атония члс почек что это такое

Атония члс почек что это такое

Что такое воспаление почечной лоханки (пиелонефрит)?

Инфекция верхних мочевыводящих путей (вызываемая в основном бактериями) и одно из самых распространенных заболеваний почек. Воспаление почечной лоханки (пиелонефрит) может быть острым или хроническим. Как правило, воспаление поражает только одну почку. Если острое воспаление почечной лоханки не лечить, оно может перерасти в хронический пиелонефрит.

Данная форма заболевания поражает почку медленно и постоянно, ткань рубцуется на протяжении многих лет. В основном в течение длительного времени не возникает никаких симптомов («бессимптомное» течение).

Симптомы при подозрении на пиелонефрит

Однако в какой-то момент времени хронический пиелонефрит может вызвать симптомы, которые, однако, менее специфичны:

Обычно хронический пиелонефрит протекает без повышения температуры тела (жар, максимум слегка повышенная температура тела). Тем не менее, время от времени могут возникать обострения болезни. Они сопровождаются лихорадкой и другими симптомами, которые возникают и при остром воспалении почечной лоханки.

Поскольку почки участвуют в процессе кроветворения, хронический пиелонефрит может привести к малокровию (анемии). Кроме того, так как больная почка выводит меньше жидкости из организма, может развиться гипертония.

Вследствие хронических воспалительных процессов функциональная ткань почек постепенно превращается в нефункционирующую рубцовую ткань. Таким образом, пораженная почка может выполнять свою работу все хуже и хуже – это может перерасти в острое нарушение функции почек (почечную недостаточность) вплоть до хронической почечной недостаточности (ХПН).

Что включает в себя диагностика почек?

1. Общий анализ мочи:

2. Развернутые анализ крови:

3. Диагностическая визуализация:

Какое лечение при воспалении почечной лоханки?

Острый пиелонефрит в большинстве случаев вызывается бактериями. Поэтому его в первую очередь лечат:

Антибиотикотерапия обычно длится одну неделю, при определенных обстоятельствах и дольше.

Последующие обострения заболевания также лечат антибиотиками.

Источник

Патология почек при дисплазии соединительной ткани: междисциплинарный подход

В статье представлены современные взгляды на тактику ведения пациентов с патологией почек на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ): рассмотрены трудности диагностики и пути оптимизации лечебных мероприятий, включая нефропротекцию и хирургическое вмеша

The article represents the modern views on conducting patients with kidney diseases against the background of connective tissue dysplasia. Difficulties in the diagnostics, optimization of therapeutic measures, including nephroprotection and surgical intervention were considered.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к нарушению формообразования органов и систем, имеющее прогредиентное течение, определяющее особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарств.

Упоминания о возникновении почечной патологии при заболеваниях, связанных с ДСТ, относятся к началу ХХ века (А. А. Богомолец, 1928). Поскольку дифференцировка многих структур организма происходит в одни и те же сроки фетального развития, частота сочетания диспластических изменений в позвоночнике, клапанах сердца, сосудах, коже и почках очень высока. По данным Т. Н. Инзель и соавт., частота поражения верхних мочевых путей при наследственных нарушениях соединительной ткани сопоставима с распространенностью аномалий сердца [1].

Принято считать, что к висцеральным проявлениям ДСТ со стороны верхних мочевых путей относятся нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атония чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) — уменьшение объема почки с увеличением объема почечного синуса и почечной лоханки [2–6].

Между тем нередко ДСТ проявляется на фоне пороков и аномалий развития внутренних органов и в частности почек. По данным ряда авторов, у пациентов с ДСТ были выявлены аномалии структуры почек (поликистоз, простые (солитарные) кисты); аномалии количества (аплазия, неполное удвоение почек), величины (гипоплазия почек), положения (дистопия) и взаимоотношения почек (подково­образная почка); аномалии чашечно-лоханочной системы (полное и неполное удвоение ЧЛС); гидронефроз и их сочетания [5–12]. Аномалии развития — чрезвычайно важный диагностический признак, требующий специальной диагностики и нередко последующего хирургического вмешательства, способствующий, помимо прочего, развитию рецидивирующей уроинфекции (J. Spranger, K. Benirschke, J. G. Hall et al., 1982; K. A. Leppig, M. M. Werler at al., 1987). Между тем попытки расценить порочное развитие органов или аномалии развития как признаки ДСТ дезориентируют исследователей и практических врачей.

Фенотипические проявления ДСТ условно можно разделить на группы в зависимости от органов и систем, вовлеченных в диспластический процесс (табл.).

Важно помнить, что любой из перечисленных признаков может быть как изолированным дефектом развития соединительной ткани, который диагностирован на сегодняшний день (locus minоris resistencia), так и выступать проявлением системной патологии, учитывая прогредиентность течения диспластических процессов до 35-летнего возраста [3, 4, 14]. Системная патология может влиять на функцию органа, вызывая или усиливая патологический процесс в нем. Так, преобладание гипокинетического типа кровообращения, наличие вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу, увеличение жесткости сосудистой стенки при ДСТ могут приводить к нарушению внутрипочечной гемодинамики [6, 13]. Сочетание нефроптоза и/или аномалий развития почек с хроническим пиелонефритом сопровождается при ДСТ формированием венозной гипертензии, повышением линейных скоростных параметров кровотока в основной почечной и интраренальных артериях [6]. Усугубляет эти изменения прогрессирование эндотелиальной дисфункции при ДСТ [14]. В целом длительная гиперперфузия и гиперфильтрация рассматриваются в настоящее время в качестве основного неимунного механизма прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [6, 15–17].

В связи с этим наличие у пациентов клинических проявлений ДСТ может рассматриваться как дополнительное показание к углубленному обследованию для выявления не только типичной для ДСТ патологии верхних мочевых путей и аномалий развития почек, но и взаимоотягощающей патологии. С этой целью, помимо традиционных общих анализов крови и мочи, необходимо проведение микробиологического исследования мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (чувствительность 83–94%; специфичность 79–99%) [15, 17–20]. Биохимический анализ крови рекомендован пациентам с ДСТ для исключения ассоциированной патологии и оценки функции почек. Так, необходимо определение уровня электролитов, мочевины, мочевой кислоты, креатинина (с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по методу CKD-EPI как наиболее пригодному в амбулаторной клинической практике в настоящее время) [17]. Учитывая наличие у пациентов с ДСТ нарушений внутрипочечной гемодинамики (гиперфильтрация на начальных этапах заболевания), показано определение функционального резерва почек по методу J. Bosch с соавт. (1983) с острой (однократной) нагрузкой белком как более раннего маркера снижения функции почек [6]. Кроме того, обязательна оценка альбуминурии, которая может быть единственным показателем, позволяющим подтвердить наличие субклинического течения инфекции ЧЛС, особенно у пациентов с ДСТ [17]. Кроме того, у этого контингента пациентов целесообразно активнее использовать пробы Реберга и Зимницкого для более раннего выявления нарушенной функции почек [5, 15, 17].

Из инструментальных методов исследования для выявления патологии верхних мочевых путей при ДСТ наибольшую диагностическую ценность имеет УЗИ почек с применением допплерографии, позволяющей на ранних этапах выявлять нарушения внутрипочечной гемодинамики. Для выявления субклинической обструкции верхних мочевыводящих путей (функциональной или органической) целесообразно проводить УЗ-пробу с мочегонными препаратами (фуросемидом) при асимметрии в размерах ЧЛС. Для диагностики рефлюксов, атонии ЧЛС показано определение суточного ритма спонтанного мочеиспускания, ретроградная цистоманометрия, цистография, экскреторная урография, микционная цистография. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография (предпочтительна при беременности и непереносимости контрастного вещества) будут полезны для выяснения структурных нарушений почек и их сосудов. Пациент должен быть консультирован урологом, а при снижении СКФ 2 — нефрологом [15, 17, 21].

У пациентов мужского пола в период полового созревания особое внимание необходимо уделять раннему дебюту и быстрому развитию варикоцеле, особенно правостороннего. Варикоцеле может быть следствием аномалии развития вен почек, когда тестикулярные вены выступают в роли компенсаторнного пути оттока крови. Оперативное вмешательство без выяснения этих обстоятельств будет напрасным и вредным, в том числе для гемодинамики почек [22–24].

Кроме того, с целью выявления ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы, рекомендованы электрокардиография (ЭКГ), ЭХО-кардиография, по показаниям — исследование вариабельности сердечного ритма, суточное мониторирование артериального давления, мониторирование ЭКГ по Холтеру [4, 14].

Нефропротективные мероприятия следует начинать с нормализации режима дня: очень важно, чтобы ночной сон составлял не менее 8 ч. Лечебное питание при развитии острого и обострении хронического пиелонефрита (диеты № 5 и № 7 по Певзнеру соответственно) направлено не только на устранение воспалительного процесса в ЧЛС почек, но и на предотвращение потери микроэлементов из крови [25, 26].

Усиленное питание рекомендуется при патологическом дефиците массы тела, характерной для ДСТ, или после быстрого похудания больного с целью увеличения массы околопочечной жировой клетчатки и профилактики возникновения/прогрессирования нефроптоза [4, 27, 28]. При сохранении энергонутритивного дисбаланса, дефицита массы тела обосновано применение препаратов для дополнительного энтерального питания [28, 29].

Кроме того, всем пациентам с патологией почек на фоне ДСТ рекомендуется: употребление продуктов, обогащенных витаминами С, Е, В₆, D, Р и микроэлементами (магнием, медью, марганцем, цинком, кальцием, селеном); при симпатикотонии дополнительно показаны продукты, содержащие калий, витамины А и Е, полиненасыщенные жирные кислоты (сухо­фрукты, печеный картофель, морковь, бананы, кабачки, зелень, растительное масло и др.) [2–5, 27, 28].

Всем пациентам с патологией почек на фоне ДСТ рекомендована базовая терапия ДСТ, направленная на укрепление компонентов соединительной ткани (либо повышение синтеза коллагена, либо предупреждение деградации белков). Медикаментозная базовая терапия носит заместительный характер и проводится по следующим направлениям: стимуляция коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты); коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов (препараты, регулирующие обмен веществ в хрящевой ткани); стабилизация минерального обмена (витамин D₂ и его активные формы, препараты кальция); коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин); улучшение биоэнергетического состояния организма (мельдоний, лецитин и др.); поддержание функции вен и лимфатических сосудов — венотонические и лимфодренажные препараты (диосмин, трава манжетки, кровохлебки, корень шиповника) [27].

Этиотропная терапия острого неосложненного пиелонефрита на фоне ДСТ проводится в амбулаторно-поликлинических условиях согласно общепринятым стандартам лечения инфекций мочевыводящих путей (ИМП) [19, 20]. Эмпирическая антибактериальная терапия назначается сразу после установления диагноза (если планируется посев мочи, то терапия назначается после посева) в течение 7–14 дней. Лечение обострения хронического пиелонефрита, а также острого пиелонефрита у беременных с ДСТ должно проводиться в стационаре, адекватно степени тяжести заболевания, под наблюдением уролога, нефролога, в соответствии с современными принципами лечения ИМП [19, 20, 28].

Перспективным направлением нефропротекции, в рамках коррекции гемодинамических нарушений при патологии почек на фоне ДСТ, представляется использование ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла в режимах титрации, начиная с минимальных доз (1,25–5 мг/сут, под контролем АД), с целью улучшения эндотелиальной функции, сосудорасширяющего эффекта, а следовательно — снижения внутриклубочковой гипертензии [4, 6].

Лечение нефроптоза может быть консервативным и хирургическим. Неосложненный нефроптоз I–II степеней лечат консервативно — ношение специального бандажа, избегание натуживаний. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц передней и задней брюшной стенок, что обеспечивает нормализацию внутрибрюшного давления и ограничение смещаемости почек [21, 28, 30]. Нефроптоз III и IV степеней, а также при развитии осложнений (микрогематурия, рецидивирующая инфекция, нефролитиаз, артериальная гипертензия) подлежит оперативному лечению (через малый доступ, лапароскопический доступ), заключающемуся в фиксации почки с сохранением физиологической подвижности [21].

Современные лечебные возможности при пузырно-мочеточниковом рефлюксе включают в себя терапевтические воздействия (физиолечение, нейромодуляция) и хирургическое вмешательство (введение объем-образующих веществ, пластические операции на мочеточнике), направленное на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий [21].

Показанием к эндоскопическому способу коррекции рефлюксов верхних мочевых путей является неэффективность консервативной терапии в сроки от 6 до 12 мес [21]. В целом решение о тактике ведения пациента с рефлюксами и атонией ЧЛС принимается коллегиально, с привлечением детского уролога (учитывая частое возникновение данной патологии в раннем детском возрасте), уролога, нефролога. После хирургической коррекции (даже в случае ее успеха) пациент должен быть на диспансерном наблюдении и проходить периодическое профилактическое лечение.

Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с обязательным исследованием функционального состояния почек (определение СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии): при СКФ > 30 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С1–3) — наблюдение терапевта 1 раз в год, при СКФ 2 (ХБП С4–5) — наблюдение нефролога как минимум 2 раза в год [17].

Санаторно-курортное лечение больных с патологией почек на фоне ДСТ рекомендовано в Трускавце, Железноводске, Кисловодске, Саирме, Карловых Варах (т. е. преимущественно на «питьевых» курортах) [4, 27].

Таким образом, при наличии у пациентов внешних фенотипических признаков ДСТ необходимо максимально раннее выявление диспластикозависимых изменений почек, аномалий и пороков развития ЧЛС, патологических изменений со стороны внутрипочечной гемодинамики для своевременной ликвидации условий формирования и течения хронических заболеваний верхних мочевых путей. Это позволит увеличить продолжительность активной трудовой деятельности больных, предотвратить инвалидизацию и смертность пациентов.

Литература

ГБОУ ВПО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Источник

Гидронефроз и стриктуры мочеточника

Определение и классификация гидронефроза

Гидронефроз – это функциональное нарушение чашечно-лоханочной системы почки. В результате стеноза усложняется отток мочи и повышается гидростатическое давление. Такие изменения приводят к трансформации паренхимы, ухудшают работу почки. Различают три стадии: начальную, раннюю, терминальную. Нарушение чаще встречается у женщин.

Этиология и патогенез гидронефроза

Различают врожденный и приобретенный гидронефроз. Патология всегда сопровождается сужением ЛМС (лохано-мочеточникового сегмента), аномалию могут вызывать следующие факторы.

Сдавление и пульсовое воздействие со стороны добавочного нижнесегментарного артериального сосуда.

Отклонение в развитии семенных и почечных вен.

Сегментарная дисплазия ЛМС.

Педункулит из-за вытекания мочи в почечный синус.

К провоцирующим факторам относятся: подвижность почки, аномальная работа парапельвикальной клетчатки, дисфункция почечных кровеносных сосудов.

Клиническая картина гидронефроза

Различает два этапа. Первый характеризуется образованием обструкции ЛМС, симптоматика невыражена. Для второго характерны основные признаки почечной недостаточности:

тупая боль в области поясницы;

наличие крови в моче;

При обострении возможна картина почечной колики. Специфичным симптомом для гидронефроза является выбор больного спать на животе, поскольку перераспределение внутрибрюшного давления облегчает отток мочи.

Диагностика гидронефроза

Для постановки диагноза пациентам проводят клинико-лабораторные исследования. Кроме анализов мочи и крови используют инструментальные методы. Если необходима операция, обязательно проводят гистологический анализ пораженной ткани.

Физикальный осмотр

На ранних стадиях малоинформативен, заметить нарушение при пальпации и перкуссии возможно на последних этапах болезни.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование. Диалатация чашечно-лоханочной системы.

При подозрении на данную патологию исследования проводят полипозиционно, оценивают состояние почки, лоханок, мочеточника, сосудов. Для корректного диагноза используют сравнение со здоровой почкой.

Эндолюминальная эхосонограмма зоны лоханочно-мочеточникового сегмента.
1. Стенка мочеточника.
2. Склероз парауретеральной клетчатки

Состояние парауретеральной клетчатки показывает эндолюминальный датчик, который заводят через мочеточник. Для оценки функциональных возможностей используют фармакоэкографию с мочегонными препаратами.

Эходоплерография сосудов почек.

Эходопплерограмма. Снижение интенсивности кровотока в области истонченной паренхимы верхнего и среднего сегментов почки.

Исследование актуально для оценки гемодинамических отклонений. Патология приводит к трансформации органа и растяжению артериальных и венозных сосудов. По их размерам можно судить о стадии и корректно выбирать лечение.

Рентгенологические методы обследования

Если нет противопоказаний, то рентгенологические исследования с контрастом являются приоритетными в диагностике гидронефроза.

Экскреторная урограмма. Стеноз лоаночно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.

Благодаря рентгеноконтрастным препаратам метод дает оценку экскреторным функциям почек. Он эффективен на начальных стадиях заболевания, по мере нарастания патологии диагностическая эффективность снижается.

Применяется для обследования мочевых путей, показывает их структурное состояние, но не отражает функционального.

Применяется при непереносимости йодсодержащих контрастов. Актуальна для пациентов со значительным угнетением почечной функции. Результативность исследования повышает видеозапись.

Антероградная чрескожная пиелография.

Назначается, когда уретеропиелография невозможна и когда почка не выделяет контрастное вещество.

Диагностирует нарушения в развитии почек и сосудов. Для уровазального конфликта характерна патология наполнения ЛМС. Метод позволяет оценить трансформацию органа и прилегающих сосудов.

Мультиспиральная компьютерная томография. 3D реконструкция. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.

Исследование неинвазивно и с высокой точностью показывает структурные изменения мочеполовой системы. На основании снимков проводится трехмерная реконструкция, что позволяет увидеть объем поражения и протяженность деформированного участка мочеточника. Не отражает функциональных изменений.

Магнитно-резонансная урография. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа.

Современный и наиболее информативный метод. Используется магнитно-резонансная урофагия с контрастом и без. В результате получают динамические изображения, которые демонстрируют все этапы эвакуации жидкости. Для более четкой визуализации мочевых путей используют фармакологические агенты. При большом количестве томографических срезов возможна 3D-реконструкция изображения.

Радионуклидные исследования

Для диагностики используют динамическую нефросцинтиграфию, в ходе которой оценивают транспорт радиоактивного вещества. Выделяют три сегмента исследования, каждый со своим временным течением. Первый отражает кровенаполнение почечных сосудов, второй – транспорт через клетки эпителия проксимальных канальцев, третий – уродинамику верхних мочевых путей. Метод показывает функциональные изменения, не дает информации о структурных деформациях.

Лечение гидронефроза

Сложность обнаружения патологии на начальных стадиях делает основным методом лечения реконструктивную операцию.

Подготовка к операции

Предусматривает комплекс мер по устранению патологических состояний и нормализации физиологических отклонений, что позволяет увеличить резерв функциональных возможностей почек. Для ликвидации воспалительного процесса используют НПВС, антигистамины, антибиотики. Для оздоровления соединительной ткани назначают солкосерил и вобэнзим.

Для снижения функциональной дегенерации назначают β2-адреномиметик гинипрал, на начальных стадиях это позволяет избежать операции. Также выполняется дренирование нефростомой или катетером-стентом.

Реконструктивные операции

Показаниями являются прогрессирование патологии, разрушение ткани, ведущее к функциональной и структурной гибели почки, сопутствующий гнойный пиелонефрит, состоявшееся почечное кровотечение.

Уретеропиелопластика (операция Андерсена-Хайнса) предусматривает резекцию больной зоны мочеточника и лоханки и создание пиелоуретерального анастомоза. Успешность операции обусловлена правильным определением зоны афункционального участка, резекция проводится на 5-6 мм дистальней пораженной ткани..

При стенозе ЛМС и наличии добавочного сосуда выполняется резекция, которая позволяет привести в соответствие просвет сосуда и паренхимы.

Важной частью вмешательства является эффективное дренирование, различают: нефростомию, установку мочеточникового катетера, катетера-стента. Важно предупредить воспалительные осложнения и внешнее инфицирование.

Включают два вида вмешательства: антеградную чрескожную эндопиелотомию и баллонную дилатацию. Операции показаны при небольших изменениях лоханки и отсутствии добавочного сосуда из-за высокого риска кровотечения. Эффективность составляет 72% против 89% открытого метода.

Сочетают в себе методы предыдущих двух. Позволяют проводить резекцию и наложение анастомоза, при этом характеризуются малой травматичностью и уменьшают сроки госпитализации

Послеоперационное ведение

Для нормального отведения мочи устанавливается катетер Фоли № 12-14. Чтобы уменьшить отек, назначают НПВС и уросептики. Для улучшения питания тканей используют венорутон, трентал. Для восстановления слизистой применяют вобэнзим и солкосерил. Длительность терапии в каждом случае определяется индивидуально, но ее срок составляет не менее 10 дней.

Антибиотики назначают после удаления дренажа с целью предупредить формирования мультирезистентной флоры, исключением является стойкое воспаление в первые сутки после операции.

После нефростомии обязательно проводят антеградную рентгенотелевизионную уроскопию и пиеломанометрию для проверки состоятельности верхних мочевых путей.

Заключение

Правильная диагностика и выбор метода коррекции определяют успешность терапии. Не менее важны предоперационная подготовка и послеоперационное обследование, оно позволяет определить успешность вмешательства, на ранних стадиях скорректировать осложнения.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.

Источник