей в амбулаторных условиях производится только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу жизни ребенка;
13.2. неотложная медицинская помощь, оказываемая детям до 1 года:
13.2.1. ребенка положить животиком на предплечье левой руки медицинского работника, оказывающего помощь, лицом вниз (позиция «всадника»). Нанести ребром ладони правой руки 5 коротких ударов между лопатками. Проверить наличие ИТ в ротовой полости и удалить их;
13.2.2. если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков (не нажимать ребенку на живот);
13.2.3. если ИТ видно, его извлекают;
13.2.4. при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить ИТ, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;
13.3. неотложная помощь, оказываемая детям старше 1 года:
13.3.1. выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, охватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом 3 секунды;
13.3.2. если пациент без сознания и лежит на боку, оказывающий помощь медицинский работник устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы;
13.3.3. осмотреть ротовую полость и если инородное тело видно, его извлечь;
13.3.4. если не удается восстановить проходимость дыхательных путей и нет возможности выполнить экстренную прямую ларингоскопию, проводят экстренную операцию горлосечения: трахеотомию, или коникотомию, или крикотиреотомию;
13.3.5. при остром стенозе дыхательных путей, сопровождающемся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I-III степени) проводится оксигенотерапия.

14. Транспортировка пациента с ИТ дыхательных путей в организацию здравоохранения для оказания медицинской помощи в полном объеме в стационарных условиях:
14.1. транспортировка пациента производится в положении сидя. Во время транспортировки по медицинским показаниям продолжать искусственную вентиляцию легких (далее – ИВЛ), отсасывание секрета (кровь, слизь) из просвета дыхательных путей;
14.2. в процессе транспортировки (только в сопровождении медицинского работника) быть готовым к выполнению мероприятий, указанных в пункте 13 настоящего Клинического протокола в связи с возможным смещением ИТ в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления между голосовыми складками;
14.3. дети с ИТ гортани и баллотирующими телами в трахее считаются нетранспортабельными и не переводятся на более высокий уровень оказания медицинской помощи.

15. Этапность оказания медицинской помощи в стационарных условиях:
15.1 все пациенты, у которых подтверждена аспирация ИТ или существует подозрение на нее, подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации организации здравоохранения;
15.2. после выполнения диагностического алгоритма, при наличии показаний к хирургическому (эндоскопическому) лечению, последнее выполняется немедленно;
15.3. при исключении ИТ нижних дыхательных путей пациент переводится в педиатрическое отделение организации здравоохранения в соответствии с профилем заболевания.

16. Лечение при ИТ телах дыхательных путей:
16.1. подозрение на аспирацию ИТ в нижние дыхательные пути, выявление хотя бы одного из симптомов нарушения бронхиальной проходимости является показанием к выполнению срочной ларинготрахеобронхоскопии;
16.2. в детском возрасте жесткая эндоскопия является основным методом лечения. Из гортанной части глотки, гортани и верхних отделов трахеи ИТ извлекаются под масочным наркозом при прямой ларингоскопии. Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии жестким бронхоскопом под наркозом;
16.3. инородные тела в дыхательных путях извлекаются специально подготовленной бригадой врачей-специалистов, в состав которой входят: врач-анестезиолог-реаниматолог; медицинская сестра-анестезистка; врач-хирург-эндоскопист (врач-оториноларинголог); медицинская сестра операционная;
16.4. медицинское вмешательство проводится в операционной, оборудованной наркозным аппаратом высокого класса, жестким дыхательным бронхоскопом и набором щипцов для извлечения инородных тел. Должна быть обеспечена возможность выполнения хирургических вмешательств (трахеостомии, торакотомии).

17. Анестезиологическое обеспечение:
17.1. при наличии признаков значительного перераздутия легкого или его доли, следует воздержаться от использования закиси азота из-за потенциальной опасности увеличения объема газа и разрыва легких. Внутривенная анестезия пропофолом является лучшим выбором по сравнению с использованием ингаляционных анестетиков, поскольку обеспечивает постоянный уровень анестезии вне зависимости от нарушений вентиляционно-перфузионного соотношения;
17.2. при возможности или по медицинским показаниям необходимо выдержать время после приема пищи:
6 часов после принятия твердой пищи;
2 часа после принятия прозрачных жидкостей;
17.3. если аспирация инородного тела вызывает жизнеугрожающий респираторный дистресс, его извлечение имеет приоритет перед рекомендациями по поводу приема пищи;
17.4. необходимый уровень мониторинга: пульсоксиметрия (сатурация определяется до начала анестезии для определения ее базового значения); CO₂ на выдохе; мониторная ЭКГ; АД; температура тела пациента; при использовании нейромышечной блокады рекомендуется наличие стимулятора;
17.5. индукция и поддержание анестезии:
17.5.1. в случае наличия у ребенка респираторного дистресса и гипоксемии, вызванного присутствием ИТ в гортани, индукция производится в сидячем положении с помощью ингаляционного анестетика и кислорода при проведении полного мониторинга;
17.5.2. предпочтительно сохранение спонтанного дыхания, поскольку ИВЛ может привести к дислокации ИТ и полной обструкции дыхательных путей;
17.5.3. после ингаляционной индукции устанавливается внутривенный доступ (если не был установлен заранее) и вводится ваголитическая доза атропина 20 мкг/кг, однократно, струйно;
17.5.4. после установления внутрисосудистого доступа ингаляционная анестезия может быть переключена на тотальную внутривенную анестезию с (или без) использованием опиоидов (пропофол, фентанил);
17.5.5. у детей в стабильном состоянии с предполагаемым расположением ИТ в бронхе внутривенный катетер устанавливается до индукции;
17.5.6. при подозрении на полный желудок врачом-анестезиологом-реаниматологом обязательно оценивается риск аспирации перед потерей проходимости дыхательных путей при использовании техники быстрой последовательной индукции.
17.6. Рекомендации по использованию миорелаксантов:
17.6.1. риск сохранения спонтанного дыхания заключается в возможности неожиданного движения пациента и кашля;
17.6.2. риск принудительной вентиляции заключается в возможности продвижения ИТ вглубь дыхательных путей;
17.6.3. врач-анестезиолог-реаниматолог должен оценить возможные риски развития осложнений и выбрать наиболее подходящую методику в каждом конкретном случае;
17.6.4. мышечная релаксация особенно полезна при извлечении ИТ, располагающегося дистальнее «карины», поскольку длительность таких процедур может быть более часа;
17.6.5. если используется методика анестезии с сохранением спонтанного дыхания, обязательно применение местной анестезии с 2 % раствором лидокаина для голосовых складок, что уменьшает риск кашля и ларингоспазма.
17.7. Обеспечение вентиляции:
17.7.1. после индукции врач-эндоскопист должен убедиться в отсутствии ИТ над голосовыми складками путем выполнения прямой ларингоскопии, затем бронхоскоп проводится через вход в гортань;
17.7.2. немедленно после того, как бронхоскоп проходит через голосовую щель, анестезиологический контур присоединяется к дыхательному порту бронхоскопа и восстанавливается ручная вентиляция или спонтанное дыхание с ручной ассистенцией;
17.7.3. поток газа на вдохе должен быть настроен (увеличен) для компенсации утечки вокруг бронхоскопа.
17.8. Мониторинг и взаимодействие с врачом-хирургом (врачом-эндоскопистом, врачом-оториноларингологом):
17.8.1. временной период апноэ или тяжелой гиповентиляции должен быть предварительно обсужден с оперирующим врачом-специалистом;
17.8.2. внимание врача-анестезиолога-реаниматолога должно быть сфокусировано на симметричности экскурсии грудной клетки, транскутанной сатурации, симметричности дыхательных шумов;
17.8.3. просвет бронхоскопа сужается при введении в него щипцов или катетера, что приводит к ухудшению условий вентиляции бронха. После каждого эпизода гиповентиляции или апноэ инструменты должны быть извлечены из бронхоскопа, его дистальный конец необходимо подтянуть над «кариной», а проксимальный открытый конец закрыть большим пальцем или стеклянным обтуратором с целью гипервентиляции ребенка перед следующей попыткой манипуляции;
17.8.4. во время ключевого момента извлечения ИТ вентиляция может быть временно остановлена, но только до того момента, когда сатурация начнет снижаться.

18. Техника извлечения ИТ из нижних дыхательных путей:
18.1. ИТ или его фрагмент захватывается щипцами и извлекается через просвет бронхоскопа. В случае, если размер ИТ не позволяет извлечь его через просвет бронхоскопа, щипцы и бронхоскоп аккуратно достаются из трахеи и гортани как единое целое;
18.2. важно, чтобы верхние дыхательные пути и голосовая щель были полностью расслаблены, позволяя инородному телу пройти через них без риска преждевременной его потери;
18.3. пациент вентилируется маской до тех пор, пока бронхоскоп заново не вводится в трахею;
18.4. в случае, если большое инородное тело в процессе удаления из бронха оказалось в трахее или гортани, возникает обструкция всей дыхательной системы. Если мгновенное извлечение его невозможно, оно должно быть продвинуто обратно в один из главных бронхов с целью возобновления вентиляции хотя бы одного легкого;
18.5. после завершения бронхоскопии рекомендуется интубация эндотрахеальной трубкой, что позволяет расправить легкое, санировать трахеобронхиальное дерево, оксигенировать и вентилировать ребенка до достижения реверсии мышечной релаксации и возобновления спонтанного дыхания;
18.6. с целью профилактики отека гортани назначается дексаметазон (0,4–1 мг/кг) внутримышечно или внутривенно; послеоперационный круп лечится ингаляцией эпинефрина (0,5–1,5 мл 0,18 % раствора в 3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия).

19. Осложнения:
19.1. меры по предотвращению осложнений включают обеспечение адекватного уровня анестезии, оксигенации, вентиляции и мышечной релаксации;
19.2. возможны: ларингоспазм, бронхоспазм, гипоксия, нарушения сердечного ритма (желудочковые экстрасистолы), пневмоторакс, асфиксия, остановка сердечной деятельности и дыхания (вагусный рефлекс), отек гортани, рефлекторный ателектаз легкого или его сегмента; перфорация стенки бронха, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение, травма слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов при извлечении остроконечных ИТ;
19.3. пневмоторакс следует заподозрить при внезапном нарушении вентиляции и газообмена. Если существует техническая и временная возможность, следует выполнить рентгенограмму органов грудной полости и дренирование плевральной полости для расправления легкого;
19.4. если при удалении ИТ возникает напряженный пневмоторакс – врач-анестезиолог-реаниматолог или врач-хирург выполняет плевральную пункцию, после чего врач-хирург дренирует плевральную полость;
19.5. если во время удаления ИТ возникает профузное кровотечение из трахеобронхиального дерева (далее – ТБД) – врач-хирург выполняет торакотомию;
19.6. если во время удаления ИТ возникает и прогрессивно нарастает шейная эмфизема, нарастает дыхательная недостаточность (далее – ДН), врач-хирург дренирует переднее средостение в яремной ямке. В случае дальнейшего нарастания эмфиземы и ДН – врач-хирург выполняет торакотомию;

20. Показания к консультации врача-торакального хирурга: перемещение ИТ в ткань легкого; вклинившееся в бронх ИТ после неудачных попыток его удаления; глубокие деструктивные необратимые изменения сегмента легких в зоне локализации ИТ и умеренное кровотечение из ТБД; наличие дренажа в плевральной полости.

21. Медикаментозное лечение применяется после извлечения ИТ при развитии гнойного эндобронхита, пневмонии и других вторичных или сопутствующих процессах согласно клиническим протоколам диагностики и лечения детей с заболеваниями органов дыхания, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.12.2012 № 1536 «Об утверждении клинических протоколов».

22. После извлечения ИТ при отсутствии показаний к проведению интенсивной терапии, пациент переводится для дальнейшего лечения в педиатрическое (пульмонологическое) отделение больничной организации здравоохранения.

Источник