исследование костного мозга миелограмма

Исследование костного мозга миелограмма

Первым вопросом, на который должно ответить исследование костного мозга является количественный аспект клеток. Хорошо известно, что в отношении периферической крови можно определить ряд цифровых значений количества и процента разных видов клеток, поскольку они находятся в свободном состоянии и относительно однородно распространены во взвеси сосудистой крови. Совершенно иное можно сказать о костном мозге: состав кроветворной ткани весьма разнородный и распределение костномозговых клеток неодинаково. Так, прямое счисление миелокариоцитов в камере колеблется в очень широких пределах, как при нормальном состоянии, так и в рамках той же болезни. Выявленные нами значения у лиц в норме колебались от 27 000 до 112 000 ядерных элементов на мм3 (Урся). Литературные данные колеблятся в еще более широких пределах, их лимиты составляют 12 000 и 300 000 на мм3 (Cartwright, Page).

После центрифугирования в трубке гематокрита обнаруживаются следующие 4 слоя:
1) верхний жирный желтый слой;
2) плазма;
3) серо-белесый слой, образованный из ядерных клеток;
4) красный слой, составленный из эритроцитов.

Измерение серо-белесового слоя из ядерных клеток (миелокрит) представляет ограниченное значение или даже вводит в заблуждение, поскольку выявленные значения у лиц в норме также дают значительные колебания.

К тому же ядерные клетки обнаруживаются не только в этом слое, но также в жировом и эритроцитном слоях.

Но из серобелесового слоя можно приготовить мазки костномозгового концентрата после устранения надосадочной плазмы. Они доказали свою пользу в процессе диагностирования в тех случаях, когда прямые мазки бедны клетками.

Учитывая, что счисление в камере миелокариоцитов и определение миелокрита дают лишь приблизительные результаты с ограниченным воспроизведением, эти методы количественного определения не удовлетворительны. Извлекаемый при отсасывающей пункции материал составляет образец костного мозга, смешанного с кровью в различной пропорции. Степень разбавления костного мозга кровью зависит от ряда факторов. Мечение 32Р доказало, что разбавление отсасываемого костного мозга кровью колеблется от 40% до 100%.

Впрочем следует отметить, что исследование костного мозга в целях постановки диагноза основывается, в первую очередь, на качественное исследование клеточного содержимого, а лишь второстепенно на количественные значения этого содержимого. Вот почему количественные методы определения костномозговых клеток состоят из полуколичеставенной оценки клеточного состава костного мозга, по сравнению с нормальными пробами, на: а) мазках с размозженными комочками; б) гистологических срезах.

Исследование мазка проводится, в основном, сухим объективом, на нескольких мазках, при этом намечаются следующие цели:
а) полуколичественная оценка костномозговой клеточной массы;
б) определение наличия и плотности мегакариоцитов;
в) выявление гигантских клеток или гнезд ненормальных клеток;
г) отождествление наиболее подходящих участков для проведения исследования путем погружения.

На мазках, полученных путем размозжения частиц костного мозга различаются следующие три концентрические зоны: а) центральная; б) внешняя; в) промежуточная.

Центральную зону образуют жировые вакуоли, клетки стромы, гранулоциты и многочисленные разрушенные клетки. Внешняя зона содержит большое количество крови, которая разжижает костномозговые клетки. Подобно тонким мазкам она способствует лишь исследованию морфологических подробностей миелоидных клеток и эритроцитов. В промежуточной зоне находится наиболее плотная клеточная масса, что допускает оптимальное исследование, которое может выяснить все намечаемые вопросы. Здесь костномозговые клетки хорошо сохранены и расположены островками или гнездами, именно так, как наблюдается в костном мозге. Сохраняя костномозговую топографию получаемые результаты исследования этой зоны однороднее и соответствуют фактическому состоянию костного мозга, что подтверждается сопоставлением с его гистологическими изображениями.

Полуколичественное определение клеточной плотности выражается в виде:
а) нормального,
б) богатого или
в) скудного по сравнению с нормой костного мозга.

Выявление нормальной или обильной клеточной массы представляет ценный результат, в то время как скудный костный мозг следует рассматривать с предосторожностью. Чтобы доказать наличие фактической гипоплазии следует рассмотреть несколько пластинок, сделать пункцию в нескольких костных территориях и/или биопсию костей. Наиболее точные сведения о костномозговой клеточной массе получаются исследованием гистологических срезов. У взрослого человека в норме отношение пространства, занимаемого жиром и активной клеточной паренхимой составляет 1 : 1 или 2:1. Некоторыми авторами костный мозг рассматривается гипоклеточным когда кроветворные клетки занимают менее четверти костномозговых комочков.

Качественное исследование костного мозга существенно для постановки диагноза. Оно проводится, с помощью погружения, как на тонких мазках, так и, в частности, на мазках с размозженными комочками из промежуточной зоны. Рекомендуется отбор наилучших правильно растянутых и окрашенных мазков с четко выделяющимися и морфологически хорошо законсервированными клетками. Это исследование намечает:
а) выявление различных видов миелоидных клеток;
б) определение степени созревания каждого клеточного ряда;
в) уточнение отношения между гранулоцитами и эритробластами(Г/Э);:
г) отождествление клеток на фазе митоза;
д) описание встречающихся атипических клеток.

После исследования нескольких мазков составляется либо подробная описательная «миелограмма» (содержащая сделанные, после расшифровки мазков, заключения), либо миелограмма в процентном отношении, установленная по не менее 300—500 элементам. Существуют два способа составления процентной миелограммы:
1) отнесение остальных клеточных рядов к 100 гранулоцитам;
2) процентное отображение каждого вида клеток из всего количества костномозговых клеток. Со статистической точки зрения последний способ представляется более правильным и видимо отражает реальную картину клеточного состава костного мозга. Установленные отдельными авторами формулы значительно разнятся, поскольку трудно определить реальныесредние величины в столь разнородном ткани, как костный мозг.

В таблице приведены, по Wintrobe, результаты исследованияотобранных костномозговых проб от 12 лиц в норме.

Нормальная миелограмма

По нашим исследованиям на здоровых людях результаты следующие: ряд гранулоцитов 56—70%, эритробластический ряд 23—30%, лимфоплазмоцитный ряд 5—10%, моноцитомакрофаговый ряд 1—2% и мегакариоцитный ряд 0,1—0,8% (Урся). Изменение пропорции нормальных миелоидных рядов или их замена аномальными клетками нередко подсказывает вид болезни. Ретикулярные клетки появляются реже и притом в небольшом количестве. Совершенно случайно на мазках (или на отпечатках костного мозга) попадаются остеобласты и/или остеокласты, которые не следует принимать за неопластические клетки. Их наличие чаще отмечается у детей, реже у взрослых при первичном миелофиброзе или вторично, после карциноматозного метастаза, при острой лейкемии, остеопорозе и пр.

Отношение Г/Э получается делением гранулоцитов на число эритробластов. У взрослого в норме это отношение составляет в среднем 3/1 или 4/1, при этом пределы оцениваются в 2/1 (когда включены лишь незрелые гранулоциты) и 5/1 (когда касается всех гранулоцитов — зрелых и незрелых).

Отношение Г/Э колеблется с возрастом: при рождении невелик (1,8/1), в 2-недельном возрасте повышается до 11/1, затем постепенно понижается, а у годовалых детей достигает значений взрослого человека.

Отношение Г/Э нормальное в случаях глобальной костномозговой гипо- или гиперплазии, равно как и при пролиферации отдельных клеток, не входящих в расчет этого отношения, например при плазмоцитоме. При лейкемиях, лейкомеподобных реакциях и эритробластопениях отношение высокое, в то время как при анемиях с эритробластической гиперплазией оно низкое или обратное (мегалобластическая, гемолитическая анемии).

До выдачи данных миелограммы, полученных после исследования мазков, необходимо уточнить:
а) место пункции;
б) плотность кости;
в) условия, в которых протекало отсасывание;
г) макроскопический аспект отобранного материала.

Исследование костного мозга комплексный процесс, основывающийся на интеграцию многочисленных и разнообразных данных. Его результат должен отражать выводы общего характера, основывающиеся больше на умозаключение, чем на механическую регистрацию отдельных цифр, которые, к тому же, колеблятся. Заключение любой миелограммы должно уточнить либо диагноз, либо указания для дополнительных исследований, вытекающих из исследования костного мозга.

При заболеваниях крови отсасывающая пункция способствует уточнению диагноза с помощью мазков и срезов с комочками в 80% случаях. В остальных случаях показана костная биопсия и гистологическое исследование костного мозга.

Биоптический отбор и гистологическое исследование представляются необходимыми при:
а) первичном или вторичном миелофиброзе;
б) костномозговой аплазии или гипоплазии;
в) заболеваниях, протекающих с поражениями грануломатозного типа (напр., болезнь Годжкина, саркоидоз, туберкулез и пр.);
г) карциноматозном метастазе;
д) во всех случаях, когда отобранный с помощью пункции материал оказывается неудовлетворительным или аспект костного мозга не убедительный.

После биоптического отбора пробы приготовляются отиски для проведения цитологического исследования, поскольку гистологические срезы предоставляют мало сведений о структурных подробностях кроветворных клеток, находящихся в скученном, не рассеянном и неэталированном виде. К тому же закрепление вызывает ретракцию клеток и гистологическая окраска менее селективна, чем цитологическая.

Вот почему полное исследование костного мозга предполагает, как цитологическое — на мазках или оттисках, так и гистологическое — на срезах исследования. Необходимо помнить, что цитологические и гистологические методы исследования костного мозга не исключаются а, наоборот, взаимодополняются: биопсия — количественный и архитектурный метод, в то время как миелограмма — качественный и цитологический.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Миелограмма костного мозга

Костный мозг (КМ) — это важнейшая кроветворная (миелоидная) ткань человеческого организма. В ней размножаются и созревают стволовые клетки — клетки-предшественницы всех кровяных клеток: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Они являются основным компонентом костного мозга. Костный мозг есть внутри всех костей человеческого организма. Кости имеют пористую структуру, густо пронизаную проницаемыми сосудами, в которые легко попадают молодые кровяные клетки.

Различают два типа КМ: красный и желтый. Масса КМ составляет около 4,6% от общего веса человека. При этом вес красного и желтого его типов в костях приблизительно одинаков. Красный костный мозг дислоцируется в костях таза, плоских костях, концах трубчатых костей и позвонках. Именно в нем происходят процессы кроветворения.

Желтый тип локализуется в полостях трубчатых костей и представляет собой жировую ткань, которая служит резервом для красного типа КМ. В условиях острой нехватки молодых клеток крови желтый мозг трансформируется в красный и в нем начинается гемопоэз.

Миелограммой называется результат прижизненного качественного и количественного исследования тканевого и клеточного состава костного мозга. Термин происходит от слов греческого происхождения и буквально переводится как «запись костного мозга». Расшифровка результатов исследования мазка или пунктата КМ оформляется в виде таблицы, в которой представлено процентное соотношение разных клеток.

В отличие от крови, порцию которой можно легко взять для проведения анализа из периферических сосудов, КМ недоступен для простого отбора образцов. Чтобы выполнить его исследование, необходимо провести пункцию или биопсию кости. Эта манипуляция для гематолога не является сложной, но требует специальных инструментов и соответствующей квалификации врача, поэтому ее не проводят в обычных клинических лабораториях.

Взятие биоматериала

Для проведения миелограммы необходим красный КМ. Получить его образец можно путем пункции грудины (стернальная пункция), биопсии подвздошной (трепанобиопсия), пяточной, бедренной или большеберцовой костей.

Первые две процедуры для взятия образца биоматериала в гематологии используются чаще всего. Трепанобиопсия позволяет получить большой объем биоматериала для исследования. Взятие образцов КМ из пяточной и других костей ног применяют у новорожденных и маленьких детей.

Показания и противопоказания

Целью исследования КМ является выявление нарушений гемопоэза. Исследование миелограммы показано при:

Пункцию костного мозга проводят для установления стадии и фазы лейкозов, их дифференциальной диагностики с лейкемоидными реакциями. Исследование миелограммы показано для определения гистосовместимости костного мозга донора и реципиента.

Стернальная пункция или трепанобиопсия противопоказаны больным с острым инфарктом миокарда, инсультом, в момент приступа стенокардии, удушья, при гипертоническом кризе.

Подготовка к процедуре

Процедура взятия КМ является обычной для гематологии. Какой-либо специальной подготовки пациента к стернальной пункции или трепанобиопсии не требуется.

Подготовка к манипуляции мало отличается от подготовки к другим малоинвазивным процедурам:

О наличии у обследуемого какой-либо аллергии необходимо уведомить врача, особенно если это аллергическая реакция на местные анестетики.

В день забора биоматериала больному нельзя назначать другие процедуры и оперативные вмешательства. При сильном чувстве страха больному следует принять седативные препараты за полчаса до процедуры, о чем нужно сообщить врачу. Стернальная пункция и трепанобиопсия не являются приятными манипуляциями, но и к болезненным их отнести сложно.

Место прокола кожи и надкостницы обрабатывается местным анестетиком, поэтому боль в этом месте не ощущается.

Непосредственно перед процедурой у пациента берут информированное согласие на манипуляцию: ему объясняют ход ее проведения, а также возможные осложнения после нее. Если пункция предстоит несовершеннолетним детям, информированное согласие берут у их родителей или других законных представителей.

Проведение костномозговой пункции

Больного укладывают на кушетку: при стернальной пункции — на спину (между лопатками укладывают валик), при трепанобиопсии — на правый бок или живот. Место пункции обрабатывают спиртовым раствором йода и проводят обезболивание с помощью местноанестезирующих препаратов.

Для проведения манипуляции нужен специальный инструментарий: игла Кассирского (для стернальной пункции) или игла-троакар с мандреном (для трепанобиопсии). На свободном конце троакара имеются насечки, играющие роль своеобразной «фрезы». С помощью этой «фрезы» вкручивающими движениями «просверливают» наружный слой кости.

Игла при стернальной пункции вводится между третьим и четвертым ребрами по срединной линии. Прокол кожи и подвздошной кости при проведении трепанобиопсии делают в районе локализации гребня кости, чаще слева от позвоночника: так врачу легче проводить манипуляцию.

У маленьких детей грудина слишком тонкая и мягкая, поэтому имеется вероятность ее сквозного прокола, что является неблагоприятным осложнением. По этой причине взятие образца костного мозга у детей проводят из бедренной или большеберцовой кости, а у новорожденных — из пяточной. Другие кости вместо грудины выбирают также для взятия биоптата у пожилых людей с выраженным остеопорозом и у лиц, длительно принимающих кортикостероиды (из-за риска перелома грудины).

Взятый пунктат (биоптат) извлекают из иглы и помещают на предметное стекло (для цитологического исследования) или во флакон с формалином (для гистологического обследования). Чтобы не произошло свертывания жидкой части костного мозга на предметном стекле, в пунктат добавляют фиксаторы.

Размеры взятого биоптата должны позволять получить срезы для исследования площадью не менее 2×20 мм или 3×15. Очень важно при проведении пункции (биопсии) взять костный мозг из костномозговой полости. Если в препарате большая часть будет занята надкостницей или субкортикальными костномозговыми ячейками, полноценное гистологическое исследование проведено не будет: для заключения необходим просмотр 5 и более костномозговых ячеек.

После взятия биоматериала иглу извлекают из кости, место прокола обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную салфетку и заклеивают пластырем.

Возможные осложнения

Взятие пунктата (биоптата) костного мозга считается безопасной процедурой. Если она выполняется опытным врачом и с соблюдением всех правил, осложнения после нее возникают очень редко. К таким редким последствиям относятся:

Чтобы избежать возможных последствий, врачу необходимо строго соблюдать все этапы процедуры, а перед ней — провести доверительную беседу с пациентом.

Восстановление после манипуляции

Сама процедура длится не более 15 минут. После взятия образцов, больной в течение часа находится под медицинским наблюдением: контролируют пульс, артериальное давление, температуру. Если никаких осложнений в течение часа не обнаружилось, пациента отпускают домой. При болевых ощущениях больные могут принимать обезболивающие препараты.

Поскольку после процедуры возможны головокружения и обмороки, обследованным пациентам запрещено в этот день вести автомобиль. Риск возникновения кровотечения из места прокола кожи является причиной запрета выполнять тяжелые работы, заниматься спортом или употреблять алкогольные напитки в течение нескольких дней после процедуры.

Чтобы недопустить инфицирования места прокола кожи, необходимо своевременно менять салфетки и обрабатывать ранку антисептиками. До заживления раны запрещается посещать общественные бассейны, сауны, купаться в реке.

Цитологическое и гистологическое исследование

Мазки костного мозга готовят сразу после взятия пункции. Биоптат для гистологического исследования консервируют в специальных растворах. В лаборатории из биоптата готовят гистологические срезы, окрашивают их и оценивают. При этом стараются приготовить как можно больше микропрепаратов КМ, особенно при гипопластических процессах, когда взятые образцы очень бедны клеточными элементами. Цитологическое исследование проводится в день отбора образцов, на гистологию требуется до 10 дней.

При цитологическом исследовании миелограммы оценивают:

Результат цитологического исследования имеет вид таблицы из трех колонок: в первой указаны названия клеточных элементов, во второй — показатели, определенные в образцах КМ, в третьей — референсные (нормальные) количественные или процентные показатели.

Нормальная миелограмма

В образце костного мозга здорового человека присутствует не более 2% клеток стромы: фибро- и остеобластов, адипоцитов, эндотелиальных клеток. Среди клеточных элементов паренхимы обнаруживаются недифференцируемые стволовые, бластные (молодые) и зрелые клетки. Количество бластов не превышает 1,7%.

В КМ обнаруживаются пять клеточных ростков:

Клетки разных ростков имеет свои особенности строения и свойства, например, чувствительность к кислотам, щелочам или другим химическим соединениям. Эти отличительные особенности используют при исследовании образцов КМ, применяя различные красители для обработки мазков и срезов.

Кроме цитологического состава КМ важен также темп их созревания. Он определяется путем определения соотношений (индексов) между созревающими и зрелыми клетками:

При исследовании трепанобиоптата определяют также соотношение между паренхимой КМ, жировой и костной тканью в срезах. Нормальным считается их соотношение 1:0,75:0,45. Нарушение этих соотношений свидетельствует о патологии костного мозга. Гистологическое исследование диагностически более значимо, чем цитологическое, при гипоплазиях КМ, лейкозах и раковых метастазах в кости.

Патологическая миелограмма

Увеличение, уменьшение пула отдельных ростков клеток костного мозга и нарушение их соотношений указывает на патологию. Увеличение количества мегакариоцитов в КМ говорит о наличии ракового метастазирования в кости. Повышение количества бластных клеток на 20% и более наблюдается при остром лейкозе. Увеличение соотношения белого ростка к красному может свидетельствовать о хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе или лейкемоидных реакциях. При бластном кризе или хроническом миелолейкозе возрастает индекс созревания нейтрофилов.

Повышение количества эозинофилов указывает на аллергические реакции, глистные инвазии, онкологические заболевания, острый лейкоз, лимфогранулематоз. Базофилы растут при эритремии, базофильном лейкозе, хроническом миелолейкозе. Увеличение концентрации лимфоцитов характерно для апластической анемии или хронического лимфолейкоза.

Эритробласты увеличиваются при анемиях и остром эритромиелозе, моноциты — при сепсисе, туберкулезе, лейкозе, хроническом миелолейкозе, плазматические клетки — при миеломной болезни, агранулоцитозе, апластической анемии.

Понижение количества мегакариоцитов свидетельствует о гипо- и апластических аутоиммунных процессах, угнетении КМ после лучевой терапии и приема цитостатиков. Соотношение белого и красного ростков падает после обильных кровотечений, гемолиза, при остром эритромиелозе и эритремии. Снижение индекса созревания эритробластов характерно для В12-дефицитной анемии. Количество эритробластов снижается при апластической анемии, красноклеточной аплазии КМ, после лучевой и химиотерапии.

Стоимость проведения процедуры взятия образцов костного мозга путем стернальной пункции или трепанобиопсии с последующей миелограммой колеблется от 1 до 3 тысяч рублей. Цена зависит от формы собственности специализированной лаборатории, метода отбора образцов и объема исследований КМ (цитология, гистология).

Источник