аспирировано кишечное содержимое при колоноскопии что это значит

Аспирировано кишечное содержимое при колоноскопии что это значит

Изучение скорости прохождения пищевых масс по желудочно-кишечному тракту, особенно по толстой кишке, играет важную роль в оценке функции пищеварения. Рентгенологические исследования пассажа контрастированного содержимого [Фанарджян В. А., 1964; Мушникова В. Н., 1977; Marshak R. H., Lindner A. E-, 1970] или пищевых смесей, меченных радиоактивными веществами [Араблинский В. М., Минаева О. Д., Аверкин В. С, 1978; Hansky J., Connell A. M., 1962], а также ультразвуковая диагностика [Bateman D. N., Whittingham T. A., 1982] дали много ценной информации о скорости эвакуации и особенностях накопления пищевых масс в различных отделах пищеварительного тракта у взрослых.

Однако эти исследования не дают детального представления о характере перемещения содержимого в толстой кишке, так как применяемые методы позволяют судить лишь о скорости поступательного продвижения значительных объемов меченого кишечного содержимого и не характеризует функцию отдельных сегментов толстой кишки.

В литературе широко распространено мнение о возникновении тяжелых поражений терминального отдела подвздошной кишки вследствие заброса толстокишечного содержимого в тонкую кишку [Витебский Я. Д., 1973]. В связи с этим были предложены различные типы антирефлюксных анастомозов и операций баугинопластики для предупреждения рефлюкса. Однако В. Д. Федоров и соавт. (1980) установили, что рефлюкс через илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка) является одним из физиологических механизмов и что патологическое значение его преувеличено.

Для изучения особенностей кинетики кишечного содержимого в толстой кишке применяются эндоскопические и рентгеноэндоскопические методы, которые позволяют наряду с поступательным продвижением кишечного содержимого оценить особенности ретроградного и маятникообразного перемещения сравнительно небольших масс контрастного вещества.

Нами у 131 ребенка в возрасте от 1 года до 14 лет проведены эндоскопические исследования с целью оценки запирательной функции илеоцекального клапана и особенностей кинетики содержимого в различных отделах толстой кишки.

После проведения колоноскопа в слепую кишку, осмотра восходящего ее отдела и илеоцекального клапана к основанию червеобразного отростка подводили тонкий тефлоновый катетер. Аспирируя воздух и содержимое до спадения просвета кишки, колоноскоп отводили в поперечную ободочную кишку. При этом дистальный конец катетера оставался в области основания червеобразного отростка. Через катетер в слепую кишку вводили 40-60 мл 0,1 % раствора метиленового синего, после чего катетер извлекали.

При проведении исследования не установлено корреляции между наличием рефлюкса и его отсутствием и анатомической формой баугиниевой заслонки.
С целью сопоставления результатов было проведено также рентгенологическое определение рефлюкса по аналогичной методике.

Через катетер, подведенный к основанию червеобразного отростка, вводили 60-80 мл мелкодисперсной бариевой взвеси без добавления танина. Наличие или отсутствие рефлюкса оценивали под контролем рентгеновского экрана. В дальнейшем осуществляли илеоскопию для выяснения состояния тонкой кишки, а также наличия в ней бария.

Основным моментом, отличающим это исследование от определения рефлюкса при ирригоскопии, является введение контрастной массы в спавшуюся кишку, из которой предварительно аспирировали газ, введенный при колоноскопии.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Источник

Аспирировано кишечное содержимое при колоноскопии что это значит

© М.Н. Кузин, А.М. Субботин, А.М. Нечипай, Е.И. Ефимова, О.В. Дробышева, А.Р. Богомолов, И.Е. Усятинская, 2017

1 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Нижний Новгород

2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», г. Нижний Новгород

3 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва

4 ГБУЗ НО «Городская поликлиника №51», г. Нижний Новгород

5 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №40», г. Нижний Новгород

Кузин Михаил Николаевич ― врач эндоскопического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», главный внештатный специалист по эндоскопии ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России

603074, г. Нижний Новгород, ул. Маршала Воронова, д. 20а, тел. +7-960-177-71-11, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат

Актуальность. Адекватная подготовка толстой кишки к колоноскопии является одним из важных критериев качества эндоскопического исследования, проводимого, в том числе в рамках скрининга колоректального рака. В настоящее время нет единой общепринятой шкалы для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии, а наиболее проверенными и валидированными являются Бостонская (Boston Bowel Preparation Scale), Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) и Aronchick. Предлагаемый нами вариант оценочной шкалы представляет собой попытку использовать достоинства вышеназванных шкал путем их интеграции в единый оптимизированный оценочный «инструмент», каковым мы видим Нижегородскую шкалу подготовки толстой кишки к колоноскопии (Nizhny Novgorod Bowel Preparation Scale (NNBPS)).

Цель ― улучшение результатов диагностической/скрининговой колоноскопии оптимизацией условий ее выполнения, достигаемой путем повышения требовательности к качеству подготовки кишечника к исследованию.

Задачи: 1. Провести критическую оценку известных шкал подготовки толстой кишки к колоноскопии. 2. Выявить достоинства и недостатки оцениваемых шкал, использовать результат аналитической оценки для разработки оптимизированной шкалы подготовки толстой кишки к колоноскопии. 3. Провести апробацию разработанной шкалы в реальной клинической практике путем сравнительной (NNBPS с BBPS) оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии.

Материал и метод. Критический анализ проверенных и валидированных шкал оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии позволил объективно оценить положительные и негативные стороны этих шкал, и применить результаты такой сравнительной оценки при формировании «идеологии» новой оценочной шкалы, в которую были интегрированы положительные стороны шкал-предшественниц. Одновременно с разработкой оптимизированной оценочной шкалы проводилась клиническая апробация нового проекта путем сравнительной оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии по разрабатываемой и по Бостонской шкалам.

Вывод. Разработанная шкала более полно по сравнению с Бостонской шкалой отражает качество подготовки толстой кишки к колоноскопии и, предоставляя возможность избирательного выбора препаратов, рекомендованных для проведения такой подготовки, опосредованно влияет на диагностическую эффективность колоноскопии.

Ключевые слова: колоректальный рак, колоноскопия, скрининговая колоноскопия, качество подготовки толстой кишки, шкала подготовки к колоноскопии.

Введение

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В последние десятилетия показатели заболеваемости и смертности снижаются, особенно в странах Европы и США, где широко внедряются программы скрининга колоректального рака. Ведущим методом скрининга данного заболевания является колоноскопия. Последние исследования показали, что количество лиц в возрасте 50 и более лет, прошедших колоноскопию в течение последних 15 лет, растет и в настоящее время составляет в разных странах Европы 6-25%, а в США ― до 62%. Эффективность колоноскопии и выявление при ее проведении патологии кишечника во многом зависят от качества очистки кишечника. Неадекватная подготовка кишки к исследованию может стать причиной пропуска новообразования врачом-эндоскопистом. Несмотря на понимание важности адекватной подготовки кишечника, в ежедневной клинической практике эндоскописты регулярно встречаются с плохой визуализацией во время колоноскопии.

Европейским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)) и Объединенной Европейской гастроэнтерологией (United European Gastroenterology (UEG)) качество эндоскопического исследования определено одним из главных приоритетов. Колоноскопия стала первым разделом, где были разработаны стандарты качества, что связано с различиями в работе врачей и внедрением национальных скрининговых программ для колоректального рака. Среди разделов качества колоноскопии подготовка к исследованию является одним из ключевых приоритетов.

Неадекватная подготовка толстой кишки в значительной мере снижает информативность колоноскопии и может приводить к диагностическим ошибкам, увеличивая риск пропущенных новообразований; влиять на продолжительность эндоскопического исследования; являться причиной вынужденных повторных колоноскопий и повышать риск и частоту возможных осложнений. Для критической оценки качества проведенного эндоскопического исследования важно, чтобы качество подготовки толстой кишки было правильно отображено в протоколе эндоскопического осмотра.

Оценить, насколько хорошо кишечник подготовлен к проведению колоноскопии с позиций доказательной медицины, возможно только с помощью единых критериев оценки. При исследованиях, в которых проводили сравнительную оценку разных препаратов для подготовки толстой кишки, использовались различные оценочные шкалы. Необходимо отметить, что и в настоящее время нет такой «единой» общепринятой шкалы для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии, а наиболее проверенными и валидированными являются Бостонская (Boston Bowel Preparation Scale), Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) и Aronchick.

D.P. Gerard и соавт. определили шесть основных требований, предъявляемых к «идеальной» шкале [8]. Определяемая с помощью такой шкалы оценка качества подготовки кишечника к колоноскопии должна:

1. Легко воспроизводиться разными эндоскопистами;

2. Быть проста в использовании;

3. Легко преобразовываться в субъективную шкалу ― «неудовлетворительно/посредственно/хорошо/отлично»;

4. Легко преобразовываться в субъективную рейтинговую шкалу ― «неадекватно/адекватно»;

5. Определять наиболее подходящие препараты для подготовки кишечника без необходимости дополнительной очистки последнего во время выполнения колоноскопии;

6. Оценивать усилия для очищения кишечника от каловых масс и жидкости.

Результаты

Критический анализ шкал для оценки качества подготовки толстой кишки к колоноскопии

Первой попыткой объективно оценивать состояние подготовки кишечника стала шкала C.A. Aronchick, 1999 г. [5] (табл. 1).

Таблица 1. Шкала оценки качества подготовки толстой кишки Aronchick

Небольшое количество прозрачной жидкости, осмотру доступно

более 95% поверхности слизистой оболочки

Большое количество прозрачной жидкости, покрывающей до 25%

поверхности, но визуализируется более 90% поверхности слизистой оболочки

Остатки полутвердого кишечного содержимого, которое не смывается водой, осмотру доступно более 90% поверхности слизистой оболочки

Полутвердое кишечное содержимое, которое не смывается водой,

осмотру доступно менее 90% поверхности слизистой оболочки

Твердое кишечное содержимое, препятствующее осмотру кишки

Данная шкала имеет ряд ограничений, так как предполагает количественную оценку визуализации слизистой оболочки толстой кишки в процентах, которая сложна при выполнении исследования, субъективна и не предусматривает деление толстой кишки на сегменты.

В 2004 г. A. Rostom и соавт. была предложена шкала, направленная на оценку подготовки кишки путем сложения баллов, отражающих состояние слизистой оболочки каждого из трех сегментов толстой кишки: правого (слепая и восходящая ободочная кишка), среднего (поперечно-ободочная и нисходящая кишка) и ректосигмоидного (сигмовидная и прямая кишка) с баллами, характеризующими количество остаточной жидкости, получившая название Ottawa Bowel Preparation Scale (OBPS) [11] (табл. 2).

Таблица 2. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки Ottawa

Слизистая оболочка хорошо видна, если жидкость и присутствует, она прозрачна

Слизистая оболочка хорошо видна, минимальное количество

мутной жидкости или кишечного содержимого, аспирация

Значительное количество мутной жидкости и/или остатков

кишечного содержимого, требующее аспирации, чтобы увидеть слизистую оболочку, отмывание не обязательно

Кишечное содержимое препятствует осмотру слизистой оболочки, однако осмотр возможен после аспирации и отмывания

Твердое кишечное содержимое, которое препятствует осмотру слизистой оболочки, несмотря на интенсивное отмывание и

Количество жидкости в кишке: 0 баллов ― незначительное; 1 балл ― умеренное; 2 балла ― большое. Подготовка оценивается от 0 баллов (идеальная подготовка) до 14 баллов (неподготовленная кишка). Наряду с положительными качествами данной шкалы, такими как деление кишки на сегменты и применение оценки в баллах, сохраняется ее субъективность. Кроме того, недостатком является и относительно сложное деление на сегменты, так как во время исследования не всегда возможно точно определить переход нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.

В 2009 г. Edwin J. Lai и соавт. разработана и применена в клинической практике Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), где термины «отличная», «хорошая», «плохая», «неадекватная» были заменены на 4-балльную систему оценки, применяемую к каждому из 3-х сегментов толстой кишки: правому (слепая и восходящая кишка), поперечной ободочной кишке (включающей печеночный и селезеночный изгибы), и левому (нисходящая, сигмовидная и прямая кишка). Подготовка оценивается в баллах от 0 до 3 (табл. 3), если процедура прерывается из-за неадекватной подготовки, то любым не осмотренным сегментам присваивается оценка 0 [7].

Таблица 3. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки BBPS

Сегмент кишки не подготовлен к исследованию, так как слизистая оболочка

недоступна осмотру в результате присутствия твердого кишечного содержимого, не поддающегося отмыванию

Часть слизистой оболочки анализируемого сегмента толстой кишки видна, но другие участки этого сегмента малодоступны осмотру из-за наличия окрашенного остаточного кишечного содержимого и/или непрозрачной жидкости

Имеется небольшое количество окрашенного остаточного содержимого,

небольшие фрагменты кишечного содержимого и/или непрозрачной жидкости, но в целом слизистая оболочка оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна

Вся слизистая оболочка оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна: отсутствуют даже незначительные остатки кишечного содержимого, и

Общая оценка подготовки кишки складывается из суммы баллов всех трех сегментов в пределах от 0 до 9. Сумма баллов (от 0 до 5) соответствует неподготовленной кишке/плохой подготовке, адекватной подготовка считается при сумме баллов ≥6.

Недостатками этой шкалы являются неопределенность терминов и отсутствие промежуточных градаций.

Новая версия шкалы оценки качества очищения толстой кишки к проведению колоноскопии, получившая название Harefield Cleansing Scale (НCS), разработанная M. Halphen с соавт. в 2012 г. и модифицированная в 2013 г., была предназначена для рандомизации состояния качества подготовки при использовании различных препаратов и проведении клинических испытаний [9].

Согласно данной шкале, оценивается пять сегментов толстой кишки: прямая, сигмовидная, нисходящая ободочная, поперечно-ободочная и восходящая ободочная кишка. Оценка производится по критериям, представленным в табл. 4.

Таблица 4. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки Harefield

Неустранимое твердое кишечное содержимое

Полутвердое, частично устранимое кишечное содержимое

Коричневое жидкое/полностью устранимое полутвердое кишечное содержимое

Пустая и чистая кишка

Оценка чистоты проводится по степеням:

Степень А: все сегменты оценены на 3-4 балла;

Степень В: ≥1 сегмента оценены на 2 балла;

Степень С: ≥1 сегмента оценены на 1 балл;

Степень D: ≥1 сегмента оценены на 0 баллов.

Степень А и В ― удовлетворительная подготовка (проведение колоноскопии возможно), степень С и D ― неудовлетворительная подготовка (направление пациента на повторную подготовку к колоноскопии).

Данная шкала представляется слишком сложной в использовании на практике из-за оценки большого количества сегментов кишки и системы определения адекватности подготовки.

Несовершенство шкал оценки подготовки кишечника и перекрестность критериев оценки различных сегментов, невозможность применения в практической работе из-за сложности и т.п. подвигли исследователей из Чикагского университета под руководством D.P. Gerard на разработку собственной шкалы Chicago Bowel Preparation Scale (CBPS) [8]. Согласно этой шкале толстая кишка подразделяется на три сегмента ― правый, средний и левый (аналогично шкале BBPS). Каждый из сегментов оценивается по 12-балльной системе, общий балл находится в диапазоне от 0 (очень плохо) до 36 (отлично). Отдельно оценивается количество жидкости в просвете кишки, уже имеющейся до начала исследования (табл. 5, 6).

Таблица 5. Оценка подготовки сегментов кишки CBPS

Неочищенный сегмент кишки с наличием плотного содержимого, которое невозможно удалить. >15% слизистой оболочки не визуализируется

Возможен частичный осмотр слизистой оболочки после отмывания, но до 15% поверхности слизистой оболочки остается не осмотренной

Минимальное количество содержимого после отмывания и аспирации, но слизистая каждого отдела кишки хорошо видна

Хорошая визуализация слизистой оболочки после отмывания и аспирации

Хорошая визуализация слизистой оболочки без отмывания. Допускается аспирация жидкости

Таблица 6. Оценка общего объема жидкости в просвете кишки СBPS

Большое количество жидкости >300 мл

Умеренное количество жидкости 151-300 мл

Небольшое количество жидкости 51-150 мл

Минимальное количество жидкости ≤50 мл

Авторы СBPS отмечают, что их шкала имеет следующие преимущества:

1. Используются точные термины для определения части слизистой оболочки, которая не визуализируется в грязных сегментах («>15%», «до 15%»), также четко определены количественные оценки для объема жидкости в толстой кишке (« 300 мл»), в отличие от других шкал, где используются неопределенные термины («большое», «небольшое»).

2. Система подсчета баллов для оценки чистоты каждого сегмента масштабируется так, что небольшие различия в чистоте сегмента приводят к небольшим различиям в оценочных показателях сегмента и наоборот. Оценки сегмента для последовательных оценок при BBPS и ОBPS имеют шаг 1, независимо от того, является ли разница в чистоте малой или большой.

3. Анатомические границы каждого сегмента толстой кишки четко определены, аналогичны BBPS.

4. Дополнительным критерием качества очистки толстой кишки является оценка объема жидкости имеющейся до начала исследования, который не суммируется с кишечным содержимым, как при ОBPS и не игнорируется, как при BBPS.

5. Как и при OBPS в шкале учитываются действия направленные на улучшение визуализации слизистой оболочки ― отмывание последней и аспирация содержимого.

Система подсчета очков в СBPS была разработана таким образом, чтобы общий балл >25 мог быть получен только при визуализации по меньшей мере 95% слизистой оболочки толстой кишки и общий балл 15% не визуализируется ― 0 баллов, остается неосмотренной до 15% ― 1 балл), также представляется сомнительной. Не совсем понятно, каким образом можно определить эту долю поверхности слизистой в процентах, поэтому и в данном случае элемент субъективности остается неустранимым.

Для того, чтобы максимально объективизировать шкалу, мы предложили:

Как дополнительный критерий мы так же, как в CBPS и OBPS, предлагаем оценивать объем и характер жидкости, но при этом мы согласны с авторами Чикагской шкалы, которые не суммируют этот показатель с оценкой остаточного кишечного содержимого, в отличие от Оттавской шкалы, т.к. считаем, что он (показатель объема и характера остаточной жидкости) существенно не влияет на успешность колоноскопии. В Бостонской шкале столь различные субстанции, как кишечное содержимое и непрозрачная жидкость (удалимая путем аспирации) рассматриваются как равнозначные при их оценке. И хотя по формальному признаку отличить жидкое кишечное содержимое от жидкости довольно затруднительно, выделение этого показателя в отдельную оценку нам представляется обоснованным и правильным. К жидкости в данном случае могут относится остатки раствора для лаважа, клизменные воды, которые могут быть прозрачными или с включениями кишечного содержимого и чаще они доступны для полной аспирации.

Мы согласны с авторами BBPS и CBPS, условно разделяющими общую протяженность толстой кишки на три сегмента (правый, средний и левый), как наиболее легко определяемыми при выполнении колоноскопии, и в то время, как условное деление кишки на 5 сегментов, как при HCS, представляется слишком сложным.

Учитывая тот факт, что адекватность подготовки толстой кишки зависит от качества подготовки каждого ее сегмента, считаем, что в определении суммы баллов при общей оценке качества подготовки кишечника к колоноскопии нет необходимости, поскольку если хотя бы один сегмент имеет низкую оценку (менее 3 баллов), вся подготовка кишки должна быть оценена как неадекватная. Этот же принцип прослеживается и в шкале Harefield.

Мы используем 5-ступенчатую оценку характера кишечного содержимого, как и в большинстве упомянутых выше шкал, в отличие от BBPS, где применение 4-ступенчатой оценки не позволяет охарактеризовать все возможные клинические ситуации. А учитывая российские традиции, считаем более простым и практичным применение шкалы оценки характера кишечного содержимого с градацией от 1 до 5, что наиболее легко преобразуется в субъективную оценочную шкалу (неудовлетворительно/плохо/посредственно/хоро-шо/отлично).

Несмотря все вышеизложенное, мы осознаем, что предлагаемая нами шкала (NNBPS) отвечает пока еще не всем требованиям объективной оценки качества подготовки кишечника к проведению колоноскопии, и в процессе ее реального применения на практике предполагаем ее дальнейшее усовершенствование и модификацию.

Источник

Аспирировано кишечное содержимое при колоноскопии что это значит

Просто о колоноскопии

Колоноскопия, КС, шланг, кишка и другие названия есть у этого исследования среди пациентов. Метод исследования позволяет осмотреть нижние отделы кишечника. Эндоскоп проводится через анальное отверстие, проводится осмотр от прямой кишки до илеоцекального угла (перехода тонкой кишки в толстую) с осмотром конечного отдела подвздошной (тонкой) кишки.

КС (Колоноскопия) — метод осмотра прямой кишки, толстой кишки (от сигмовидной до купола слепой кишки) и дистального отдела тощей кишки (конечный отдел тонкого кишечника) при помощи эндоскопа (медицинский прибор, позволяющий заглянуть внутрь нижних отделов желудочно-кишечного тракта через анальное отверстие). При КС можно провести осмотр: прямой кишки, сигмовидной кишки, нисходящего отдела толстой кишки, поперечно ободочную кишку, восходящий отдел толстой кишки, слепую кишку, илеоцекальный переход (естественный клапан между тонкой и толстой кишкой — баугиниева заслонка) и дистальный отдел тонкой кишки на протяжении 10-15 см. Так же как и при гастроскопии, проводится оценка состояния слизистой оболочки, покрывающей эти полые органы.

Применяется Колоноскопия для диагностики следующих заболеваний

При Колоноскопии можно обнаружить

Показанием для проведения Колоноскопии служат

Имеются следующие противопоказания к проведению КС. Как говориться: «Проконсультируйтесь со специалистом!»

Противопоказания для проведения Колоноскопии

1) Абсолютные противопоказания (риски проведения КС превышают диагностическую ценность исследования):

Во всех этих случаях КС возможно только по жизненным показаниям. Когда полученные результаты исследования превосходят риски от возможных осложнений. Решение о проведении КС проводит консилиум врачей совместно с эндоскопистом, взвешивая все «за» и «против».

2) Относительные противопоказания:

Относительные противопоказания повышают риски при проведении КС. Но при этом диагностическая ценность исследования выше этих рисков. Вопрос оценки рисков и проведении КС решается врачом-эндоскопистом.

3) Заболевания значительно ограничивающие Колоноскопию, ухудшают переносимость и снижают объем проводимого исследования:

Риски возникающие при проведении Колоноскопии

Плюсы и минусы Колоноскопии как метода диагностики

Несколько слов о «неприятных ощущениях»

При выполнении КС пациент испытывает следующие «непередаваемые» ощущения:

Каких либо других ощущений при проведении КС не возникает. Все ощущения строго индивидуальны и зависит от многих факторов. Болевые ощущения возникают как правило при: плохой подготовке, наличии ограничивающих выполнение колоноскопии заболеваний, нарушении техники выполнения самого исследования. Но если прислушиваться к рекомендациям медицинского персонала и хорошо подготовиться к исследованию, то процедура проходит с минимально необходимыми затратами времени и минимумом неприятных ощущений.

Как же следует вести себя во время Колоноскопии

Всех кто выполняет Колоноскопию под наркозом касается только пункт 1. Остальные ощущения и взаимодействия с медицинским персоналом пройдут незаметно для вас.

Напоследок несколько слов о качестве Колоноскопии

Автор статьи пройдет скрининговую КС в возрасте 45 лет (рекомендации российского эндоскопического общества и американского общества гастроэнтерологов).

Источник