атеросклероз печени что такое
Атеросклероз печени что такое
Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже
Случайный выбор
Обратная связь
Напишите нам
Сообщение об ошибке
Что улучшить?
Полный текст статьи:
Когда человеку делают анализ крови, там среди показателей часто присутствует значение уровня холестерина. В молодом возрасте люди в основном не обращают на него внимания, но постепенно приходят к осознанию того, что знать уровень своего холестерина важно, поскольку его повышение может быть опасно для здоровья.
Как выглядит холестерин?
Многие представляют себе холестерин как жир и считают, что чем жирнее пища, тем больше в ней холестерина. Такая точка зрения оправдана лишь отчасти. Холестерин содержится в крови и выглядит как вязкая субстанция. Считать холестерин исключительно вредным нельзя, потому что он расходуется организмом в процессе выработки гормонов и образования клеточных мембран. В разной степени холестерин участвует в работе иммунной, нервной и пищеварительной систем, поэтому определённый объём холестерина должен содержаться в организме постоянно. Другое дело, что удерживать его в пределах допустимой нормы не всегда легко.
Избыток холестерина имеет свойство откладываться на внутренних стенках артерий. Поначалу это незаметный процесс, но постепенно из-за холестеринового слоя диаметр артерии сужается, а кровь начинает хуже через неё проходить. В местах сужения сосуда из холестеринового слоя формируется плотное образование, которое принято называть “холестериновой бляшкой”. Холестериновые бляшки не только практически полностью перекрывают ток крови по сосуду, но и снижают его эластичность. Процесс образования холестериновых называется “атеросклерозом”.
Сами по себе единичные холестериновые бляшки не представляют серьёзной опасности для здоровья, однако если не принимать меры, то со временем их станет слишком много. Кроме того, холестериновая бляшка — это начальная стадия развития тромба. Нередко тромбы образуются там, где находились атеросклеротические бляшки. Опасность тромба в том, что он полностью запечатывают сосуды и могут перекрыть ток крови к жизненно важным органам. Если тромб возникает в сосуде, питающем сердце, у человека может случиться инфаркт миокарда, а если ток крови останавливается в сосуде, питающем головной мозг, то человек может перенести инсульт.
Приводит ли высокий холестерин к смерти?
Сам по себе холестерин не считается смертельно опасным. К смерти могут привести осложнения, вызванные высоким уровнем холестерина. Некоторые из них мы уже назвали. Атеросклероз может спровоцировать развитие ишемической болезни сердца, а одним из осложнений может стать инфаркт миокарда, инсульт, острый тромбоз и другие заболевания. Перечень может быть большим и определяется тем, какие артерии были поражены.
Весь ли холестерин одинаковый?
Холестерин содержится в крови, но не растворяется в ней. По организму холестерин разносится липопротеинами. Молекулы липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) перемещают холестерин из артерий в печень. Позже этот холестерин выводится из организма и не откладывается на стенках сосудов. Такой холестерин считают “хорошим”, поскольку он не только не повышает, а снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Другой тип холестерина, переносится молекулами липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) из печени по всему телу. В периферических тканях холестерин постепенно оседает на стенках сосудов, в результате чего образуются атеросклеротические бляшки. Человеку важно следить и не допускать повышения уровня именно липопротеинов низкой плотности, или “плохого” холестерина.
Ещё одна форма липидов, которые обеспечивают организм энергией, но в большом количестве могут быть вредны, — триглицериды. Они синтезируются печенью или попадают в организм вместе с пищей, а затем переходят в кровь. Большое содержание триглицеридов в крови также нежелательно, поскольку может нарушить работу органов кровообращения.
Что повышает холестерин?
Повышение уровня холестерина может быть связано с различными факторами. Первое, на что стоит обратить внимание, — рацион. Если у человека наблюдается небольшое повышение уровня холестерина врачи обычно рекомендуют ему употреблять меньше пищи с высоким содержанием насыщенных жиров, однако способствовать повышению уровня холестерина могут и некоторые нарушения в работе организма. Например, хроническая почечная недостаточность или снижение функции щитовидной железы. У некоторых людей уровень холестерина может быть повышенным “от природы” и передаваться по наследству. Такая генетическая аномалия называется “семейной гиперхолестеринемией”.
Формируя свой рацион, нужно помнить, что холестерин содержится только в продуктах животного происхождения. Этот аргумент часто приводят в пользу растительного типа питания вегетарианцы. Однако это не означает, что если исключить животную пищу, то остальное питание может быть бесконтрольным. Жаренная на растительном масле пища и продукты с содержанием пальмового масла тоже способны оказать негативное влияние на липидный обмен.
Нужно ли следить за холестерином здоровым людям?
Часто люди начинают следить за теми или иными показателями, когда появляются проблемы и ухудшается самочувствие, но профилактика всегда лучше лечения. Понятие “здоровый человек” слишком общее. Возможно, сейчас у вас нет проблем с печенью с обменом веществ, но это не значит, что их не будет в будущем. Люди с выявленными нарушениями липидного обмена должны регулярно сдавать анализы на холестерин, но и остальным не стоит проверять прочность своего организма.
Если в вашем рационе часто присутствуют жирные блюда, калорийная пища, да и вообще вы любите налегать на сладкое, то это рано или поздно повысит ваш холестерин. Своё влияние могут оказать и другие факторы сердечно-сосудистого риска. На выходе вы рискуете получить атеросклероз со всеми сопутствующими последствиями.
Норма холестерина
Если по результатам анализов ваш холестерин в норме, значит, серьёзных причин для беспокойства нет. При условии соблюдения правил здорового питания и здорового образа жизни следующее обследование можно проходить через несколько лет.
Если же уровень холестерина повышен (от 5 до 6,4 ммоль/л и больше), то стоит контролировать его каждый полгода, чтобы наблюдать динамику. В это же время нужно пересмотреть свой рацион, убрать оттуда продукты, повышающие холестерин, а также отказаться от вредных привычек: курения и употребления алкоголя. О дополнительных рисках, связанных с наличием сопутствующих заболеваний, вас должен предупредить лечащий врач.
Уровнем повышенного риска считается уровень холестерина свыше 6,4 ммоль/л. Такой показатель говорит о необходимости специализированного лечения, поскольку велика вероятность развития ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых осложнений. Программу лечения должен составить врач на основе проведённых анализов, в том числе на выявление уровня ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов.
Группа риска по атеросклерозу
Атеросклероз — коварное заболевание, которое развивается постепенно. Уровень холестерина — это косвенный показатель риска развития атеросклероза, но некоторой категории людей нужно с определённой периодичностью сдавать анализы на холестерин. Такие рекомендации даются:
Важно понимать, что на первой стадии развития атеросклероз не имеет видимых специфических проявлений. Человек может даже не подозревать о развивающемся заболевания и о проблеме с холестерином. Поэтому врачи рекомендуют регулярно сдавать кровь для проведения биохимического анализа.
Когда начинать следить за холестерином?
Для профилактики не бывает слишком рано. Лучше привыкать следить за своим здоровьем с молодого возраста, тогда оно преподнесёт вам меньше неприятных сюрпризов. Особенно важно уделять внимание своему здоровью после 40 лет, это актуально как для мужчин, так и для женщин. У мужчин ишемическая болезнь сердца может начать развиваться раньше, чем у женщин. Это объясняется гормональным фоном. У женщин детородного возраста в организме больше “хорошего” холестерина, в то время как у мужчин перевес может склоняться в сторону “плохого”. После наступления менопаузы уровень “плохого” холестерина у женщин также может начать расти вместе с уровнем триглицеридов.
Если раньше считалось, что от атеросклероза страдают преимущественно люди зрелого и пожилого возраста, то сейчас болезнь диагностируют у более молодых пациентов, поэтому разумно будет начать контролировать уровень холестерина в 30-35 лет. Если анализ покажет, что всё в норме, повторную проверку можно проводить через 3-4 года, если же уровень холестерина повышен или наблюдается генетическая предрасположенность к развитию заболеваний сердца и сосудов, то проверять уровень холестерина стоит чаще.
Страдают ли дети от повышенного холестерина?
Уровень холестерина у детей, как правило, не поднимается выше нормы, однако они тоже могут попасть в группу риска, если в их семье обнаружена наследственная гиперхолестеринемия. В этом случае ребёнка поставят на учёт у педиатра-кардиолога с раннего возраста. Контрольный анализ уровня холестерина стоит сделать в возрасте двух лет, а затем периодически повторять.
Проявления атеросклероза
Невозможно заранее предугадать, какие артерии могут стать жертвами атеросклероза. Это зависит исключительно от того, на каких участках будет оседать и накапливаться холестерин. От этого же зависит риск развития тех или иных заболеваний.
Разные проявления атеросклероза
Симптомы повышенного холестерина
Определить точный уровень холестерина в организме можно только после проведения анализа, но есть симптомы, которые могут указать на наличие нарушений в работе организма. Это не позволит поставить диагноз, однако должно стать поводом для похода к врачу терапевту-липидологу или кардиологу. Запишитесь на профилактический приём, если:
Если вы заметили у себя описанные симптомы, запишитесь на приём к врачу. Достаточно будет посетить терапевта, чтобы тот провёл профилактический осмотр и, при необходимости, направил к другим профильным специалистам.
Диагноз «атеросклероз» трудно поставить без биохимического и инструментального обследования, поэтому приготовьтесь к тому, что вам придётся сдать ряд анализов. Обычно обследование начинается с анализа крови и ЭКГ. Затем в зависимости от полученных результатов назначается программа лечения, если это необходимо. Кровь у пациента, как правило, берут из вены, но если необходим быстрый результат, то его можно получить экспресс-методом через взятие крови из пальца. Для получения более точных результатов сдавать кровь рекомендуется натощак.
Больная печень губит сердце: неалкогольная жировая болезнь печени и атеросклероз
Жировой гепатоз или безалкогольная жировая болезнь печени (сокращенно НАЖБП) – серьезная угроза для здоровья любого человека и одно из самых распространенных заболеваний этого жизненно важного органа. НАЖБП развивается из-за накопления жира в клетках печени и может привести к таким серьезным последствиям, как фиброз, печеночная недостаточность и даже цирроз.
Ни для кого не секрет, что современный ритм жизни – это и есть источник большинства наших болезней. Не хватает времени и сил на занятия спортом или приготовление сбалансированных блюд, прогулки заменяются просмотром фильмов, а домашний обед – фастфудом. Всё это приводит к ожирению, а от него в первую очередь страдает печень, на которой начинают оседать «плохие» жиры. В последние годы гепатоз печени распространяется все шире и шире: в развитых странах им уже страдает каждый третий взрослый. Ожирение также крайне опасно и для кровеносных сосудов: жиры на стенках постепенно лишают их упругости и делают твёрдыми – развивается атеросклероз. Кроме того, статистика показывает, что у пациентов с этой болезнью, часто встречается и НАЖБП. Получается, два самых распространённых заболевания сосудов и печени – это разные стороны одной медали «за нездоровый образ жизни»?
Новейшие исследования показали, что гепатоз печени не просто тесно связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и является причиной их развития. Ученые выяснили, что НАЖБП опасна не только сама по себе, но и как фактор риска развития атеросклероза. Точный механизм этого явления остается неясным, однако нижеперечисленные факторы показывают возможные связи между двумя болезнями на молекулярном уровне:
Инсулинорезистентность (ИР) 
Устойчивость к инсулину (как «первый удар» по печени) способствует развитию как НАЖБП, так и атеросклероза. Она нарушает клеточный энергетический обмен, повреждает периферические ткани, препятствует синтезу жирных кислот и способствует их накоплению в печени и сосудах.
Дислипидемия
Учитывая, что регуляция притока, синтеза и метаболизма липидов нарушается в печени пациентов с НАЖБП, последняя ассоциируется с дислипидемией.
Матриксная металлопротеиназа
У пациентов с НАЖБП часто обнаруживается увеличение экспрессии MMP – ферментов, играющих важнейшую роль в переваривании белков пищи в желудке и кишечнике. Это увеличение может играть роль в процессе развития атеросклеротической бляшки и тромбов. 
Воспалительные процессы
Воспаление может возбуждать инсулинорезистентность, тогда как уменьшение воспаления предотвращает ее развитие.
Уровни адипокинов
Адипонектин может повысить чувствительность к инсулину в печени и других тканях для того, чтобы снизить уровень жирных кислот в сыворотке и увеличить окисление жирных кислот в мышцах. Было обнаружено, что уровни адипонектина являются низкими у пациентов с НАЖБП, независимо от метаболического расстройства.
Кишечная микробиота
Многие данные свидетельствуют о том, что микробиота кишечника является фактором риска, способствующим развитию НАЖБП. Уровень липополисахарида увеличен у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. А при увеличении концентрации эндотоксина в плазме, способность печеночных клеток к очищению снижается. Кроме того, многочисленные исследования показывают, что кишечная микробиота тесно связана с инсулинорезистентностью. 
Фетуин-А
Фетуин-А – это белок, синтезирующийся в печени и выделяющийся в кровообращение. Исследования показали, что фетуин-А усиливает как инсулинорезистентность, так и воспалительные процессы.
Обструктивное апноэ во сне
Обструктивное апноэ или, попросту, остановка дыхания во сне, тесно связано с НАЖБП и ранней стадией атеросклероза.
Белок сердечной формы, связывающий жирные кислоты
Цитозольный белок переносит жирные кислоты в мышечные клетки сердца. Уровень данного вида белка повышен у пациентов с неалкогольной жировой болезнью, а также связан с ранним маркером атеросклероза.
Хроническая почечная недостаточность 
НАЖБП положительно ассоциируется с хронической почечной недостаточностью, однако возможный механизм этой ассоциации остается неопределенным. Тем не менее, обе болезни могут увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Другие факторы
Маркеры фибринолитической и гемостатической функции также тесно связаны с НАЖБП, атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Сегодня неалкогольная жировая болезнь печени является серьезной проблемой для общественного здравоохранения во всем мире. Как показывают исследования, это заболевание, помимо того, что опасно само по себе, также увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Механизм, связывающий НАЖБП и атеросклероз, в настоящее время плохо изучен и может быть связан с инсулинорезистентностью, воспалительными процессами, окислительным стрессом, нарушением липидного обмена, активностью ММР, уровнем жировых гормонов, хронической почечной недостаточностью и ночным апноэ.
Атеросклероз печени что такое
Атеросклероз – заболевание, при котором на стенках артерий откладываются атеросклеротические бляшки (они состоят из холестерола и других соединений жиров, кальция, волокон соединительной ткани), что вызывает сужение просвета пораженных сосудов.
Атеросклероз распространен во всем мире и является ведущей причиной смертности во многих странах.
По артериальным сосудам кровь, обогащенная кислородом и необходимыми веществами, транспортируется к органам и тканям. В норме сосуды обладают эластичной и упругой стенкой, что необходимо для притока достаточного количества крови.
При сужении пораженных атеросклерозом сосудов приток крови к органам и тканям, получающим питание из данных артерий, снижается. Когда объем приносимой по артериям крови уменьшается до определенных критических значений, возникают проявления заболевания. Так, при поражении артерий сердца это могут быть боли в сердце, одышка, головокружение, учащенное сердцебиение. Кроме того, бляшки могут отрываться от стенки сосуда, вызывая его закупорку в более узком месте. Это может приводить к инфаркту, инсульту.
Причины появления атеросклеротических бляшек многообразны и не полностью изучены. К ним относится повреждение внутренней стенки артерий (может происходить при повышенном артериальном давлении, сахарном диабете), дислипидемия (нарушение соотношения различных видов жиров в организме), наследственная предрасположенность.
Лечение атеросклероза может быть хирургическим и консервативным. Хирургическое направлено на удаление атеросклеротических бляшек и восстановление просвета пораженного сосуда. Важную роль и в лечении, и в профилактике заболевания играет изменение образа жизни: соблюдение диеты, физические упражнения, отказ от вредных привычек (например, курения).
На ранних стадиях заболевания симптомы атеросклероза могут отсутствовать. Наиболее часто поражаются артерии сердца, головного мозга, нижних или верхних конечностей, почек. При этом возникают различные симптомы.
Поражение артерий сердца (коронарных артерий) может сопровождаться:
Симптомы поражения артерий головного мозга:
Данные симптомы могут свидетельствовать о нарушении мозгового кровообращения (инсульте) или транзиторной ишемической атаке (при ней они проходят в течение 24 часов).
При поражении сосудов ног или рук:
При поражении сосудов почек повышается артериальное давление. При этом могут возникать следующие симптомы:
Общая информация о заболевании
Атеросклероз – заболевание, при котором на стенках артерий откладываются атеросклеротические бляшки (они состоят из холестерола и других соединений жиров, кальция, волокон соединительной ткани), что вызывает сужение просвета пораженных сосудов.
Атеросклероз распространен во всем мире и является ведущей причиной смертности во многих странах.
Холестерол – жироподобное вещество, жизненно необходимое организму. Он входит в состав клеток, требуется для синтеза гормонов. Часть холестерола образуется самим организмом, часть поступает с пищей при употреблении животных жиров.
Холестерол переносится к тканям и клеткам с помощью специальных соединений с белком – липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Их еще называют «вредным холестеролом», так как именно они обладают способностью образовывать атеросклеротические бляшки.
Липопротеины высокой плотности («полезный холестерол») – соединения, которые забирают избыток холестерола из клеток и переносят его в печень, где он перерабатывается.
При высоком уровне холестерола в крови липопротеины высокой плотности не успевают «убирать» избыток холестерола из клеток и тканей, что приводит к отложению холестерола на стенках артерий. Таким образом, увеличение количества липопротеинов низкой и очень низкой плотности, а также снижение количества липопротеинов высокой плотности способствует развитию атеросклероза.
Точные причины повышения уровня холестерола в крови неизвестны. По мнению исследователей, он в большей степени зависит от способности организма производить холестерол и перерабатывать его излишки, так как 80 % холестерола образуется в организме, а не поступает с пищей. Несмотря на это определенные факторы способствуют повышению уровня холестерола в крови:
Заболевание развивается медленно. Первые изменения на стенках артерий могут возникать даже в детстве.
Атеросклеротические бляшки формируются в местах повреждения внутренней стенки артерий. В норме внутренняя поверхность артерий покрыта тонкой оболочкой – эндотелием. Одной из функций эндотелия является предотвращение адгезии (прилипания) элементов крови к стенкам неповрежденных сосудов. По различным причинам эндотелий на определенном участке повреждается. Это может быть обусловлено:
В области повреждения возникает очаг воспаления. Развивается специфическая реакция, направленная на восстановление целостности эндотелия, что вызывает присоединение тромбоцитов и других клеток к очагу повреждения эндотелия. Липопротеины низкой и очень низкой плотности также задерживаются в очаге поврежденного эндотелия. Так постепенно образуется атеросклеротическая бляшка. Со временем в состав данного участка включаются волокна соединительной ткани, кальций и другие компоненты.
Атеросклеротические бляшки бывают стабильные и нестабильные. Стабильные растут медленно и не разрушаются. Нестабильные могут распадаться. Фрагменты распавшейся бляшки, застревая в сосудах, способны вызывать нарушения кровообращения. Закупорка сосудов в головном мозге может приводить к инсульту (острому нарушению мозгового кровообращения), нарушение кровообращения в сердце – к инфаркту.
С течением времени заболевание медленно прогрессирует. Изменение образа жизни, своевременное лечение, контроль уровня холестерола, сахара в крови, артериального давления способны остановить его развитие.
Кто в группе риска?
Важную роль в диагностике атеросклероза играют лабораторные исследования. Назначается комплекс анализов, которые позволяют выявить отклонения в обмене жиров, риск развития атеросклероза по нескольким показателям (липидный профиль). При этом понятие нормы для уровня холестерола и его фракций не всегда применимо – необходимо учитывать особенности конкретного пациента (возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и другие показатели). Также проводятся обследования, в ходе которых оценивается степень сужения артерий, выраженность нарушения кровотока.
Основные лабораторные анализы:
Дополнительные лабораторные анализы:
Лечение атеросклероза может быть консервативным и хирургическим. В некоторых случаях достаточно коррекции образа жизни: правильное питание, отказ от вредных привычек, регулярные физические нагрузки.
Также назначаются препараты с различным механизмом действия:
В острых ситуациях (при инфаркте) может быть проведена тромболитическая терапия. Для этого вводятся сильнодействующие препараты, которые растворяют тромб, что позволяет снизить объем повреждения пораженного органа.
В отдельных случаях требуется оперативное лечение, которое направлено на восстановление ширины просвета сосуда, возобновление нормального кровотока. К таким методам относится:
Рекомендуемые анализы
Печень и атеросклероз. XXI объединенная российская гастроэнтерологическая неделя. Сателлитный симпозиум компании PROMED.CS Praha a.s.
Атеросклероз – болезнь печени
Все типы липопротеинов имеют аналогичное строение – гидрофобное ядро и гидрофильный слой на поверхности. Гидрофильный слой образован белками – аполипопротеинами и амфифильными молекулами липидов – фосфолипидами и неэстерифицированным холестерином. Гидрофобное ядро содержит неполярные липиды – триглицериды и эфиры холестерина.
Существует несколько классов липопротеинов: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП).
К атерогенным липопротеинам относят хиломикроны, ЛПОНП и ЛПНП. ЛПНП – наиболее атерогенные липопротеины крови. Уровень ЛПНП четко коррелирует с висцеральным ожирением, а значит, с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Избыток ЛПНП считается одним из основных факторов риска развития атеросклероза.
Согласно современным рекомендациям, снижение концентрации холестерина ЛПНП – стратегическая цель профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. ЛПВП относятся к единственному классу антиатерогенных липопротеинов, способных снижать скорость окисления ЛПНП. Высокий уровень липопротеинов данного класса следует расценивать как фактор, препятствующий атеросклеротическому процессу. Таким образом, чтобы устранить причины формирования атеросклеротических бляшек в стенках сосудов и развития сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо снизить уровень ЛПНП и повысить уровень ЛПВП. Как показывает практика, это непростая задача.
Липопротеины представляют собой липидно-белковые комплексы. Функция доставки осуществляется с помощью специальных белков-переносчиков – лецитинхолестеринацилтрансферазы, липопротеидлипазы, печеночной липазы, микросомального белка – переносчика триглицеридов, эстерифицированного холестерина.
Американские ученые М. Браун и Д. Гольдштейн, которым в 1985 г. была присуждена Нобелевская премия за открытие рецептора ЛПНП и определение причин развития семейной гиперхолестеринемии, установили, что на мембранах клеток расположены особые белки – рецепторы ЛПНП. Они содержатся в печени, мышцах, жировой ткани. ЛПНП-рецептор представляет собой мембранный белок, специфически распознающий апоВ-100 и апоЕ. Рецептор ЛПНП играет важную роль в контроле уровня холестерина в плазме крови человека, регулирует поступление холестерина в печень и периферические ткани. Активация транскрипции белка регулируется уровнем холестерина в клетке. При недостатке холестерина клетка инициирует синтез ЛПНП-рецептора, при избытке – подавляет его.
Как известно, холестерин бывает двух типов – экзогенный и эндогенный. Экзогенный путь начинается с всасывания в кишечнике холестерина и триглицеридов. Его конечный результат – доставка триглицеридов в жировую ткань и мышцы, а холестерина – в печень. В кишечнике пищевой холестерин и триглицериды образуют хиломикроны, которые попадают в плазму, мышечную и жировую ткань и взаимодействуют с ферментом липопротеинлипазой. Остатки хиломикронов поглощаются печенью. Печень постоянно синтезирует триглицериды, утилизируя свободные жирные кислоты и углеводы.
Эндогенный путь начинается с высвобождения ЛПОНП в кровоток. Взаимодействие ЛПОНП с липопротеинлипазой приводит к формированию ЛППП, богатых холестерином. В результате формируются ЛПНП, главная функция которых доставка холестерина в клетки надпочечников, скелетных мышц, лимфоцитов, гонад и почек. Модифицированные ЛПНП захватываются макрофагами и выводятся из организма в виде ЛПВП. При высоких концентрациях ЛПНП макрофаги перегружаются липидными частицами и оседают в стенках артерий, образуя атеросклеротические бляшки.
Профессор О.М. Драпкина проиллюстрировала взаимосвязь между развитием атеросклероза и патологией печени на примере НАЖБП. Заболевание представляет собой жировую инфильтрацию (стеатоз) печени, подтвержденную данными визуальных тестов или гистологии в отсутствие злоупотребления алкоголем, использования стеатогенных лекарственных препаратов или наследственных болезней.
Проявления НАЖБП прогрессируют от простого стеатоза до стеатогепатита, цирроза, фиброза, в редких случаях – до гепатоцеллюлярной карциномы. На сегодняшний день распространенность НАЖБП в мире крайне высока. Именно этим объясняется возросший интерес к НАЖБП как независимому фактору риска сердечно-сосудистых осложнений. Доказанными факторами риска, ассоциированными с НАЖБП, являются ожирение, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия и метаболический синдром.
По данным разных авторов, рассматриваются новые потенциальные факторы риска, ассоциированные с НАЖБП, такие как синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, обструктивное апноэ сна, гипопитуитаризм, гипогонадизм, панкреатодуоденальная резекция.
НАЖБП связана практически со всеми маркерами субклинического атеросклероза. Речь, в частности, идет о толщине комплекса «интима – медиа» (КИМ), коронарном кальции, снижении лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), скорости распространения пульсовой волны.
В ряде исследований показано, что НАЖБП – независимый предиктор повышения артериальной жесткости. В настоящее время оценка скорости распространения пульсовой волны признана золотым стандартом измерения жесткости артерий как независимого индикатора развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Как известно, повышенный уровень С-реактивного белка способствует воспалению и ускоряет развитие атеросклероза.
С-реактивный белок играет роль на протяжении всего периода атеросклеротического изменения сосуда. Это подтверждено данными исследования UPITER, в ходе которого практически здоровым лицам с нормальным уровнем ЛПНП, но высоким уровнем С-реактивного белка назначали терапию статинами. На фоне их применения у пациентов улучшался прогноз.
Лечение больных НАЖБП – трудная задача, поскольку заболевание сочетается с сопутствующими патологиями. Для коррекции нарушений структуры и функции печени в настоящее время используют несколько классов лекарственных препаратов.
В клинической практике применяют комбинацию «статин + урсодезоксихолевая кислота (УДХК)». УДХК – гепатопротектор, минимизирующий токсичность желчных кислот и характеризующийся антиоксидантными, мембраностабилизирующими и иммуномодулирующими свойствами. Комбинированное применение статинов и УДХК (Урсосан®, PRO.MED.CS Praha a.s.) в качестве гиполипидемической терапии и терапии, направленной на улучшение функции печени, показано пациентам с метаболическим синдромом, дислипидемией и НАЖБП. Препарат Урсосан® потенцирует эффекты статинов.
В заключение профессор О.М. Драпкина подчеркнула, что печень играет центральную роль в метаболизме холестерина и липопротеинов. Именно в печени расположены ЛПНП-рецепторы и основные мишени лечения атеросклероза. Это лишний раз подтверждает, что атеросклероз – болезнь печени.
Метаболический синдром и НАЖБП
Поскольку НАЖБП входит в состав метаболического синдрома, наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у пациентов с НАЖБП являются артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, дислипидемия, отклонение от нормы уровня холестерина и абдоминальное ожирение.
Чем больше компонентов метаболического синдрома у пациента, тем выше у него риск развития НАЖБП. При пяти компонентах метаболического синдрома значительно повышается риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Прогрессирование заболевания у конкретного пациента обусловлено множеством факторов, таких как высокий индекс массы тела (ИМТ), сахарный диабет 2-го типа, окружность талии выше предельных значений, сидячий образ жизни, а также наличие генетических факторов и факторов окружающей среды.
Сегодня НАЖБП признана дополнительным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У больных при атеросклерозе поражаются артерии эластического типа, а также крупные и средние артерии мышечного типа. Заболевание проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Увеличение толщины КИМ крупных артерий – важная характеристика системных изменений при атеросклерозе. У пациентов с НАЖБП часто выявляются повышенные показатели толщины КИМ, что говорит о высоком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Профессор М. Турц отметил, что целью терапии больных НАЖБП является прежде всего предотвращение прогрессирования заболевания. Необходимо помнить не только о лечении, но и профилактике стеатогепатита. В первую очередь больным рекомендуется сократить количество употребляемых калорий, изменить образ жизни, снизить массу тела. Кроме того, необходимо контролировать проявления метаболического синдрома. Важно своевременно выявлять и лечить сопутствующие заболевания – артериальную гипертензию, дислипидемию, инсулинорезистентность и др.
Сегодня при патологии печени применяют УДХК. Терапевтический спектр ее применения расширялся с каждым годом. В 1987 г. группа исследователей сообщила об эффективности УДХК при лечении первичного билиарного цирроза. В 1990-е гг. была доказана эффективность и безопасность применения УДХК в этиотропном лечении муковисцидоза. Позже, на основании результатов исследований, УДХК стали использовать как гепатопротективное средство при хронических гепатитах, алкогольной болезни печени, НАСГ, желчнокаменной болезни и др.
УДХК способствует разрешению внутрипеченочного холестаза, предотвращает апоптоз клеток, сокращает митохондриальную проницаемость клетки, является антиоксидантом, снижает выработку провоспалительных цитокинов, уменьшает повреждение клеток печени, задерживает прогрессирование фиброза, регулирует процессы апоптоза гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов желудочно-кишечного тракта. После многолетнего использования УДХК доказана ее безопасность.
В России и других странах наиболее распространенным препаратом УДХК является Урсосан® (PRO.MED.CS Praha a.s.). Не случайно наибольший положительный опыт накоплен по применению именно этого препарата. Урсосан® положительно влияет не только на функции печени, но и на другие метаболические нарушения.
Подводя итог, профессор М. Турц подчеркнул, что, поскольку НАЖБП является компонентом метаболического синдрома, гепатологи и гастроэнтерологи должны лечить метаболический синдром в целом. Необходимо помнить, что, чем тяжелее течение НАЖБП, тем выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Комбинированная гиполипидемическая терапия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологией печени. Исследование РАКУРС
Гиперлипидемия – один из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, и ее коррекция играет важную роль в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
В соответствии с современными международными и отечественными рекомендациями, оптимальные уровни холестерина ЛПНП становятся все более низкими, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). У больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в частности у пациентов с ИБС, необходимо придерживаться показателей целевых значений холестерина ЛПНП 1,8 ммоль/л и ниже.
Для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП целесообразно применение лекарственных препаратов (статинов) в максимально рекомендованных или максимально переносимых дозах. Однако в реальной клинической практике доля больных, получающих статины, незначительна. Еще меньше доля тех, кто получает статины в адекватных дозах.
Докладчик подробно остановился на проблеме лечения статинами пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими состояниями, такими как заболевания печени.
Несмотря на то что токсическое воздействие статинов на печень обсуждалось с момента их внедрения в клиническую практику, как показали результаты ряда исследований, эти препараты безопасны в предупреждении ИБС и смерти, в том числе у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Однако современные клинические рекомендации предлагают врачу жесткий алгоритм действий при повышении уровня печеночных ферментов до и во время терапии статинами. В ряде случаев необходимо прекратить терапию статинами или уменьшить их дозу, несмотря на высокий сердечно-сосудистый риск больного.
Побочные реакции статинов быстро исчезают после прекращения лечения. Тем не менее многие больные, которым показано применение этих препаратов, отказываются от них из-за риска развития мышечной или печеночной токсичности. Это может препятствовать максимальному снижению сердечно-сосудистого риска у больных дислипидемией. Кроме того, невзирая на формальное отсутствие противопоказаний, многие врачи также с осторожностью относятся к назначению статинов таким больным.
Между тем из-за неуклонного роста количества пациентов с метаболическим синдромом, высоким риском сердечно-сосудистых осложнений назначение статинов неизбежно. Проблема статинотерапии у пациентов с абсолютными или относительными противопоказаниями со стороны печени может быть решена за счет применения комбинированной терапии. Статины комбинируют с самыми разнообразными гиполипидемическими препаратами (эзетимиб, фибраты, никотиновая кислота и др.).
Комбинированная терапия считается перспективным подходом, поскольку позволяет снизить дозу статинов и риск побочных эффектов.
В исследовании участвовали 124 мужчины и 131 женщина в возрасте 31–86 лет. Большинство пациентов имели в анамнезе сахарный диабет 2-го типа, атеросклеротические изменения в периферических артериях, острый инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия отмечалась у 60,4% пациентов. У всех участников исследования регистрировались заболевания печени, желчного пузыря и/или желчевыводящих путей.
Пациенты, ранее не получавшие статины, начинали их прием. Пациентам, получавшим прежде статины, было рекомендовано принимать их в комбинации с УДХК (Урсосан®). Через месяц после оценки безопасности терапии статинами больным, которым они были назначены впервые, рекомендовали добавить УДХК. По истечении шестимесячного наблюдения оценивали показатели эффективности и безопасности терапии с помощью клинического осмотра, анализа лабораторных показателей, измерения жизненно важных показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений).
В зависимости от приема УДХК к концу шестимесячного наблюдения было сформировано две подгруппы с разным количеством пациентов. Пациенты, приверженные лечению и принимавшие препараты УДХК к концу исследования, составили основную подгруппу, а те, кто не получал УДХК по любым причинам, вошли в контрольную подгруппу.
Исследователи воспользовались методикой Propensity Score Matching для сравнения подгрупп. Была сформирована основная подгруппа больных (n = 52), которая по количеству участников соответствовала контрольной подгруппе (n = 52). По основным клинико-лабораторным характеристикам подгруппы практически не различались.
Согласно результатам, у пациентов, принимавших Урсосан®, показатели общего холестерина и холестерина ЛПНП были достоверно ниже, чем у тех, кто препарат не получал.
Таким образом, исследование РАКУРС, проведенное в рамках специально организованного проекта, продемонстрировало возможность и безопасность совместного назначения статинов и УДХК у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующими заболеваниями печени. Кроме того, отмечалась высокая приверженность терапии препаратом Урсосан®.
Снижение уровня холестерина, как общего, так и ЛПНП, к концу шестимесячной терапии говорит о том, что УДХК либо потенцирует гиполипидемическое действие статинов, либо обладает собственным гиполипидемическим эффектом.
Отсутствие отрицательной динамики уровня трансаминаз и билирубина к концу терапии может свидетельствовать о наличии у УДХК собственного гепатопротективного действия, снижающего вероятность побочных реакций статинов со стороны печени.
НАЖБП и УДХК: результаты исследования РАКУРС, вторичный анализ
Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, к.м.н. Мария Юрьевна НАДИНСКАЯ продолжила обсуждение результатов исследования РАКУРС с точки зрения терапевтической эффективности препарата УДХК у больных НАЖБП.
Сегодня НАЖБП занимает лидирующую позицию среди этиологических факторов повреждения печени. Практически каждый четвертый россиянин страдает этим заболеванием. Основная причина повышения уровня трансаминаз – НАСГ, которая является одной из стадий НАЖБП. Цирроз печени, обусловленный НАСГ, входит в первую тройку причин трансплантации печени в развитых странах.
В настоящее время НАЖБП рассматривается как мультисистемное заболевание. В первую очередь наиболее значимая ассоциация в плане риска преждевременной заболеваемости и смерти установлена с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Любой пациент, исходно страдающий ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, дислипидемией, имеет высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, который с возрастом больного увеличивается.
Если одновременно регистрируется развитие НАЖБП, появляется риск смерти от заболевания печени и его осложнений. Этот риск существенно повышается от стадии фиброза к стадии цирроза, а также с возможностью развития впоследствии гепатоцеллюлярной карциномы.
В пилотном российском исследовании РАКУРС оценивали эффективность и безопасность статинов и УДХК у пациентов с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, которые одновременно имели заболевания печени, желчного пузыря или желчевыводящих путей. Исследователям показалось интересным проанализировать эффективность комбинированной терапии в группе больных НАЖБП.
Вторичный анализ – анализ данных, не предусмотренный первичным протоколом исследования. Одним из его наиболее часто используемых видов является анализ эффективности лечения в подгруппах пациентов, включенных в клиническое исследование. При проведении вторичного анализа очень важно не сократить количество групп до такого числа, при котором вероятность ошибки первого рода (получить различие там, где его не может быть) приближается к 100%. Важно остановиться на небольшом делении на группы.
В первичном анализе тестируемая гипотеза адресована к общему и усредненному эффекту лечения в исследуемой популяции. При проведении вторичного анализа оцениваются величина и направление эффекта в подгруппах. Именно вторичный анализ применяют для создания рабочих гипотез для будущих исследований.
Предпосылки к проведению вторичного анализа:
НАЖБП среди других заболеваний печени и желчного пузыря отмечалась у 61,8% участников;
среднее значение трансаминаз (аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ)) исходно и через шесть месяцев лечения свидетельствует о его снижении. Однако показатели находились в пределах референсных значений.
Целью вторичного анализа была оценка эффективности комбинированной терапии статинами и УДХК у пациентов с двумя формами НАЖБП – стеатозом и стеатогепатитом.
Были использованы первичная документация по пациентам и результаты УЗИ.
Критериями включения в подгруппу НАЖБП стали выявленные при УЗИ признаки повышения эхогенности паренхимы печени. Далее в зависимости от уровня АЛТ пациентов разделили на две подгруппы – стеатоза и стеатогепатита.
В подгруппу НАЖБП по данному критерию вошли 234 (89%) пациента. Их оказалось больше, чем при проведении первичного анализа. При этом подгруппу стеатоза составили 159 (68%) больных, группу стеатогепатита – 74 (32%) пациента.
Демографические данные свидетельствуют о том, что пациенты со стеатогепатитом были на три года моложе пациентов со стеатозом (57,9 против 61,6 года), преимущественно мужчины (65%). По ИМТ и липидному профилю подгруппы статистически значимо не различались.
Были получены интересные данные о пациентах, которые ранее не принимали статинов. В подгруппе стеатогепатита зафиксированы статистически значимые более высокие показатели общего холестерина (6,5 против 6,1 ммоль/л), триглицеридов (2,0 против 1,2 ммоль/л) по сравнению с группой стеатоза.
По уровню образования подгруппы не различались. По уровню дохода в подгруппе стеатоза соотношение высокого и среднего дохода к низкому было равным. Большинство пациентов подгруппы стеатогепатита имели высокий и средний доход. По критерию «готовность изменить образ жизни» пациенты распределились поровну.
Первоочередная задача вторичного анализа – оценить эффективность впервые назначенной терапии статинами в подгруппе пациентов, ранее не получавших их. Сравнивали исходные данные с данными, полученными по окончании первого месяца терапии. По дельте показателей липидного профиля (уровни холестерина, триглицеридов, ЛПНП) более существенная разница отмечалась в подгруппе стеатогепатита. При этом у больных данной подгруппы имели место более высокие исходные показатели. В подгруппе стеатогепатита наблюдалась тенденция к снижению уровня трансаминаз.
Следующей задачей исследователей стала оценка комбинированной терапии Урсосаном и статинами в подгруппах стеатоза и стеатогепатита. Сравнивали исходные данные и данные по окончании шестого месяца терапии. В подгруппе стеатоза получено статистически значимое различие к шестому месяцу. Отмечалось значительное снижение уровней холестерина, триглицеридов, ЛПНП и повышение уровня ЛПВП. Наметилась также тенденция к уменьшению ИМТ и окружности талии. У пациентов со стеатогепатитом имела место аналогичная динамика, при этом значения трансаминаз находились в пределах референсных значений. В обеих подгруппах получено статистически значимое снижение уровней холестерина и ЛПНП.
Таким образом, монотерапия статинами в течение первого месяца лечения характеризовалась положительной динамикой показателей липидного обмена в отсутствие неблагоприятного влияния на печеночные функциональные тесты в подгруппах стеатоза и стеатогепатита. В свою очередь комбинированная терапия статинами и Урсосаном в течение шести месяцев привела к статистически значимому снижению уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП в обеих подгруппах. В подгруппе стеатогепатита терапия статинами и УДХК способствовала нормализации показателей АЛТ.
Комбинированная терапия отличалась высоким профилем безопасности.
Полученные результаты позволяют предположить эффективность комбинированной терапии статинами и УДХК у пациентов с НАЖБП.
В заключение М.Ю. Надинская отметила, что для уточнения выявленных при вторичном анализе зависимостей и особенностей лечебных эффектов необходимо проведение исследований, в которых оба варианта НАЖБП (стеатоз и стеатогепатит) станут группообразующими. Кроме того, в достижении клинического эффекта у пациентов с НАЖБП важно участие и гастроэнтерологов, и кардиологов.
Препарат Урсосан® (компания-производитель PRO.MED.CS Praha a.s.) – эффективное и безопасное гепатопротективное средство для лечения острых и хронических заболеваний печени (НАЖБП, острый гепатит, токсические поражения печени, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, кислотный фиброз (муковисцидоз) печени и др.). Препарат применяют для лечения таких заболеваний, как неосложненная желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. Урсосан® эффективен в растворении холестериновых желчных камней при функционирующем желчном пузыре и профилактике рецидивов камнеобразования после холецистэктомии.
Урсосан® оказывает желчегонное, холелитолитическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое и иммуномодулирующее действие, эффективно способствует разрешению внутрипеченочного холестаза.
Доказано, что совместное применение статинов и УДХК обосновано в качестве патогенетической терапии НАЖБП, а также гиполипидемической терапии у пациентов с метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.