как лечить последствия ковида на мозг
Влияние ковида на нервную систему
Неврологические осложнения стали важной причиной заболеваемости и смертности в условиях продолжающейся пандемии COVID-19. Первоначально считалось, что это заболевание ограничивается респираторной системой, но теперь мы понимаем, что коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) также затрагивает множество других органов, включая центральную и периферическую нервную систему. Из-за своего глобального распространения и многофакторных патогенных механизмов COVID-19 представляет глобальную угрозу для всей нервной системы.
Исследования показывают, что аксональный транспорт SARS-CoV-2 в мозг может происходить через решетчатую пластинку, прилегающую к обонятельной луковице, что может привести к симптоматической аносмии.
Кто пострадает от ковида в большей степени?
Дыхательная недостаточность и поражение центральной нервной системы
Первые симптомы ковида
Заболевания периферической нервной системы, вызванные ковидом
Ожидается, что COVID-19 нанесет ущерб нервной системе в долгосрочной перспективе. Представляет интерес оценка возможности нейротропизма и механизмов нейропатогенеза SARS-CoV-2, поскольку они связаны с острыми и хроническими неврологическими последствиями инфекции.
Механизмы повреждения мозга при ковиде
Вирус SARS-CoV-2 попадает в мозг либо гематогенным путем, либо через обонятельную систему. Число признанных неврологических последствий инфекции SARS-CoV-2 быстро увеличивается. Они могут быть результатом различных механизмов, включая индуцированные вирусами гипервоспалительные и гиперкоагуляционные состояния, прямую вирусную инфекцию центральной нервной системы (ЦНС) и постинфекционные иммунно-опосредованные процессы.
ACE2 экспрессируется эпителиальными клетками легких на высоком уровне, что является основной мишенью заболевания, как видно из посмертной ткани легких пациентов, умерших от COVID-19, что выявляет диффузное альвеолярное повреждение с клеточными фибромиксоидными экссудатами с двух сторон. Для сравнения, ACE2 экспрессируется на низком уровне эндотелиальными клетками сосудов сердца и почек, но также может быть мишенью вируса в тяжелых случаях COVID-19. Интересно, что инфекция SARS-CoV-2 подавляет экспрессию ACE2, что также может играть важную патогенную роль в COVID-19. Важно отметить, что таргетирование на ось ACE2 / Ang 1-7 и блокирование взаимодействия ACE2 с белком S SARS-CoV-2 для сдерживания инфекции SARS-CoV-2 становятся очень привлекательным терапевтическим потенциалом для лечения и профилактики COVID-19.
Профилактика поражения центральной нервной системы при ковиде
Из-за защитных эффектов ACE2 в отношении хронических основных заболеваний и острого респираторного синдрома разработка вакцины на основе шипового белка и препаратов, повышающих активность ACE2, может стать одним из наиболее многообещающих подходов к лечению COVID-19 в будущем
Психические и неврологические расстройства при ковиде
Причины психических расстройств при ковиде
Исследователи концентрировали внимание на тяжелых случаях ковида
Нарушения обоняния при ковиде
В одном обзоре частота обонятельной дисфункции варьировалась от 33,9 до 68%, однако многие из включенных в обзор исследований были ограничены отсутствием стандартной оценки обонятельной дисфункции или отсутствием контроля заложенности носа. Говорилось, что нарушение обоняния может быть при легких случаях ковида одним из немногих сиптомов.
На ранних стадиях инфекции SARS-CoV-2 пациенты имеют средний обонятельный балл 2,8 +/- 2,7 (диапазон 0-8), а МРТ показывает полную обструкцию обонятельной коры у 19 из 20 человек. Через месяц наблюдения обонятельная оценка улучшилась до 8,3 +/- 1,9 (диапазон 4–10) у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, и только у 7 из 20 пациентов все еще сохранялась обструкция обонятельной коры. У пациентов с обонятельной дисфункцией на МРТ была отмечена отечная обструкция обонятельной коры.
Увеличение среднего возраста коррелировало с меньшей распространенностью обонятельной и вкусовой дисфункции. При использовании объективных измерений частота обонятельных дисфункций была выше, чем при самоотчетах.
Критические события
Критические события включают нарушения сознания, цереброваскулярные нарушения, инфекцию ЦНС, судороги и эпилептический статус. Новые критические неврологические события произошли у 9,4% пациентов с тяжелым или критическим заболеванием (30 из 319). Эти события включали нарушение сознания (25 пациентов) и инсульт (10 пациентов). Некритические неврологические события наблюдались у
Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации
Практически сразу после объявления Всемирной организацией здравоохранения пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) стали появляться работы, в которых неврологические осложнения наблюдались более чем у 30% заболевших.
Abstract. Almost immediately after a pandemic of a new coronavirus infection (COVID-19) was declared by World Health Organization, we began to see papers which described neurological complications more than in 30% of patients. Neurological manifestations are not leading in the clinic of diseases caused by coronaviruses. However, evolvement of the nervous system is possible shown, and respiratory, sensory, motor, autonomic and other disorders of the central and peripheral nervous system. Structure of virion SARS-CoV-2 determine possible affinity for a number of receptors expressed on the neuronal membrane; viral proteins or genetic material were found in the nervous tissue. Also, COVID-19 can worsen the course of already existed neurological diseases, so, this article provides basic recommendations for management of certain groups of patients with nervous diseases, developed by leading foreign and Russian professional communities. Considering earlier epidemics of other coronavirus infections, neurologists are most likely to encounter cognitive and psychoemotional disorders and other pathologies in the follow-up period. Therefore, it is important to choose appropriate management and monitor the development of early and long-term consequences of neurological manifestations and complications of COVID-19. For citation: Demianovskaia E. G., Kryzhanovskiy S. M., Vasiliev A. S., Shmirev V. I. Neurological aspects of COVID-19. Management of patients with neurological diseases considering epidemiological situation // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 54-60. DOI: 10.26295/OS.2021.63.96.011
Резюме. Практически сразу после объявления Всемирной организацией здравоохранения пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) стали появляться работы, в которых неврологические осложнения наблюдались более чем у 30% заболевших. Неврологические проявления не являются лидирующими в клинической картине заболеваний, вызванных коронавирусами. Тем не менее имеются данные о возможных поражениях нервной системы и их роли в развитии дыхательных, сенсорных, двигательных, вегетативных и других расстройств центральной и периферической нервной системы. Особенности строения вириона SARS-CoV-2 обусловливают возможное сродство к ряду рецепторов, экспрессируемых на мембране нервных клеток; получены доказательства наличия вирусных белков или генетического материала в нервной ткани. Также течение уже имеющихся неврологических заболеваний может обостриться, в связи с чем в публикации приводятся основные рекомендации по тактике ведения отдельных групп пациентов с заболеваниями нервной системы, разработанные ведущими зарубежными и отечественными профессиональными сообществами. На основании анализа данных более ранних эпидемий коронaвирусной инфекции, вероятнее всего, в отсроченном периоде неврологи столкнутся с когнитивными и психоэмоциональными расстройствами и другими патологиями. Поэтому важными аспектами являются выбор правильной тактики ведения больных и отслеживание развития ранних и отдаленных последствий неврологических проявлений и осложнений COVID-19.
Инфекционные вирусные заболевания продолжают представлять серьезную угрозу в масштабах глобального здравоохранения [1]. Как показала практика, человечество все еще рискует столкнуться с новыми эпидемиями, перерастающими в пандемии мирового масштаба. Последний раз пандемией была объявлена вспышка болезни, вызванной вирусом H1N1 (свиной грипп). При этом за последние десятилетия было зарегистрировано несколько вирусных эпидемий: в 2002-2003 гг. – тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС-КоВ, англ. – SARS-CoV), 2009 г. – вспышка свиного гриппа, ставшая пандемией, в 2012 г. – ближневосточный респираторный синдром (БВРС-КоВ, англ. – MERS-CoV). Эпидемии ТОРС-КоВ и БВРС-КоВ были вызваны вирусами из семейства коронавирусов [2]. В настоящее время мы переживаем пандемию коронавирусной инфекции, названную COVID-19 и вызванную вирусом SARS-CoV-2. Но в отличие от ранее происходивших вспышек новый вирус характеризуется более высокой вирулентностью и патогенностью и быстрее распространяется на новых территориях, что и стало причиной объявления ВОЗ пандемии 11 марта 2020 г. Неврологические проявления не являются лидирующими в клинической картине заболеваний, вызванных коронавирусами. Тем не менее имеются данные о возможных поражениях нервной системы и их роли в развитии дыхательных, сенсорных и других расстройств у пациентов [3].
Нейротропный потенциал SARS-CoV-2
Коронавирусы представляют собой большое семейство одноцепочечных РНК-вирусов, включающее до 40 подвидов, и могут быть выявлены у различных видов животных. SARS-CoV-2 содержит положительно чувствительную одноцепочечную вирусную РНК из 29 903 пар оснований [4]. В его геноме присутствует около десяти открытых рамок для полипротеинов 1a и 1b, а также 16 неструктурных белков (NSP). Остальные части генома кодируют структурные и вспомогательные белки. Структурные белки, присутствующие в SARS-CoV-2, включают спайк-белки, протеины нуклео-капсида, мембранные белки и белки оболочки (S, N, M и E соответственно). Белок S способствует прикреплению вируса и слиянию мембран, N – репликации вируса в организме хозяина, E – образованию виропоринов, необходимых для сборки и высвобождения вируса, M – сборке и почкованию вируса [5].
Инфицирование клетки хозяина происходит посредством связывания спайк-протеина вируса и рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Экспрессия АПФ2 обнаружена в легочной ткани (альвеолоциты II типа), миокарде, почках, эндотелии, эпителии кишечника, что определяет вероятность полиорганного поражения и ассоциированный риск неблагоприятных исходов. В процессе слияния вируса с клеткой также участвуют ферменты семейства трансмембранных сериновых протеаз – они необходимы для активации вирусного S-белка. Спайк-протеины коронавирусов похожи, но не одинаковы, и показано, что сродство COVID-19 к рецептору АПФ2 в 10-20 раз выше, чем у возбудителя ТОРС. Между тем структурная и пространственная гомология спайк-белков у этих двух возбудителей обнаруживает сходство на 74% [6].
Задолго до текущей пандемии изоляты коронавируса выделяли из головного мозга пациентов, болевших рассеянным склерозом. Некоторые авторы считают коронавирусы оппортунистами центральной нервной сиcтемы (ЦНС), тропными в большей степени к глиальным структурам и играющими определенную роль в развитии менингоэнцефалитов, эпилептиформных расстройств, хронической головной боли, когнитивных и поведенческих нарушений. В патогенезе неврологических расстройств можно выделить несколько потенциальных механизмов: прямое вирус-индуцированное поражение нервной ткани, гипоксия, параинфекционные иммуноопосредованные механизмы и нарушения со стороны других органов и систем, вызванные активацией системного воспаления [6].
После начала пандемии практически сразу более чем у 30% пациентов стали выявляться неврологические проявления заболевания [7]. Экспрессия в организме человека известных генов, опосредующих проникновение SARS-CoV-2 в клетки человека, совпадает с полиорганной картиной проявлений COVID-19. Вирус определенно может преодолевать гематоэнцефалический барьер, и доказательством тому служит выявление его генетического материала в цереброспинальной жидкости (CSF) [8]. Нервные клетки экспрессируют не только рецепторы к АТ-2. По данным Атласа белковых последовательностей человека, в коре головного мозга, гиппокампе и хвостатом теле присутствует трансмембранная сериновая протеаза-4 [9]. Однако относительно поражения ткани головного мозга нет единого мнения. Одни авторы говорят, что у пациентов и у экспериментальных животных высокие концентрации вируса были обнаружены в стволовых структурах головного мозга, что дает основания обсуждать значение прямого вирусного поражения дыхательного центра в патогенезе респираторной недостаточности. Другие утверждают, что анализы аутопсийных образцов от пациентов с COVID-19 не подтвердили присутствие этого вируса в головном мозге, но неврологические проявления, наблюдаемые у лиц с COVID-19, и выделение других коронавирусов человека из неврологических образцов подтверждают нейротропность SARS-CoV-2 [10].
Для многих вирусов подтверждено проникновение в ЦНС посредством ретроградного транспорта по обонятельным путям. SARS-CoV-2 поступает на рецепторы АПФ2 нейронов и глиальных клеток главным образом через CSF, обонятельный и тройничный нерв, нейрональную диссеминацию и гематогенные пути [11]. К поражению головного мозга приводит гематогенная диссеминация COVID-19 или ретроградный аксональный транспорт во время ранней или более поздней фазы инфекции. Измененное обоняние или гипосмию у пациентов с COVID-19 следует изучить на предмет сигнала вовлечения ЦНС. В головном мозге вирус поражает в первую очередь эндотелий капилляров, что приводит к повреждению нейронов без выраженных воспалительных явлений. Последующие разрывы мозговых капилляров и более крупных сосудов могут иметь фатальные последствия у пациентов с COVID-19 [6]. Имеются доказательства наличия вирусных белков или генетического материала в CSF и в нервной ткани [10, 12].
Частные вопросы поражения нервной системы при COVID-19
Цереброваскулярные нарушения
Исследование L. Mao с соавт. [7] показало, что у 36,4% пациентов с COVID-19 имелись неврологические симптомы: головная боль, нарушения сознания, парестезии. Авторы описали 214 пациентов с подтвержденной коронавирусной пневмонией, которые находились в Объединенном госпитале Хуачжунского университета науки и технологии с 16 января до 19 февраля 2020 г. Средний возраст пациентов составлял порядка 53 года, большая часть из них были женщинами. Согласно диагностическим критериям, у 88 (41,1%) пациентов течение инфекционного заболевания было расценено как тяжелое, а у 126 (58,9%) – нетяжелое. Пациенты с тяжелой инфекцией были значительно старше (58,2 ± 15,0 против 48,9 ± 14,7 года; р
* ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва, Россия
** ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва, Россия
Неврологические аспекты COVID–19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации/ Е. Г. Демьяновская, С. М. Крыжановский, А. С. Васильев, В. И. Шмырев
Для цитирования: Демьяновская Е. Г., Крыжановский С. М., Васильев А. С., Шмырев В. И. Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 54-60.
Теги: коронавирус, поражение нервной системы, когнитивные расстройства
Головные боли после коронавируса
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении после перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19)
Одним из начальных проявлений новой коронавирусной болезни является цефалгия. С чем же связана головная боль при ковиде, каковы ее механизмы развития и диагностические критерии, и существуют ли способы борьбы с неврологическими проявлениями инфекции?
Рассказывает специалист РЦ «Лаборатория движения»
Дата публикации: 28 Октября 2021 года
Дата проверки: 28 Октября 2021 года
Содержание статьи
Почему болит голова при коронавирусе
Еще до начала текущей пандемии была выявлена тропность (тяга) возбудителя к мозговым структурам ЦНС. Существует несколько факторов, обуславливающих развитие цефалгии при поражении организма SARS-CoV-2:
Интенсивность болевых ощущений напрямую зависит от тяжести заболевания и степени выраженности гипоксии.
Как и где болит голова при коронавирусе — симптомы
Симптомы цефалгии при коронавирусной болезни не имеют особой специфики. Пациенты жалуются на внезапные или постепенно нарастающую болезненность в области черепа. Боль бывает одно- или двусторонней, пульсирующей, давящей, интенсивной или умеренной. Она может сосредотачиваться в лобной, височно-теменной области, вокруг глаз, в проекции придаточных пазух носа. Реже наблюдается боль в затылке при коронавирусе, схожая с болью, возникающей на фоне переутомления или психоэмоционального стресса.
Характерным отличием цефалгии, связанной с COVID-19, является её устойчивость к традиционным анальгетическим препаратам. В активной фазе заболевания болевые рецидивы учащаются. К ним нередко присоединяется звуко- и светобоязнь. В особо тяжелых случаях, при ослабленном В- и Т-клеточном иммунитете, вирусное поражение мозговых структур может привести к развитию менингита, энцефалита или энцефалопатии.
Головная боль после коронавируса — что делать
Анализируя многочисленные отзывы пациентов, ученые обнаружили тенденцию к появлению головной боли уже после ковида. Подобное состояние, возникающее через 7-10 дней от момента выздоровления, может обуславливаться поражением мозговых оболочек, интоксикацией организма или перенесенным стрессом. Что же касается цефалгий, развивающихся через 1-1,5 месяца и позже, то их принято связывать с депрессией или посттравматическим стрессовым расстройством, требующим психотерапевтической помощи. Однако для постановки точного диагноза необходима обязательная врачебная консультация и диагностическое обследование. Следует понимать, что слабые, умеренные, сильные проявления цефалгии могут быть никак не связаны с последствиями коронавируса.
Как восстановить силы и энергию после ковида
Содержание:
Несмотря на многочисленные клинические исследования, доктора до сих пор не могут сказать о долгосрочных последствиях перенесенного COVID-19. Но на сегодняшний день установлено, что даже при легком течении коронавирус может приводить к хроническим патологиям практически всех внутренних органов, нервной системы. Доктора убеждены, что реабилитация (идеально, если она будет проходить на базе специализированного медицинского центра) нужна всем пациентам без исключения. Особого внимания требует проблема, как восстановить силы и энергию после ковида, ведь на слабость жалуются более 90% выздоровевших. Обычно подобный симптом появляется вследствие тяжелой интоксикации, однако в некоторых случаях это может свидетельствовать о развитии более серьезных и опасных осложнений.
Почему требуется восстановление силы и энергии после ковида
Входными воротами для возбудителя SARS-CoV-2 является в первую очередь эпителиальная оболочка верхнего отдела дыхательных путей (ротовой и носовой полости), желудка и кишечника (роль последних в заражении не установлена, но специалисты убеждены, что она незначительна).
На начальном этапе заражения вирион проникает в клетки-мишени, на поверхности которых есть специфический мембранный белок — ангиотензинпревращающий фермент (АПФ2). Они локализованы в дыхательном тракте, почках, пищеводе, мочевом пузыре, сердце, центральной нервной системе. В подавляющем большинстве случаев «под удар» первыми попадают альвеолы легких, что приводит к развитию пневмонии. У некоторых пациентов единственными симптомами COVID-19 является лишь потеря обоняния и/или вкуса — следствие поражения нейронов головного мозга.
Слабость, сонливость, разбитость и другие проявления астенический синдром появляются практически сразу после инкубационного периода. Причина упадка сил и энергии кроется не только в системной интоксикации — неизбежного следствия прогрессирования вирусной инфекции. На фоне ковида (даже при относительно умеренном поражении легочной ткани) развивается гипоксия, что, в свою очередь, приводит к нарушению метаболизма, выработки ферментов, расстройствам кровообращения.
Далеко не последнюю роль играет отсутствие аппетита и, соответственно, дефицит питательных веществ, усиленная потеря жидкости, электролитов на фоне гипертермии. Астения является вполне логичным и объяснимым следствием столь тяжелых нарушений.
Что принимать после коронавируса: как правильно подобрать программу реабилитации
Инфицирование SARS-CoV-2 сопряжено с риском развития:
Упадок сил и ощущение нехватки энергии — один из симптомов любого из перечисленных недугов. Именно поэтому даже если отсутствовали типичные для тяжелого течения болезни симптомы (повышение температуры до критических цифр, одышка, пневмония и т.д.), необходимо пройти полное диагностическое обследование. Это особенно актуально, если нужно продолжить лечение ранее диагностированного заболевания.
Важно! Так как на сегодняшний день отсутствуют точные данные об отсроченных последствиях ковида, при подборе тактики реабилитационных мероприятий во многом приходится полагаться на данные, полученные при изучении схожих по симптоматике и патогенезу инфекциях. Предполагают, что снижение физической работоспособности и функционального объема легких могут сохраняться и через год в каждом пятом случае.
Самостоятельно определить, как восстановить силы и энергию после ковида, невозможно. Независимо от степени тяжести болезни специалисты настоятельно рекомендуют пройти комплексное обследование для определения риска осложнений или диагностировать уже существующие патологические изменения. Необходимо пройти такие анализы и исследования:
Даже если реабилитация будет проходить в специализированной клинике, врачи настоятельно советуют приобрести автоматический тонометр для измерения артериального давления и пульсоксиметр для контроля сатурации — насыщения крови кислородом. Если после выздоровления после ковида сохраняется слабость, дискомфорт доктора советуют завести специальный дневник, куда нужно заносить измеряемые параметры, продолжительность выполняемой дыхательной гимнастики или физкультуры.
Обобщенный анализ тысяч клинических случаев показал, что недостаточно просто восстановить силы и энергию после ковида. SARS-CoV-2 вызывает и психоэмоциональные расстройства, в том числе и у совершенно здоровым в этом плане людей. Наравне с астенией нередко отмечают появление симптомов:
Восстановление силы и энергии после ковида: основные направления реабилитации
Показания для немедленного обращения к врачу
Экстренная консультация специалиста нужна в таких случаях:
Немедикаментозные методы восстановления после коронавирусной инфекции
Специалисты реабилитационного центра на базе «Алкоклиник» предлагают следующие методики эфферентной терапии:
Что пропить после коронавируса для восстановления
Доктора неоднозначно относятся к медикаментозной реабилитации после SARS-CoV-2. Как правило, для лечения (особенно в тяжелых случаях) применяют сильнодействующие и достаточно токсичные противовирусные препараты, антибиотики, кортикостероиды. Поэтому для снижения лекарственной нагрузки на печень и почки в реабилитационный период оставляют необходимый минимум лекарств. Это:
Литература:
Текст проверен врачами-экспертами:
Заведующей социально-психологической службы МЦ «Алкоклиник», психологом Барановой Ю.П., врачом психиатром-наркологом Серовой Л.А.
Проконсультируйтесь
со специалистом 