как действует ципралекс и что происходит с мозгом
Длительный курс назначения СИОЗС в терапии психо-вегетативных нарушений
О.А. Шавловская, д.м.н.
Лаборатория патологии вегетативной нервной системы НИО неврологии НИЦ, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Тяжесть нежелательных явлений, возникавших при терапии Ципралексом, не превышает 2 баллов по шкале шкала побочных эффектов терапии (UKU), что свидетельствует об «отсутствие существенного влияния на состояние и функционирование больного» [11]. Динамика нежелательных явлений имеет регредиентный характер, т.е. к концу 2-й недели лечения большинство проявлений слабо выражено и утрачивает как объективную, так и субъективную значимость [2].
Из анамнеза известно, что, пребывая в 2010-2011 гг. в Лондоне, где обучалась рекламному бизнесу (по настоянию отца), стала отмечать, что, находясь в компании молодых людей, периодически появляются подёргивания в шее. С того времени стала постоянно носить широкий шарф на шее, чтобы скрыть данные проявления. При общении с подругами данные симптомы не возникали. После возвращения домой, летом 2011г., все симптомы регрессировали. Ранее проживала в Нижнем Новгороде, все праздники проводила у бабушки по отцовской линии в Пятигорске, где часто испытывала затруднения при общении с родственниками отца. В настоящее время переехала в Москве, живёт отдельно от родителей. С сентября 2011г. работала в экономическом отделе рекламного агентства. В связи с произошедшим конфликтом с начальством, уволилась, на этом фоне вновь вернулись все вышеперечисленные симптомы, с которыми пациентка П. обратилась на приём. В настоящее время не работает.
При невозможности в общесоматической практике применения психиатрических диагнозов, на первом этапе ведения большого числа пациентов, становится возможной синдромальная диагностика психо-вегетативного синдрома, которая включает в себя: 1) полисистемные вегетативные нарушения при опросе; 2) выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением вегетативных симптомов; 3) активное выявление сопутствующих вегетативной дисфункции психических симптомов, таких как: сниженное (тоскливое) настроение, раздражительность, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна [1,4]. Вегетативная дисфункция является обязательным синдромом и включена в диагностические критерии большинства тревожных расстройств.
С учетом поставленного предположительного диагноза больной П. был назначен Ципралекс в дозе 5 мг/с длительностью на 14 дней далее, после оценки реакции на препарат, постепенное увеличение дозы до 10 мг/с, Анаприлин до 20 мг/с. Нередко на начальном этапе у незначительной части пациентов используются корректоры терапии, к которым относятся β-адреноблокаторы [5].
Повторный осмотр (14.12.2011 г.): пациентка сообщает о том, что на данный момент подергивания в шее не отмечает, другие проявления выявлены в незначительной степени. Сообщает, что после 4 бокалов вина появилось ощущение неразвернутого приступа, которое вскоре закончилось. На прием пациентка пришла без сопровождения, но по-прежнему носит широкий шарф на шее, одета в яркие тона одежды. Фон настроения улучшился, несколько повысилась самооценка и уверенность в себе, несмотря на очередной конфликт с отцом и его матерью. До настоящего момента находилась на дозе Ципралекса 5 мг/с, рекомендовано увеличить дозу до 10 мг/с, Анаприлин 20 мг/с.
Повторный приём (13.01.2012г.). Пациентка сообщает, что на фоне провоцирующих факторов (приём алкоголя приступов, пребывание в компании лиц противоположного пола) приступов не отмечалось, также как и на фоне психотравмирующей ситуации (поездка в Пятигорск к родственникам отца). Пока остаются переживания и воспоминания о ранее перенесённых приступах. Рекомендовано продолжить терапию в прежней дозировке.
Повторный приём (22.02.2012г.): на фоне жизненно важного стресса (неудачное свидание) вновь появились подергивания в шее. В неврологическом статусе при пальпации отмечается повышение тонуса кивательной, лестничных и трапецивидных мышц слева. Рекомендовано увеличить дозу Анаприлина до 40 мг/с и добавить Сирдалуд 2 мг/с сроком на 14 недели на фоне прежней дозы приёма Ципралекса.
Повторный приём (05.06.2012г.). На фоне стрессовой ситуации (конфликт с отцом и его отъезд из поездки за рубежом) при определённых ситуациях (таможенный контроль, пребывание в отеле) вновь стала отмечать дрожание рук и иногда головы. Рекомендовано: продолжить Ципралекс в дозе 10 мг/с.
Повторный приём (09.08.2012г.): возобновила приём Ципралекса в дозе 5 мг/с с 06.08.2012г. На фоне приёма препарата эмоциональный фон пациентки улучшился, чувство внутренней напряженности уменьшилось.
Повторный приём (29.11.2012г.): жалоб не предъявляет, эмоциональное состояние пациентки стабильное. Ципралекс отменила самостоятельно, симптомов отмены не отмечает.
Заключение
Врачи общей практики часто сталкиваются с трудностями по определению продолжительности курсового лечения, что связано с недостатком информации об оптимальном сроке лечения и отсутствием стандартов длительности лечения пациентов с психовегетативным синдромом. Важно, что короткие курсы длительностью 1-3 месяца чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 месяцев и более) [1].
ЛИТЕРАТУРА
ЦИПРАЛЕКС
Лекарственная форма: ТАБ П/О
Производители
Инструкция по применению
Состав
активное вещество: эсциталопрама оксалат 6,39 мг / 12,77 мг / 25,54 мг, что эквивалентно 5 мг / 10 мг / 20 мг эсциталопрама.
вспомогательные вещества: тальк 5,04 мг / 7,0 мг / 14,0 мг, кроскармеллоза натрия 3,24 мг / 4,5 мг / 9,0 мг, целлюлоза микрокристаллическая
195,0 мг, кремния диоксид коллоидный
3,98 мг, магния стеарат 0,9 мг / 1,25 мг / 2,5 мг;
оболочка: гипромеллоза 5сР 1,58 мг/ 2,19 мг / 3,51 мг, макрогол 400 0,146 мг / 0,20 мг / 0,325 мг, титана диоксид (Е 171) 0,526 мг / 0,73 мг / 1,17 мг.
Описание
5 мг: круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета, маркированные «ЕК».
10 мг: овальные двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета с риской и маркировкой «Е» и «L» симметрично вокруг риски.
20 мг: овальные двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета с риской и маркировкой «Е» и «N» симметрично вокруг риски.
Фармакотерапевтическая группа
Фармакодинамика
Эсциталопрам является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) с высокой аффинностью к первичному месту связывания. Эсциталопрам также связывается с аллостерическим местом связывания белка-транспортера, с аффинностью меньшей, в тысячу раз. Аллостерическая модуляция белка-транспортера усиливает связывание эсциталопрама в первичном, месте связывания, что приводит к более полному ингибированию обратного захвата серотонина.
Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая: серотониновые 5-НТ1А, 5-НТ2 рецепторы, дофаминовые D1 и D2 рецепторы, α1-, α2-, β-адренергические рецепторы, гистаминовые H1, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.
Фармакокинетика
Всасывание почти полное и не зависит от приема пищи. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови (Тmах) составляет 4 часа после многократного применения. Абсолютная биодоступность эсциталопрама составляет около 80%.
Кажущийся объем распределения (Vd,β/F) после перорального применения составляет от 12 до 26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы крови ниже 80%. Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированного и дидеметилированного метаболитов. Они оба являются фармакологически активными. Азот может окисляться до метаболита N-оксида. Основное вещество и его метаболиты частично выделяются в форме глюкуронидов. После многократного применения средняя концентрация деметил- и дидеметил-метаболитов обычно составляет 28-31% и менее 5% соответственно, от концентрации эсциталопрама. Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит главным образом с помощью изофермента CYP2C19. Возможно некоторое участие изоферментов CYP3A4 и CYP2D6. У лиц со слабой активностью изофермента CYP2C19 концентрация эсциталопрама в два раза выше, чем в случаях с высокой активностью этого изофермента. Значительных изменений концентрации препарата в случаях со слабой активностью изофермента CYP2D6 обнаружено не было.
Период полувыведения (Т1/2) после многократного применения составляет около 30 часов. Клиренс при пероральном применении (Cloral) составляет около 0,6 л/мин. У основных метаболитов эсциталопрама период полувыведения более продолжителен. Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками; большая часть выводится в виде метаболитов с мочой.
Кинетика эсциталопрама линейна. Равновесная концентрация достигается примерно через 1 неделю. Средняя равновесная концентрация 50 нмоль/л (от 20 до 125 нмоль/л) достигается при суточной дозе 10 мг.
У пожилых (старше 65 лет) эсциталопрам выводится медленнее, чем у более молодых пациентов. Количество вещества, находящегося в системном кровотоке, рассчитанное с помощью фармакокинетического показателя «площадь под кривой» (AUC) у пожилых на 50% больше, чем у молодых здоровых добровольцев.
Показания
— Депрессивные эпизоды любой степени тяжести;
— паническое расстройство с/без агорафобии;
— социальное тревожное расстройство (социальная фобия);
— генерализованное тревожное расстройство;
Противопоказания
— Повышенная чувствительность к эсциталопраму и другим компонентам препарата;
— одновременный прием неселективных необратимых ингибиторов моноаминооксидазы (МАО);
— одновременный прием пимозида;
— детский и подростковый возраст (до 18 лет) (эффективность и безопасность применения не подтверждены).
С осторожностью
Выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) ниже 30 мл/мин), мания и гипомания, фармакологически неконтролируемая эпилепсия, выраженное суицидальное поведение, сахарный диабет, цирроз печени, склонность к кровотечениям; одновременный прием с ингибитором МАО А (моклобемидом) и ингибитором МАО В (селегилином); серотонинергическими лекарственными препаратами; препаратами, снижающими порог судорожной готовности; литием, триптофанами; лекарственными препаратами, содержащими зверобой продырявленный; пероральными антикоагулянтами и лекарственными препаратами, влияющими на свертываемость крови; препаратами, способными вызвать гипонатриемию; препаратами, метаболизирующимися с участием изофермента CYP2C19; этанолом; электросудорожная терапия; пожилой возраст; беременность, период грудного вскармливания.
Беременность и лактация
Имеются ограниченные данные о приеме эсциталопрама во время беременности.
Исследования эсциталопрама на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность. Эсциталопрам во время беременности следует принимать только в случаях крайней необходимости и после тщательной оценки соотношения польза/риск.
Если прием эсциталопрама продолжался на поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре, то за новорожденным следует установить наблюдение. В случае если прием эсциталопрама продолжался вплоть до родов или был прекращен незадолго до родов, у новорожденного возможно развитие симптомов «отмены».
В случае приема матерью СИОЗС/СИОЗСН на поздних сроках беременности у новорожденного могут развиться следующие побочные эффекты; угнетение дыхания, цианоз, апноэ, судорожные расстройства, скачки температуры, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертония, мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, раздражительность, летаргический сон, постоянный плач, сонливость, плохой сои. Данные симптомы могут возникать вследствие развития синдрома «отмены» или серотонинергического действия. В большинстве случаев подобные осложнения возникают в течение 24 часов мосле рождения. Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск развития устойчивой легочной гипертензии у новорожденных (PPIIN). Наблюдаемый риск составил около 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции наблюдается 1-2 случая PPHN на 1000 беременностей.
Ожидается, что эсциталопрам будет выделяться с грудным молоком, поэтому во время лечения эсциталопрамом кормление грудью не рекомендуется.
Данные исследований на животных показали, что некоторые СИОЗС могут влиять на качество спермы. Данных исследований этого аспекта на животных для эсциталопрама нет.
Сообщения о применении некоторых СИОЗС у человека показали, что влияние этих лекарственных препаратов на качество спермы является обратимым. До сих пор влияния эсциталопрама на фертильность у человека не наблюдалось.
Способы применения и дозы
Ципралекс назначают перорально один раз в сутки вне зависимости от приема пищи.
Паническое расстройство с/без агорафобии
Максимальный терапевтический эффект достигается примерно через 3 месяца после начала лечения.
Терапия длится несколько месяцев.
Социальное тревожное расстройство (социальная фобия)
Ослабление симптомов обычно развивается через 2-4 недели после начала лечения.
Поскольку социальное тревожное расстройство является заболеванием с хроническим течением, минимальная рекомендуемая длительность терапевтического курса составляет 3 месяца. Для предотвращения рецидивов заболевания препарат может назначаться в течение 6 месяцев или дольше в зависимости от индивидуальной реакции пациента. Рекомендуется регулярно проводить оценку проводимого лечения.
Генерализованное тревожное расстройство
Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство является заболеванием с хроническим течением, курс лечения должен быть достаточно длительным для обеспечения полного избавления от симптомов и длиться, по меньшей мере, 6 месяцев. Для предотвращения рецидивов рекомендуется лечение не менее 1 года.
Пожилые пациенты (старше 65 лет)
Рекомендуется применять половину обычно рекомендуемой дозы (т.е. всего 5 мг/сут) и более низкую максимальную дозу (10 мг/сут).
Дети и подростки (до 18 лет)
Ципралекс не следует применять у детей и подростков младше 18 лет (см. раздел «Особые указания»). Кроме того, нет достаточного объема данных долгосрочных исследований по безопасности применения препарата у детей и подростков, касающихся роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития.
Сниженная функция почек
При легкой и умеренной почечной недостаточности коррекции доз не требуется. Пациентам с выраженной почечной недостаточностью (КК ниже 30 мл/мин) следует назначать Ципралекс с осторожностью.
Сниженная функция печени
Рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сут.
Сниженная активность изофермента CYP2C19
Для пациентов со слабой активностью изофермента CYP2C19 рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг/сут.
При прекращении лечения Ципралексом дозу следует уменьшать постепенно в течение 1-2 недель во избежание возникновения синдрома «отмены».
Побочные эффекты
Побочные эффекты наиболее часто развиваются на первой или второй неделе лечения и затем обычно становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии.
Ниже перечислены побочные эффекты, возникающие при приеме препаратов, принадлежащих к классу СИОЗС и отмеченные при приеме эсциталопрама. Информация представлена на основании данных плацебо- контролируемых клинических исследований и спонтанных сообщений. Частота указана как: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до Телефонная справочная 8-800-600-22-09