история использования клинического метода во врачебной практике
История использования клинического метода во врачебной практике
Часть 1. Первобытное общество
В наши дни, когда во всем мире на первый план выходит приоритет общечеловеческих ценностей, подготовка врачей во всех странах мира немыслима без широкого гуманитарного образования и развития исторического мышления, без плодотворного научного сотрудничества между народами различных государств.
Преподавание всемирной истории медицины закладывает основы этих понятий, вводит студентов в мир их будущей профессии, повышает уровень общей и профессиональной культуры, воспитывает чувство профессиональной врачебной этики.
Медицина как область человеческой деятельности и культуры по сути своей глубоко интернациональна: все народы мира в большей или меньшей степени внесли и продолжают вносить свой вклад в ее развитие, в становление современной медицины и международного сотрудничества в области здравоохранения. История медицины – яркое свидетельство все возрастающего единства развивающегося человеческого общества. Ее изучение неизбежно приводит к пониманию глобальности общечеловеческих проблем и задач в области медицины и охраны здоровья населения, а в итоге – к осознанию собственной ответственности за судьбы нашей планеты, к поискам путей и средств их решения.
Как область науки история медицины изучает закономерности развития и историю врачевания, медицинских знаний и деятельности народов мира на протяжении всей истории человечества (с древнейших времен до современности) в неразрывной связи с историей, философией, естествознанием, культурой, составной частью которой она является.
Как учебная дисциплина история медицины – самостоятельный предмет, который изучается на кафедрах (курсах) истории медицины высших медицинских учебных заведений в нашей стране и многих зарубежных странах. Небольшая продолжительность этого курса не позволяет вместить в него огромный фактический материал по истории отдельных медицинских специальностей, да это и не входит в его задачи, – ведь еще древние греки знали, что «ученик – это не сосуд, который нужно наполнить, а факел, который нужно зажечь».
Преподавание на кафедре (курсе) истории медицины призвано раскрыть общие закономерности всемирно-исторического процесса становления и развития врачевания и медицины с древнейших времен до современности, продемонстрировать достижения каждой новой эпохи в области медицины в контексте поступательного развития духовной культуры человечества, показать взаимодействие и единство национальных и интернациональных факторов в формировании медицинской науки и практики в различных регионах земного шара, познакомить студентов с историей врачебной этики в различных странах мира.
Завершив изучение всемирной истории медицины на кафедре (курсе) истории медицины, студенты продолжают ее освоение в течение всей студенческой жизни на всех медико-биологических и клинических кафедрах медицинского факультета. Овладевая каждым предметом, они знакомятся также с историческим развитием и основными достижениями данной науки (развитие основных концепций и теорий, жизнь и деятельность выдающихся врачей и ученых-медиков, научные достижения их школ, история важнейших открытий и т. д.). Эти знания должны преподноситься на высоком профессиональном уровне специалистами соответствующих медико-биологических и клинических кафедр, так как именно они могут дать профессиональную интерпретацию и оценку научных достижений и открытий в их области как в прошлой, так и современной истории, определить их место в развитии данной специальности. Понятно, что на младших курсах (где изучается всемирная история медицины) студенты еще не имеют достаточных историко-медицинских и профессиональных знаний, а следовательно, и реальной почвы для понимания и оценки исторического развития отдельных медицинских специальностей. Вот почему изучение развития медицинской науки и практики на современном этапе в задачи (и программу) преподавания дисциплины «история медицины» не входит и в данном учебнике не освещается.
Предлагаемый вашему вниманию учебник составлен на основе «Программы по истории медицины для студентов медицинских институтов», утвержденной Министерством здравоохранения СССР (1988). Вместе с тем он отражает опыт преподавания истории медицины в Российском университете дружбы народов, где обучаются студенты более чем из 100 стран Азии, Африки, Америки, Европы и различных регионов нашей страны. Этот опыт закреплен в созданных в стенах Университета учебных и методических пособиях: «Программа по истории медицины для студентов медицинского факультета Университета дружбы народов» (1987), «История медицины: Краткий курс лекций» (1988), «Атласы истории медицины» (1981-1987), которые широко используются в преподавании истории медицины в различных вузах нашей страны и некоторых зарубежных университетах.
В наши дни, когда любая студенческая аудитория является многонациональной, а культура народов земного шара все чаще ощущается как единое целое – как достояние всего человечества, преподавание истории медицины не может ограничиваться рамками одной страны или одного народа в отрыве от всемирной истории культуры и медицины. В связи с этим данный учебник имеет три принципиальных отличия от предыдущих:
– в его основу положена новая периодизация всемирной истории медицины, разработанная автором в 1987 г. (схемы 1 и 2) и основанная на принятой в современной исторической науке периодизации и хронологии всемирной истории (табл. 1);
– история отечественной медицины излагается в контексте всемирной, что, во-первых, соответствует концепции исторического развития медицины как единого всемирно-исторического процесса, а во-вторых, позволяет продемонстрировать достижения отечественной медицины как составной части всемирной истории и культуры;
– история медицины излагается в связи с новейшими достижениями других наук (всемирной истории, археологии, палеопатологии, этнографии идо.).
В учебник введен обширный новый научный материал, ибо, как отмечал Н. И. Пирогов, «учебное без научного, как бы ни была привлекательна его внешность, только блестит». Некоторые темы («Врачевание в Шумере», «Медицина в средневековом Китае», «Медицина, народов Американского континента до и после конкисты», «Нобелевские премии в области медицины и физиологии и смежных с ними наук», «Становление международного сотрудничества в области здравоохранения» и др.) впервые включены как в учебник, так и в преподавание истории медицины в нашей стране. Другие разделы существенно переработаны. Изменены устаревшие представления, не соответствовавшие современному уровню науки. Материалы учебника обобщены в авторских, схемах и таблицах.
Учебник содержит 160 иллюстраций, которые позволяют студентам лучше усвоить учебный материал и в то же время знакомят их с культурным наследием человечества – экспозициями музеев и фондами библиотек, произведениями живописи, ваяния и зодчества, имеющими непосредственное отношение к истории медицины.
Автор выражает искреннюю признательность коллегам и товарищам по Alma Mater – Университету дружбы народов – за поддержку, оказанную в процессе работы над рукописью, а также студентам медицинского факультета Университета, увлеченность которых предметом истории медицины постоянно способствовала созданию серии «Атласов истории медицины» и данного учебника.
Автор сердечно благодарит:
– рецензентов учебника П. Е. Заблудовского и В. В. Куприянова, плодотворное влияние которых на этот труд ощущалось в течение многих лет;
– коллег-специалистов в области истории науки и смежных дисциплин, которые приняли участие в обсуждении материалов рукописи и способствовали ее совершенствованию: К. Я. Арона, А. В. Белолапоткову, Д. Д. Бенедиктова, А. А. Вигасина, F. Guerra (Мадрид), А. А. Грандо, Э. Д. Грибанова, B. И. Гуляева, О. В. Гринину, Е. И. Данилишину, В. Г. Джангиряна, И. М. Дьяконова, Н. С. Елманову, X. И. Идельчик, А. А. Искендерова, А. И. Кардаш, В. Г. Кацуру, J. Kollesch (Берлин), М. В. Коркину, М. С. Лебедькову, Ю. П. Лисицина, Г. Л. Микиртичан, Т. А. Михайловскую, R. Nabielek (Берлин), C. В. Нечаева, G. E. Pentogalos (Фессалоники), Л. В. Пономаренко, П. И. Пучкова, Т. Н. Савельеву, Т. В. Степугину, В. А. Фролова, G. Harig (Берлин), О. Е. Чернецкого, С. А. Чеснокову, P. Schneck (Берлин), Ю. Ф. Шульца, В. А. Якобсона; – а также Т. А. Бажан, Э. Г. Базарона, Л. Г. Зарубинскую, В. И. Исхакова, Б. П. Крыштопу, М. К. Кузьмина, И. В. Лебедеву, Г. И. Мендрину, М. Я. Поддужную, Е. П. Попушоя, Л. Г. Розенфельд, Г. Н. Троянского, Н. А. Фролову, М. С. Шенгелия, учебно-методические публикации которых были использованы в работе над рукописью.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Становление методов клинического обследования больного
Байрамова И. А.
Научный руководитель – к.м.н, Воротникова Н.А.
Резюме
В статье рассматриваются исторические аспекты формирования таких методов клинического обследования пациента как перкуссия и аускультация с древних времен великого ученого Гиппократа. Научную основу метода перкуссии изобрел венский врач Л.Ауэнбруггер и каждый последующий ученый и его время вносили свои прогрессивные идеи, совершенствующие эти клинические методы диагностики до наших дней.
Ключевые слова
Статья
Материалы и методы. Изучение монографических источников развития объективных методов обследования пациентов в Областной научной библиотеке г. Саратова, научной библиотеке Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, научной библиотеке Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, также использованы сведения интернет-ресурсов по данной проблеме.
Цель. Изучить развитие и внедрение в клиническую практику врача физикальных методов обследования пациента.
Результаты. Истоки объективного обследования пациента связаны с именем великого ученого древности Гиппократа, некоторые из них нашли свое отражение в очерках «О природе человека», «О здоровом образе жизни», «Прогностика». Именно он впервые в истории медицины предложил оценивать Habitus пациента, стал первым практиком, который с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа. Научную основу метода систематической перкуссии как самостоятельного метода клинического обследования больного изобрел венский врач Л.Ауэнбруггер, он использовал непосредственную перкуссию пальцами, сложенными в виде пирамиды. В 1761 году ученый впервые издал книгу на латинском языке «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi» («Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»). К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не использовался.
В 1846 году Винтрих (Wintrich) предложил использовать перкуссионный молоточек, перкуссия стала инструментальной; молоточки и плессиметры использовалась до середины позапрошлого столетия.
В России метод перкуссии был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В России с 1817 года перкуссию преподавал профессор Ф. Уден (1754—1823). В 1825 году в Санкт-Петербурге был издан первый учебник по общей семиологии Прохора Чаруковского, где в специальном параграфе рассматривается перкуторное исследование органов грудной клетки.
В 1852 г. в Санкт-Петербургском «Военно-медицинском журнале» опубликована «Теория постукивания груди, обработанная на основании собственных опытов и наблюдений» киевского патологоанатома и терапевта Ю. И. Мацона. Мацон производил исследования перкуторных явлений у больных и здоровых лиц; делал специальные опыты на трупах с нормальными и измененными органами, покрывая грудную клетку предметами разной звукопроводимости (своеобразными «сурдинами», «демпферами») и варьируя объем грудной клетки. В результате, получая различные по высоте, силе и тембру звуки, ученый мог судить, при каких условиях они образуются.
Несмотря на это, в 1929 г. в Харькове, была опубликована историко-медицинская работа Г. Колосова «Начало применения и первые этапы развития перкуссии и аускультации в России».
В 1925 г. В.В. Виноградова и З. В. Михальченко выявляют новый акустический феномен при исследовании легких. С 1925 по 1940 годы появилось множество работ посвященных интерпретации звуковых сигналов, в которых не только анализируются перкуторные и аускультативные данные при заболеваниях легких, но и предлагаются различные слуховые методы объективизации.
Современные отечественные и зарубежные ученые, специалисты в области пульмонологии перкуссию и аускультацию относят к основным критериям диагностики пневмоний.
Респираторная акустика как научная дисциплина начала оформляться в середине 50-х годов XX века, что было связано с появлением аппаратуры для записи и анализа акустических сигналов, но эта аппаратура была предназначена в основном для регистрации аускультативных звуков.
Сегодня известны два типа датчиков для регистрации легочных звуков: электретные микрофоны и акселерометры. Маленькие микрофоны подобно стетоскопу, представляют собой чувствительный преобразователь легочных звуков.
Выводы.
История клинических исследований
Полезная информация
Хронология развития клинических исследований
Считается, что 11 января 1922 года начались, в некотором смысле, первые клинически исследования. Умирающий от сахарного диабета пациент, Леонард Томпсон (14 лет), добровольно получил инъекцию инсулина, недостаточно, правда очищенную, что привело к недостаточному развитию эффекта и появлению аллергии. Вскоре 23 января, после повторной инъекции (лучше очищенной), молодому человеку стало намного лучше и он в последствии прожил до 1935г.
Ф. Бантингу и Дж. Маклеоду была присуждена Нобелевская премия о физиологи и медицине, которую они разделили с Ч. Бестом и Дж. Коллипом. Эра инсулинотерапии и клинической практики началась!
С 1932 по 1972 год отслеживание всех стадий сифилиса на популяции Афроамериканцев. Их не лечили, просто наблюдали. В 1997 году президент Америки принес публичные извинения перед американцами и признании бесчеловечности данных исследований.
В 1937 году разразился сульфаниламидный скандал, когда выяснилось, что у детей эти препараты вызывают сильные побочные эффекты, приводившие даже к смерти. Сейчас конечно данная группа исследована хорошо, но надо всегда помнить что лекарства нужно сразу многосторонне изучать.
В 1947 стало известно, что нацистские врачи проводили бесчеловечные опыты по пересадке органов, времени смерти после введения препаратов и другие не менее бесчеловечные опыты на людях.
В 1948 году был принят «Нюренбергский кодекс», в нем закреплено право добровольца (любого) на ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ в письменной форме. Без такого согласия, не один объект (доброволец) не может быть привлечен к исследованию.
В 1957 году произошла еще одна трагедия – «Талидомидовая трагедия», после относительно недолго применения препарата и не очень строгих правилах исследования на людях поступил в продажу в Европу и в германии препарат на основе талидомида. В Европе начали рождаться дети с отсутствующими конечностями и другими увечьями. В Америке данный препарат не допустили, благодаря уже «национальному герою» эксперту FDA докторe Фрэнсис О. Келси.
1964. На основании последних трагедий и других требований реальности в 1964 году была разработана и подписана Хельсинская декларация. Он разработанная Всемирной медицинской ассоциацией, представляет собой набор этических принципов для медицинского сообщества, касающихся экспериментов на людях.
С 1981 по 1992 год присоединяются к декларации Америка, Япония, Англия, Франция и формируется GCP (Good clinical practice) как основное руководство по проведению клинических исследований.
В 1996 году правила проведения клинических исследований ICH GCP официально публикуются под эгидой всемирной организации здравоохранения (WHO).
Россия приняла данный стандарта как основной документ по проведению клинических исследований в виде ГОСТ Р 52379-2005 Надлежащая клиническая практика.
История использования клинического метода во врачебной практике
Практическая медицина и клинические исследования возникли на заре цивилизации. Египетская медицина доминировала приблизительно с 2850 г. до н. э. до 525 г. до н. э. Египетский царь Имхотеп, чье имя означает «дающий благоденствие», жил в начале 3000-х гг. до н. э. и был первым врачевателем древности.
Имхотеп был известен как ученый, священнослужитель, архитектор, астроном и маг (медицина и волшебство были неотделимы друг от друга). Он выполнял хирургические операции, практиковал стоматологию, экстрагировал лекарственные препараты из растений и знал расположение и функции жизненно важных органов.
Также есть доказательства того, что клиническими исследованими занимались последователи древней китайской медицины. Например, в 2737 г. до н. э. Шен Нунг, предполагаемый отец китайской медицины, экспериментировал с ядами и классифицировал лекарственные растения, а И. Яин (1176-1123 гг. до н. э.), знаменитый первый министр династии Шанг, описал экстракцию лекарственных веществ при кипячении растений.
В документах ранних иудейско-христианских и восточных цивилизаций содержатся примеры научных подходов в медицине и возникновения научных исследований. В Ветхом Завете, написанном в период с XV в. до н. э. примерно до IV в. до н. э., один из параграфов первой главы книги Даниила описывает сравнительный «протокол» влияния диеты на сохранение здоровья.
Даниил доказал, что для сохранения здоровья полезнее употребление бобов и воды, которыми питается здоровая молодежь, чем царская обильная пища и вино.
Древние индийцы также превосходно владели ранней медициной, и особенно хирургией — на Цейлоне найдены доказательства существования индийских госпиталей в 437 г. и 137 г. до н. э.
Хотя ранние примеры клинических исследований принадлежат грекам, отцом современной медицины считается Гиппократ (460-370 гг. до н. э.), который демонстрировал строгую дисциплину, обязательную для врача, проводящего клинические исследования.
Его достижения в искусстве клинического обследования, наблюдения и медицинской документации сформировали медицину как науку. Он установил высокие моральные стандарты для врачей, и поэтому при получении врачебного диплома они дают клятву Гиппократа. Подробные клинические записи Гиппократа были сохранены в 42-х историях болезни, представляющих первые известные записанные клинические наблюдения за течением заболеваний.
С потрясающей клинической точностью в них описываются малярийная лихорадка, диарея, дизентерия, меланхолия, мания, отек легких и другие заболевания.
Об отеке легких он написал следующее: «Накапливается вода; у пациента лихорадка и кашель; дыхание быстрое; ноги становятся отечными; ногти выглядят искривленными, и пациент страдает, как будто от гноя внутри, только менее тяжело и более продолжительно. Можно понять, что это не гной, а вода. Если приложить ухо к груди, то можно услышать, как внутри у него бурлит, как бурлит кислое вино».
Гиппократ также описал важность соблюдения чистоты при лечении ран: «Если для промывания используется вода, она должна быть очень чистой или кипяченой, а руки и ногти врача должны быть вычищены».
Учение Гиппократа оставалось доминирующим и бессменным до Галена из Пергама (приблизительно 130-200 гг. н. э.), врача римского императора Марка Аврелия. Гален был одним из первых, кто применил опыты на животных для понимания заболеваний человека. Экспериментируя на животных, он смог описать последствия разреза спинного мозга на разных уровнях. Согласно Галену, здоровье и болезнь являются балансом четырех соков (гуморов): крови, флегмы, черной желчи и желтой желчи, а по венам кровь и гумор текут вместе с духом.
Подмена клинического мышления «ЕВМ» недопустима
Доказательная медицина в России умерла не родившись. Мы в Рассвете решили отказаться от широкого применения этого термина, ибо он девальвирован. Нет, с evidence-based medicine по-прежнему все хорошо. Это инструмент исследований и оценки качества исследований. При всех недостатках — это лучшее, что у нас есть, это квинтэссенция научного метода применительно к медицине.
«Доказательная медицина» сегодня — это средство продвижения на рынке, это достояние блогеров, это ярлык, наполненный положительными или негативными эмоциями.
Название утратило связь с содержанием. Теперь есть доказательная гомеопатия и доказательные антипрививочники, доказательная остеопатия и… недавно я столкнулся с доказательной нумерологией.
«Список доказательных врачей — это как Мишлен, только в медицине…». Такое тоже появилось. Мне приходится проводить много собеседований. Молодые люди с ясным взором цитируют Священное писание, пардон, цитируют Гайдлайны и Кокрейновские обзоры, доверяя им как догматам веры.
Кто в этом виноват? Мы виноваты. В 2016 году мы проводили исследования в фокус-группах потенциальных пациентов. Словосочетания «доказательная медицина» не знал никто. Знали специалисты – врачи, биологи, далеко не все. Теперь это рекламный слоган, примерно как «наше подсолнечное масло не содержит холестерина». Хотели как лучше, а получилось как всегда. Несли просвещение в массы, а получили карго-культ и модную бизнес-идею.
Но плохо ли это? Нет, это громадный шаг вперед. Да, мы не смогли изменить мир за пределами своей клиники, но смогли изменить информационную среду. Пусть теперь по-прежнему слова «доказательная медицина» ничего не значат, но фонетически эти звуки знакомы каждому, пусть это будет первый шаг на правильном пути.
Выхолащивание верной идеи — это российское страдание? Проклятие Достоевского? Нет, проблема всеобщая. В 1997 году вышла можно уже сказать ставшая классической статья сотрудников Йельского университета A. Feinstein, R. Horwitz «Problems in the «evidence» of «evidence-based medicine»». С тех пор в ведущих медицинских журналах опубликованы тысячи статей о применении принципов evidence-based medicine на практике. Наши западные коллеги не видят, как и мы, альтернативы «медицине, основанной на доказательствах». Они тщательно исследуют ограничения метода и предостерегают от «религиозного увлечения» доказательной медициной.
Ограничений действительно много. Но я бы назвал главным условием успеха применения принципов ЕВМ в клинике способность использовать знания в интересах каждого пациента. Этот принцип-определение ЕВМ был сформулирован 25 лет назад (Komatsu RS. Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current evidence in making decisions about the care of individual patients. Sao Paulo Med J. 1996 May-Jun;114(3):1190-1), но мы еще далеки до его повсеместного внедрения в нашу практику.
Что это значит? Нельзя читать священные тексты гайдлайны, консенсусы и руководства у постели больного, применяя все, что там написано «как есть».
В физике есть понятия «идеального черного тела» и «идеального газа». Это упрощенные модели, позволяющие описать более сложную действительность. В рандомизированных исследованиях изучается «идеальный пациент», которого не существует в природе.
Пациент, который приходит к нам, страдает более чем одним заболеванием, принимает более одного лекарства, на него влияют неисчислимое количество факторов от экологии до семейной истории, он обладает индивидуальными качествами, такими как лишний вес или повышенное жизнелюбие. Все это влияет на результаты лечения и должно учитываться врачом.
Медицинская пресса отражает осознание врачебной общественностью этих затруднений в ясном бестеневом мире «доказательной медицины» через концепцию «клинического суждения, основанного на доказательствах». EBM – основа, первая ступенька в правильной оценке пациента, а не завершенный путь, дорога из желтого кирпича, приводящая в Изумрудный город.
Благими намерениями выложена дорога в ад. Дорога к могиле пациента выложена неотступным следованием клиническим рекомендациям. Следовать им нужно в большинстве случаев, но осознавать их ограничения не менее важно, чем знать содержание. Пациенту с функциональной диспепсией предписывают уничтожение микроба хеликобактера антибиотиками. Мы даже знаем, что это уменьшит «желудочные» симптомы в …9% случаев. На практике я часто ограничиваюсь противокислотным препаратом и антидепрессантом. Такая схема в отношении симптомов многократно более эффективна. Хеликобактера уничтожить нужно, но потом, когда пациент будет чувствовать себя лучше, когда его не будет тошнить одновременно от болезни и от таблеток, когда таблеток будет меньше и мы сможем предсказать их взаимодействие.
Мыслительный труд у постели больного — то, что неизменно во врачебном искусстве тысячи лет.
Врач должен осмыслить все, что ему известно о пациенте, о его болезни, учесть, но не слепо следовать «гайдлайнам и консенсусам» и принять решение в интересах больного.
Бойтесь светлоликих доказательных юношей с ясным взором не меньше кафедральных мракобесов, а, пожалуй, и больше. Последним жизненный опыт подскажет, как меньше вредить. Если адепт «доказательной медицины» принял решение причинить добро, то уже не спастись.