изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга
ЛЕКЦИЯ 17. ПАТОПСИХОЛОГИЯ
По своим целям и решаемым практическим задачам патопсихология направлена на оказание конкретной практической помощи клиницистам, занимающимся проблемами нарушений психики при разнообразных психических расстройствах. Наиболее тесные связи (даже в названии) обнаруживаются у патопсихологии с одним из разделов психиатрии — психопатологией. Названия этих дисциплин состоят из одних и тех же древнегреческих корней: «pathos» — «страдание», «болезнь», «psyche» — «душа», «психика» и «logos» — «изучение» /4/. Таким образом, и патопсихология, и психопатология представляют собой отрасли, изучающие различные проявления нарушений психики.
Однако при всем внешнем сходстве, при общности «объекта» исследования (в качестве которого выступают нарушения психики), между психопатологией и патопсихологией имеются существенные различия. Эти различия заключаются, в первую очередь, в том, что патопсихология является одним из разделов психологии (клинической психологии), а психопатология является отраслью медицины (психиатрии). Таким образом, в силу принадлежности к различным научным дисциплинам психопатология и патопсихология имеют каждая свой специфический предмет исследования, методы исследования и различный категориальный аппарат.
Предметом любой медицинской отрасли, как известно, является болезнь во всех ее проявлениях и связях. Предметом же психологии (а следовательно, и любой ее отрасли) является психика. В отношении психопатологии предметом изучения выступает особая категория заболеваний — психические заболевания, т. е. заболевания, при которых в первую очередь нарушаются именно психические функции (познание и регуляция поведения). Другими словами, можно сказать, что психопатология изучает причины возникновения, особенности проявления, течения, лечения и предотвращения различных психических расстройств /19/.
Патопсихология, как и любая другая отрасль психологии, изучая психику, имеет и свою собственную специфику, так как ее предметом является не просто психика, а психика, нарушенная тем или иным психическим расстройством. Наиболее полно и точно определение предмета патопсихологии дала Б. В. Зейгарник: «патопсихология как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга» /6/.
Патопсихология, рассматривая нарушения психики, дает квалификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии, используя общий для всех отраслей психологии категориальный аппарат. Патопсихолог пользуется такими понятиями, как психика, деятельность, общение, личность, познание и т. п. Психопатология, являясь наукой сугубо медицинской, оперирует главным образом клиническими понятиями, такими, как этиология, патогенез, симптом, синдром и т. д. При этом надо отметить, что эти клинические термины должны быть известны и часто используются в практике патопсихологии, что связано с ее пограничным и прикладным характером. Решение практических задач, которые стоят перед патопсихологией, немыслимо без хорошей ориентировки в клинических особенностях заболевания, а данные патопсихологического исследования обязательно должны соотноситься с психическим статусом больного, с динамикой течения заболевания.
Существенные различия между психопатологией и патопсихологией отмечаются и в области методологии и методики проведения исследований. В практике психиатрии традиционно доминирует клинико-описательный метод исследования психопатологических явлений, что связано во многом с самой природой патологии психики. Как отмечает С. Я. Рубинштейн /18/, эта природа такова, что установить ее удается лучше всего при расспросе и наблюдении. Причем опытный врач-психиатр в большей степени, чем представители других медицинских специальностей, умеет контактировать с больным, обладает искусством выявлять признаки заболевания в ходе наблюдения и беседы с пациентом, расспросов родственников и персонала о его поведении. Надо отметить, что в оценке психического состояния беседа и наблюдение до сих пор занимают основное место, тогда как соматическое состояние больного исследуется многообразными современными лабораторными и экспериментальными методами. Между тем, при анализе патологии психики методы опроса и наблюдения обязательно должны быть дополнены экспериментом, так как именно экспериментальный метод позволяет перейти от описания явления к анализу причин и механизмов симптомообразования.
Патопсихология, являясь отраслью психологии, использует весь арсенал методов, накопленных психологической наукой, и среди них эксперимент занимает ведущее место. В силу специфики предмета и решаемых ею практических задач, можно сказать, что патопсихология является экспериментальной наукой. В патопсихологии накоплен большой опыт экспериментального исследования психики больных, и этот опыт является весьма полезным для психопатологии.
Изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга
ОГЛАВЛЕHИЕ >>>
Введение
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПАТОПСИХОЛОГИИ
Патопсихология является отраслью психологической науки. Ее данные имеют теоретическое и практическое значение для психологии и психиатрии. В этом смысле ее можно причислить к прикладным областям знания.
В настоящее время в науке происходит чрезвычайно интенсивный процесс формирования междисциплинарных и прикладных областей. Существуют такие области, как биохимия, биофизика, химическая радиология и т.п. Этот процесс отпочкования от «материнской» науки, свидетельствующий о ее зрелости, коснулся и психологии: существует инженерная, детская, педагогическая, социальная психология, нейропсихология, патопсихология и т.п. Процесс отпочкования прикладных областей знаний обусловлен многими причинами, прежде всего научно- техническим прогрессом. В психологии к этим общим причинам добавляется еще одна роль человеческого фактора. Стало очевидным, что многие, даже частные, проблемы педагогики, медицины и даже техники нельзя разрешить без учета человеческого фактора.
Отпочковавшись от своей «материнской» науки, междисциплинарные и прикладные области знания остаются, однако, с ней тесно связанными, они подчиняются ее основным закономерностям. Так же, как инженерная или социальная психология, патопсихология остается наукой психологической; ее проблематику, ее перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от развития и состояния общей психологии.
Прикладные области знания, естественно, испытывают на себе влияние другой, граничащей с ней науки, вернее, они вбирают в себя, ассимилируют многие положения, факты научных исследований этой смежной дисциплины.
Признание положения, что патопсихология является психологической дисциплиной, определяет ее предмет и отграничение его от предмета психиатрии.
Психиатрия, как и всякая отрасль медицины, направлена на выяснение причин психической болезни, на исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного заболевания, закономерностей их появления и чередования, на анализ критериев прогноза болезни, на лечение и профилактику болезни.
Патопсихология как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга. Следовательно, при всей близости объектов исследования психиатрия и патопсихология отличны по своему предмету. Всякое забвение этого положения (т.е. положения о том, что патопсихология является психологической наукой) приводит к размыванию границ этой области знаний, к подмене ее предмета предметом так называемой «малой психиатрии». Проблемы и задачи, которые патопсихология должна решать своими методами и в своих понятиях, подменяются проблемами, которые подлежат компетенции самих психиатров, что приводит не только к торможению развития патопсихологии, но и не приносит пользы самой психиатрии.
Полученные экспериментальные данные, не проанализированные в категориях психологической теории, «возвращают» клинике лишь по-иному обозначенные факты, которые врачи фиксируют не хуже нас своим клиническим методом. Лишь в том случае, когда анализ результатов патопсихологического эксперимента проводится в понятиях современной материалистической психологической теории, они оказываются полезными клинической практике, не только дополняя ее, но и вскрывая новые факты. Как говорил в свое время известный физик Л. Больцман, самым практичным оказывается хорошая теория.
Забвение того положения, что патопсихология является психологической наукой, приводит к еще одному нежелательному результату. Из-за недостаточности специалистов-патопсихологов в патопсихологическую работу вливаются специалисты смежных дисциплин, не владеющие ни знаниями в области психологии, ни профессиональными навыками. Патопсихолог должен быть прежде всего психологом, вместе с тем хорошо осведомленным в теоретических основах и практических запросах психиатрической клиники и клиники неврозов. Если патопсихологическим исследованием занимаются представители смежных дисциплин, они должны иметь базовую психологическую подготовку. Об этом еще на заре становления патопсихологии говорил представитель школы В. М. Бехтерева К. И. Поварнин.
Прикладное значение психологии чрезвычайно значимо. Практические задачи, стоящие перед патопсихологическим исследованием, разнообразны. Прежде всего данные психологического эксперимента могут быть использованы для дифференциально-диагностических целей. Конечно, установление диагноза дело врача, оно производится не на основании тех или иных лабораторных данных, а на основании комплексного клинического исследования. Однако в психологических лабораториях накоплены экспериментальные данные, характеризующие нарушения психических процессов при различных формах заболеваний, которые служат дополнительным материалом при установлении диагноза. Так, например, при клинической оценке психического состояния больного нередко возникает необходимость отграничения астенического состояния органической природы от состояния шизофренической вялости. Замедленность психических процессов, плохое запоминание и воспроизведение предъявленного материала, выявление зависимости этих нарушений от истощаемости все это обнаруживается чаще при органическом заболевании, в то время как инактивность больного, сопровождающаяся непоследовательностью суждений и разноплановостью мышления при хорошем запоминании, чаще является показателем изменений личности больного шизофренией.
Перед психологическим экспериментом может быть поставлена задача анализа структуры дефекта, установления степени психических нарушений больного, его интеллектуального снижения вне зависимости от дифференциально-диагностической задачи, например при установлении качества ремиссии, при учете эффективности лечения.
В настоящее время, когда в клиническую практику внедряется большое количество новых терапевтических средств, применение адекватных психологических исследований помогает определить характер их действий. Данные экспериментально-психологических приемов приобретают в настоящее время особое значение из-за наблюдаемого патоморфоза болезненных процессов, поэтому возрастают отчасти значение и задачи профилактики.
Методические приемы экспериментальной патопсихологии применяются в настоящее время не только в психоневрологической практике. Учет сдвигов в психологическом состоянии больного, изменения его работоспособности, его личностных особенностей становится необходимым и в терапевтических, хирургических клиниках, а также в области профессиональной гигиены.
Особенно большое значение приобретают данные экспериментальной патопсихологии при решении вопросов психиатрической экспертизы: трудовой, судебной и воинской.
Задачи, которые ставит перед психологом судебно- психиатрическая экспертиза, разнообразны и носят сложный характер. Установление диагностических критериев, анализ степени снижения усложняются особым отношением больного к самому акту экспертизы, сознательно принятой «позицией» как к эксперименту, так и к травмирующей ситуации или реактивными наслоениями. Нередко встает задача нахождения критерия для определения симуляции болезненных проявлений, например для разграничения истинной некритичности от симулятивного поведения (исследование И. И. Кожуховской [83]).
При проведении трудовой экспертизы необходимо учитывать соотношение полученных результатов исследования с требованиями профессии больного. Поэтому в настоящее время особенное развитие получил социальный аспект психиатрии. Существует даже термин «социальная психиатрия». В этом направлении идут многие исследования наших отечественных и зарубежных психологов и психиатров. Выявилось, что снижение работоспособности душевнобольного человека далеко не всегда соответствует степени изменения его психических процессов (работы В. М. Когана, Э. А. Коробковой, Д. Е. Мелехова, С. Я. Рубинштейн, А. Б. Халфиной, Т. С. Кабаченко и др.). Широко встает вопрос не только о восстановлении работоспособности, но и о предупреждении такого снижения. Данные психологического исследования, выявляющие изменения деятельности больного человека, его жизненной позиции, его отношения к окружающим, приобретают большой удельный вес в этой работе.
За последнее время в патопсихологии на первый план выступает направленность на психокоррекцию. Делается попытка обоснования психологических рекомендаций для проведения психокоррекции (например, при лечении неврозов, алкоголизма). Однако, для того чтобы психокоррекционная направленность была эффективной, она должна базироваться на углубленном анализе и квалификации психического состояния больного человека. Это означает, что работа психолога должна быть нацелена не только на установление наличия того или иного нарушения познавательной или мотивационной сферы или характеристики измененной самооценки, уровня притязаний больного, но и на квалификацию скрытых возможностей больного, того, что Л. С. Выготский называл «социальным развитием». Именно направленность на углубление системного анализа психического состояния больного, на квалификацию его в категориях советской психологии, индивидуальный характер исследования и является основной тенденцией патопсихологии. В качестве иллюстрации остановимся на одной форме психокоррекционной работы включении больного в трудовую деятельность. Эта тенденция была намечена нашими ведущими психиатрами и психологами (Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов, В. М. Коган, Э. А. Коробкова). Речь идет не только об участии больных в так называемых трудовых мастерских, а об их вовлечении в полноценную трудовую деятельность на заводах и фабриках.
Конкретными исследованиями (С. Я. Рубинштейн, В. Э. Реньге, О. И. Болдыревой, А. Б. Халфиной, Т. С. Кабаченко) было убедительно показано, что включение больного человека в реальную трудовую деятельность меняет не только его самооценку, его отношение к себе и другим, но оно является источником порождения целенаправленной активности человека. Подобная форма психокоррекции обоснована и методологически. Еще К. Маркс писал, что в конце процесса труда получается результат, который уже в начале этого процесса имелся в представлении человека, т.е. идеально. И далее, говоря об идеальном плане труда, он указывает, что «человек не только изменяет форму того, что дано природой; в том, что дано природой, он осуществляет вместе с тем и свою сознательную цель, которая как закон определяет способ и характер его действий и которой он должен подчинять свою волю» [3, 23, 189]. Таким образом, мероприятия трудовой коррекции меняют и самого человека. Мы привели для краткости лишь одну форму психокоррекционной работы, но она носит и другой характер (групповой, семейный, игровой). Важно одно, что успех любой психокоррекции зависит от знания состояния, образа жизни того конкретного человека, с которым психолог вступает в контакт.
Особое место занимает использование патопсихологического эксперимента в психиатрической клинике детского возраста. Наряду с задачей дифференциальной диагностики, установлением степени снижения и учета эффективности лечения встает специфический для детской психиатрической клиники вопрос о прогнозе обучаемости и связанный с ним вопрос об отборе детей в специальные школы.
Особенно ценным в этом отношении оказывается динамическое прослеживание детей, оно дает возможность проанализировать данные патопсихологом прогностические оценки обучаемости ребенка и осмыслить те теоретические принципы, на которых прогноз базировался. Однако задачи патопсихологической работы в клинике детского возраста не исчерпываются поисками критериев диагностики и обучаемости. В этой области проводится большая коррекционная работа. Она касается как восстановления отдельных нарушенных функций, так и коррекции нарушенного развития в целом.
В качестве важнейшей характеристики современной патопсихологии выступает ее направленность на восстановление измененной психической деятельности, направленность на возвращение больному человеку его. социального статуса, предотвращение (профилактика) возможности подобной утраты у взрослых, подростков, детей.
. Диалектика развития процесса НТР такова, что она одновременно предъявляет усиленные требования к выносливости центральной нервной системы: растет урбанизация, приводящая к скоплению людей, меняется, а иногда и затрудняется общение людей, возникают новые профессии, требующие большого психического напряжения, нарушаются природные ресурсы (загрязнение окружающей среды). Все это приводит к тому, что на первый план выступает проблема охраны именно психического здоровья. На охрану именно психического здоровья и направлена работа патопсихолога.
Охрана психического здоровья заключается не только в изыскании мероприятий чисто лечебного характера. Она включает в себя нахождение мер коррекции при восстановлении трудового и социального статуса, в профилактике развития аномальных потребностей (алкоголизм и др.). В сферу охраны психического здоровья входит решение задач распознавания и профилактики разных профзаболеваний, экспертная работа. Сюда входит также нахождение мер по избавлению от страха человека, заболевшего тяжелым соматическим заболеванием (например, онкологическим), коррекции, невротических, психопатических явлений и др. И конечно, как важнейшая задача это коррекция и профилактика аномального развития детей.
ОГЛАВЛЕHИЕ >>> Библиотека Фонда содействия развитию психической культуры (Киев)
Изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга
Клиническая психиатрия в своем развитии все больше использует дополнительные, лабораторные методы исследования психически больных, среди которых особое место занимает патопсихологический.
Психиатрия и психология — смежные науки. Изучение закономерностей клинических проявлений психических расстройств невозможно без знания характера протекания психических функций в норме. На стыке медицины и психологии возник ряд пограничных отраслей знаний, объединенных понятием медицинской психологии. Медицинская психология изучает проблемы медицины в психологическом аспекте с использованием методов психологии. В ее компетенцию входят такие проблемы, как исследование личности при психических и соматических заболеваниях, вопросы психологического воздействия на личность больного (психотерапия), вопросы врачебной этики и деонтологии, принципы психогигиены и психопрофилактики. Объединение этих проблем обусловлено их специфической направленностью, создающей конкретную область прикладной психологии.
Одной из пограничных отраслей знаний, входящих в медицинскую психологию, является патопсихология, изучающая расстройства психической деятельности с помощью психологических методов.
Исключительно важное значение приобретает патопсихологический метод в изучении расстройств мышления. С помощью патопсихологических исследований удается раскрыть механизмы нарушения психической функции, соответствующие выделенным клиническим симптомам и синдромам расстройств мышления; выделить те звенья (факторы) мышления, понимаемого как результат деятельности сложной функциональной системы, выпадение которых приводит к качественно своеобразным вариантам патологии этой системы в целом.
При этом исходной позицией советских патопсихологов (Б. В. Зейгарник, 1962, 1976; С. Я. Рубинштейн, 1972; Ю. Ф. Поляков, 1973, 1978) является понимание процесса мышления как рефлекторно обусловленной деятельности вопреки распространенным в зарубежной психологии представлениям о мышлении как о врожденной способности, лишь претерпевающей развитие в онтогенезе.
Используя в своих исследованиях психологические критерии для оценки изучаемых явлений, патопсихология не может исходить из сугубо клинической систематики расстройств мышления. Квалификация, систематизация этих расстройств в психиатрии и патопсихологии проводятся соответственно различным параметрам. Иногда те или иные варианты расстройств мышления, выделяемые психиатрами и патопсихологами, совпадают, однако патопсихологии присущ более общий подход к различению тех или иных классов патологии мышления, она нередко оперирует более широкими понятиями по сравнению с клинической практикой.
Наиболее известна имеющая большое теоретическое и практическое значение систематика расстройств мышления Б. В. Зейгарник (1958, 1962, 1976). Согласно этой систематике, различаются следующие виды нарушения мышления.
Нарушения операционной стороны мышления (процесса обобщения и отвлечения):
недостаточность уровня обобщения,
искажение процесса обобщения.
Нарушения динамики мыслительной деятельности (логического строя мышления):
лабильность мышления («скачка идей»),
инертность («вязкость») мышления,
Нарушения мотивационного компонента мышления:
Нарушения критичности мышления.
В своих исследованиях патопсихологи пользуются набором специальных экспериментальных методик, каждая из которых отличается направленностью на определенные звенья в протекании психических процессов. В патопсихологических методиках воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их требует от испытуемого конкретного вида деятельности, изучение которого и является целью проводимого исследования. В психологическом эксперименте моделируется некая проблемная ситуация, требующая своего раскрытия, так как отдельные входящие в эту ситуацию элементы находятся в неадекватных соотношениях (С. Л. Рубинштейн, 1958). Решение экспериментального задания сводится к раскрытию взаимоотношений между элементами проблемной ситуации в результате ее анализа и поискам адекватного способа приведения составных частей ситуации в соответствие.
Б. В. Зейгарник (1976) проводит аналогию между патопсихологическими методиками и используемым в медицинской практике методом функциональных проб. Экспериментальная задача подбирается с целью актуализировать определенные умственные операции, которые человек обычно использует в жизнедеятельности, известные побуждающие эту деятельность мотивы.
Результаты проводимых с помощью патопсихологических методик исследований позволяют оценить как характер патологических изменений в протекании психических процессов, их содержание, структуру, так и степень выраженности обнаруженных изменений.
Существует ряд психологических методик для исследования интеллекта, отличающихся своей измерительной, психометрической напра вленностью (например, тесты Би не — Симона, Векслера, Равена и др.). Их основная задача — дать количественную характеристику изменений интеллектуальной деятельности. Этим определяется возможность применения тестов интеллекта. Показанием к их применению служит необходимость точного ранжирования уровня протекания интеллектуальной деятельности больного в сравнении с группой больных той же нозологической принадлежности, например, если требуется уточнить степень слабоумия в группе больных эпилепсией и соответственно этому распределить их на подгруппы. Некоторые исследователи придавали большое значение и качественному анализу данных, получаемых с помощью психометрических тестов. Критика психометрических тестов интеллекта в первую очередь направлена против так называемого интеллектуального показателя (IQ), рассматриваемого большинством современных психологов как сугубо эмпирический, выражающий оценку выполнения некоторых заданий и лишь косвенно свидетельствующий о состоянии функции интеллекта.
Психометрические тесты интеллекта четко регламентируют деятельность больного. Пользуясь ими, психолог лишен возможности менять тактику исследования в зависимости от получаемых результатов. Ни один из этих тестов не может претендовать на универсальную валидность. Даже такой относительно разносторонний по методическим приемам тест, как интеллектуальная шкала Векслера, не включает методики, особенно хорошо зарекомендовавшие себя при выявлении шизофренических расстройств мышления, например методики классификации, исключения, образования пиктограмм и т. п.
Таким образом, психометрические тесты имеют относительно узкую сферу применения (установление степени интеллектуального снижения и прослеживание его уровня в динамике заболевания). Они малоинформативны в целях индивидуальной нозологической диагностики и уточнения структуры расстройств мышления.
Разделение экспериментально-психологических методик соответственно цели исследования той или иной психической функции условно. Как правило, в большинстве случаев результаты исследований свидетельствуют о состоянии нескольких функций. Например, методика пиктограмм, предложенная вначале для исследования опосредованного запоминания, используется патопсихологами для изучения особенностей мышления и аффективно-личностных особенностей больных. С помощью большинства методик изучают относительно широкий диапазон проявлений психической деятельности, поэтому лишь с известными оговорками можно выделить группу методик, направленных на исследование уровня и течения мыслительных процессов.
С другой стороны, существуют экспериментально-психологические методики, имеющие в какой-то мере общую направленность. Так, особенности шизофренического мышления (соскальзывания, разноплановость, искажение обобщения) обнаруживаются с использованием методик классификации, исключения и др. Один и тот же психический дефект определяется при исследовании различных сторон психиче ской деятельности больного. Так, эмоциальное снижение можно выявить при помощи таких методик, как проба на запоминание, пиктограммы, при исследовании уровня притязаний и с применением картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и глубоким эмоциональным подтекстом.
Из сказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических методик: сочетание методик, позволяющих как можно более полно и разносторонне исследовать определенное изменение психической деятельности; сочетание близких по направленности методик, что позволяет судить о достоверности, надежности результатов. Данные, получаемые в патопсихологическом эксперименте с помощью одной методики, всегда следует подтверждать результатами, полученными с использованием других методик.
Патопсихологическое исследование значительно дополняет психопатологический статус больного и до известной степени объективирует его. Однако не следует забывать о том, что оно все же является вспомогательным. Решающее значение в диагностике принадлежит клинико-психопатоло гическому методу.
В психиатрической практике патопсихологические исследования наиболее часто применяются в целях диагностики, экспертизы (трудовой, военной, судебно-психиатрической, медико-педагогической), для контроля эффективности лечения, в процессе реабилитации и психотерапии. Их используют и с теоретической целью. В этих случаях они проводятся по специально разработанной программе и направлены на изучение какого-либо недостаточно известного проявления психической патологии.
Любое психопатологическое исследование состояния больного, считал Е. Kraepelin, является в редуцированном виде и психологическим исследованием. Тактика психиатра при сборе анамнестических сведений и выявлении симптомов заболевания предусматривает постановку больному вопросов, способствующих обнаружению психических отклонений и особенностей личностной позиции. Для характеристики психического статуса психиатры используют и несложные экспериментально-психологические приемы (отсчитывание от 100 по 7, толкование переносного смысла пословиц, описание сюжетных картинок, передача содержания рассказа). Конечно, проведение целостного психологического исследования требует специальных знаний и находится в сфере компетенции патопсихолога, однако психиатр должен знать основные методики патопсихологического эксперимента и уметь интерпретировать получаемые с его помощью данные в нозологическом аспекте.
В настоящем разделе мы кратко изложим основные патопсихологические методики, используемые для исследования мышления.
Складывание картинок из отрезков. Методика применяется для исследования интеллектуального уровня и состоит из серии заданий возрастающей сложности. Обследуемому предлагают составить из отрезков 6 рисунков. Первые 3 рисунка разрезаны на 4, а последующие — на большее число частей. Для повторных исследований можно иметь несколько наборов рисунков, аналогично подобранных и разрезанных. Правильное выполнение задания требует вначале анализа материала, а затем планомерного последовательного составления рисунков. Существенную роль при этом играет выделение опорных сигнальных деталей рисунка. При интеллектуальной недостаточности такой анализ отсутствует, и больные пытаются составить рисунок, беспорядочно прикладывая один отрезок к другому (по методу проб и ошибок). Характер работы может свидетельствовать и о нарушении критичности мышления обследуемого, когда неправильно составленные части он оставляет в прежнем положении и после замечания врача.
Понимание рассказов. Результаты исследований по этой методике свидетельствуют об осмыслении сюжета рассказа и о состоянии памяти обследуемого. Анализируется характер пересказа, умение обследуемого выделить основное и отвлечься от второстепенных деталей, обращается внимание на особенности речи (словарный запас, возможное наличие парафазии, темп речи, особенности построения фразы, лаконичность или, наоборот, чрезмерная обстоятельность). Особое внимание уделяется тому, насколько обследуемому доступен скрытый, переносный смысл рассказа, его юмористическая сторона. При использовании поучительных рассказов легко выявляются резонерские особенности мышления. Применяя тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза), можно обнаружить нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по поверхностной ассоциации с близко расположенными к недостающему, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет даже после замечаний.
Понимание переносного смысла рассказа свидетельствует об интеллектуальном уровне обследуемого.
Понимание сюжетных картин. Методика преимущественно направлена на изучение интеллектуального уровня и имеет много общего с предыдущей, однако отличается от нее тем, что в процессе исследования полнее раскрывается ход рассуждений обследуемого и удается более полно оценить особенности механизма осмысления в динамике. Обычно показывают репродукции картин различной сложности, выполненных в реалистической манере. Обследуемый, описывая картину, обнаруживает возможность понимания ее сюжета, свой запас знаний, особенности речи (лексикон, грамматическая четкость, темп и т. д.), отношение к изображаемым событиям.
Обычно здоровые лица вначале анализируют картину, выделяют в ней основные и второстепенные детали. Затем, отвлекаясь от несущественного, сопоставляют основные элементы картины, связывают их воедино. Таким образом происходит проникновение в сюжет картины.
Затруднение понимания сюжетных картин обнаруживается при интеллектуальной недостаточности. При этом в ряде случаев отмечается обеднение словарного запаса, трудности в поисках ну жного слова, афатические и пара фатические симптомы, явления олигофазии.
При использовании юмористических рисунков полученные результаты позволяют судить о некоторых личностных особенностях обследуемого, о понимании им юмора, син тонности, умении откликнуться на шутку, о тенденции соотнести ситуацию юмористического рисунка со своим жизненным опытом.
Используются для исследования и картинки, отличающиеся сюжетной неопределенностью, незавершенностью, но имеющие глубокий эмоциональный подтекст. В таком варианте методика приближается к проективному тесту ТАТ и позволяет судить о состоянии аффективно-личностной сферы обследуемого, его умения выделить эмоциональный подтекст и о личностных реакциях на него.
Установление последовательности событий применяется для исследования способности к сопоставлению, т. е. к сравнительной оценке нескольких данных, их отношений друг к другу. Обследуемый устанавливает различия в отдельных элементах рисунков и, руководствуясь ими, определяет последовательность расположения сюжетных рисунков, устанавливает связь событий, отраженных на них.
Затруднения в установлении развития сюжета по серии рисунков свидетельствуют о недостаточности уровня процесса обобщения и отвлечения. Особый характер это принимает при патологии в лобной доле — больные в отдельности описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут и приходят к совершенно нелепым выводам о развивающихся на этих рисунках событиях. Для таких больных характерна и абсолютная некритичность мышления, их ошибочные рассуждения не корригируются.
Классификация. Методика применяется для исследования уровня и характера протекания процесса обобщения и отвлечения, последовательности суждений. Это одна из наиболее диагностически значимых методик для выявления расстройств мышления при шизофрении. В процессе исследования определяется отношение больного к ситуации эксперимента и характеру задания, его уверенность или неуверенность в правильности решения, его отношение к ошибкам — сам ли он их замечает или после подсказки, исправляет ли допущенные ошибки или отстаивает их.
Для исследования используется набор карточек с изображениями различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями. Таким образом, можно говорить о словесном и предметном вариантах методики классификации. Набор карточек должен предусматривать возможность различных ступеней обобщения. Непродуманно изготовленные наборы карточек могут предопределять выполнение задания по конкретно-ситуационному типу или провоцировать решения, импонирующие как соскальзывания.
Можно выделить два основных этапа классификации. На первом обследуемые образуют такие группы, как одежда, мебель, школьные принадлежности, орудия труда, измерительные приборы, люди. На втором необходимо образовать более крупные группы — растений, животных и предметов неживой природы.
У больных со снижением интеллекта затруднения классификации отмечаются уже на первом этапе и возрастают на втором. Они проводят классификацию по конкретно-ситуационным, несущественным признакам, образуют нередко множество мелких групп и не в состоянии обобщить их.
Больные шизофренией в объединении карточек часто руководствуются слабыми, латентными признаками предметов. Нередко они проводят классификацию по признакам разного ранга и поэтому наряду с множеством мелких групп выделяют группы чрезмерно обобщенные. В таких случаях можно говорить о разных уровнях проведения классификации. С помощью этой методики легко обнаруживаются явления соскальзывания, разноплановости.
Исключение. Направленность методики такая же, как и методики классификации. Существуют также два варианта ее — словесный и предметный. В словесном варианте обследуемому предлагают ряды из 5 слов. В каждом из них он должен выделить 1 слово, являющееся неоднородным по отношению к остальным, например: молоко, сливки, сыр, сметана — молочные продукты, а сало — животный жир. Для проведения предметного варианта используют карточки, на каждой из которых изображены 4 предмета. Обследуемому объясняют, что 3 из них могут быть объединены по какому-то общему признаку, являются однородными, а 1 подлежит исключению.
Больные с явлениями снижения уровня обобщения в своей деятельности руководствуются второстепенными, несущественными признаками, исходят из конкретной ситуации, например: «Чтобы шить, нужны наперсток, ножницы и нитки. Но и трубку нельзя исключить, если портной курящий». Больной шизофренией, руководствуясь латентными признаками предметов, это же задание решает следующим образом: «Трубка, катушка и ножницы имеют сквозные отверстия, а наперсток является гнездом».
При предположительной диагностике шизофрении используют карточки с изображениями предметов, которые нельзя объединить в соответствии с инструкцией (например, на карточке изображены роза, шуба, яблоко и книга). Здоровые в таких случаях либо заявляют, что задание невыполнимо, либо дают обусловленно-формальный ответ, например: «Из изображенных на этом рисунке предметов нельзя выделить группу, состоящую из 3 предметов, но если вы настаиваете, то я предлагаю следующее решение — в отличие от яблока роза, шуба и книга являются несъедобными». Больной шизофренией может объединить в одну группу розу, книгу и яблоко, так как «все они имеют листочки».
Задания в методике исключения следуют с нарастающей сложностью.
Выделение существенных признаков. С помощью этой методики устанавливают способность обследуемого дифференцировать существенные признаки предметов и явлений от несущественных, второстепенных. Кроме того, наличие ряда заданий, одинаковых по характеру выполнения, позволяет судить о последовательности рассуждений обследуемого, о его «обучаемости» в ситуации исследования.
Обследуемому предлагают понятия, к каждому из которых даны 5 слов, имеющие к нему какое-либо отношение. Следует выбрать 2 слова, являющиеся наиболее существенными, неотъемлемыми признаками заданного понятия. Например, к понятию «игра» даются слова «карты», «игроки», «штрафы», «наказания», «правила». Из них основными, без которых никакая игра вообще невозможна, являются слова «игроки» и «правила».
Слова подбираются таким образом, что обследуемому приходится продемонстрировать свою способность уловить абстрактное значение тех или иных понятий и отказаться от более легкого, но неверного способа решения, при котором вместо существенных выделяются конкретно-ситуационные признаки.
Об уровне снижения процесса обобщения и отвлечения свидетельствует и то, насколько подсказка помогает больному найти правильное решение. В ряде случаев ошибочные решения носят характер отдельных непоследовательных суждений (например, при астенических состояниях). В этих случаях больные при обращении внимания на допущенную ошибку сами ее исправляют.
Образование аналогий. Для выполнения задания обследуемому необходимо установить логические связи и отношения между понятиями. При использовании этой методики так же, как и предыдущей, легко обнаруживаются нарушения последовательности суждений, когда больной на время перестает следовать избранному им модусу решения задачи.
Аналогии в различных задачах строятся по разным принципам, и наличие у больных инертности психических процессов значительно затрудняет для них выполнение задания: в последующей задаче больной пытается выделить аналогию по принципу предыдущей задачи.
Различают образование простых и сложных аналогий. В простых аналогиях обследуемому предлагают пару слов. Установив характер отношений между ними, он может образовать аналогичную пару. При этом первое слово образуемой при аналогии пары дано, а второе надо выбрать из 5. Например:
При анализе результатов важно не только обнаружить ошибки, но и установить характер мотивировки их и возможность коррекции. Этим методом выявляются нарушения логического строя мышления, причем ошибки типа соскальзываний не корригируются, тогда как непоследовательные суждения в связи с истощаемостью психических процессов больные исправляют, как только замечают их. Исправление ошибок в ходе эксперимента, недопущение их в дальнейшем свидетельствуют об определенной сохранности критичности мышления.
Образование сложных аналогий предусматривает выделение сложных, абстрактных логических отношений. В качестве образцов предлагаются 6 пар слов, каждой из которых присущи определенные отношения. В дальнейшем он должен все предъявляемые ему пары слов соотносить с образцами по общности логических отношений, например: «Глава является частью романа, аналогично тому, как овца — частью стада». Характер ошибок позволяет судить о нарушениях логического строя мышления, его целенаправленности, критичности. Правильное выполнение заданий свидетельствует об умении обследуемого оперировать абстрактными понятиями.
Определение и сравнение понятий. Для определения понятия необходимо проанализировать ряд признаков предмета или явления и выделить из них наиболее существенные. Степень точности определения зависит от признаков, избираемых для характеристики того или иного предмета или явления. Наиболее точно определение через ближайший род и видовое отличие (например, стол — это вид мебели, необходимый в быту или для работы); правильное, но менее точное определение основано лишь на родовых признаках (стол—это мебель); на более низком уровне находится определение предмета по функциональному признаку (стол для того, чтобы есть или писать); совершенно недостаточным является определение, отмечающее лишь наглядные признаки предмета (стол — деревянный, на 4 ножках).
С помощью этой методики обнаруживаются способность выделять основные признаки, характер построения определения, четкость формулировки. Легко выявляется расплывчатость суждений, избыточная детализация, склонность к резонерству. Приводим пример определения понятия по резонерскому типу: «Лошадь — это животное, которое в дореволюционной России заменяло труд человека во многих трудоемких процессах его работы, а также являлось предметом восхищения любителей».
При сравнении понятий не только происходит анализ свойств предмета или явления, но и устанавливаются определенные отношения между несколькими предметами, явлениями. Сравнение понятий происходит в два этапа: вначале выделяются существенные признаки каждого из них, а затем выбираются совпадающие для сравниваемых объектов и те, которые обусловливают разницу между ними. При сравнении относительно однородных объектов первыми оказываются родовые, а вторыми — видовые признаки. Приводим пример относительно однородных понятий: трамвай — троллейбус, собака — кошка, яблоко — груша и т. п.
Сравнение понятий помогает выявить интеллектуальную недостаточность, резонерские суждения.
Формирование искусственных понятий. Эта методика модифицирована Л. С. Выготским и Л. С. Сахаровым (1930). Перед обследуемым в беспорядке размещают набор стереометрических фигур, отличающихся формой, цветом и величиной. На скрытой от него нижней стороне фигур имеются условные надписи («биг», «цев», «гур», «лаг»). Произвольно выбирается одна фигура и исследующий объясняет, что надпись на ней (например, «цев») совершенно ничего не означает, условна, но имеющимся в этом наборе фигурам с аналогичной надписью присущи какие-то общие признаки. Обследуемый должен установить, какие фигуры входят в этот класс, т. е. определить понятие «цев».
После этого обследуемый отбирает несколько фигур и объясняет свою гипотезу. Например, он считает, что к «цев» относятся все фигуры одного и того же цвета. Тогда исследующий переворачивает одну из ошибочно отобранных фигур и показывает надпись. Таким образом выясняется, что признак цвета не соответствует понятию «цев». Точно так же демонстрируется ошибочность гипотезы о формировании понятия «цев» по признаку формы. Остается одна возможность — определить понятие «цев» в зависимости от размеров, что представляется довольно трудным, так как размеры каждой фигуры характеризуются двумя признаками — площадью основания и высотой.
Результаты исследования оцениваются в зависимости от того, сколько ходов понадобилось обследуемому для выполнения задания, насколько логичны были его рассуждения при этом, как воспринималась помощь исследующего. При этом выявляются и аффективно-личностные черты обследуемого, особенно обнаруживающиеся в эксперименте реакции на неуспех.
Методика формирования искусственных понятий позволяет судить об уровне процесса обобщения и отвлечения, о способности обследуемого к целенаправленным и последовательным действиям, об умении вести анализ одновременно в нескольких направлениях, отбрасывать неподкрепленные признаки.
Понимание переносного смысла пословиц и метафор. Методика применяется для исследования интеллектуального уровня, целенаправленности и критичности мышления. Помимо объяснения больным переносного смысла пословиц и метафор проверяется также, насколько они соотносятся обследуемым с действительностью, с событиями собственной жизни. Буквальное понимание пословицы или метафоры наблюдается как при снижении уровня обобщения, так и при формальном шизофреническом мышлении. В последнем случае оценивается весь контекст, в который включено истолкование больным пословицы или метафоры.
Однако в ряде случаев психически больные, проявляя имеющиеся знания, правильно объясняют переносный смысл пословицы. Патология обнаруживается при исследовании обобщения нового материала. С этой целью применяется методика отнесения фраз к пословицам ( Б. В. Зей гарник, 1958). При выполнении задания по этой методике трудность заключается не столько в истолковании переносного смысла пословицы, сколько в возможности соскальзывания на приблизительный смысл. Для исследования больному предлагают серию карточек, на которых написаны пословицы, и значительно большее количество карточек с фразами. Среди фраз имеются соответствующие переносному смыслу пословиц и лишь сходные с ними в формально-лексическом отношении. Выполняя задание, обследуемый вначале уясняет переносный смысл пословицы, а затем сопоставляет ее с фразами и, таким образом, как бы переносит усвоенный принцип работы на новый материал.
У больных шизофренией при исследовании с помощью этой методики наблюдаются два типа ошибок — либо по типу соскальзываний с опорой на формально-лексическое сходство, либо паралогические суждения.
Пиктограммы. Методика была вначале предложена для исследования опосредованного запоминания, но представляет значительно большие возможности для определения характера мыслительных процессов и аффективно-личностных особенностей обследуемого.
Пиктограмма — рисуночный образ, создаваемый человеком для опосредованного запоминания. С помощью этой методики изучается самостоятельная мыслительная продукция больных. Характерна малая предопределенность, меньшая регламентация процессов мышления условиями опыта.
Обследуемому предлагают для запоминания называемых ему слов и для облегчения их воспроизведения впоследствии сделать несложные рисунки.
По результатам обследования можно судить об уровне процессов обобщения и отвлечения: может ли обследуемый обозначить слово символом, насколько возрастают его затруднения при опосредовании слов абстрактного характера. Не менее важно установить характер ассоциаций, которыми руководствуется обследуемый при подборе пиктограмм,— соответствие, адекватность пиктограммы заданному слову, чрезмерная конкретность ассоциаций или, наоборот, их чрезвычайно абстрактный условно-символический характер, наличие ассоциаций по слабому признаку. Существенную роль играет эмоциональная насыщенность пиктограмм, в определенной степени отражающая эмоциональное состояние больного. По результатам обследования можно судить и о логической памяти его — насколько опосредование слов в зрительных рисуночных образах помогает запомнить их.
Для больных истерией типичны ярко-чувственные зрительные образы. Для больных эпилепсией характерны проявления вязкого мышления, тенденция к обстоятельности, детализации рисунка. Так, к слову «развитие» больной эпилепсией рисует серию постепенно увеличивающихся в размере деревьев или изображений человека. Каждый рисунок тщательно отделан в деталях и фотографически повторяет предыдущие, останавливает больного лишь инструкция исследующего.
Особенно валидна эта методика в диагностике шизофрении — рисуночные образы не адекватны заданным словам ни в смысловом, ни в эмоциональном отношении. Здесь особенно важна интерпретация больным мотивов избрания того или иного рисуночного образа. В объяснениях больных шизофренией явственно обнаруживаются проявления паралогического и символического мышления, резонерства. Так, к слову «печаль» больной шизофренией рисует книгу и объясняет это следующим образом: «В книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь». Другой больной слово «сомнение» обозначает рисунком спирали: «Сомнения никогда не кончаются, пребывают в процессе развития, приобретают латентность. Спираль может быть латентна в своем развитии». Иногда все пиктограммы представлены у больных шизофренией чрезмерно отвлеченными абстрактными значками. Такие формально-схематические пиктограммы отражают характерную для мышления этих больных «пустую» символику (Г. В. Биренбаум, 1934).
Ассоциативный (словесный) эксперимент. Методика используется для анализа характера ассоциаций и скорости их образования, позволяет изучить некоторые свойства личности обследуемого (выявление значимых словесных реакций, их форм).
Больному зачитывают заранее подготовленный список слов (30—40 существительных), лишенных какой-либо смысловой связи, и предлагают на каждое услышанное слово отвечать любым пришедшим в голову, как можно быстрее. Регистрируются время ответной реакции (ее латентный период) и характер слова-реакции. Обращается внимание на лаконичность или многословность речевых реакций, их соответствие слову-раздражителю или, наоборот, случайный характер. Многословные ответные реакции свидетельствуют о неспособности выполнить инструкцию, придерживаться заданного модуса деятельности. Некоторые больные, в основном отвечая одним словом, дают многословный ответ при воздействии неиндифферентного для них слова-раздражителя, например, отражающего бредовые переживания. При этом увеличивается и латентный период. Однако значение этого явления нельзя переоценивать, так как иногда аффективно-значимыми совершенно неожиданно для исследующего оказываются совсем другие слова, связь которых с болезненными переживаниями больного не лежит на поверхности. Поэтому включение в ассоциативный эксперимент таких аффектогенных слов должно базироваться на тщательном изучении анамнеза, конфликтной жизненной ситуации, индивидуальных особенностей личности больного, его патологической продукции (бредовых или сверхценных идей). Следует помнить, что увеличение латентного периода ассоциаций в ответ на аффективно-значимые слова наблюдается и у здоровых людей и само по себе не является признаком патологии.
Качественная характеристика ответных речевых реакций может производиться согласно классификации А. Г. Иванова-Смоленского (1933), различающего низшие (междометные, эхолалические, созвучные, экстрасигнальные, отказные, вопросительные и персевирующие) и высшие (индивидуально- и общеконкретные и абстрактные) речевые реакции. У больных шизофренией выделяют и атактические речевые реакции, которые не только не соответствуют слову-раздражителю, но для них нельзя найти раздражитель и в окружающей больного обстановке.
Подбор слов-антонимов. Методика является вариантом ассоциативного эксперимента, при котором четко регламентируется характер ответных реакций. В результате исследования определяется словарный запас больного, устойчивость избранного им модуса деятельности, состояние внимания. И здесь возможны атактические речевые реакции. Увеличение латентного периода при предъявлении слов-раздражителей абстрактного значения свидетельствует о некоторой недостаточности уровня обобщения. Анализируется дифференцированность и точность ответных реакций, возможность подобрать к одному слову несколько антонимов. Характерный признак обеднения словарного запаса при интеллектуальной недостаточности — образование антонима прибавлением к заданному слову частицы «не» (красивый — некрасивый, скупой — нескупой и т. д.). По увеличению латентного периода и ухудшению качества ответных реакций к концу исследования можно судить о повышенной истощаемости обследуемого.
Применение этой методики результативно при органических поражениях голов ного мозга, протекающих с интел лектуально-мнестическим снижением, и особенно при эпилепсии для выявления общей прогрессирующей олигофазии.