инородное тело в мозгу
Операция по удалению инородного тела из головного мозга
Пациент с инородным телом (деревянная палка), торчащим из правой щеки поступил в реанимацию ПГКБ в умеренной коме.
На КТ головного мозга выявлено проникающее в головной мозг инородное тело, которое прошло ретробульбарно (за глазом), проникло через крышу глазницы в полость черепа и правую лобную долю головного мозга. (Продолговатая черная тень). Перед проведением КТ палку пришлось укоротить, т.к. она мешала размещению головы в катушке.
Пациент был подан в операционную.
Выполнена правосторонняя декомпрессивная трепанация черепа, удаление гематомы и мозгового детрита, а затем со стороны лица удалено инородное тело — палка.
Удаление представляло определенные сложности. Вытащить ее получилось пасатижами.
Сейчас пациент в реанимационном отделение в умеренной коме, на ИВЛ. Продолжается борьба за жизнь.
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста
Прямо в мозг: препятствия и способы их преодолеть
Введение наночастиц в носовую полость мыши для изучения транспорта веществ в мозг в обход гематоэнцефалического барьера.
рисунок автора статьи
Авторы
Редакторы
Статья на конкурс «Био/Мол/Текст»: В ходе работы мы выяснили механизм проникновения наночастиц из носовой полости в мозг, минуя гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Для этого были использованы наночастицы оксида марганца (Mn3O4), которые визуализировались при томографии. На данный момент описано несколько возможных путей транспорта веществ из носовой полости в мозг, но точный механизм еще не определен. Чтобы увидеть, как именно наночастицы проникают в мозг, проводились серии экспериментов по блокированию захвата/транспорта наночастиц в нейронах; проверялась и гипотеза транспорта по внеклеточному пространству. Актуальность данной работы — выявление путей доставки лекарственных препаратов и изучение проникновения вирусов в мозг в обход ГЭБ.
Конкурс «Био/Мол/Текст»-2020/2021
Фаворит Российского научного фонда в номинации «Своя работа» конкурса «Био/Мол/Текст»-2020/2021.
Генеральный партнер конкурса — ежегодная биотехнологическая конференция BiotechClub, организованная международной инновационной биотехнологической компанией BIOCAD.
Спонсор конкурса — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.
Спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Введение
В организме человека существует специальная система защиты мозга от проникновения в него крупных молекул, в том числе инфекционных агентов — это гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Давайте подробнее рассмотрим его структуру (рис. 1). Первая линия защиты — плотный стой эндотелия капилляров, соединенных плотными контактами. В отличие от большинства капилляров тела, в них нет крупных щелей (пор) для прохождения некоторых белков плазмы [1]. Далее на пути к мозгу находятся перициты (клетки соединительной ткани) и астроциты (вспомогательные клетки в нервной ткани), которые механически не позволяют пройти молекулам крупнее определенного размера. Гематоэнцефалический барьер не пропускает вещества более 400–500 Да по массе, в зависимости от свойства вещества. (Для сравнения, сывороточный альбумин человека, самый распространенный белок в крови, имеет массу 65 000 Да). Также барьер непроницаем для ионов, но пропускает жирорастворимые вещества, воду, кислород, углекислый газ, некоторые обезболивающие и алкоголь (рис. 1).
Рисунок 1. Схема строения гематоэнцефалического барьера.
Э — клетки капилляров, соединенные плотными контактами; A — вещества, не проникающие через ГЭБ; B — вещества, проникающие через ГЭБ каким-либо способом, описанным ниже. Стрелками обозначены белковые системы транспорта веществ внутрь клетки и из нее.
рисунок автора статьи
Таким образом, долгое время считалось, что мозг полностью защищен от проникновения некоторых веществ из крови, пока не было обнаружено возможности прохода через ГЭБ. Такой способ доставки нужен прежде всего для доставки лекарств в нервную систему, поэтому было важно найти способы преодолеть барьер: ослабить клеточные контакты эндотелия (клеточного слоя) капилляров мозга, использовать системы транспорта веществ через мембрану капилляров или проникнуть в мозг с помощью эндоцитоза [2]. У данных способов есть свои недостатки, например, разрушение плотных контактов эндотелия приводило к местному накоплению веществ в мозге, повышению внутричерепного давления и требовало значительного времени на восстановление барьера [3]. Использование систем транспорта растворимых в воде метаболитов для доставки действующего вещества в мозг накладывает ограничения на само вещество. В данном случае оно должно либо имитировать «привычный» для данного белка-транспортера метаболит клетки, либо связываться с метаболитом для прохождения через мембрану [4]. Транспорт веществ путем эндоцитоза (захвата внешнего материала) клетками эндотелия тоже имеет свои недостатки — неспецифический эндоцитоз сведен к минимуму в капиллярах мозга, а специфический эндоцитоз часто включает в себя частичное пропускание вещества. Например, при доставке ионов железа посредством белка ферритином этот белок связывается с рецептором на эндотелии капилляра, проникает в клетку, высвобождает ионы железа для их дальнейшего транспорта в мозг, а потом удаляется из клетки обратно в просвет капилляра [5]. У всех перечисленных выше способов есть общий нюанс — вещество попадает в мозг через кровь, а значит, вещество распределяется равномерно по всему организму, поэтому нужно учитывать его системный эффект. Это накладывает дополнительные ограничения и увеличивает время испытания нового лекарства. В последние десятилетия ученые пытались преодолеть барьер и доставить лекарства с помощью наночастиц, введенных в кровь [6–8].
Наночастицы — собирательное название для группы веществ размером от 1 до 1000 нм. Они могут иметь различаться по форме и своим свойствам, в зависимости от пути преодоления ГЭБа. Это могут быть различные полимеры, натуральные или синтетические, или металлические частицы. Однако пока что наночастицы показывают не лучшие результаты в качестве транспортеров лекарств через барьер, если их вводить в кровь, а способ их проникновения через барьер — все еще спорный вопрос [9]. Как отметил Франческо Элдро, было потрачено много времени на изменение (модификацию) действующих веществ в составе лекарств для преодоления барьера, но гораздо меньше изучали способы их проникновения в мозг [10], [11].
Существуют способы проникнуть в нервную систему, даже минуя стадию попадания в кровь. Конечно, можно просверлить отверстие в черепе и ввести вещество иглой через барьер — это довольно эффективный способ преодолеть ГЭБ. Единственный недостаток в том, что введенное вещество практически не распространяется по мозгу [12]. Но есть и гораздо менее инвазивный вариант — проникнуть в мозг через носовую полость в обход ГЭБа. Рассмотрим, почему этот способ вызывает особый интерес у ученых. Вспомним строение обонятельной системы позвоночных на примере мыши (рис. 2). В носовой полости есть специальный участок скопления рецепторных окончаний нейронов — обонятельный эпителий. От дендритов сигнал проходит через тело, транспортируется по аксону и передается митральной клетке, входящей в состав обонятельной луковицы; место передачи называется синапсом.
Рисунок 2. Строение обонятельной системы.
(a) — строение обонятельной системы мыши в разрезе. ОЭ — обонятельный эпителий, ОЛ — обонятельная луковица, ЛОТ — латеральный обонятельный тракт.
(б) — cтроение обонятельной луковицы мыши. АК) — аксоны обонятельных рецепторов, ГС — гломерулярный слой, МС — митральный слой, 1 и 2 — внешний и внутренний плексиформные слои обонятельной луковицы.
рисунок автора статьи
Тела митральных клеток образуют митральный слой, а аксоны этих клеток формируют латеральный обонятельный тракт. По нему передается информация о запахах в центры головного мозга, которые обрабатывают сигнал. Из-за «доступности» такого способа попадания в мозг, который вдобавок не требует серьезных ограничений по структуре и размерам веществ, данная тема требует более подробного анализа.
Данная работа посвящена изучению процесса проникновения наночастиц в головной мозг через носовую полость. Этот путь актуален не только с точки зрения доставки лекарственных препаратов, но и с точки зрения изучения процесса проникновения вирусов в головной мозг. У всех сейчас на слуху специфический симптом коронавирусной инфекции — потеря обоняния, что свидетельствует о возможности неспецифического проникновения любого вещества в нашу нервную систему.
Описание эксперимента и результаты
Для более точной визуализации транспорта веществ в мозг через носовую полость мы использовали наночастицы оксида марганца (Mn3O4, диаметр
34 нм). Введя их в одну ноздрю мыши, можно увидеть положение наночастиц при томографии (рис. 3).
Рисунок 3. Томограмма обонятельной луковицы мыши.
(a) — распределение МРТ сигнала по слоям обонятельной луковицы (MOB): гломерулярному слою (GL), наружному плексиформному слою (EPL), слою митральных клеток (ML), слою зернистых клеток (GrL) спустя 24 часа после введения Mn3O4-наночастиц в правую ноздрю. Интенсивность сигнала выделена с помощью псевдоокрашивания (компьютер окрашивает изображение в различные цвета в зависимости от интенсивности МРТ-сигнала).
(б) — снимок в присутствии (LTT) и отсутствии (vehicle) ингибитора пресинаптической активности нейрона. Белыми стрелками показаны слои: гломерулярный слой (GL) и слой митральных клеток (ML).
рисунок автора статьи
В ходе работы было проанализировано влияние различных ингибиторов на захват и транспорт наночастиц в головной мозг мыши для ответа на основной вопрос: наночастицы проходят из носовой полости по нейронам или они попадают в нервную систему через внеклеточное пространство [13].
Чтобы проследить путь наночастиц из обонятельного эпителия в обонятельную луковицу, были использованы специфические и неспецифические ингибиторы эндоцитоза, а также вещества, разрушающие плотные контакты клеток обонятельного эпителия. Отличия между ингибиторами эндоцитоза в том, что специфические ингибиторы блокируют захват клетками определенного вещества, а неспецифические снижают общую способность клеток к эндоцитозу. Исходя из полученных данных, мы заключили, что частицы поглощаются клетками ольфакторного эпителия, а не проходят между ними. Также можно сделать вывод, что захват наночастиц происходит без сопряжения с каким-либо веществом, так как специфические ингибиторы эндоцитоза не влияли на уровень МРТ-сигнала.
Чтобы проследить дальнейший путь наночастиц, мы использовали ингибиторы аксонального транспорта (колхицин, лидокаин). Колхицин блокирует перемещение грузов от тела нейронов до синапса; лидокаин подавляет проведение импульсов в нейронах вследствие блокирования натриевых каналов (поэтому наночастицы, попав в нейрон, не могут передаваться дальше в синапс). Оба ингибитора достоверно повлияли на транспорт Mn3O4-наночастиц из носовой полости в мозг. Таким образом, мы показали, что Mn3O4-наночастицы проникают в обонятельную луковицу через аксон, а их транспорт зависит от активности нейрона.
Продолжая двигаться в мозг с наночастицами, мы попадаем во внешний слой обонятельной луковицы. Здесь наночастицы стоят перед выбором: либо идти через синапс в следующий нейрон и дальше транспортироваться по латеральному обонятельному тракту, либо перемещаться через межклеточное пространство.
Понять это возможно посредством влияния блокаторов. Ингибиторы пре- и постсинаптической активности нейронов влияют лишь на стадию транспорта наночастиц из обонятельной луковицы (MOB) в латеральный обонятельный тракт (LOT). Причем значительное влияние оказывают только ингибиторы пресинаптической активности — баклофен и LTT (левитриацетам). Такой эффект появляется из-за того, что наночастицы не работают как нейромедиаторы. Чтобы вызвать у нейрона постсинаптическую активность, вещество должно связаться с рецептором на поверхности нейрона и вызвать появление потенциала действия в нем (передать сигнал дальше по нервной цепочке). Наночастицы не могут связываться со специфическими рецепторами; они попадают в следующий нейрон за счет неспецифического эндоцитоза. Из-за этого ингибиторы постсинаптической активности практически никак не влияют на транспорт наночастиц из обонятельной луковицы в латеральный обонятельный тракт. Поэтому можем сделать вывод: наночастицы передаются транссинаптически по структурам головного мозга, отвечающим за обоняние в обход ГЭБ.
Обсуждение
Таким образом, на примере магнитных наночастиц мы показали, что возможен транспорт частиц из носа в мозг в обход ГЭБ внутри нейрональных клеток. Более того, процесс назального транспорта частиц зависит от активности нейронов. Так как данные наночастицы схожи по размерам и другим физическим свойствам с респираторными вирусами, можно предположить что транспорт вирусов в нервную систему возможен не только путем проникновения через ГЭБ [14]. Таким образом, найденный способ транспорта наночастиц в обход ГЭБ дает основу для исследования передачи вирусных заболеваний этим путем, а также для создания новых противовирусных препаратов. Особой актуальностью обладает исследование транспорта SARS-CoV-2, так как одним из симптомов коронавирусной инфекции является потеря вкуса и обоняния.
Заключение
Итогом работы стало подтверждение гипотезы о том, что наночастицы транспортируются через нейроны в головной мозг, а не через межклеточное пространство. Также мы можем сказать, что они не только захватываются обонятельными рецепторами, но и проходят через синапс в митральную клетку обонятельной луковицы, после чего по латеральному обонятельному тракту транспортируются в головной мозг. Понимание точного механизма транспорта веществ в обход ГЭБ может значительно упростить создание лекарственных препаратов против известных заболеваний — болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера, а также поможет расширить представление о способах проникновения вирусов в нервную систему человека.
Инородное тело в мозгу
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ГБОУ «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6): 101-106
Потапов А. А., Охлопков В. А., Латышев Я. А., Серова Н. К., Еолчиян С. А. Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):101-106.
Potapov A A, Okhlopkov V A, Latyshev Ia A, Serova N K, Eolchiian S A. Penetrating head and brain injuries with nonmetal foreign bodies. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(6):101-106.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Проникающие ранения черепа и головного мозга не редко встречаются в нейрохирургической практике. Наибольшее количество пациентов получают травму в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений. На основании большого опыта ранений военного и мирного времени сформулированы различные рекомендации и руководства. В свою очередь, проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими предметами встречаются в клинической практике крайне редко. В литературе встречаются только единичные наблюдения, небольшие серии наблюдений, отсутствуют какие-либо рекомендации. В обзоре рассматриваются особенности диагностики, лечения и возможные осложнения при проникающих ранениях черепа и головного мозга неметаллическими предметами.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ГБОУ «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Введение
Огнестрельные и минно-взрывные ранения черепа и головного мозга как мирного, так и военного времени достаточно полно представлены в отечественной и англоязычной литературе, в том числе в виде монографий, клинических руководств, а также прогностических алгоритмов и рекомендаций, разработанных на принципах доказательной медицины 4. Вместе с тем проникающие ранения неметаллическими инородными телами наблюдаются спорадически, и соответствующие публикации в основном представлены единичными наблюдениями или небольшими сериями. Кроме того, отсутствуют рекомендации, касающиеся диагностической и лечебной тактики, возможных осложнений и исходов при этом виде ранений.
Материал и методы
Для настоящего обзора отобраны публикации за последние 50 лет, найденные в поисковой системе Medline с января 1963 г. по январь 2013 г. по запросам «penetrating brain injury или head injury» и «non-metal» или «wooden» или «glass foreign bodies», а также статьи по ссылкам. Помимо этого, были проанализированы работы на русском языке, представленные в периодической печати и монографиях. Таким образом, было отобрано 49 публикаций.
Из-за низкой кинетической энергии ранящего предмета (в отличие от пулевых и осколочных ранений) и относительной прочности костей черепа основным путем проникновения инородного тела в полость черепа являются его «слабые места» в области естественных отверстий: верхняя глазничная щель 18, канал зрительного нерва [19], тонкие костные стенки орбиты [14, 19-28], решетчатая пластинка [10, 30]. Вследствие такой локализации входного отверстия эта патология входит в сферу профессиональной деятельности как нейрохирургов, так и офтальмологов, краниофациальных хирургов, оториноларингологов и др. Описаны и крайне редкие ранения в области костей свода черепа [9, 11, 26].
С учетом возрастных особенностей (толщина костей, плотность швов) дети чаще взрослых страдают от проникающих ранений неметаллическими предметами [16, 17, 20, 30-32].
Диагностика проникающих ранений неметаллическими предметами
Клиническая картина
В ряде случаев пострадавшие до развития осложнений находятся в ясном сознании и значения травме не придают [22, 34, 35]. Поэтому больные с ранением краниоорбитальной локализации и подозрением на наличие интракраниального инородного тела нуждаются в особом внимании. За видимым отсутствием явных симптомов в остром периоде в дальнейшем могут скрываться грозные осложнения.
При трансорбитальных ранениях на первый план в клинической картине могут выступать офтальмологические синдромы: синдром верхней глазничной щели [15, 36], повреждения зрительного нерва [19], отдельных глазодвигательных нервов или структур орбиты. В случаях, когда инородное тело повреждает кости свода черепа и повреждает большие участки вещества головного мозга, в неврологическом статусе доминирует угнетение сознания и очаговая симптоматика [9, 11, 26, 30]. Проникающие ранения черепа и головного мозга могут также сопровождаться повреждением магистральных сосудов, базальных структур и др. D. Mitilian и соавт. [36] описывают проникающее трансорбитальное ранение кавернозного синуса, моста, червя мозжечка деревянной палочкой у ребенка 4 лет. В таких случаях клиническая картина может быть весьма разнообразной, а дефицит соответствует поврежденным по ходу продвижения инородного тела структурам. Безусловно, подобные повреждения требуют комплексной диагностики и оценки внутричерепных повреждений с помощью методов нейровизуализации.
Методы нейровизуализации
Следует помнить, что нейровизуализационная картина инородного деревянного тела может меняться с течением времени, что связано с развитием отека мягких тканей, формированием воспалительного инфильтрата и даже с набуханием дерева [40, 44]. J. Hansen и соавт. [40] представили клиническое наблюдение проникающего ранения головного мозга деревянным предметом и в эксперименте описали рентгенологические свойства разных пород дерева, а также изменения при разном содержании воды в его структуре.
Перед ревизией ранения и особенно при подозрении на повреждение крупных сосудов в области основания мозга высокоинформативна как прямая, так и СКТ ангиография. S. Kasamo и соавт. [24] представили 7 наблюдений проникающих ранений черепа различными предметами с операциями, проведенными в остром периоде травмы.
В публикации подробно рассматривается диагностический алгоритм: КТ и МРТ для верификации инородного тела, прямая ангиография для оценки повреждений интракраниальных сосудов. Выявлены внутримозговая гематома, пневмоцефалия, внутрижелудочковые кровоизлияния, повреждение ствола мозга, каротидно-кавернозное соустье. В литературе [37] описано единичное наблюдение развития травматической аневризмы сонной артерии в результате ранения деревянной палочкой.
Таким образом, современный арсенал диагностических методов позволяет подходить к ревизии области ранения «во всеоружии», правильно и наиболее безопасно спланировать операцию [12, 22, 28, 45].
Лечебная тактика
Имеющиеся серии наблюдений, к сожалению, недостаточны для создания статистически достоверных рекомендаций по ведению этой группы пациентов. Консервативные мероприятия стандартны: вне зависимости от предстоящей операции необходимо профилактическое введение противостолбнячной сыворотки [23]. В остром периоде необходима антибактериальная профилактика препаратами широкого спектра действия [3, 7, 9, 14, 19, 21, 23, 24, 43, 44, 46, 47], хотя остается открытым вопрос о длительности и оптимальном режиме антибиотикопрофилактики [3, 7]. Неметаллические инородные тела, особенно деревянные, ввиду своей микроструктуры представляют собой благоприятную почву для развития микроорганизмов. В данном контексте неметаллические предметы можно сравнить с костными фрагментами при огнестрельных и минно-взрывных ранениях 6.
Симптоматическая эпилепсия развивается у 30-50% пострадавших с проникающими ранениями черепа и головного мозга [3, 7]. В Рекомендациях по проникающей ЧМТ [7] отмечено, что назначение противосудорожных препаратов показано в течение первой недели после ЧМТ, профилактическое же назначение антиконвульсантов в более поздние сроки не оправдано.
Хирургическая тактика в отношении интракраниально расположенных неметаллических инородных тел должна быть агрессивной, из-за риска развития инфекционных осложнений. В зависимости от локализации входного отверстия, расположения инородного тела, его размеров, формы, наличия абсцессов и других осложнений подход может быть трансорбитальным или транскраниальным. Доступ должен быть достаточным для ревизии и тотального удаления инородного тела. Иногда при достаточном объеме предоперационного обследования (КТ, МРТ, ангиография) и отсутствии признаков повреждения крупных сосудов допустим подход «pull and see», т.е. инородное тело удаляется, а ревизия, по мере необходимости, производится по раневому каналу с минимальной тракцией тканей [23, 24, 26, 40].
При локализации инородного тела в области передней черепной ямки удобно использовать супраорбитальный доступ, обеспечивающий хорошую визуализацию структур передней черепной ямки без излишней тракции вещества головного мозга и позволяющий проводить пластику твердой мозговой оболочки [28]. А.А. Потапов и соавт. [12] использовали расширенный птериональный доступ для удаления инородного тела в области средней черепной ямки. В данном наблюдении инородное тело разрушило часть большого крыла клиновидной кости, крышу орбиты и решетчатую пластинку. Такой доступ позволил детально визуализировать структуры средней черепной ямки, экстрадурально подойти к кавернозному синусу и оценить его повреждения [22, 34]. Применение фронтального и бифронтального доступов позволяет визуализировать инородное тело в передней черепной ямке и, при необходимости, провести орбитотомию с ревизией фрагментов инородного тела в области верхней глазничной щели и полости глазницы [35, 36]. A. Shein-Filipowicz и соавт. [38] в своем наблюдении использовали более сложный орбитофронтозигоматический доступ, который позволил провести детальную ревизию поврежденных структур в области передней черепной ямки, орбиты и канала зрительного нерва.
При небольших повреждениях глазницы инородное тело может быть удалено трансорбитально [40]. Так, J. Hansen [40] успешно удалил инородное тело из области орбиты, верхней глазничной щели, левого кавернозного синуса трансорбитальным трансконъюнктивальным подходом. При необходимости возможна комбинация трансорбитального и транскраниального подходов [38].
При вдавленных переломах костей свода черепа возможно удаление костных отломков, проведение резекционной трепанации черепа вокруг инородного тела с его удалением под непосредственным контролем зрения [7, 9, 11].
Эндоскопическое трансназальное удаление может быть методом выбора при трансназальных ранениях. Эндоскопическая ревизия места ранения и входного отверстия позволяет детально визуализировать входное отверстие и удалить само инородное тело [29].
Осложнения
Наиболее опасными среди всех осложнений являются инфекционные. Несмотря на отсутствие доказательной базы, данные литературы говорят о том, что оставление инородного неметаллического тела в полости черепа рано или поздно приводит к тем или иным гнойным осложнениям (см. таблицу).
Сроки их развития, по данным разных авторов [8, 14, 28, 29, 35, 40, 48], варьируют от 2 дней до 7 лет. Микробный пейзаж гнойных осложнений представлен следующей флорой: Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, Bacteroides spp., Enterobacteriaceae [6, 11, 17, 23, 36, 49].
При неадекватном вмешательстве возможны рецидивирующие абсцессы [20]. D. Bursick, R. Selker (1981) описывают проникающее краниоорбитальное ранение, при котором первоначально была произведена только первичная хирургическая обработка раны века, а интракраниальное инородное тело не было диагностировано. Через 18 мес после травмы в области рубца на веке открылся гнойный свищ, который был пролечен консервативно. Еще через 8 мес развился первый эпилептический приступ, а при обследовании обнаружен и дренирован абсцесс головного мозга. Спустя 3 года больной с клинической картиной менингита и среднего отита был вновь госпитализирован в клинику, где успешно прошел консервативное лечение. Еще через 2 года (7 лет от травмы) на фоне полного видимого благополучия у пациента развился приступ выраженной головной боли, упорной рвоты с угнетением сознания. При КТ визуализировали рецидив абсцесса. Выполнен прямой доступ, и при открытой ревизии абсцесса в его полости обнаружены фрагменты грифеля карандаша и кусочки дерева. В дальнейшем, после удаления инородных тел рецидивов не наблюдалось.
Заключение и рекомендации
Достаточная редкость данной патологии и отсутствие необходимого статистического материала для метаанализа в настоящее время позволяют сформулировать рекомендации только на уровне опций.
1. Всем пострадавшим с проникающими ранениями черепа и головного мозга рекомендуется выполнение КТ в костном и мягкотканном режимах в аксиальной проекции. У пострадавших с повреждением базальных структур или верхней части свода черепа целесообразно выполнять КТ в коронарной или сагиттальной проекциях.
2. Для планирования хирургического доступа при краниобазальных ранениях целесообразно выполнять 3D КТ-реконструкцию. Обычная краниография может быть полезной в оценке костных повреждений, наличия воздуха и рентгеноконтрастных инородных тел.
3. МРТ целесообразно использовать при ранениях деревянными или другими немагнитными объектами.
4. КТ-ангиография и/или обычная ангиография показаны при предположении о ранении артериальных сосудов или венозных синусов с формированием травматической артериальной аневризмы или артериальной фистулы.
5. Хирургическая обработка входного отверстия, раневого канала с удалением внутричерепных гематом и инородных тел целесообразно выполнять с минимальной травматизацией интактных тканей мозга, тщательной герметизацией твердой мозговой оболочки, мягких покровов головы и санацией поврежденных парабазальных воздухоносных синусов.
6. Деревянные и другие неметаллические предметы следует удалять, поскольку они являются риск-фактором интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, в том числе отсроченных абсцессов.
7. Дренирование абсцессов, содержащих инородные тела, может сопровождаться рецидивированием абсцессов, что указывает на необходимость опорожнения абсцесса с удалением инородных тел.
8. При проникающих ранениях черепа и головного мозга рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия. При развитии гнойно-воспалительных осложнений антибиотикотерапия определяется характером и чувствительностью высеянной микрофлоры.
9. В течение 1-й недели после проникающего ранения с целью профилактики ранних посттравматических эпиприпадков рекомендуется назначение противосудорожных препаратов. Профилактическое назначение противосудорожных препаратов в более поздние сроки не рекомендуется, поскольку их профилактический противосудорожный эффект не доказан.
Комментарий
Актуальной задачей современной нейротравматологии является лечение пострадавших с проникающими черепно-мозговыми ранениями. Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами сложной конфигурации наблюдаются редко. В литературе отсутствуют рекомендации, касающиеся диагностики и тактики хирургического и консервативного лечения этой сложной группы больных. В представленной работе коллектив сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко анализирует данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные этой интересной проблеме, за последние 50 лет.
В отличие от огнестрельных черепно-мозговых ранений ранящие неметаллические инородные тела не обладают большой кинетической энергией и, проникая в полость черепа через его так называемые «слабые места», вызывают разрушения в основном краниофациальной-краниобазальной локализации. Эти пациенты в основном госпитализируются в многопрофильные стационары, где тактику лечения совместно определяют нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи и оториноларингологи.
Авторы в работе уделяют большое внимание диагностике повреждений. Помимо клинико-неврологического осмотра, важное значение имеют методы нейровизуализации. В современной нейротравматологии невозможно представить лечение больного с ЧМТ без компьютерно-томографического исследования. Спиральная КТ головного мозга в разных ее вариациях (фронтальные, аксиальные срезы, 3D-реконструкция) в костном и мягкотканном режимах позволяют иметь полное представление о степени повреждения головного мозга, костных структур основания черепа, определить форму и размеры даже самых сложных интракраниальных инородных тел.
Диагностика деревянных инородных тел сложна и меняется с течением времени. Вполне адекватно авторы отмечают, что краниография и МРТ головного мозга дополняют результаты КТ. МРТ в режиме Т1-взвешенных изображений информативна при рентгеннеконтрастных инородных телах.
Конечно, важное значение имеет определение хирургической тактики и методов консервативной, особенно антибактериальной терапии. На наш взгляд, оперировать этих больных необходимо совместно с другими специалистами (ЛОР, офтальмохирург, челюстно-лицевой хирург). Оперировать пострадавшего должен тот нейрохирург, который владеет сложными доступами к инородным телам краниофациальной-краниобазальной локализации. При этом оперативное вмешательство не должно усугублять степень повреждения головного мозга. Важным фактором хирургии является герметизация твердой мозговой оболочки и мягких покровов головы с целью профилактики ликвореи (как базальной, так и раневой).
Анализируя данные литературы, авторы отмечают, что основным осложнением позднего периода травматической болезни головного мозга являются интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, в основном в виде абсцесса головного мозга вокруг неметаллического инородного тела, которое не было удалено в остром периоде. Даже опорожнение и дренирование абсцесса без удаления инородного тела не гарантирует положительный исход. К сожалению, в современной литературе нет алгоритма антибактериальной терапии.
В заключение работы, суммируя данные литературы, приводятся рекомендации к диагностике и лечению при проникающих ранениях черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами. Они аргументированы и обоснованы и, в связи с отсутствием достаточного материала для метаанализа, несомненно, имеют большое практическое значение для нейрохирургов, работающих в структуре скоропомощных больниц.