аутостимуляция у детей что это такое
Стимы при аутизме
Самостимуляцией или аутостимуляцией психологи называют различные многократно повторяющиеся действия бессмысленного характера, осуществляемые с помощью тела либо постороннего предмета. Данное поведение в психиатрии обозначают термином «стереотипия», разговорная речь часто использует для него слово, позаимствованное из английского языка, «стимминг» (и каждое отдельное повторяющееся действие называют стимом).
В легкой форме стимминг свойственен практически каждому здоровому человеку. А вот, патологические проявления самостимуляции, в первую очередь, характерны для детей от от одного до трех лет, имеющим расстройства аутистического спектра, включая синдром Аспергера и РДА (ранний детский аутизм). Основной целью самостимуляции у аутистов является получение определенных чувственных (сенсорных) ощущений, а также снятие психоэмоционального напряжения.
В этом материале мы рассмотрим детально, что такое стимы при аутизме.
Особенности стимминга и самостимуляций у аутистов
У аутистов стимминг не всегда предназначен только для аутостимуляции. Иногда, при помощи стимов ребенок с РАС самовыражается, привлекая внимание к своим эмоциям – возбуждению или радости, страху или грусти, гневу или тревоге. Кроме этого, аутичный ребенок «стимить» может просто от скуки, в этом случае можно попытаться занять его каким-либо так же повторяющимся, однако при этом более функциональным действием. К примеру, поручить малышу положить вещи в стиральную машинку или вынуть их из нее (по одной), сложить тарелки в стопку и т.п.
То есть, общей особенностью всех разновидностей самостимуляции яыляется то, что они представляют собой своеобразное средство коммуникации. Сама по себе аутостимуляция – это не просто «типичный симптом аутизма», это специфическая система симптомов и знаков, которые важно изучать и оценивать для лучшего понимания внутреннего мира аутичного ребенка. По этой причине стимы у аутиста не всегда являются чем-то опасным и непременно требующим коррекции (речь не идет о действиях, приносящих физический вред окружающим или самому ребенку).
Не смотря на то, что повторяющееся поведение может быть свойственно для ОКР (обсессивно-компульсивного расстройства), не стоит избавляться от стимминга лекарствами от ОКР, конечно, если ОКР не было диагностировано. Дело в том, что прием несоответствующих препаратов не просто не поможет, но и усложнит проблему.
ВИДЫ САМОСТИМУЛИРУЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ АУТИЗМЕ
Самостимуляция у детей с аутизмом может выражаться одним либо несколькими из 6-ти основных типов стимминга:
Следовательно, каждый отдельный тип аутостимуляции зависит от одного либо нескольких чувств, за счет чего становится буквально жизненно важным для ребенком с аутизмом. Рассмотрим разновидности стимминга подробней.
Визуальный
Стимминг зрительный может проявляться различными способами, включая:
Кроме этого, визуальная аутостимуляция может выражаться также в навязчивом стремлении к розыску определенных форм в сложных орнаментах (ковры, обои и т.п.).
Звуковой
Стимминг аудиторный представлен следующими проявлениями:
Эхолалия может стать еще одним выражением звукового вида самостимуляции – выражается в бессмысленном частом повторении чужих слов, фраз, фрагментов песен и т.п. Стоит отметить, что в детском возрасте при аутизме эхолалия проявляется чаще и сильнее, нежели у взрослых.
Тактильный
Среди признаков тактильного стимминга:
Кроме этого малыш с тактильным стиммингом может стремиться постоянно гладить какой-либо определенный вид ткани, бумагу, имеющую определенную текстуру, погружать руки в воду, пересыпать песок в руках песок и т.п.
Вестибулярный
Самостимуляция вестибулярная при аутизме проявляется «маятниковыми» раскачиваниями вперед и назад либо из стороны в сторону, возможно длительное вращение вокруг своей оси, прыжки на месте, бег или ходьба широким шагом взад-вперед или же по кругу и т.п.
Вкусовой
Стимминг вкусовой выражается в облизывании каких-либо поверхностей или же собственных рук, малыш также может небольшие предметы или пальцы класть в рот.
Обонятельный
У аутистов обонятельные стимы проявляются в стремлении долго обнюхивать неодушевленный предмет или другого человека, как можно дольше и чаще вдыхать определенные запахи.
Вопрос-ответ. Что такое «самостимуляция» при аутизме, и почему она важна?
Определение самостимулирующего поведения и рекомендации от взрослого человека с синдромом Аспергера
Ваш ребенок часто раскачивается, дергает коленом, мычит под нос, скашивает глаза или нюхает разнообразные предметы? Цель такого поведения — сенсорная стимуляция или «самостимуляция» («стимминг»), и оно не просто является нормой — для ребенка с расстройством аутистического спектра такие движения необходимы и жизненно важны.
Обратная связь для наших чувств
Самостимуляция обеспечивает наши чувства обратной связью. Существует пять общеизвестных чувств: зрение, слух, обоняние, вкус и осязание. Есть также несколько дополнительных чувств, включая чувство баланса (вестибулярная система), интероцепцию (восприятие ощущений во внутренних органах), проприоцепцию (суставно-мышечное чувство, ощущение положения собственного тела и его частей). Кроме того, в мозгу существуют собственные психические датчики, которые, судя по всему, способны участвовать в собственной стимуляции.
Вы заметите, что самостимулирующее поведение обращается к одному или более чувствам, например, мычание посылает и слуховые, и тактильные (осязательные) сигналы.
Сенсорная перегрузка
Люди с расстройствами аутистического спектра часто страдают от сенсорной перегрузки. Важно, что «сенсорная» в данном случае относится не только к пяти основным чувствам. Например, плохие новости или внезапное изменение планов могут не казаться «сенсорными» для вас, но для человека аутистического спектра это внутренняя психическая перегрузка, и она вызывает сильный стресс.
Самостимуляция как способ снять стресс
Самостимуляция предоставляет обратную связь, которая может отвлечь или подбодрить человека с аутизмом. Например, с помощью раскачивания, человек с аутизмом может направить свои психические, проприоцептивные, тактильные и вестибулярные чувства на другую задачу, и это отвлечет его от мыслей о том, что его беспокоит. Именно поэтому вы будете наблюдать увеличение самостимулирующего поведения ребенка во время стресса.
Самостимуляция как способ получить удовольствие
Конечно, в большинстве случаев самостимуляции возникают естественным образом, и человек не пытается осознанно использовать их для снижения стресса. Ребенок может делать это просто потому, что самостимуляция вызывает приятные ощущения. Дети могут начинать самостимулирующие действия совершенно неосознанно, даже не замечая, что они «стимят».
Такое поведение может временами раздражать родителей, так как оно привлекает ненужное внимание к вашему ребенку и может стать причиной издевок, оно может быть даже вредным. Один из худших способов самостимуляции моего сына — жевание рубашки. Такое поведение прекратилось недавно — ему двенадцать лет. Представьте наше разочарование, когда выяснилось, что каждая его рубашка изжевана, и его младший брат уже не может их носить.
Как уменьшить самостимуляцию
— К сожалению, не так уж много можно сделать, чтобы уменьшить самостимуляцию, хотя научить ребенка осознавать, как выглядит его самостимулирующее поведение — это хороший первый шаг.
— В тех случаях, когда это возможно, вы можете поощрять ребенка за использование менее заметных способов самостимуляции, но будьте осторожны. Я знаю родителей, которые просто хотели, чтобы их ребенок перестал грызть ногти, но в результате их усилий появлялся новый «стим», еще более заметный и опасный. Иногда стоит просто закрывать глаза на мелочи.
— В следующий раз, когда вы заметите, что ваш ребенок использует самостимуляцию, подумайте, какие чувства при этом задействованы, и какие тревоги он таким образом успокаивает. Это может быть что-то, о чем он думает, а может быть, просто музыка в другой комнате играет слишком громко.
Самостимуляция — это нормально, и мы все ее используем в той или иной степени. Возможно, мы не делаем это в таких масштабах, как люди с аутизмом, но, скорее всего, это потому что мы нашли для себя другие, «более цивилизованные» способы самостимуляции. Прослушивание музыки, жевание жевательной резинки, курение, верчение ручки и постукивание пальцами — все это формы самостимуляции, и они помогают нам чувствовать себя спокойнее.
Начальный период психологической помощи ребенку с аутизмом. Сообщение 1. От стереотипной аутостимуляции к совместной игре
Самыми явными и специфическими проявлениями расстройств аутистического спектра, как известно, являются трудности установления эмоционального контакта, особые нарушения речевого развития и стереотипное поведение ребенка. С этими проблемами родители и приходят на первичный прием, но акцентируют в запросах к специалисту чаще всего не трудности эмоционального контакта. Близким надеются на то, что если ребенок заговорит как все и перестанет стереотипно крутить веревочку, рвать бумагу или повторять одно и то же, то и не будет отличаться от других детей. В этом сообщении мы остановимся на задачах и возможностях специалиста в коррекционной работе со стереотипными действиями такого ребенка.
Исследования и практический опыт показывают, что прямые попытки уговорить, запретить или подавить стереотипные действия ребенка не дают стабильного успеха. Наказания, отрицательное подкрепление (или неподкрепление) нежелательной активности в части случаев 1 могут помочь избавиться от конкретного стереотипного проявления огорчающего и раздражающего родных ребенка. Беда в том, что на его место, как правило, встает другие, столь же бессмысленные и непонятные окружающим стереотипные проявления, так же захватывающее и отгораживающее ребенка от контактов с реальностью.
Попробуем разобраться почему эти странные стереотипные действия так важны и нужны ребенку с РАС.
Мы знаем, что и у обычного малыша в условиях госпитализма, т.е. вынужденного дефицита сенсорных и эмоциональных впечатлений может проявиться склонность к стереотипной аутостимуляции. При аутизме недостаток впечатлений, необходимых для поддержания психического тонуса гораздо более выражен. В силу своих особенностей такой ребенок ограничен в контактах с сенсорной средой, не радуется разнообразию и новизне и лишен полноценного эмоционального общения. Недостаток впечатлений, необходимых для стабилизации психического тонуса он и восполняет посредством разного рода стереотипных действий, и они могут быть изощренными и искусными в противоположность неловкости ребенка в быту. Так, мальчик, который не мог правильно удерживать ложку при еде способен был удерживать и крутить на пальце маленькое блюдечко.
Стереотипная аутостимуляция усиливается и становятся ожесточенной в условиях стресса, который могут вызывать у ребенка с аутизмом самые обычные бытовые впечатления. Известно, что порог дискомфорта у него может быть значительно снижен в восприятии интенсивности и качества сенсорных и, особенно, социальных впечатлений. Так, чрезвычайно болезненно восприниматься могут обычные бытовые шумы, солнечный свет, пролет мухи по комнате, прикосновение, голос, речь и взгляд обращенные ребенку, попытки его произвольной организации. Панику вызывают даже незначительные изменения в окружающем, в сложившемся порядке жизни ребенка и стереотипные действия служат ему средством саморегуляции, позволяющим заглушить дискомфорт, экранироваться от неприятных, пугающих впечатлений.
Мы видим, что стереотипные проявления ребенка не могут быть просто убраны самыми эффективными методами модификации поведения, потому что они выполняют важные функции саморегуляции, компенсирующей его недостаточность в организации контактов с реальным миром. Более того, они могут быть использованы в коррекционной работе для установления эмоционального контакта и вовлечения ребенка в совместно разделенное проживание и осмысление происходящего.
Известно, что в норме именно эмоциональная общность с ребенком позволяет близким и активизировать малыша, спасти его от перевозбуждения, утешить, помочь пережить дискомфорт и испуг. В совместном проживании и эмоциональном осмыслении впечатлений и обычный ребенок воспринимает социальные смыслы, осваивает и обживает принятые формы жизни, способы организации и регуляции поведения.
Детям с аутизмом трудно вступить и удержаться в эмоциональном контакте, однако их вовлечение в совместно-разделенное эмоциональное переживание совершенно необходимо потому что дает им шанс нормализации психического и социального развития. Формирование эмоциональной общности с близкими позволяет им стать более выносливыми и открытыми к взаимодействию с окружающим миром, смягчить требования к сохранению постоянства. Совместное осмысление происходящего дает возможность обжить вместе со взрослыми дифференцированные и уютные формы реальной обыденной жизни, которые сами начинают поддерживать активность ребенка и обеспечивать развитие отношений с окружением.
Поэтому в самом начале коррекционной работы для установления эмоционального контакта и вовлечения ребенка в совместно разделенное переживание специалист подключается к аутостимуляции ребенка и это принципиально меняет ситуацию. Разделение сенсорного удовольствия с ребенком преобразует его механическую стереотипную активность в общую игру, усиливается и качественно изменяется ее тонизирующий эффект. Сенсорным впечатлениям ребенка начинает придаваться игровой эмоциональный смысл: раскачиваемся как деревья на ветру или плывем на лодочке; не просто качаемся на качелях, а улетаешь и возвращаешься, и никак мне тебя не поймать. И, если ребенок его принимает, то аутостимуляция меняет свою функцию и начинает обслуживать контакт с другим человеком. 2
Аутостимуляция присутствует у всех детей с аутизмом, однако при различиях в степени выносливости в контактах с миром она тоже различается по степени активности, форме и используемыми в ней впечатлениями. В самых тяжелых случаях, это более всего вестибулярные и зрительные впечатления, не столько активизирующие ребенка, сколько поддерживающие состояние покоя и отрешенности. Их дает полевое движение, прыжки, лазанье, балансирование, раскачивание на качелях или завороженное созерцание движения вовне. Немногие фиксированные формы аутостимуляции связаны с теми же впечатлениями – прищуривание, перебирание пальцами, трясение палочки, кручение веревочки или бумажки перед глазами.
При большей выносливости ребенка более доступна и фиксация приятных впечатлений, он стереотипно воспроизводит их, активно заглушая дискомфорт и тонизируя себя получением привычного удовольствия. Используются приятные сенсорные ощущения, чаще всего, связанные с собственным телом, но не только, средства аутостимуляции могут быть вербальными, это может быть счет, перечислении букв, проговаривание одних и тех же сюжетов.
На первом этапе работы, присоединяясь к тому, что происходит с ребенком, специалист, не обращаясь в прямую, начинает комментировать полевые перемещения ребенка, эмоционально выделяя их и осмысливая как целенаправленные игровые действия. «Побежали, побежали скорее на горку, а теперь вниз и снова вверх, а сейчас откроем шкафчик, посмотрим, что там и все оттуда достанем» и т.п.). Практически сразу включаются и попытки вовлечения ребенка в непосредственный тонизирующий контакт, как это происходит с ребенком раннего возраста в норме, но в доступной для него дозе и на основе приятных для него сенсорных впечатлений. (Вестибулярных – подхватываем на руки, кружим, прыгаем, качаем, представляя, например, катанием на карусели, игрой в поезд; периодически заглядывая в глазки, обозначая контакт как игру в прятки – «ку-ку».).
Принимая сенсорную и эмоциональную стимуляцию, ребенок выносливее в контакте и активнее во взаимодействии со средой. Он начинает более явно реагировать на эмоциональный комментарий, появляется возможность чуть дольше задержать внимание на заинтересовавшем предмете и производить с ним уже не однократное, а хотя бы два-три действия. Таким образом, создаются предпосылки для преобразования аутостимуляторного впечатления в эпизод совсем простой, но все же общей со взрослым игры.
Приведем пример подобной коррекционной работы автора с девочкой Дашей. На момент обращения к специалисту, в 2г.2м. полевое поведение у девочки было преобладающим, и на занятиях она лишь перемещалась по комнатам. Специалист при этом следует за девочкой и эмоционально осмысляет ее перемещения («съехали с горки, пойдем погуляем»; «погуляли, посмотрим в окошко»). Комментарий при этом направлен на эмоциональное заражение и тонизирование ребенка. Кроме того, тонизирование осуществляется и посредством приятного для девочки телесного контакта – качаю на руках, «как на качелях», кружимся, «как на карусели» и т.п..
В результате собственная активность девочки увеличивается, что проявляется в изменениях в ее свободном поведении. Даша, ранее не производившая активных манипуляций с предметами, начинает действовать с ними, направленно добиваться определенного эффекта – стала открывать и закрывать двери, наблюдая как щель между дверью и стеной то уменьшается, то увеличивается.
Открыть и закрыть дверь – одно из типичных проявлений направленной активности, появляющейся у детей с преимущественно полевым поведением. Возможно, это связано со значимостью дверей в процессе перемещения в пространстве и поэтому получения для первого сенсорного «опыта» девочка использовала именно это впечатление. Помимо обычной двери, ее начинает привлекать и игрушечный домик с дверями – воротцами: она стала открывать и закрывать их, рассматривая, как щель между двумя дверями то уменьшается, то увеличивается. Присоединяясь к этой новой аутостимуляции, специалист постаралась усложнить ее эффект: при открытии девочкой двери оттуда появлялся симпатичный и приятный на ощупь игрушечный крокодильчик, ротик которого тоже открывался и закрывался, это привлекало девочку и осмысливалось для нее как игра в прятки: «ку-ку, Даша». Далее, крокодильчик «шел гулять», что тоже вызывало у нее приятные ассоциации.
Таким образом, объединяя все возможные для данного ребенка приятные и тонизирующие ощущения, жизненные впечатления, специалист получает возможность все больше смещать акцент с получения удовольствия от простого сенсорного эффекта открывающихся и закрывающихся дверей на удовольствие, получаемое в процессе общей игры, а домик с дверками начинает все больше выполнять функцию игрушки. Сам специалист становится все более привлекательным для ребенка, начинает формироваться привязанность, ради которой девочка уже может вытерпеть большую активность взрослого, он получает все больше возможности для регуляции тонуса – способность утешать и активировать.
В ходе коррекционной работы начинает осуществляться постепенное преобразование стереотипной механической аутостимуляции во все более сложное и развернутое игровое взаимодействие, в нем ребенок и начинает получать впечатления необходимые для саморегуляции. Развивается совместно–разделенное переживание, в котором осмысляется и осмысленно организуется повседневная жизнь ребенка. Усложняются его интересы, начинают привлекать «острые» впечатления связанные с неожиданностями, приключениями, становится возможным привлечь ребенка к совместному проживанию сюжетов книг, просмотру мультфильмов, он больше вовлекается в обычные бытовые дела.
Потребность в механической стереотипной аутостимуляции снижается по мере того, как ребенок получает возможность получать необходимые для саморегуляции впечатления естественным образом в процессе реальной жизни, сенсорно приятной, эмоционально наполненной, дающей удовольствие от достижения и приключения. Конечно, это не значит, что в процессе коррекционной работы примитивные формы аутостимуляции совершенно исчезают у аутичного ребенка, но они значительно редуцируются, а главное начинают все более и более играть поддерживающую роль, обеспечивающую взаимодействие, а не экранирующее от него (например, ребенок, увлеченный совместной игрой, изредка потряхивает ручками, чтобы отодвинуть подступающее пресыщение).
Возвращаясь к случаю с Дашей, отметим, что в процессе коррекционной работы девочка становилась все более активной, у нее формировалось все более осмысленное отношение к происходящему вокруг, постепенно стала возможна организация не только короткого и простого игрового эпизода, но и воспроизведение в совместной игре привычной последовательности жизненных событий. В игре и в реальной жизни девочка начала все больше проявлять инициативу в контакте, стала более синтонной в эмоциональных отношениях.
Аутостимуляция у детей что это такое
Для детей с аутизмом характерны так называемые аутостимуляции: повторяющиеся действия, которые могут приобретать очень сильный, навязчивый характер, особенно в волнующих, стрессовых для ребёнка ситуациях. Аутостимуляции могут быть:
Вкусовыми – засовывает в рот различные предметы (и пищевые, и непищевые), облизывает всё, пробует грызть, откусывать;
Визуальными – ребёнок моргает, щурится, машет пальцами перед источником света, чтобы сделать его «мельтешащим», включает и выключает свет в комнате, ритмично нажимает на глаза и т.д.
Слуховая: издаёт различные звуки, постукивает по ушам пальцами, бесконечно перезагружает компьютер, чтобы слышать звук заставки, перематывает мультфильм, чтобы послушать вступительную мелодию и т.д.
Тактильная: трёт кожу предметами, пощипывает себя или находящегося рядом, «зависает» на определённой фактуре: часами гладит мех, дерево, кожу и т.д.
Вестибулярная: раскачивается на одном месте, кружится, подпрыгивает, трясёт руками и т.д.
Обонятельная: старается всё обнюхивать, ищет определённые запахи и надолго очаровывается ими (запах мыла, поездов, определённых духов и т.д.)
Аутостимуляции используются людьми с аутизмом либо для получения удовольствия, либо в волнующих, стрессовых ситуациях, когда нужно успокоиться. Одна из гипотез предполагает, что аутичные дети постоянно нуждаются в стимуляции, и аутостимуляция служит для них средством возбуждения нервной системы. Согласно другой гипотезе, окружающая среда становится для таких детей источником слишком сильных внешних стимулов, поэтому они прибегают к аутостимуляции с целью блокирования избыточных раздражителей и контроля за уровнем слишком сильного возбуждения. Авторы с аутизмом, описывающие в статьях собственные ощущения, упоминают о том, что аутостимуляция – источник получения сильнейшего удовольствия. Любая из этих гипотез может быть верна по отношению к тому или иному конкретному случаю. Интенсивность аутостимуляции нарастает, когда другие люди пытаются намеренно направить активность детей в другое русло, либо когда дети оказываются в непривычной, сложной для них обстановке. Аутостимуляция характерна и для детей с другими нарушениями развития (ДЦП, глухота, слепота, выраженная умственная отсталость, а также для детей, воспитывающихся в детских домах, детей с соматическими заболеваниями, которые вынуждены много времени проводить в больницах и т.п. – для всех групп детей, у которых в силу врождённых особенностей развития или сложившихся жизненных обстоятельств ограничены способы общения с окружающим миром, есть недостаточность сенсорных ощущений от окружающего мира), но наиболее часто она наблюдается и отличается особой стойкостью у детей с аутизмом.
Со временем ребёнка с аутизмом можно научить «стимиться» менее заметно, либо только в пределах дома (хотя в сильных стрессовых ситуациях, возможно, эта реакция будет возвращаться не один год, порой – пожизненно), подобрать те объекты, которые вы сможете возить с собой, и которые будут позволять ребёнку «стимиться» незаметно для окружающих: колючие шарики, кусочки ткани приятных ребёнку фактур, которые он сможет перебирать незаметно и т.д.. Но, в любом случае, упорная борьба с аутостимуляциями не должна быть первостепенной задачей коррекционной работы.
Аутостимуляция у детей что это такое
Аннотация: Объектом исследования были дети, у которых при обучении не удалось сформировать дискриминацию учебных задач.
Статья:
Стереотипные или повторяющиеся формы поведения и движений в детской семиотике психических заболеваний квалифицируют по-разному – как обсессии (двигательные навязчивости), защитные двигательные ритуалы, формы регрессивного поведения, патологические привычные действия или аутостимуляционные формы поведения. Аутостимуляции ассоциированы с расстройствами спектра аутизма (РСА), но могут встречаться и при ряде других психических заболеваний, в том числе при умственной отсталости.
При РСА специфической особенностью стереотипных форм поведения является демонстрация различных форм повторяющихся действий, не несущих функциональной нагрузки. Аутостимуляции часто встречаются как у высокофункциональных детей с синдромом Аспергера, так и при более тяжелых РСА (синдром Каннера). Повторяющееся поведение и двигательные стереотипии относятся к числу наиболее стигматизирующих проявлений РСА. Детям со стереотипными формами поведения труднее удерживаться в общественных местах, не привлекая к себе негативного и фрустрирующего внимания окружающих.
Стереотипные движения, наряду с нарушениями внимания, рассматриваются в качестве специфических особенностей синдрома Каннера; первоначально они были описаны еще в 40-х гг. ХХ ст. [8]. Эти стереотипные формы поведения характеризуются главным образом их циклической и ритмической природой [9]. Позднее они были задокументированы и изучены в других выборках, а именно среди пациентов в домах престарелых и наркозависимых людей [10, 11].
Наряду со стереотипиями, бихевиористы обычно анализируют другие, ритмические формы поведения, связанные с сенсорными предпочтениями, такие как атипичные позы тела, рассматривание света, в рамках более широкой категории перцепторных нарушений – стимулирующего поведения. Такое поведение не всегда носит патологический характер. Примером не патологического стимулирующего поведения являются дриблинг мяча в баскетболе и раскладывание пасьянса как культурно приемлемые формы релаксации [12].
У детей с РСА из-за чрезмерности, частоты, необычного характера проявлений стимулирующее поведение практически всегда является социально стигматизирующим, которое затрудняет инклюзию ребенка в естественные социальные, профессиональные и образовательные сообщества. Аутостимуляции создают значительные препятствия для обучения и социализации лиц, страдающих РСА, и без адекватной коррекции могут существенно влиять на адаптивное поведение и в более позднем возрасте.
Исследования, проведенные в 1968 г. Т. Рислей, демонстрируют, что увеличения приобретенных навыков, познавательной деятельности и адаптивности поведения можно достичь путем подавления стимулирующего поведения в рамках поведенческой терапии [1]. В начале 1970-х гг. Р. Когел в ряде экспериментов провел функциональный анализ взаимосвязи обучения и самостимулирующего поведения при тяжелых формах РСА [2]. Объектом исследования были дети, у которых при обучении не удалось сформировать дискриминацию учебных задач.
Активную дискуссию у исследователей вызывал вопрос о том, является ли подавление аутостимулирующего поведения фактором повышения эффективности формирования желаемого поведения, а также наблюдается ли спонтанное сокращение частоты аутостимуляций без внешнего подавления в процессе формирования навыков. Навыки не могут быть сформированы на фоне запрещений и подавления аутостимуляций. Так, установлена обратная зависимость между количеством правильных ответов и интенсивностью самостимуляции.
Работы Р. Когела и соавт. продемонстрировали, что подавление самостоятельного стимулирующего поведения влечет развитие соответствующей игры без использования внешних подкреплений [3]. Кроме того, был обнаружен тот факт, что прекращение внешнего воздействия на испытуемых с целью подавления аутостимуляций влечет за собой возвращение к повторяющемуся поведению. В ряде исследований показано, что стереотипные и аутостимулирующие формы поведения предусматривают собой обеспечение и регулировку приема сенсорной информации от окружающей среды. Такое поведение, предположительно, служит эффективным блоком во время чрезмерных или неприятных стимуляций и может обеспечить сенсорное восприятие в период подпороговых стимуляций.
Ловаас и соавт. разработали теорию «подкрепления восприятия», в которой они рассматривали аутостимулирующее поведение как врожденную потребность для всех организмов, а проявление этих форм поведения у детей с РСА вследствие отсутствия соответствующих альтернативных форм поведения – для доступа к таким стимуляциям [4]. Ловаас предположил, что каждый человек, имеющий РСА или нет, нуждается в определенном количестве и видах стимуляций. Основное различие между обычными людьми и лицами с РСА заключается в том, каким образом они получают стимуляции: обычные люди – в первую очередь через словесные, социальные, рабочие виды деятельности и отдыха (формы проведения досуга), тогда как аутистические лица – через простые формы поведения, многие из которых повторяются и носят, по сути, стереотипный характер [12]. Было установлено, что удаление специфических сенсорных раздражителей приводит к уменьшению проявления аутостимулирующего поведения.
A. Ринковер и коллеги исследовали роль сенсорных раздражителей в поддержке аутостимуляций [5]. Целью было установление взаимосвязи между предпочтением конкретного сенсорного стимула и использованием его с целью облегчения и уменьшения проявлений при игре игрушками. В данном исследовании принимали участие четверо детей с аутизмом. Проявления их сенсорных предпочтений и форм поведения были классифицированы по разным сенсорным модальностям. Сенсорные предпочтения и ассоциированное с ними аутостимулирующее поведение определялись для каждого ребенка индивидуально. Как пример, один ребенок пытался постоянно вращать пластинку на твердой поверхности, наклоняясь к ней, чтобы слушать звук. Для него на ровную поверхность было разложено ковровое покрытие, которое не мешало вращению пластинок, но при этом поглощало звук. Подобные процедуры были проведены и для остальных детей с учетом их сенсорного предпочтения. Редукция повторяющегося поведения наблюдалась после удаления сенсорных подкреплений у всех пациентов.
На втором этапе исследования A. Ринковер и соавт. установили, что определенные сенсорные подкрепления можно использовать при формировании игры с игрушками, используя механизм подражания сенсорным предпочтениям [5]. Так, в случае с одним из детей удалось использовать музыкальные игрушки, которые обеспечивали стимуляцию слухового анализатора. Сформированные навыки игры оставались без изменения в течение нескольких месяцев и не нуждались в дополнительном использовании внешних подкреплений или подавлении аутостимуляций.
Исследования Кеннеди и коллег были направлены на определение функциональной значимости аутостимуляций [6]. Установлено, что стимуляции редуцируются в ответ на проявление внимания окружающих и увеличиваются при нарастании социального дискомфорта. В результате авторы выделили несколько функций аутостимуляции и повторяющегося поведения:
Мы провели исследование, цель которого состояла в изучении условий формирования аутостимуляций, определении возможностей их коррекции, уменьшении дезадаптивного влияния на поведение детей с РСА.
В наблюдении принимали участие 276 детей с РСА. Контрольную группу составили 150 детей без нарушений психического развития. Дети проходили обследования в условиях специализированной поликлиники Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Для диагностики РСА применяли полуструктурированный опросник для диагностики аутизма, адаптированный вариант для родителей (ADI-R) [13]. Уровень и силу проявлений стереотипных движений и стереотипных форм поведения определяли с помощью домена «С» ADI-R. Шкалу сенсорных процессов использовали для определения сенсорных нарушений и связанных с ними групп аутостимуляций.
Типичный аутизм (F84.0) диагностирован у 118, синдром Аспергера (F84.5) – у 18, атипичный аутизм (F84.1) – у 80 детей. Стереотипные формы поведения имели место у 92% рандомизированных пациентов. Стереотипии выступали как изолированные формы поведения или проявлялись в виде набора двигательных и поведенческих феноменов различной модальности. Основные формы стереотипий, связанные с теми или иными сенсорными модальностями и причинно-следственными взаимоотношениями, и частота встречаемости разномодальных нарушений у рандомизированных пациентов представлены в таблице 1.
 |
При РСА стереотипные движения, особенно множественные и относящиеся одновременно к разным модальностям, наблюдались значительно чаще, чем у детей контрольной группы. Не удалось выявить зависимость между интенсивностью стереотипных форм поведения и уровнем когнитивного функционирования детей с РСА.
Проведенный анализ показал, что интенсивность аутостимуляций при синдроме Аспергера является не менее, а то и более выраженной, чем у низкофункциональных аутистов. По-видимому, повторяющиеся формы поведения при аутизме являются не целенаправленной деятельностью, а ассоциированы с сенсорными интересами, проявляющимися стереотипными движениями (хлопками руками, раскачиваниями из стороны в сторону, перебиранием руками ниток, механическим перелистыванием страниц книг и журналов) и вокализациями (эхолалиями).
Исследование продемонстрировало, что поведение ребенка с яркими проявлениями аутостимулирующего поведения не может сочетаться с успешным обучением. Отдельные дети показали способность к спонтанному снижению уровня аутостимулирующего поведения в условиях отсутствия внешнего влияния. Для остальных внешнее подавление аутостимулирующего поведения было необходимым условием для формирования новых навыков.
В детской психиатрии достаточно часто используются попытки медикаментозной коррекции аутостимулирующего поведения. При обосновании такой терапевтической стратегии двигательные стереотипии трактуются как тикозные или компульсивные клинические феномены. У рандомизированных пациентов с этой целью наиболее часто использовали нейролептики (рисперидон, арипипрозол, тиапридал, тиоридазин).
Другим подходом к терапии аутостимулирующего поведения при РСА являются антидепрессанты. Такая практика распространена в США, где клиницисты назначают данные препараты, чтобы помочь пациентам с повторяющимся поведением. По некоторым оценкам, в этой стане до 40% детей, страдающих РСА, получают терапию антидепрессантами. Наиболее часто назначаются сертралин, флуоксетин и флувоксамин, все они применяются у детей в возрасте старше 7 лет [6]. По данным ряда исследователей, использование антидепрессантов может быть эффективным для снятия тревоги, обсессивно-компульсивной симптоматики, клинические проявления которых похожи на некоторые виды поведения при аутизме, например повторяющееся поведение, эхолалии (манера повторять определенные слова/действия или одержимо пунктуально выполнять все по расписанию) [7].
Современные контролируемые исследования у детей и подростков не подтвердили целесообразность лечения антидепрессантами повторяющихся форм поведения при РСА. Объектами испытаний были флуоксетин, флувоксамин и фенфлурамин. В настоящее время антидепрессанты не могут быть рекомендованы для лечения аутостимулирующих и стереотипных форм поведения у детей с РСА. Тем не менее, установлена эффективность терапии повторяющегося поведения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина у взрослых [7].
В некоторых исследованиях соли лития изучали как средство для лечения аутостимулирующего поведения у детей c РСА. В отдельных случаях препарат был эффективен. Существует необходимость определения уровня лития в крови через регулярные интервалы времени в целях предупреждения токсических побочных эффектов (развития гипофункции щитовидной железы, увеличения объема мочи, тремора).
Коррекция перцепторных нарушений с использованием методов сенсорной интеграции в нашем исследовании оказалась эффективной для детей возрастной группы от 1,5 до 4 лет. Для пациентов постарше действенной оказалась терапия, направленная на коррекцию нарушений внимания (терапия атомоксетином, метилфенидатом). Кроме того, была выделена еще одна функция стереотипного поведения, варианта уклоняющегося поведения как способа избегания реабилитационных тренингов.
Таким образом, усиление аутостимуляций при тренингах, навязывающих ребенку формирование навыков и социально приемлемых форм поведения через механизм отрицательного подкрепления, может приводить к фиксации этих форм повторяющегося поведения.
В таблице 2 продемонстрирована эффективность применения различных терапевтических стратегий при двигательных стереотипиях у детей с РСА.
 |
Терапия рисперидоном, метилфенидатом, сенсорная интеграция и поведенческая терапия эффективны при коррекции стереотипных форм поведения и стереотипных движений у детей с РСА. Для более целенаправленного изучения влияния различных терапевтических стратегий и выработки рекомендаций относительно их последующего применения для коррекции аутостимулирующих форм поведения у детей различного возраста необходимы дополнительные исследования.
В результате проведенных исследований было установлено, что насильно прерываемые аутостимуляции, путем наказаний, не способствуют ускорению или улучшению формирования навыков. Установлена обратная связь между частотой наказаний при аутостимулирующем поведении и скоростью формирования конкретного навыка.
После анализа полученных данных были разработаны рекомендации, направленные на эффективное формирование навыков у детей с самостимулирующим поведением, которые основаны на переключении деятельности ребенка и позитивном подкреплении сформированных навыков.
Таким образом, целью терапии детей с двигательными стереотипиями и повторяющимся поведением является не одномоментная полная элиминация самостимулирующего поведения, а уменьшение дезадаптивного влияния аутостимуляций на поведение ребенка с последующей постепенной элиминацией дезадаптивных форм поведения, что позволяет повысить эффективность и уменьшить затраченное время и ресурсы на формирование у ребенка навыков.