Головной и спинной мозг покрывают мягкая (сосудистая), паутинная и твердая оболочки. Они обеспечивают защитную, в том числе механическую (фиксация мозга в черепе и позвоночном канале) функции, участвуют в циркуляции цереброспинальной жидкости. Мягкая и паутинная оболочки продолжаются вдоль нервов в виде периневрия.
Мягкая мозговая оболочка непосредственно прилежит и сращена с тканями мозга, корешков нервов и повторяет в головном мозге ход борозд и извилин. Строма оболочки представлена рыхлой неоформленной соединительной тканью с большим количеством кровеносных сосудов и нервных волокон. Снаружи строма покрыта однослойным плоским эпителием нейроглиального происхождения — менинготелием.
Сосуды стромы, проникающие в мозг, окружены элементами гематоэнцефалического гистиона (барьера) — астроцитами, ножки которых вокруг сосудов формируют непрерывную муфту.
Таким образом, ножки астроцитов и их базальная мембрана являются границей между нервной тканью и мозговыми оболочками (наружная глиальная мембрана).
Паутинная оболочка расположена между твердой и мягкой оболочками. Она покрывает полностью поверхность головного и спинного мозга. В головном мозге, однако, она не проникает в его углубления. Над последними возникают подпаутинные цистерны, где циркулирует цереброспинальная жидкость.
Снаружи паутинная оболочка выстлана однослойным плоским нейроглиальным эпителием, под которым располагается 5-8 слоев уплощенных фибробластоподобных клеток — менингоцитов. Цитоплазматические отростки последних и коллагеновые фибриллы образуют трехмерную сеть паутинных трабекул, которые прикрепляются к наружной поверхности мягкой мозговой оболочки. В сети находятся макрофаги, лимфоциты, тучные клетки и крупные кровеносные сосуды, ветви которых проникают в мягкую мозговую оболочку.
Выросты паутинной оболочки в венозные синусы твердой мозговой оболочки, наиболее крупные из которых называются пахионовы грануляции, служат для оттока цереброспинальной жидкости в венозный кровоток.
Твердая оболочка образована плотной волокнистой соединительной тканью. Между твердой и паутинной оболочками находится субдуральное пространство. Оно содержит небольшое количество цереброспинальной жидкости и продолжается в виде периневральных пространств вдоль нервных стволов. Стенки этих пространств выстланы однослойным плоским нейроглиальным эпителием. Снаружи от твердой оболочки спинного мозга находится эпидуральное пространство, заполненное жировой тканью. Напротив, твердая оболочка головного мозга плотно сращена с надкостницей черепных костей, в связи с чем в черепе отсутствует эпидуральное пространство.
Кровеносные сосуды, проникающие в ткань головного мозга, идут по каналам, выстланным мягкой мозговой оболочкой. Вокруг крупных сосудов имеется периваскулярное пространство. Оно сообщается с субарахноидальным пространством и содержит цереброспинальную жидкость. Вокруг кровеносных капилляров такого пространства нет. Содержимое кровеносных капилляров отделено от ткани головного мозга гематоэнцефалическим гистионом (барьером).
Последний образуют: непрерывный слой эндотелия капилляров с базальной мембраной, при этом эндотелиоциты соединены протяженными плотными межклеточными контактами; периваскулярная пограничная глиальная мембрана, образованная ножками астроцитов, которая в виде непрерывной муфты окружает капилляры мозга.
Через гематоэнцефалический барьер из крови в мозг не проникают некоторые лекарственные препараты, антитела и другие крупномолекулярные вещества, тогда как газы и мелкие молекулы, необходимые для питания нервной ткани, диффундируют через него.
Цереброспинальная жидкость, мягкая и паутинная оболочки мозга покрывают головной и спинной мозг, выполняя роль гидравлического амортизатора. С помощью отверстий в крыше четвертого желудочка пространства в оболочках мозга соединяются последовательно с полостями мозговых желудочков. Исследование цереброспинальной жидкости имеет большое диагностическое значение в клинике. Местом образования ее в основном являются сосудистые сплетения, выступающие в просвет всех четырех мозговых желудочков.
Сосудистое сплетение снаружи покрыто однослойным кубическим эпителием нейроглиального происхождения. Строма сплетения состоит из соединительной ткани, сосудов и нервов. На поверхности сплетения располагаются макрофаги (клетки Колмера).
В нервной системе постоянно происходит циркуляция цереброспинальной жидкости. Переход ее в кровь происходит в выростах паутинной оболочки (пахионовых грануляциях), выступающих в венозные синусы твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что в центральной нервной системе нет лимфатических сосудов, которые могли бы отводить избыток жидкости, и потому роль арахноидальных ворсинок очень велика. Транспортировка ликвора между полостью Ш-го желудочка и первичной капиллярной сетью медиальной эминенции гипоталамуса осуществляется при активном участии таницитов — клеток эпендимной выстилки. Для них характерно наличие длинных отростков, обеспечивающих контакт с первичной капиллярной сетью. В цитоплазме таницитов описана система мембранных полостей и пузырьков, с помощью которых осуществляется внутриклеточный транспорт не только ликвора, но и многих гормонов.
А. Серое вещество, substantia grisea, заложено внутри спинного мозга и окружено со всех сторон белым веществом. Серое вещество образует две вертикальные колонны, помещенные в правой и левой половинах спинного мозга. В середине его заложен узкий центральный канал, canalis centralis, спинного мозга, проходящий во всю длину последнего и содержащий спинномозговую жидкость. Центральный канал является остатком полости первичной нервной трубки. Поэтому вверху он сообщается с IV желудочком головного мозга, а в области conus medullaris заканчивается расширением — концевым желудочком, ventriculus terminalis.
Серое вещество, окружающее центральный канал, носит название промежуточного, substantia intermedia centralis. В каждой колонне серого вещества два столба: передний, columna anterior, и задний, columna posterior.
На поперечных разрезах спинного мозга эти столбы имеют вид рогов: переднего, расширенного, cornu anterius, и заднего, заостренного, cornu posterius. Поэтому общий вид серого вещества на фоне белого напоминает букву «Н».
Серое вещество состоит из нервных клеток, группирующихся в ядра, расположение которых в основном соответствует сегментарному строению спинного мозга и его первичной трехчленной рефлекторной дуге. Первый, чувствительный, нейрон этой дуги лежит в спинномозговых узлах, периферический отросток которого начинается рецепторами в органах и тканях, а центральный в составе задних чувствительных корешков проникает через sulcus posterolateralis в спинной мозг. Вокруг верхушки заднего рога образуется пограничная зона белого вещества, представляющая собой совокупность центральных отростков клеток спинномозговых узлов, заканчивающихся в спинном мозге. Клетки задних рогов образуют отдельные группы или ядра, воспринимающие из сомы различные виды чувствительности, — соматически-чувствительные ядра. Среди них выделяются: грудное ядро, nucleus thoracicus (columna thoracica), наиболее выраженное в грудных сегментах мозга; находящееся на верхушке рога студенистое вещество, substantia gelatinosa, а также так называемые собственные ядра, nuclei proprii.
Заложенные в заднем роге клетки образуют вторые, вставочные, нейроны.
В сером веществе задних рогов разбросаны также рассеянные клетки, так называемые пучковые клетки, аксоны которых проходят в белом веществе обособленными пучками волокон. Эти волокна несут нервные импульсы от определенных ядер спинного мозга в его другие сегменты или служат для связи с третьими нейронами рефлекторной дуги, заложенными в передних рогах того же сегмента. Отростки этих клеток, идущие от задних рогов к передним, располагаются вблизи серого вещества, по его периферии, образуя узкую кайму белого вещества, окружающего серое со всех сторон. Это собственные пучки спинного мозга, fasciculi proprii. Вследствие этого раздражение, идущее из определенной области тела, может передаваться не только на соответствующий ей сегмент спинного мозга, но захватывать и другие. В результате простой рефлекс может вовлекать в ответную реакцию целую группу мышц, обеспечивая сложное координированное движение, остающееся, однако, безусловнорефлекторным.
Передние рога содержат третьи, двигательные, нейроны, аксоны которых, выходя из спинного мозга, составляют передние, двигательные, корешки. Эти клетки образуют ядра эфферентных соматических нервов, иннервирующих скелетную мускулатуру, — соматически-двигательные ядра. Последние имеют вид коротких колонок и лежат в виде двух групп — медиальной и латеральной. Нейроны медиальной группы иннервируют мышцы, развившиеся из дорсальной части миотомов (аутохтонная мускулатура спины), а латеральной — мышцы, происходящие из вентральной части миотомов (вентролатеральные мышцы туловища и мышцы конечностей); чем дисталь-нее иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки.
Наибольшее число ядер содержится в передних рогах шейного утолщения спинного мозга, откуда иннервируются верхние конечности, что определяется участием последних в трудовой деятельности человека. У последнего в связи с усложнением движений руки как органа труда этих ядер значительно больше, чем у животных, включая антропоидов. Таким образом, задние и передние рога серого вещества имеют отношение к иннервации органов животной жизни, особенно аппарата движения, в связи с усовершенствованием которого в процессе эволюции и развивался спинной мозг.
Передний и задний рога в каждой половине спинного мозга связаны между собой промежуточной зоной серого вещества, которая в грудном и поясничном отделах спинного мозга, на протяжении от I грудного до II — III поясничных сегментов особенно выражена и выступает в виде бокового рога, cornu laterale. Вследствие этого в названных отделах серое вещество на поперечном разрезе приобретает вид бабочки. В боковых рогах заложены клетки, иннервирующие вегетативные органы и группирующиеся в ядро, которое носит название columna intermediolateralis. Нейриты клеток этого ядра выходят из спинного мозга в составе передних корешков.
Белое вещество, substantia alba,спинного мозга состоит из нервных отростков, которые составляют три системы нервных волокон:
1. Короткие пучки ассоциативных волокон, соединяющих участки спинного мозга на различных уровнях (афферентные и вставочные нейроны). 2. Длинные центростремительные (чувствительные, афферентные). 3. Длинные центробежные (двигательные, эфферентные).
Первая система (коротких волокон) относится к собственному аппарату спинного мозга, а остальные две (длинных волокон) составляют проводниковый аппарат двусторонних связей с головным мозгом.
Собственный аппарат включает серое вещество спинного мозга с задними и передними корешками и собственными пучками белого вещества (fasciculi proprii), окаймляющими серое в виде узкой полосы. По развитию собственный аппарат является образованием филогенетически более старым и потому сохраняет примитивные черты строения — сегментарность, отчего его называют также сегментарным аппаратом спинного мозга в отличие от остального несегментированного аппарата двусторонних связей с головным мозгом.
Таким образом, нервный сегмент — это поперечный отрезок спинного мозга и связанных с ним правого и левого спинномозговых нервов, развившихся из одного невротома (невромера). Он состоит из горизонтального слоя белого и серого вещества (задние, передние и боковые рога), содержащего нейроны, отростки которых проходят в одном парном (правом и левом) спинномозговом нерве и его корешках. В спинном мозге различают 31 сегмент, которые топографически делятся на 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. В пределах нервного сегмента замыкается короткая рефлекторная дуга.
Так как собственный сегментарный аппарат спинного мозга возник тогда, когда еще не было головного, то функция его — это осуществление тех реакций в ответ на внешнее и внутреннее раздражения, которые в процессе эволюции возникли раньше, т. е. врожденных реакций.
Аппарат двусторонних связей с головным мозгом филогенетически более молодой, так как возник лишь тогда, когда появился головной мозг.
По мере развития последнего разрастались кнаружи и проводящие пути, связывающие спинной мозг с головным. Этим объясняется тот факт, что белое вещество спинного мозга как бы окружило со всех сторон серое вещество. Благодаря проводниковому аппарату собственный аппарат спинного мозга связан с аппаратом головного мозга, который объединяет работу всей нервной системы. Нервные волокна группируются в пучки, а из пучков составляются видимые невооруженным глазом канатики: задний, боковой и передний. В заднем канатике, прилежащем к заднему (чувствительному) рогу, лежат пучки восходящих нервных волокон; в переднем канатике, прилежащем к переднему (двигательному) рогу, лежат пучки нисходящих нервных волокон; наконец, в боковом канатике находятся и те и другие. Кроме канатиков, белое вещество находится в белой спайке, comissura alba, образующейся вследствие перекреста волокон спереди от substantia intermedia centralis; сзади белая спайка отсутствует.
В классификации, предложенной К.Л. Дрейер (1973), выделены два варианта спинномозговых грыж:
Накопленные к настоящему времени сведения по анатомии спинномозговых грыж позволили нам выделить различные анатомические варианты порока (рис. 34).
Рис. 34. Анатомические варианты спинномозговых грыж
R.E. Lindseth (1996) рассматривает спинномозговые грыжи как частный вариант «дефектов невральной трубки» (neural tube defects), объединяемых общими терминами спинальная дизрафия, spina bifida aperta, а также приводит классификацию пороков невральной трубки и их осложнений (табл. 38).
Многообразие осложнений дефектов невральной трубки обусловливает необходимость при первичном обследовании больного со спинномозговой грыжей проводить целенаправленный поиск сопутствующих аномалий позвонков, позвоночного канала и спинного мозга (вт.ч. диастематомиелии, различных вариантов фиксации спинного мозга, синдрома Арнольда-Киари).
Специально отметим принципиальное изменение во взглядах на лечение спинномозговых грыж, произошедшее за последнее двадцатилетие. Ранее наличие неврологических расстройств рассматривалось как абсолютное противопоказание к оперативному лечению. С современных позиций, их наличие не является противопоказанием ни к оперативному лечению самой грыжи, ни к лечению сопутствующих пороков спинного мозга и позвоночника. В ряде случаев проведение операции позволяет не только облегчить уход за больным, но и улучшить качество его жизни. При этом порядок выполнения операций диктуется следующими принципами:
Таблица 38. Пороки невральной трубки
Анатомические варианты пороков невральной трубки
Оболочечная грыжа без включения в ее содержимое каких-либо элементов спинного мозга. Как правило, чисто косметический дефект, не сопровождающийся неврологическими нарушениями или ортопедическими осложнениями.
Спинномозговая грыжа, содержимым которой являются элементы нервной ткани. Типично наличие периферических неврологических нарушений, а также патологии центральной нервной системы, включая гидроцефалию и аномалию Арнольда-Киари.
Спинномозговая грыжа, содержимым которой является липома, интимно спаянная с элементами нервной ткани. Неврологические нарушения часто отсутствуют при рождении, однако могут развиваться в процессе роста, не распространяясь выше пояснично-крестцового уровня.
Дефект тканей, покрывающих диспластичный спинной мозг, как правило включающий отсутствие кожи, мышц (возможно сохранение истонченной прокладки), костных структур и собственно грыжевого мешка.
Осложнения пороков невральной трубки
Парезы и параличи (спастические и вялые), нарушения функции тазовых органов, нарушения чувствительности.
Деформации позвоночника Сколиозы. Отмечаются в 100% случаев при параплегиях с грудного уровня. В 85% случаев деформация превышает 45″. С-образные сколиозы типичны для чистых нейромышечных деформаций. S-образные сколиозы чаще указывают на сопутствующую гидромиелию, сирингомиелию или tetheredcord синдром. Лордозы Отмечаются редко, часто связаны с контрактурами в тазобедренных суставах. Кифозы Отмечаются у 8-15% больных с миеломенингоцеле, часто уже при рождении превышают 80° и прогрессируют в процессе роста. Вывихи бедра Контрактуры коленных суставов Деформации стопы Артропатия Шарко (прогрессирующая нейротрофическая дегенерация суставов)
Осложнения со стороны оболочек спинномозговой грыжи
Компрессия или воспаление нервных корешков могут вызвать симптомы такие как боль, изменение рефлексов, снижение мышечной силы, и снижение чувствительности. Хотя эти симптомы могут быть выраженными и приводить в некоторых случаях к стойкой потери трудоспособности, чаще всего симптоматика достаточно хорошо поддается консервативному лечению.
Чрезвычайным вариантом компрессии корешков или воспаления является синдром конского хвоста. Синдром конского хвоста – очень серьезное состояние, вызванное компрессией корешков в нижнем отделе позвоночного канала. Синдром конского канала является экстренным хирургическим заболеванием и, при несвоевременном оперативном вмешательстве, может привести к стойкому нарушению функции мочевого пузыря и парезу нижних конечностей.
Симптомы
Симптомы синдрома конского хвоста включают:
Нарушения функции мочевого пузыря при синдроме конского хвоста проявляются:
Синдром конского хвоста является серьезным хирургическим состоянием. Пациентам необходимо при наличии симптомов обратиться за медицинской помощью. Нередко боли в пояснице и слабость в мышцах бывает связана с грыжей диска и не требует экстренного оперативного вмешательства.
Диагностика
Предварительно диагноз синдрома конского хвоста выставляется на основании результатов осмотра пациента, истории заболевания, наличия моторных нарушений в нижних конечностях, нарушения чувствительности в области промежности, снижения рефлексов в нижних конечностях
Методы визуализации включают обычную рентгенографию, позволяющие определить дегенеративные изменения или травму. МРТ (в том числе с контрастом) дает возможность диагностировать опухоль, инфекцию, наличие грыж дисков и визуализировать нервные корешки (степень их компрессии). На основе исследований хирург может планировать необходимое лечение.
Но не у всех людей с болью в пояснице и/или болью в ноге и изменениями в функции кишечника или мочевого пузыря есть синдром конского хвоста. Нередко нарушения в мочевом пузыре связаны с инфекцией мочевого пузыря (диагноз может быть поставлен с помощью анализа мочи) или диабетом (можно сделать анализ крови на сахар).
Кроме того, необходимо исключить возможность инфекции или онкологический генез симптоматики. Поэтому необходимо провести расширенные лабораторные исследования такие, как общие анализы крови, биохимия крови, серологические анализы (исключить сифилис или болезнь Лайма).
Вот то, что позволяет достоверно поставить диагноз синдрома конского хвоста:
Лечение
Варианты лечения зависят от первичных причин развития синдрома конского хвоста. Противовоспалительные средства, такие как ибупрофен (Advil, Motrin), и кортикостероиды, такие как метилпреднизолон (Solu-Medrol, Depo-Medrol), могут быть эффективными у пациентов с воспалительными процессами, включая анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). В редких случаях, таких как метастазы, в позвоночник, возникает необходимость рассмотреть вопрос о применении лучевой терапии, особенно если противопоказано хирургическое лечение,
У пациентов с наличием синдрома конского хвоста, причиной которого явилась инфекция необходимо назначение адекватной антибиотикотерапии. Пациентам с наличием опухолей спинного мозга необходимо назначение лучевой терапии или химиотерапии.
Тактика лечения при синдроме конского хвоста должна быть предельно аккуратной. Если есть признаки первичного синдрома конского хвоста (онемение в промежности, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, слабость в ногах), то пациенту можно проводить консервативное лечение только в течение 24 часов. Отсутствие эффекта является показанием к экстренному оперативному вмешательству (хирургическая декомпрессия позволяет минимизировать последствия компрессионного воздействия на нервы и неврологический дефицит в будущем)
У пациентов с грыжей межпозвоночного диска (явившегося причиной синдрома конского хвоста) производится ламинэктомия или дискэктомия.
Проводилось много исследований по выявлению зависимости различных факторов при определении прогноза после оперативного лечения при синдроме конского хвоста.
Профилактика
Профилактика синдрома конского направлена на идентификацию симптомов этого синдрома. В большинстве случаев у пациентов с болью в пояснице, в ноге, слабостью в ноге не развивается синдром конского хвоста. Большую настороженность должно вызывать появление симптомов со стороны кишечника или мочевого пузыря или нарушения чувствительности в области паха.
Нередко происходят необратимые изменения в нервных волокнах и, хирургическое вмешательство не устраняет стойкий неврологический дефицит. Поэтому, пациенту придется жить с этим дефицитом. Поэтому в таких случаях будет необходима поддержка ряда специалистов таких, как физиотерапевт, социальный работник, врач-сексолог. Кроме того, будет необходимо придерживаться некоторых правил при наличии нарушений функции мочевого пузыря и кишечника:
Кроме того, необходимо регулярно консультироваться с лечащим врачом по поводу наличия болей или эпизодичности естественных отправлений. Перспектива при синдроме конского хвоста зависит от продолжительности симптомов до хирургического лечения. Чем дольше у пациента были симптомы до соответствующего лечения, тем менее вероятно у него полное восстановление.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
