б20 что такое в медицине расшифровка

Код диагноза Б20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

Что означает код диагноза Б20? Это частый вопрос. Разберемся в нем подробнее.

В Международном классификаторе болезней под кодом В20 числятся недуги, спровоцированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Они проявляются в виде инфекционных и паразитарных болезней.

Рассмотрим подробнее данные заболевания.

Описание недуга

Постепенное разрушение клеток

После заражения инфекционной болезнью ВИЧ начинает постепенно разрушать клетки, образующие иммунную систему, ослаблять устойчивость организма к раку, инфекциям. Какие-либо симптомы у людей, зараженных ВИЧ, могут не проявляться много лет, либо отмечается только незначительное снижение иммунитета – легкими инфекциями они болеют чаще других и дольше. Считать началом болезни, обозначающейся кодом B20, принято момент, когда иммунитет серьезно ухудшается. После этого у человека начинаются развиваться тяжелые формы разнообразных инфекций, спровоцированных микроорганизмами, абсолютно неопасными для неинфицированного человека. Кроме того, пациент становится восприимчив к раку разных видов.

Как передается

Передается ВИЧ через биологические жидкости (грудное молоко, слюну, влагалищные выделения, сперму, кровь). Более восприимчивыми к заражению ВИЧ считаются люди, которые страдают другими передающимися половым путем инфекциями.

Также в группе риска находятся люди, использующие для внутривенного введения лекарств или наркотиков общие иглы и шприцы. Кроме этого, более подвержены заражению болезнью с кодом диагноза Б20 медицинские работники, часто контактирующие с биологическими жидкостями пациентов, загрязненными иглами. Однако у них вероятность заразиться значительно ниже, нежели в предыдущих случаях.

После проникновения в кровь ВИЧ инфицирует клетки, на поверхности которых имеются рецепторы CD4-CD4-лимфоциты, отвечающие за защиту от инфекций. В этих клетках вирус быстро репродуцируется и приводит к их уничтожению.

Первые признаки болезни

Как правило, первые признаки ВИЧ (код диагноза Б20) проявляются спустя 1,5 месяца после инфицирования. В некоторых случаях они напоминают грипп, но иногда провоцируют следующую симптоматику:

Данные симптомы, как правило, исчезают уже через несколько недель, поэтому люди с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека, ощущают себя полностью здоровыми.

Незначительные нарушения

У некоторых пациентов могут отмечаться такие незначительные нарушения, как:

Развиваться оппортунистические инфекции могут в результате воздействия простейших, бактерий, вирусов. Все они представляют опасность для жизни человека, болеющего СПИДом. Наиболее распространенным заболеванием среди зараженных СПИДом, является инфекция, провоцируемая пневмоцитами. Также нередко встречается криптоспоридиоз, приводящий к затяжной диарее, токсоплазмоз, провоцирующий поражение мозга.

Вызывающая у здоровых людей только поверхностное инфицирование Candids albicans, у больных СПИДом приводит к тяжелой патологии. Криптококки способны провоцировать инфекции легких, боль в голове, лихорадку.

Тяжелые формы бактериальной и вирусной инфекции

Кроме того, болеющие СПИДом нередко страдают от тяжелых форм бактериальных и вирусных инфекций. К числу наиболее часто встречающихся бактериальных инфекций относятся листериоз и туберкулез, вызывающие заражение крови. Инфекции вирусного характера возникают, как правило, под воздействием вируса герпеса. Он может спровоцировать поражение головного мозга, вызвать вирусный энцефалит, менингит. Под воздействием цитомегаловирусной инфекции развиваются такие тяжелые патологии, как воспаление глаз, приводящее к слепоте, вирусный энцефалит, пневмония. Однако таким часто встречающимся инфекциям, как простуда, больные СПИДом подвержены не более, чем здоровые люди.

Саркома Капоши

Наиболее распространенной разновидностью рака, поражающей заболевших СПИДом, считается саркома Капоши, представляющая собой раковую опухоль кожи, образующуюся на внутренних поверхностях ротовой полости, легких и других внутренних органах. Также больные СПИДом часто оказываются подвержены таким видам рака, как лимфомы, к примеру, неходжкинская лимфома. У женщин, инфицированных ВИЧ, нередко диагностируется рак маточной шейки.

Если возникает подозрение на вероятность инфицирования ВИЧ, важно без промедления сдать образцы крови для лабораторного исследования на предмет присутствия в них антител к данному вирусу. Кроме того, выполнение исследования показано, если у человека отмечается симптоматика, причиной развития которой может быть инфекция ВИЧ (код диагноза Б20).

При получении отрицательных анализов, следует провести повторное исследование крови спустя 3 месяца, так как антитела могут развиваться в течение некоторого времени. Диагностировать ВИЧ у ребенка, которого родила инфицированная мать, довольно сложно, так как в его крови около полутора лет могут сохраняться антитела матери. Поэтому СПИД диагностируют только после того, как у ребенка развиваются характерные для СПИДа заболевания, к примеру, пневмоцитоз. Либо в том случае, когда в крови обнаружено падение уровня CD4-лимфоцитов ниже определенного уровня.

Если у пациента обнаруживается падение уровня содержания CD4-лимфоцитов, либо у него находят инфекционную болезнь ВИЧ, ему показано назначение специфической терапии. Большие успехи достигнуты в использовании комбинированного лечения, предполагающего применение специальных противовирусных лекарств, способных предотвращать репликацию вируса. Такая терапия предоставляет возможность приостановить перерождение ВИЧ в СПИД, кроме того, у некоторых пациентов, получается до определенного уровня подавить инфекцию.

Если же СПИД развился, то пациенту назначают лечение, направленное на подавление оппортунистических инфекций, если они имеются. В отдельных случаях проводится профилактика наиболее распространенных инфекций, сопровождающих СПИД. Психологическую помощь и эмоциональную поддержку пациентам могут оказать соответствующие специалисты, помогающие людям, страдающим от ВИЧ-инфекции, зараженных СПИДом.

Рекомендации

Пациентам с ВИЧ следует соблюдать определенные меры предосторожности во избежание заражения окружающих людей. Им следует предупреждать медперсонал и стоматолога об имеющейся у них инфекциях.

Источник

Хроническая ишемическая болезнь сердца

программа диагностики Здоровое сердце!

Хроническая ишемическая болезнь сердца – патология, при которой нарушено кровоснабжение миокарда. Происходит это из-за атеросклеротических отложений на стенках коронарных артерий и/или образовавшихся бляшек. Поскольку просвет сосудов сужен, приток крови к сердцу снижается. В результате, чтобы обеспечить должное снабжение кислородом, сердце начинает усиленно работать. Это приводит к расширению сердечной мышцы. Состояние чревато внезапной аритмией, окклюзией (нарушением проходимости) коронарных артерий, инфарктом. ХИБС – основной виновник смерти от сердечного приступа. Мужчины страдают ИБС чаще: даже в возрастной группе старше 70 лет сохраняется соотношение 2:1.

В группу риска риска по ХИБС входят люди:

Причины хронической ишемической болезни сердца (ХИБС)

Исследования показывают, что ИБС начинается, когда определенные агенты повреждают внутренние слои коронарных артерий.

Основные причины способствующие развитию ХИБС:

Также продолжаются изучения влияния других возможных факторов риска развития ХИБС:

Симптомы ХИБС

На ранних стадиях ИБС протекает практически бессимптомно. Дискомфорт и/или боль в груди (стенокардия) – наиболее распространенный симптомом ХИБС. Боль ощущается, когда сердце не получает достаточного количества крови и кислорода. Боль под грудиной, в области верхней части спины, шеи, рук, живота, чувство тяжести, как будто кто-то сжимает сердце, – эти симптомы обычно связаны с активностью или эмоциями. Состояние нормализуется при отдыхе, боль снимается нитроглицерином.

Лечение хронической ишемической болезни сердца

При ИБС важна ранняя диагностика. Поскольку первые «звоночки» ХИБС сходны с симптомами других сердечно-сосудистых патологий, то необходима дифференциальная диагностика. Опытный кардиолог обязательно направит пациента на ЭКГ, УЗИ сердца, коронарографию, назначит холтеровское мониторирование и другие необходимые исследования и анализы. Только после этого составит схему лечения, даст правильные рекомендации.

Терапию обычно начинают с лекарственных препаратов и изменения образа жизни. Пища с низким содержанием жиров, регулярные умеренные физические нагрузки, потеря веса, отказ от курения – это только часть сражения за здоровые коронарные артерии. Чтобы предотвратить развитие ИБС и не допустить ухудшения, доктор назначит лекарства: нитраты, снимающие боль, антиагреганты, разжижающие кровь, статины, снижающие уровень холестерина, антоганисты кальция, бета-блокаторы и другие препараты, необходимые конкретному пациенту.

Для предотвращения внезапных угрожающих жизни аритмий может потребоваться имплантация дефибриллятора. Если врачи считают, что ХИБС у пациента достаточно серьезна, они предлагают хирургические или неинвазивные процедуры для улучшения состояния и спасения жизни.

Для получения подробных консультаций записывайтесь к кардиологам медицинских центров Президент-Мед

Источник

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения — медленно про­грессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие общего и/или мел­коочагового повреждения мозговой ткани на фоне длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения.

Синонимы:

Наиболее широко в отечественную невроло­гическую практику вошёл термин «дисциркуляторная энцефалопатия», сохраня­ющий своё значение и на сегодняшний день.

Причины хронической недостаточности мозгового кровообращения:

Основные:

Дополнительные:

Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровоснабжения. Головной мозг, масса которого составляет 2,0-2,5% массы тела, потребляет 20% циркулирующей в организме крови. Величина мозгового кровотока в полушариях составляет 50 мл на 100 грамм в минуту, потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 грамм в минуту, а в сером веществе эти величины в 3-4 раза выше, чем в белом. В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 грамм в минуту, что соот­ветствует 20% всего кислорода, поступающего в организм. С возрастом и при наличии патологических изменений величина мозгового кровотока снижается, что играет решающую роль в развитии и нарас­тании хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Наличие головной боли, головокружения, снижения памяти, нарушения сна, появление шума в голове, звона в ушах, нечёткости зрения, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и эмоциональной лабильности – эти симптомы чаще всего просто «информируют» человека об усталости. Только при подтверждении сосудистого генеза «астенического синдрома» и выявлении очаговой неврологической симптоматики устанавливают диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия».

Основой клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии в настоящее время признаны когнитивные (познавательные) нарушения. При хроническом нарушении мозгового кровообращения следует отметить обратную зависимость между наличием жалоб, особенно отражающих способность к познавательной деятельности (память, внимание), и степенью выраженности хронической недостаточности: чем больше страдают когнитивные (познавательные) функции, тем меньше жалоб. Параллельно развиваются эмоциональные рас­стройства (эмоциональная лабильность, инертность, отсутствие эмоциональной реакции, потеря интересов), разнообразные «двигательные нарушения» (расстройства ходьбы и равновесия).

Неврологические синдромы при дисциркуляторной энцефалопатии:

— паркинсонический синдром характерен замедленными движениями, гипомимией, негрубой мышечной ригид­ностью, тремор отсутствует, нарушения походки характеризуются замедлением скорости ходьбы, уменьшением длины шага, «скользящим», шаркающим шагом, мелким и быстрым топтанием на месте, поворачиванием всем корпусом с нарушением равновесия, что иногда сопровождается падением. При хронической недостаточности мозгового кро­вообращения двигательные нарушения проявляются, прежде всего, расстройствами ходьбы и равновесия;

— психоорганический синдром может проявляться эмоционально-аффективными расстройствами (астено- депрессивными и тревожно-депрессивными), когнитивными (познавательными) нарушениями;

В основе всех синдромов, свойственных дис­циркуляторной энцефалопатии, лежит разобщение внутримозговых связей вследствие диффузного повреждения белого вещества мозга.

Источник

Стадии рака: классификация онкологических заболеваний

Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.

С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.

На что влияет стадия онкологического заболевания?

Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.

Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.

Стадии рака по TNM-классификации

Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.

Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.

Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.

Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.

Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.

От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.

Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?

Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.

Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?

Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:

Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.

Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:

Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.

Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?

Сергей Югай выделяет три фактора:

Источник

Б20 что такое в медицине расшифровка

МКБ 10: I20.1/I20.8/I20.9/I25.0/I25.1/I25.2/I25.5/I25.6/I25.8/I25.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР155

Российское кардиологическое общество

Национальное общество по изучению атеросклероза

Национальное общество по атеротромбозу

Ключевые слова

Стабильная ишемическая болезнь сердца

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония;

АД – артериальное давление;

АК – антагонисты кальция;

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II;

АСК – ацетилсалициловая кислота;

АСКА – атеросклероз коронарных артерий;

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

ИМ – инфаркт миокарда;

КА – коронарная артерия;

КШ – коронарное шунтирование;

ЛЖ – левый желудочек;

ЛКА – левая коронарная артерия;

ЛНП – липопротеиды низкой плотности;

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра;

МРКТА – мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ОКС – острый коронарный синдром;

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография;

ОХС – общий холестерин;

ПНА – передняя нисходящая артерия;

ПТВ – предтестовая вероятность;

СД – сахарный диабет;

СИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца;

СЛП – стент с лекарственным покрытием;

СН – сердечная недостаточность;

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;

ССО – сердечно-сосудистые осложнения;

ФВ – фракция выброса;

ФК – функциональный класс;

ФРК – фракционный резерв кровотока;

ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЭхоКГ – эхокардиограмма, эхокардиография;

Термины и определения

В настоящей версии клинических рекомендаций новые и узконаправленные профессиональные термины не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

— поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [1—4]. Поражение КА бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения КА — стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения КА — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

1.2.Этиология, факторы риска и патогенез

В большинстве случаев (

95%) основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция [1, 2]. Редкие причины ИБС (

Функциональный класс I

Функциональный класс II

Функциональный класс III

Функциональный класс IV

«Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении

Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (>1—2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов

Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе 2 ».

Во время физикального обследования рекомендуется провести аускультацию сердца и легких, пальпацию пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерить АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя, провести подсчет ЧСС и частоты пульса, провести аускультацию точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, провести пальпацию живота, парастернальных точек и межреберных промежутков.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

2.3. Лабораторная диагностика

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, сердечная недостаточность, анемия, эритремия, тромбоцитоз, тромбоцитопения), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.

Всем пациентам рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

При наличии клинических оснований скрининг для выявления СД 2 типа рекомендуется начинать с измерения уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Если результаты неубедительны —дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина [6].

*Уровень убедительности рекомендаций I (*уровень достоверности доказательств B).

Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП).

*Уровень убедительности рекомендаций I (*уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Дислипопротеидемия – нарушение соотношения основных классов липидов в плазме – ведущий ФР атеросклероза. Протатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности, тогда как липопротеиды высокой плотности являются антиатерогенным фактором. При очень высоком содержании ХсЛНП в крови ИБС развивается даже у молодых людей. Низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО [7—9].

При наличии клинических оснований рекомендуется провести скрининг функции щитовидной железы для выявления заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

У пациентов с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C);

При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда рекомендуется повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А);

У пациентов, жалующихся на симптомы миопатии на фоне приема статинов, рекомендуется исследовать активность креатинкиназы крови.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C);

При повторных исследованиях у всех пациентов с диагнозом стабильной ИБС рекомендуется проводить ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

2.4. Инструментальная диагностика

Электрокардиографическое исследование

Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) в покое и расшифровать электрокардиограмму.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C);

Всем пациентам во время или сразу после приступа боли в грудной клетке, позволяющего подозревать нестабильное течение ИБС, рекомендуется записать ЭКГ в покое.

При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендована запись ЭКГ во время приступа боли в грудной клетке.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С);

Комментарии: При неосложненной стабильной ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя — крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ. Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее значение. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, — вероятность ИБС у таких больных невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком. У больных с исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза динамика ЭКГ во время приступа даже типичной стенокардии может отсутствовать, быть малоспецифичной, или ложной (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т). Следует помнить, что на фоне внутрижелудочковых блокад регистрация ЭКГ во время болевого приступа также бывает неинформативной. В подобных случаях врач принимает решение о характере приступа и тактике лечения по сопутствующим клиническим симптомам.

Эхокардиографическое исследование

Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Комментарии: Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда, локальной и общей левожелудочковой дисфункции.

Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое проводится для:

исключения других причин боли в грудной клетке;

выявления локальных нарушений подвижности стенок левого желудочка сердца;

измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и последующей стратификации риска ССО;

оценки диастолической функции левого желудочка.

Ультразвуковое исследование сонных артерий

Ультразвуковое исследование сонных артерий при стабильной ИБС рекомендуется проводить для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного ФР ССО.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск ССО на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике.

Рентгенологическое исследование при стабильной ИБС

На этапе диагностики рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить пациентам с атипичными симптомами ИБС или для исключения заболевания легких.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарий: Рентгенологическое исследование грудной клетки наиболее информативно у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей СН, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия). При атипичных болях в грудной клетке рентгенографическое исследование бывает полезным для выявления заболеваний опорно-двигательного аппарата в ходе дифференциальной диагностики.

Мониторирование ЭКГ

Мониторирование ЭКГ рекомендуется проводить пациентам с доказанной стабильной ИБС и подозрением на сопутствующую аритмию.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Мониторирование ЭКГ рекомендуется на этапе диагностики пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Мониторирование ЭКГ рекомендуется на этапе диагностики при невозможности выполнения нагрузочных проб из-за сопутствующих заболеваний (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарий: Метод позволяет определить частоту возникновения и продолжительность болевой и безболевой ишемии миокарда. Чувствительность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС: 44—81%, специфичность: 61—85%. Этот метод диагностики менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой. Прогностически неблагоприятные находки при мониторировании ЭКГ: 1) большая суммарная продолжительность ишемии миокарда; 2) эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда; 3) ишемия миокарда при невысокой ЧСС ( 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА [2, 10].

Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС

Рекомендуется при обследовании лиц без установленного ранее диагноза ИБС оценить предтестовую вероятность (ПТВ) этого диагноза на основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза, физикального и лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ и проведенных по показаниям рентгенологического исследования грудной клетки, ультразвукового исследования сонных артерий и амбулаторного мониторирования ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: После первичных исследований врач строит план дальнейшего обследования и лечения больного, исходя из полученных первичных данных и ПТВ диагноза стабильной ИБС (табл. 2).

Возраст, лет

Типичная стенокардия

Атипичная стенокардия

Боль некоронарного характера

мужчины

женщины

мужчины

женщины

мужчины

женщины

Рекомендуется у пациентов с ПТВ диагноза ИБС >65% дальнейшие исследования для подтверждения диагноза не проводить, а приступать к стратификации риска ССО и назначению лечения.

Уровень убедительности рекомендаций I (**Уровень достоверности доказательств C).

Рекомендуется пациентов с ПТВ диагноза ИБС 0,1 мВ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарий : Обычно стресс-тестом является велоэргометрия или тредмил-тест. Чувствительность стресс-ЭКГ с физической нагрузкой в диагностике ИБС составляет 40—50%, специфичность 85—90%. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях, но при этом требует от пациента, как минимум, начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении. Распространенность чреспищеводной электростимуляции предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с велоэргометрией (ВЭМ) и тредмил-тестом. Метод выполняется по тем же показаниям, но является средством выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность). [2, 10].

Стресс-методы визуализации перфузии миокарда

К стресс-методам визуализации перфузии миокарда относятся:

Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином или вазодилататором).

Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором.

Перфузионнная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой.

Стресс-ЭхоКГ — один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента ишемии, во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80—85%) и специфичностью (84—86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ. При технической возможности

Проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показано всем больным с доказанной ИБС для верификации, симптом-связанной КА, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для верификации локального гипокинеза стенки ЛЖ, наступающей одновременно со стенокардией и изменениями ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С);

При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется проведение ЭхоКГ с допплерографическим исследованием левой коронарной артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после в/в введения аденозина — для исследования коронарного резерва кровотока.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарий: Перфузионная сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография) — чувствительный и высокоспецифичный визуализирующий метод исследования с высокой прогностической значимостью. Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное в/в введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов. Метод позитронной эмиссионной томографии позволяет оценить минутный кровоток в единице массы миокарда и особенно информативен в диагностике микрососудистой стенокардии [1, 4, 6].

Проведение сцинтиграфического исследования перфузии миокарда в сочетании с физической нагрузкой рекомендуется при стабильной ИБС для верификации, симптом-связанной КА и для оценки прогноза заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C);

Проведение сцинтиграфического исследования перфузии миокарда в сочетании с фармакологической пробой (внутривенное введение добутамина или дипиридамола) рекомендуется при стабильной ИБС для верификации, симптом-связанной КА и для оценки прогноза заболевания при невозможности выполнения пациентом стандартной физической нагрузки (из-за детренированности, заболеваний опорно-двигательного аппарата и/ или нижних конечностей и др).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C);

Проведение позитронно-эмиссионного томографического исследования перфузии миокарда рекомендуется при диагностике микрососудистой стенокардии.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C);

Стресс-метод визуализации рекомендуется в качестве начального метода для диагностики стабильной ИБС при ПТВ 66—85% или при ФВЛЖ 3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований. У больных с умеренным риском ССО (предполагаемая ежегодная смертность 1—3%) показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям (визуализирующие стресс-тесты, выявление левожелудочковой дисфункции).

(ежегодная смертность 3%)

Нормальная сократимость миокарда по данным стресс-ЭхоКГ. Либо исходные участки локального гипокинеза не увеличиваются при нагрузке*

При нагрузке индуцируется дефект перфузии миокарда умеренной величины без сопутствующей дилатации ЛЖ и без увеличения поглощения индикатора легкими

Тяжелая дисфункция ЛЖ при нагрузке (ФВЛЖ 2 сегментах на фоне введения низких доз фамакологического препарата или при низкой ЧСС (

Распространенность атеросклероза и степень стенозирования КА (% стенозирования)

5-летняя выживаемость (%)

Поражение >1 КА (50—74%)

Поражение 2 КА (оба стеноза >95%)

Поражение 1 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%

Поражение 2 КА, стеноз ПНА >95%

Поражение 2 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%

Поражение 3 КА, один из стенозов >95%

Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА 75%

Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95%

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Основой консервативного лечения стабильной ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия [1—4, 11]. Как правило, их проводят неопределенно долго. В ходе сбора анамнеза и обследования особое внимание обращают на выявленные сопутствующие АГ, СД, ГХС._

Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарий: Информирование и обучение — необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания. Рекомендуется обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. Рекомендуется рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность быстроты обращения за помощью при их появлении. Рекомендуется дать больному четкие рекомендации по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний. Устранимые факторы риска ССО: избыточный вес, курение, АГ, СД, ГХС. Неустранимые факторы риска ССО: возраст, мужской пол, отягощенный семейный анамнез.

При выявлении избыточного веса настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить больного к специалисту-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточного веса и уровня общего холестерина (ОХС) крови. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10—15%.

Курящим больным настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии гипотензивные средства для достижения целевого уровня АД 10%), для профилактики ССО рекомендуется назначить БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C)

Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС [1—6].

Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Самым распространенным и доступным антитромбоцитарным средством остается ацетилсалициловая кислота ** [1, 2, 4, 9, 10]. Всем больным стабильной ИБС показано назначение ацетилсалициловой кислоты ** в низких дозах (75—150 мг/сут).

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты ** для профилактики ССО в качестве антитромбоцитарного средства рекомендуется назначать клопидогрел ** [1—6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Постоянный прием двойной антитромбоцитарной терапии при стабильной ИБС не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии: при стабильной ИБС постоянный прием комбинации ацетилсалициловой кислоты ** с ингибиторомP2Y12-рецепторов (клопидогрелом ** или тикагрелором ** ) не рекомендуется — из-за повышения риска кровотечений без существенного дополнительного снижения риска ССО.

После ОКС (вне зависимости от стратегии лечения) всем пациентам в течение 12 месяцев рекомендуется назначение двойной антитромбоцитарной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

После плановых ЧКВ всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется временное назначение двух антитромбоцитарных препаратов с различным механизмом действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Двойная антитромбоцитарная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту** и клопидогрел, является стандартом лечения для больных со стабильной ИБС, подвергаемых плановымЧКВ [4, 10—12]. Длительность приема второго антитромбоцитарного препарата (клопидогрела**) после плановых ЧКВ определяется риском ССО, риском кровотечений и типом установленных стентов.

Для профилактики ССО всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП ( ** и статины [6].

Уровень убедительности рекомендацийI (Уровень достоверности доказательств B).

При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора [6].

Уровень убедительности рекомендаций I(Уровень достоверности доказательств B).

При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать АК — при неэффективности или непереносимости БАБ [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии рекомендуется добавить к предшествующему лечению иАПФ и/или никорандил [6].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

Вазоспастическая стенокардия

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С);

Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют минимизировать употребление сосудосуживающих лекарственных средств.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С);

При вазоспастической стенокардии для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при недостаточной эффективности — добавлять к ним нитраты длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

При вазоспастической стенокардии на фоне АСКА для профилактики приступов рекомендуется назначать АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а при недостаточной эффективности — комбинировать их с нитратами длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

3.2. Хирургическое лечение

Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом кардиологом по результатам КАГ и анализа клинических данных.

При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда не рекомендуется (ЧКВ или КШ).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Всем пациентам с CИБС при наличии коронарного стеноза >50% с документированной ишемией миокарда или ФРК ≤ 0,80 в сочетании со стенокардией (и/или её эквивалентами) рефрактерной к медикаментозной терапии, рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для купирования приступов стенокардии, снижения ее функционального класса и улучшения качества жизни [23, 31, 32, 48-52].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А).

Рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания всем пациентам с CИБС с документированной ишемией или ФРК ≤0,80 в следующих случаях [28, 29, 32-39]:

при наличии стеноза ствола ЛКА >50% или

проксимального стеноза ПНА >50% или

при наличии двух- или трёхсосудистого поражения в сочетании со стенозом >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВ ЛЖ 10% ЛЖ) по данным неинвазивных тестов (ОФЭКТ, МРТ, стресс-ЭхоКГ), рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания [23, 26, 44-47].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – В)

Комментарии: вмешательство на коронарных артериях улучшает прогноз пациентов с выявленной большой зоной стресс-индуцированной ишемии миокарда. О большой зоне ишемии миокарда также можно судить по наличию гемодинамически значимого поражения крупной коронарной артерии: ствола ЛКА, проксимального отдела передней нисходящей артерии, двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции левого желудочка, единственного сохранившегося коронарного сосуда.

Всем пациентам с CИБС при наличии единственной сохраненной артерии со стенозом >50% рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – C)

3.2.1 Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с CИБС

В качестве плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА, либо КШ.

Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать:

анатомические особенностей поражения коронарных артерий;

сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства;

согласие пациента на конкретный способ оперативного вмешательства.

Уровень GPP

Комментарии: в случае, когда технически возможно проведение и КШ, и ЧКВ при согласии пациента на любой тип оперативного лечения, выбор метода зависит в основном от анатомических особенностей поражения коронарного русла (число и характер поражений, вовлеченность бифуркаций и устьев, протяженность, извитость и кальциноз коронарных артерий). В таблице П3 приложения Г.представлены эндоваскулярный и хирургический методы реваскуляризации миокардав зависимости от вовлеченности коронарного русла с указанием уровней убедительности, достоверности и источников литературы. При поражении ствола ЛКА или при многососудистом поражении для принятия решения о методе вмешательства на коронарных артериях необходим подсчет балла по шкале SYNTAX, который впервые был применен в одноименном исследовании для стратификации риска и определения прогноза пациентов при разных способах оперативного лечения. КШ имеет преимущество перед ЧКВ при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX> 32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX> 23. В остальных случаях ЧКВ не уступает КШ по эффективности и безопасности.

3.2.2 Выбор типа стента при ЧКВ

В настоящее время существуют два типа коронарных стентов, применяющихся при ЧКВ у пациентов с СИБС: стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием и голометаллические стенты (без лекарственного покрытия).

Всем пациентам с CИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием 66.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии: в зависимости от дизайна стента и лекарственного покрытия, выделяют раннее и новое поколение СЛП. Как правило, к раннему поколению СЛП относятся стенты покрытые сиролимусом или паклитакселем, к новому – эверолимусом, зотаролимусом и биолимусом А9 [63].

Применение СЛП раннего поколения позволило снизить частоту рестеноза и улучшить клинические исходы после стентирования коронарных артерий в сравнении с голометаллическими стентами [64].

Дальнейшее развитие технологии производства коронарных стентов и внедрение в клиническую практику СЛП нового поколения связано с использованием новых антипролиферативных агентов (эверолимус, зотаролимус, биолимус А9), новых металлических сплавов (кобальт-хром, платина-хром и др.) и платформ стентов, а также новых полимеров и схем их нанесения [63]. Благодаря применению новых технологий, СЛП нового поколения, в отличие от СЛП раннего поколения, имеют меньший профиль, большую гибкость и надежность фиксации стента к системе доставки, демонстрируя лучшие показатели доставляемости к месту поражения в коронарном русле. СЛП нового поколения имеют бесспорное преимущество при сложных коронарных вмешательствах, таких как выраженная извитость и кальциноз коронарных артерий, малый диаметр артерий (менее 2,5 мм), протяженное поражение (более 20 мм), вмешательство на бифуркациях с использованием 2 стентов, вмешательства на дистальном отделе ствола ЛКА, хронических тотальных окклюзиях коронарных артерий, вмешательства при рестенозах. Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований последних лет, а также данные мета-анализов продемонстрировали, что применение СЛП нового поколения при ЧКВ у пациентов с ИБС ассоциировано со значительно меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с голометаллическими стентами: частота рестеноза снизилась в 5 раз, риск повторной реваскуляризации снизился в 4 раза, риск тромбозов стента снизился в 2 раза (преимущественно использовались стенты, покрытые эверолимусом, зотаролимусом) 68. Т.о., стенты с лекарственным покрытием должны применяться в подавляющем большинстве случаев у пациентов с ИБС (не менее 80% вмешательств). На сегодняшний день голометаллические стенты могут применяться у пациентов, которым в ближайшее время (в течении 1 месяца) планируется оперативное вмешательство с отменой двойной антитромбоцитарной терапии (по поводу онкологических и других хирургических заболеваний).

Применение стентов при проведении ЧКВ пациентам сCИБС должно обеспечивать необходимо полный объем вмешательства и составлять в среднем 2,7 стента на одно вмешательство.

Пациентам с CИБС при ЧКВ не рекомендуется применение биорастворимых коронарных каркасов (скаффолды) [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств – C)

Комментарии: по данным последних рандомизированных исследований, существующие в настоящее время биорастворимые коронарные каркасы не имеют преимуществ перед СЛП, обладая при этом целым рядом недостатков. Минусами биорастворимых каркасов, помимо высокой стоимости, являются сложности с температурными условиями хранения, высокая частота тромбозов каркаса (более чем в 3 раза) и технически более сложная процедура их имплантации в сравнении СЛП нового поколения.

3.3. Другие методы лечения

Наружная контрапульсация не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C);

Терапия стволовыми клетками не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C);

Эпидуральная спинномозговая электростимуляция не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C);

Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

4. Реабилитация

Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и потенциальным общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта и т.п), рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Пациентов со стенокардией III-IV ФК рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Трудоспособность больного со стабильной ИБС во многом зависит от ФК стенокардии и СН, сопутствующих заболеваний, характера профессии.

Больных со стабильной стенокардией I—II ФК без опасных нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендуется направлять в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C);

Пациентам со стенокардией III—IV ФК и тяжелыми сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

5. Профилактика

Всем больным со стабильной ИБС рекомендуется диспансерное наблюдение врача, который определяет частоту визитов, контролирует выполнение предписанных рекомендаций, изменяет терапию, оценивает риск ССО, направляет на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными с неосложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C);

Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными с осложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-кардиолога.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C);

При появлении новых или обострении старых симптомов у больных со стабильной ИБС рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C);

Для решения вопроса о направлении больных со стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие визуализирующие исследования — рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C);

Контрольные амбулаторные осмотры больных со стабильной ИБС рекомендуется проводить каждые 4—6 месяцев на первом году лечения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и биохимические исследования крови — в зависимости от клинической картины заболевания.

Больным со стабильной ИБС рекомендуется проводить запись ЭКГ в покое 1 раз в год, и дополнительно — при ухудшении течения стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Исследование ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-метод визуализации рекомендуется проводить при появлении новых или возобновлении прежних симптомов заболевания — после исключения нестабильности состояния.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Повторное исследование ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется проводить не ранее, чем через два года после предыдущего исследования (кроме случаев изменения симптомов заболевания).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

Рекомендуется проводить вторичную профилактику ССО всем пациентам после реваскуляризации, а также запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Рекомендуется советовать трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после реваскуляризации возвращение после выписки к своей работе и прежнему уровню полноценной деятельности. При возобновлении симптомов рекомендовать немедленно обращаться к врачу.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

После реваскуляризации рекомендуется антитромбоцитарная терапия (обычно использование ацетилсалициловой кислоты ** ) на неопределенно долгое время [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

После ЧКВ с имплантацией непокрытого стента рекомендована двойная антитромбоцитарная терапия в течение, как минимум, одного месяца [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

После ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия в течение 6—12 месяцев [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

При высоком риске ишемических осложнений после реваскуляризации (тромбоз стента, рецидив ОКС, ИМ в анамнезе) и низким риске кровотечения двойная антитромбоцитарная терапия рекомендуется в течение более 12 месяцев [6].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

При высоком риске кровотечений, или при сопутствующей терапии антикоагулянтами, двойная антитромбоцитарная терапия рекомендуется в течение 1—3 месяцев после реваскуляризации.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

При возобновлении стенокардии после реваскуляризации рекомендуется провести стресс-методы визуализации.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

При низком риске ССО (ишемия 10% миокарда по данным стресс-визуализации) рекомендуется провести КАГ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

В некоторых случаях, после ЧКВ высокого риска (например, при стентировании ствола левой КА) рекомендуется провести контрольную КАГ через 3—12 месяцев после вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

Повсеместное проведение контрольной КАГ в ранние и поздние сроки после ЧКВ, в отсутствие рецидивирования клинической симптоматики не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).

Трудоспособным пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водители, крановщики, пилоты и пр.) после реваскуляризации миокарда рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией в ранние сроки (через 4—6 месяцев) после выписки из стационара.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).

Пациентам со стенокардией не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).

Больным, перенесшим ИМ, КШ и ЧКВ со стентированием КА, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велотренажер) 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: У пациентов с низким уровнем физической активности, тренировочная программа должна быть максимально облегченной, с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки. Регулярные физические тренировки также помогает снизить избыточную массу тела, снизить повышенное АД. Физическое состояние пациента с ИБС во многом определяет и его способность к реализации сексуальной активности. Перед тем, как рекомендовать тот или иной вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением функциональных возможностей больного.

Всем больным ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно — лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Источник

• в соответствии с теоремой шеннона можно найти такой способ кодирования чтобы избыточность кода была →