как долго можно колоть дексаметазон онкобольному при метастазах в головной мозг

Гормональная терапия в лечении онкологии

Гормональная терапия является эффективным методом лечения онкологии, однако обладает рядом серьезных побочных эффектов. Онколог медицинского центра «Анадолу», профессор Сердар Турхал рассказал, что это за новый метод и на что пациентам стоит обращать внимание перед началом гормонотерапии.

Что такое гормонотерапия?

Гормоны — это биологически активные вещества, вырабатываемые организмом, которые контролируют рост клеток. Некоторые органы нашего тела нуждаются в половых гормонах, таких как эстроген и тестостерон, для нормального функционирования и развития. Кроме того, существуют гормоны щитовидной железы, а также гормон инсулина, которые выполняют различные функции. Развитие некоторых видов онкологии также может быть обусловлено действием гормонов. Поэтому в их лечении применяются препараты, которые нарушают, блокируют и прекращают их работу. Такой вид лечения называется «гормональной терапией».

При каких видах рака может применяться гормонотерапия?

Гормональная или антигормональная терапия применяется при раке предстательной железы, раке молочной железы, гинекологических онкологических заболеваний. Но она является неэффективной в лечении таких видов онкологии, как рак легких, рак толстой кишки и желудка, потому что они не зависят от гормонов.

Имеются ли побочные эффекты при гормонотерапии?

Гормонотерапия имеет побочные эффекты, и некоторые из них могут быть достаточно серьезными. При раке простаты она может привести к снижению сексуального влечения, возникновению эректильной дисфункции, появлению остеопороза, усталости, набору веса и потере внимания. При раке молочной железы гормональная терапия может вызвать сухость во влагалище, воспаление, привести к снижению сексуального желания, вызвать усталость, тошноту, боль в мышцах и суставах, ломкость костей, остеопороз, реже — свертывание крови, что может стать причиной паралича. Количество побочных эффектов может разным. В связи с этим перед тем, как начинать гормонотерапию, очень важно знать, какие могут возникнуть побочные эффекты, и соотнести их с эффективностью лечения.

Подавляется ли иммунитет при гормонотерапии?

Несмотря на то, что гормонотерапия имеет много побочных эффектов, на иммунную систему она не влияет. Поэтому нет необходимости принимать дополнительные препараты для укрепления иммунитета. Тем не менее перед началом лечения следует тщательно изучить побочные эффекты, а также проконсультироваться со своим лечащим врачом о том, как с ними бороться. Если они усиливаются или продолжаются длительное время, несмотря на все предпринимаемые меры, необходимо снова обратиться к врачу. Лечение побочных эффектов не ограничивается приемом лекарственных средств. Например, при ослаблении костной ткани (остеопорозе) определенные упражнения могут тоже быть полезны. Также может быть рекомендован прием кальция и витаминно-минеральных добавок.

Источник

Комплексное лечение метастазов рака легкого в головной мозг

Опубликовано в сборнике Новое в терапии рака легкого (Москва, 2003) Михина З. П., Бычков М. Б., Насхлеташвили Д. Р.

За последние годы все больше появляется публикаций о росте частоты метастазов немелкоклеточного рака легкого в головной мозг, особенно в группах больных, у которых современными методами лечения удается увеличить продолжительность жизни.

Burkes с соавт. (4) предоставил данные исследования, где 65 больных с гистологически верифицированной IIIА (N2) стадией НМРЛ, получали MVP (митомицин С, Винбластин и цисплатин) с последующей операцией. Среди пациентов с рецидивом заболевания у 42% выявлены метастазы в головной мозг, причем у 32% они были единственным проявлением прогрессирования.

Таблица 1
Результаты исследований различных режимов химиотерапии при метастатическом поражении головного мозга у больных НМРЛ

Выживаемость в мес.

Однако в связи с тем, что при мелкоклеточном раке легкого с 80 годов разрабатывается проблема профилактического облучения головного мозга, а появившиеся метастазы высокочувствительны к лучевой и химиотерапии, большее число исследований до настоящего времени осуществляется при данной форме рака (13, 14, 27).

Отличительной особенностью метастазов в головной мозг является их расположение в замкнутом объеме черепной коробки. Рост опухоли с сопутствующим отеком вследствие повышения внутричерепного давления может вызвать смещение ствола мозга и вклинение его в большом затылочном отверстии, приводя к нарушению наиболее важных функций организма (дыхания, сердечно-сосудистой и регуляторной деятельности). Отсутствие лимфатической системы приводит к плохому дренажу мозга, а наличие гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) служит «убежищем» для опухолевых клеток и предохраняет их от различных воздействий, что, как считалось ранее, обуславливало неэффективность почти всех химиотерапевтических препаратов (17, 18).

Причина отека головного мозга вторична и обусловлена повышением проницаемости сосудов с последующим выходом жидкости в межклеточное пространство белого вещества.

Дексаметазон предпочтительнее преднизолона и метилпреднизолона из-за его низкой минералкортикоидной активности, пролонгированного действия и быстрого эффекта.

На основании эмпирических данных чаще всего применяется дексаметазон в дозах 10-16 мг в день, но при отсутствии эффекта доза может быть повышена. В идеальном случае, только больные, ответившие на кортикостероиды, могут продолжать их прием длительное время. После исчезновения или смягчения клинических симптомов назначается поддерживающая доза дексаметазона 2-4 мг в сутки. Важно поддерживать уровень доз по возможности наименьшим, так как потенциальными побочными эффектами являются инфекционные осложнения, гипергликемия, системные отеки, кушингоподобное состояние, диспепсия, увеличение веса, миопатия, остеопороз и различные неврологические симптомы (22).

Продолжительность жизни больных при использовании кортикостероидов увеличивается по сравнению с нелеченными пациентами в среднем на один месяц (22, 23).

В результате рандомизированных испытаний создалось мнение, что ПОМ уменьшало частоту метастазов в мозг, но не влияло на выживаемость, и увеличивало число больных с серьезными неврологическими изменениями, которые связывали с лучевым методом. В течение последних лет, роль и риск ПОМ были частично разъяснены двумя крупномасштабными рандомизированными испытаниями и одним мета анализом (27, 29, 30). Эти исследования позволили сделать следующие комментарии:

1) Частота метастазов в мозг без ПОМ увеличилась с увеличением времени наблюдения за больными и достигала 67%;

2) ПОМ уменьшало частоту поражения мозга от 67 % до 40 % при наблюдении за больными 2 года;

3) За этот же срок не отмечено значительных неврологических повреждений от ПОМ, оцененных по РКТ или при неврологических исследованиях и наблюдении за больными;

4) Большинство больных имели неврологические нарушения перед началом ПОМ;

5) Пациенты с полной регрессией первичной опухоли и ПОМ имели увеличение выживаемости на 5,4 % при наблюдении 3 года. Улучшение выживаемости отмечено у больных, у которых метастазы в мозг были единственным местом прогрессирования (31).

Несмотря на положительную оценку роли ПОМ в настоящее время, ряд вопросов все еще остаются нерешенными: оптимальный выбор времени проведения ПОМ, суммарные дозы и возможные лучевые повреждения мозга через 5 лет. Данные мета-анализа и исследования (30, 31) позволили предложить более раннее начало ПОМ и в более высоких дозах, что повысило результативность лечения. Вопрос, касающийся суммарной дозы ПОМ, решается действующим Европейским исследованием.

Продолжаются поиски оптимальных режимов фракционирования и в лечении выявленных метастазов в головной мозг (25, 32, 33, 34, 35). Считается, что причинами недостаточной эффективности и рецидивов метастазов в большинстве случаев (50-75%) являются низкие суммарные дозы, используемые при облучении всего головного мозга.

В последние годы вопрос о совместном действии лекарственного и лучевого метода у больных МРЛ решается не только для первичной опухоли, но и относительно отдаленных метастазов, особенно внутримозговых.

Первые имеющиеся сведения об эффективности различных химиопрепаратов были зачастую противоречивы (36, 37). Применение эндоксана, фторафура и циклофосфана не показало у больных сколько-нибудь заметной регрессии неврологической симптоматики, однако использование винкристина, метотрексата, производных нитрозомочевины и препаратов платины способствовало достижению ремиссии у части больных (38, 39). К тому же такие препараты, как винбластин, 5-фторурацил, циклофосфан, блеомицин, цисплатин, митоксантрон и этопозид обнаруживались в метастатической опухолевой ткани в достаточно высокой концентрации, тогда как их содержание в окружающих нормальных тканях было минимальным. Этот факт позволил предположить, что опухоль каким-то образом позволяет «обходить» ГЭБ, возможно путем неоваскуляризации (Ushio с соавт., 1977). При изучении конкретных препаратов стало ясно, что чувствительность опухоли к препарату более важна, чем его способность проникать в ткани мозга. Исследованиями (38, 40) установлено, что внутримозговые метастазы не отличаются от других метастазов по чувствительности к полихимиотерапии, поэтому желательно определить наиболее эффективные схемы химиотерапии.

В настоящее время проходят клинические испытания ингибиторы топоизомеразы I (топотекан и иринотекан) и таксаны (Таксотер и Таксол). Приводятся сведения об активности топотекана при метастазах МРЛ в головной мозг (50, 51).

Glantz с соавт. (1999), изучали эффективность совместного применения облучения головного мозга (36 Гр за 12 сеансов) и паклитаксела (250 мг/м2 в неделю № 3) по сравнению с только лучевой терапией у 86 пациентов. Пациенты в I группе имели лучшую одногодичную выживаемость (9,6%), но и более высокую токсичность, в основном в виде периферической нейропатии (52).

Таблица 2
Результаты исследований различных режимов химиотерапии при метастатическом поражении головного мозга у больных МРЛ

Источник

Как долго можно колоть дексаметазон онкобольному при метастазах в головной мозг

Метастазирование в головной мозг наблюдается часто, и метастазы составляют примерно одну треть от всех мозговых опухолей. Обычно они наблюдаются при карциноме молочной железы и бронха, а также при меланоме. Анализ результатов аутопсии для каждой из этих опухолей показывает, что метастазирование в мозг опережает постановку прижизненного диагноза.

Примерно у 60% больных с мелкоклеточным раком легкого в головном мозге при аутопсии обнаружены метастазы, а при меланоме они найдены у трех четвертей умерших больных. Другие опухоли также дают метастазы в головной мозг, хотя и менее часто.

Метастазы могут представлять собой одиночные или множественные опухоли, и часто одиночный метастаз трудно отличить от первичной опухоли мозга, особенно если локализация ее неизвестна.

Вторичные опухоли развиваются в коре, мозжечке, зрительном бугре и гипофизе. Отмечаются такие же характерные симптомы, как и при первичных опухолях: увеличение внутричерепного давления, фокальные неврологические расстройства и судороги. При проведении магнитно-резонансного исследования или КТ с контрастом диагноз обычно подтверждается. Хотя нередко наблюдается локальный отек, обычно он выражен меньше, чем в случаях высокозлокачественных первичных опухолей мозга.

Если у больного уже был обнаружен рак, например легкого, молочной железы, или меланома, то дальнейшее обследование обычно не проводится. Особенно это относится к случаям, когда первичная опухоль была диагносцирована в течение последних пяти лет. Впрочем, это не исключает возможности постановки альтернативного диагноза.

При обнаружении одиночных метастазов крайне важно провести дифференциальную диагностику с доброкачественной опухолью мозга, особенно с менингиомой, конечно, если опухоль локализована в том же участке мозга, где обычно развивается менингиома. При обнаружении множественных метастазов предварительный диагноз почти всегда оказывается правильным, хотя иногда за метастазы можно принять церебральные абсцессы.

Лечение метастазов опухоли в головной мозг

Снятие отека мозга. Пероральное назначение дексаметазона, обычно в высокой дозе (6 мг через каждые 6 ч, при необходимости внутривенно или внутримышечно), быстро снимает характерную симптоматику, которая развивается при увеличении внутричерепного давления. Реакция на дексаметазон указывает на присутствие мозговой опухоли, а также свидетельствует о возможной эффективности лучевой терапии. Эффект препарата проявляется быстро, и обычно в течение 1-2 недель дозу снижают.

Больным нельзя назначать дексаметазон на длительный период, поскольку стероиды всегда дают осложнения, особенно такие как проксимальная миопатия и лицевой отек. В общем, мы рекомендуем на протяжении 3-6 недель постепенно отменять назначение препарата, хотя иногда из-за слишком быстрой отмены у больных снова может наблюдаться возрастание внутричерепного давления с характерной симптоматикой. В этом случае можно опять увеличить дозу препарата. У одних больных реакция на отмену дексаметазона развивается быстрее, у других медленнее.

Некоторым больным дексаметазон противопоказан, если в анамнезе у них, например, кровоточивая язва пищеварительного тракта, тяжелая форма гипертонии или диабет. В этих случаях отек мозга снимается при внутривенном введении мочевины (1 г/кг в растворе глюкозы), маннита (2 г/кг в виде 20%-го раствора) или при пероральном приеме глицерина, наполовину разбавленного лимонадом. Большинство больных избегают последнюю процедуру, поскольку она быстро вызывает приступ диареи, однако глицерин эффективно снимает симптомы отека мозга.
В отдельных случаях, для увеличения эффекта, на очень короткий период можно увеличить ежедневную дозу десаметазона до 24 мг.

Лучевая терапия метастазов опухолей в головной мозг

Лучевая терапия показана большинству больных со вторичными опухолями мозга, хотя решение о назначении этой процедуры требует взвешенного подхода. К числу больных, для которых лучевая терапия может оказаться эффективной, относятся больные с радиочувствительными опухолями (особенно с мелкоклеточными бронхиальными раками, и, в меньшей степени с карциномой молочной железы).

К числу таких больных также относятся те, у которых отмечается хороший эффект дексаметазона и удовлетворительное общее состояние (особенно при отсутствии других отдаленных метастазов), а также больные с многочисленными очагами вторичной опухоли при невозможности их хирургического удаления.

Выбор дозы облучения и режима фракционирования остается предметом обсуждения. Последние исследования, проведенные в крупных клиниках, не выявили каких-либо преимуществ продолжительного режима фракционирования дозы, и облучение в общей дозе 12 Гр, назначаемой двумя последовательными ежедневными фрациями, оказалось столь же эффективным, как и более продолжительное облучение.

При двухдневном курсе лучевой терапии сокращается частота перевозок тяжелых больных, что высвобождает дополнительные транспортные ресурсы. Иногда при облучении больных с менее радиочувствительными опухолями (аденокарцинома, меланома и другие опухоли) необходимо увеличить дозу излучения. Это особенно относится к случаям одиночных метастазов, которые невозможно удалить хирургическим путем, в то время как техника лучевой терапии позволяет облучить небольшой объем ткани в высокой дозе.

Хирургический метод лечения метастазов опухолей в головной мозг

Иногда хирург удаляет метастазы, принимая их за первичные опухоли мозга. При полном визуальном удалении опухоли и при отсутствии поражения других участков мозга обычно проводят последующую лучевую терапию. Хирургическое удаление метастазов облегчает состояние лишь у немногих больных.

Хирургический метод может быть показан больным молодого возраста при наличии у них одиночных метастазов и при отсутствии признаков обширного опухолевого процесса, больным, в течение длительного времени не проходившим лечения (часто это случаи рака молочной железы), а также при подозрении на радиоустойчивые метастазы (например, при аденокарциноме бронха или щитовидной железы). Для таких больных хирургический метод, вероятно, является предпочтительным.

Химиотерапия метастазов опухолей в головной мозг

Химиотерапия эффективна при мелкоклеточной карциноме бронха и герминативных опухолях яичка. Роль химиотерапии в лечении вторичных опухолей мозга пока не определена. Некоторые положения концепции гематоэнцефалического барьера могут быть пересмотрены, поскольку изменения в степени васкуляризации, наступающие после развития вторичной опухоли, приводят к его нарушению. Поэтому при лечении метастазов в мозге не обязательно вводить препараты интратекально.

Показатели общей выживаемости больных плохие, особенно если при первичном диагнозе установлен мелкоклеточный рак легкого или меланома. При других опухолях, например при раке молочной железы и аденокарциномах различной локализации, больные живут дольше, особенно если оказалось возможным удалить отдельные метастазы. Также несколько дольше живут больные, у которых вторичное поражение мозга является следствием позднего рецидива.

Лимфоматозный и карциноматозный менингит рассматривается в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов

Что такое боль?

Прежде чем мы будем говорить про особенности лечения болевого синдрома разной степени выраженности и использования для этого наркотических и не наркотических средств, в зависимости от потребностей пациентов, нам нужно ответить на вопрос: что такое боль?

Боль – это неприятное физическое ощущение, эмоциональное переживание, связанное с реальным и потенциальным повреждением тканей. Уточним, что боль – это не только физическое страдание тела, но и эмоции, которые испытывает человек, страдающий от нее.

Иногда врач не может найти источник боли, например, пораженный орган, но пациент жалуется на боль, и в таких случаях пациенту надо верить.

У паллиативных пациентов часто возникает хронический болевой синдром из-за различных опухолей. При развитии опухолевого процесса выделяется много биологически активных веществ: это и внеклеточные ионы водорода, и факторы некроза опухоли, они воздействуют на периферическую нервную систему и усиливают сигнал, который поднимается вверх и раздражает головной мозг. В результате формируется патологический очаг, который делает невозможной нормальную жизнь человека.

Вот как это происходит. Раздражение болевых рецепторов формирует болевой импульс, потом на уровне спинного мозга появляется ощущение боли, каскадная реакция запускает переживание боли, переживание боли происходит на уровне центральной нервной системы в гипоталамо-гипофизарной области и в коре головного мозга. Эта каскадная реакция, как круги по воде, расходясь, формирует болевое поведение. Оно выражается в том, с чем приходит к нам пациент, как он себя ведет, в какой позе находится, как переживает эту боль, как критично он к ней относится, как все, что связано с болью, нарушает его жизнь.

Как лечить хронический болевой синдром?

Идеально использовать неинвазивные формы введения лекарств для лечения хронического болевого синдрома. Если пациент не может глотать, то, чаще всего используем трансдермальные (наружные, в виде пластырей) терапевтические системы по часам.

Мы не дожидаемся, когда у пациента разовьется боль, а подбираем схему обезболивающей терапии таким образом, чтобы боль не возникала, не усиливалась.

Детали требуют очень внимательного отношения. Назначая обезболивающую терапию, особенно если мы используем сильные опиоиды, мы всегда должны понимать: назначив наркотическое средство, сразу же нужно начинать профилактику побочных эффектов.

Напомню о трехступенчатой лестнице обезболивания ВОЗ. Болевой синдром оценивается по шкале от ноля до десяти, где ноль – нет боли, а 10 – нестерпимая боль.

На первой ступени (уровень боли от 1 до 3) мы используем парацетомол или препараты НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).

На второй ступени (при умеренной боли, если болевой синдром от 4 до 6) мы используем либо слабые опиоиды, либо малые дозы сильных опиоидов.

Обратите внимание, что на второй и третей ступенях возможно использование препаратов первой ступени и обязательна адьювантная (вспомогательная) терапия.

Вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома, если пациенту показаны адьюванты (например, при нейропатическом характере боли), они должны применяется обязательно! Потому что, даже используя базовое наркотическое средство при нейропатической боли, без адьювантной терапии мы никогда не добьемся обезболивающего эффекта.

Как лучше вводить препараты?

Лучше всего вводить препараты через рот и через кожу с использованием трансдермальной терапевтической системы. Эти формы очень удобны и легко применимы при использовании на дому – как для пациента, так и для родственников. Они удобны и для использования в стационаре. А теперь поговорим о других путях.

Подкожно

Внутримышечно, внутривенно или ректально

Лучше не использовать внутримышечные инъекции, потому что препараты местно вызывают раздражение, пациентам некомфортно. Лучше вводить препарат подкожно.

Photo: Creators Collective / Unsplash

Ректальный путь используется крайне редко, при невозможности применения таблетированных или инъекционных форм.

Использование препаратов в зависимости от значений шкалы боли

В наше время разработана шкала боли, на основании шкал из трехступенчатой лестницы обезболивания. Ей удобно пользоваться. Она показывает, какие препараты должны использоваться при той или иной выраженности болевого синдрома, позволяет оценить степень боли. Обратите внимание, в этой шкале не названы препараты, которые используются инъекционно. Почему? Потому что мы делаем акцент на том, что при лечении хронического болевого синдрома нужно использовать неинвазивные формы, менее травматичные для пациентов.

Лечение слабой боли

Остановимся на лечении слабой боли. Это первая ступень лестницы обезболивания: придя к нам, пациент с таким уровнем боли будет оценивать ее по шкале от одного до трех. На вопрос «Как у Вас болит?» он может ответить: «Если брать шкалу от 0 до 10, где 0 – не болит совсем, а 10 – боль нестерпимая, то у меня – где-то 1-2». В этой ситуации мы используем препараты из группы НПВС или парацетамол.

Препараты этой группы при необходимости можно сочетать со слабыми и сильными опиоидами, поскольку НПВС потенциируют (усиливают) действие опиоидов.

Теперь поговорим о конкретных препаратах из группы НПВС.

Парацетамол

Что касается побочных эффектов, то парацетамол, в первую очередь, гепато-, и нефротоксичен. Даже 4 грамма парацетамола могут вызвать развитие острой печеночной недостаточности, а дозировка 10-12 граммов вызывает острую печеночную недостаточность, и это ситуация, несовместимая с жизнью практически у всех пациентов. Поэтому необходимо очень аккуратно назначать парацетамол, несмотря на то, что это препарат выбора у пациентов с деменцией.

Еще нужно помнить, что максимальная продолжительность приема парацетамола при использовании максимальных суточных доз не должна превышать 5-7 дней.

Местные анестетики

Теперь поговорим о местных анестетиках.

Например, у вас есть пациент с большим опухолевым распадом, с обширной раной или пролежнем. Такого человека нужно обезболить, и, как вы понимаете, в этой ситуации уже не работают препараты из группы НПВС и слабые опиоиды. Даже сильные опиоиды не дают достаточного эффекта, и при перевязках пациент испытывает боль.

В этом случае добавьте местный анестетик за 30-40 минут до перевязки. В результате у пациента снизится патологическая пульсация, которая возникает при раздражении ноцицептивных рецепторов и перераздражает кору головного мозга. Местные анестетики, которые вы добавили прервут или уменьшать поток болевых импульсов от ноцицептивных рецепторов к задним рогам спинного мозга, благодаря анестетикам, они будут осознаваться корой головного мозга как менее выраженная боль.

Опиоиды

Опиоиды работают на уровне задних рогов спинного мозга и центральной нервной системы, но важно помнить, что часто к опиоидам нужно обязательно добавлять адъюванты. Например, при нейропатической боли, при большом опухолевом распаде, больших пролежнях и незаживающих язвах. Скажем, у пациента есть опухоль, которая сдавливает нервные стволы или большое количество окружающих тканей.

В этом случае добавьте местные анестетики, добавьте антиконвульсанты или препараты этой группы, и вы облегчите состояние больного. Адъюванты работают очень хорошо, их нужно использовать при нейропатической боли и боли, вызванной поражением костей.

Когда у пациента большой опухолевый распад или массивная рана, пульсация с периферии значительно усиливает боль, в этом случае нужно использовать адъюванты: антидепрессанты, антиконвульсанты, глюкокортикостероиды, миорелаксанты.

Из антидепрессантов чаще всего используется амитриптилин – неоднозначный препарат. Это препарат, который требует накопления, его дозу нужно наращивать постепенно: сначала назначаем по полтаблетки на ночь, потом, в зависимости от реакции пациента, добавляем второй прием и оцениваем эффект.

Дексаметазон

Дексаметазон – это отличный препарат, который используется в паллиативной помощи и в лечении болевого синдрома. В него входит множество компонентов, которые помогают купировать боль. Он незаменим в ситуации, когда нужен противоотечный эффект, например, при отеке головного мозга, метастазах или первичной опухоли.

При заболеваниях гортани, глотки, когда сильная опухоль сдавливает нервные стволы, этот препарат помогает уменьшить отек и слегка уменьшить объем опухоли. В результате боль станет существенно меньше.

Дексаметазон помогает и в сложных ситуациях: если есть метастазы в позвоночник с разрушением позвонков, со сдавливанием нервных стволов, на периферии.

Конечно, этот препарат тоже токсичен, но в таких ситуациях, если у пациента в анамнезе нет активного язвенного процесса, его можно назначать.

Теперь я напомню базовые вещи при применении препаратов перорально. Их нужно давать после приема пищи.

Миорелаксанты

Лечение умеренной (средней) боли

Для пациентов с умеренной болью есть два препарата: Трамал (трамадол) и Палексия (тапентадол). Если слабые опиоиды неэффективны или, допустим, есть противопоказания, то мы начинаем использовать низкие дозы сильных опиоидов, и не надо этого бояться. Особенно если речь о пожилых людях.

Достоинство трамадола – в его минимальном наркогенном эффекте: физическая и психическая зависимости при его приеме практически не развиваются. У препарата есть активизирующее действие, то есть на фоне приема трамадола человек может быть несколько возбуждённым, тревожным, у него может развиваться бессонница, появляться тахикардия, тремор, повышаться давление. Поэтому нужно правильно подбирать минимальную дозу и помнить, что увеличение суточной дозы трамадола свыше 400 мг не приведёт к усилению эффекта, в связи с чем не надо доводить дозу до 600 мг.

Также нужно помнить, что качество этого препарата очень сильно зависит от производителя: есть производители, чей препарат обладает, к сожалению, сильно выраженными побочными действиями, поэтому некоторые пациенты плохо переносят трамадол.

Для пациентов старше 65 лет есть ограничения: суточная доза трамадола не должна превышать 300 мг. Пациентам с когнитивными нарушениями, с почечной и печёночной недостаточностью трамадол не назначается.

Также этот препарат не рекомендуется использовать вместе с трициклическими антидепрессантами (амитриптилином), потому что при их сочетании у пациента может развиться серотониновый криз: он станет тревожным, беспокойным, появится тремор. Такое состояние серьезно снижает качество жизни человека.

Трамадол не сочетается также с сильными опиоидами: если пациента перевели с трамадола, например, на трансдермальную терапевтическую систему, при прорывах боли не надо одновременно назначать трамадол и фентаниловый пластырь! Это убийственная схема, потому что в этой ситуации будет работать только трамадол, фентанил – работать не будет, он тут совершенно бесполезен. В результате пациент будет испытывать боль и до бесконечности наращивать дозу трансдермальной терапевтической системы.

Палексия

Это хороший относительно новый на фармацевтическом рынке препарат, выпускается в дозировках 50 и 100 мг, планируется ввоз в РФ в дозировке 150мг и в более высоких дозировках (200мг, 250мг).

Какие у него достоинства? Это препарат выбора для пациентов 65+, для пациентов с когнитивными нарушениями, он в меньшей степени вызывает запоры и эффективен для больных с суставными болями. Кроме того, он пролонгированный, анальгезия – до 12 часов, то есть в сутки используется всего две таблетки.

Если говорить о недостатках препарата, на российском фармацевтическом рынке нет коротких форм Палексии, поэтому титровать его неудобно. В некоторых регионах этот препарат не включен в социальную льготу, при этом он довольно дорогой для пожилых пациентов: в среднем упаковка стоит от 800 рублей.

Когда переходить на сильные опиоиды?

Если слабые опиоиды не работают, нужно переходить на низкие дозы сильных опиоидов. Используйте любой из сильных опиоидов, не бойтесь активно их применять.

Что здесь еще важно? В ситуации, когда мы переводим пациента с трамадола на сильные опиоиды, очень сложно объяснить родственникам и самим пациентам, что это необходимо. Поэтому предлагаем очень простой алгоритм действий.

Лечение сильной боли

Photo: Franck V. / Unsplash

Если мы планируем перевести пациента на пролонгированные морфины, у нас есть прекрасный спектр дозировок этого препарата: 10, 30, 60 и 100 мг.

Инъекционный морфин – это хороший препарат, который мы можем титровать, подбирать дозу. Он начинает действовать через 30-40 минут. С его помощью можно легко купировать любой прорыв боли. Этот препарат также используется у пациентов в терминальной стадии и при длительной инфузии.

Промедол

Не используйте этот препарат!

Достоинства пролонгированных форм

При использовании таблетированных пролонгированных форм концентрация препарата снижается медленно, и пациент до приема следующей дозы не чувствует боли, а риск передозировки препарата сведен к минимуму.

Photo: pina messina / Unsplash

Таргин и Бупраксон за счет наличия в их составе налоксона совершенно не интересен наркоманам, потому что это антидот, антагонист опиоидных рецепторов, и если растворить таблетку препарата и ввести его внутривенно, вместо предвкушаемого удовольствия наркоман получит абстиненцию.

Таргин

Достоинства: удобно использовать за счет различных дозировок, меньше приводит к запорам.

Бупраксон

У этого препарата соотношение бупренорфина с налоксоном практически один к одному. Бупраксон это – препарат выбора при почечной недостаточности, потому что, в отличие от других наркотических средств, он выводится через желудочно-кишечный тракт. Он был разработан для использования при диагностических манипуляциях, при ожогах, для лечения в хирургической практике, но очень хорошо работает при нейропатической боли. Мы используем его перед перевязками и у больных с почечной недостаточностью. Как базовый препарат назначаем по 1-2 таблетки под язык каждые 6-8 часов, эффект наступает через 30 минут, максимальное действие 2-3 часа.

Использование трансдермальных терапевтических систем (ТТС)

При использовании ТТС важно учитывать, что они дают более пологую кривую концентрации в крови, которая практически не меняется.

Напротив, наркогенный потенциал инъекций растет, и пациенту нужно увеличение дозы или кратности приема препарата.

Из-за неплотного прилегания ТТС у пациентов с сухой кожей, гипергидрозом, с температурой, с кахексией нет возможности первоначального накопления препарата в «депо», поэтому у таких пациентов ТТС нельзя использовать.

У ТТС есть три поколения.

Первое – это препарат Дюрогезик. В его резервуаре было чистое действующее вещество и тонкая мембрана. После наклеивания пластыря на кожу существовал высокий риск разрыва мембраны и высвобождения большого количества фентанила, что приводило к токсическому воздействию на организм большой дозы препарата. Поэтому, например, пластыри нельзя апплицировать на свежевыбритую кожу (острые бритые волоски могут разорвать мембрану) или на кожу с оволосением (не будет полного прилегания).

Второе поколение ТТС – Дюрогезик Матрикс. Опасность передозировки у препарата существенно ниже, потому что действующее вещество находится в матрице, как в губке, и высвобождение идет медленнее, за 10-12 часов.

Третье, современное поколение, ТТС – Дюрогезик Матрикс с мембраной.

Достоинства ТТС

Препарат нельзя использовать у больных без подкожно-жировой клетчатки (кахексичных), с температурой, гипергидрозом, желтухой, сухими или поврежденными кожными покровами, заболеваниями кожи.

В области применения возможен контактный дерматит.

Нельзя применять вместе ТТС и трамадол!

Нужно помнить, что пластырь с ТТС не наклеивают на больное место – так он местно не действует, он имеет системный эффект.

При аппликации пластыря важно обеспечить его плотный контакт с кожей. Поэтому нельзя клеить его на волосы, на бритую, сухую, поврежденную или влажную кожу.

ТТС наклеивается в места с подкожно-жировой клетчаткой: предплечье, грудная стенка, лопатка, внутренняя поверхность бедра. Однако в последнем случае возникают сложности со сменой памперса.

Каждые 72 часа меняется место локализации ТТС. В течение этого времени нельзя принимать ванну или душ, чтобы пластырь не отклеился, но можно обтирать пациента влажными полотенцами. Ванну или душ можно принять в момент смены пластыря.

Если пациент утратил возможность принимать препараты перорально и трансдермальная терапевтическая система тоже нельзя применять (кахексия), нужно переходить на суббукальные и сублингвальные формы: Просидол, Бупраксон.

Заключение: основные рекомендации по обезболиванию паллиативных пациентов

Главные рекомендации по обезболиванию паллиативных пациентов следующие:

Ниже публикуем таблицу оформления рецептурных бланков на обезболивающие препараты, облегчающую врачам процедуру выписки рецептов.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Источник