как переносится лучевая терапия на головной мозг
Радиология и радиохирургия
Радиология и радиохирургия ¦ Радиологическое лечение опухолей головного мозга
Лечение опухолей головного мозга
Общие представления об опухолях головного мозга
Опухоль головного мозга представляет собой группу патологически измененных клеток, образующихся в самом мозге или вокруг него. Новообразование способно к непосредственному разрушению здоровых тканей головного мозга, а также вызывает воспаление и отек нервной ткани и содействует увеличению внутричерепного давления.
Опухоль головного мозга может быть злокачественной и доброкачественной. Злокачественное новообразование растет быстро и нередко повреждает здоровые ткани мозга, проникая в них. Доброкачественные опухоли отличаются медленным ростом и менее агрессивным поведением.
Опухоли головного мозга принято делить на две группы: первичные и метастатические. Первичные опухоли берут свое начало из тканей головного мозга. Образование метастатического очага связано с отрывом злокачественных клеток от опухолей другой локализации и проникновением их в головной мозг. По этой причине метастатические опухоли всегда являются злокачественными, тогда как первичные новообразования головного мозга могут носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.
Классификация опухолей головного мозга учитывает локализацию очага, тип входящей в его состав ткани, характер новообразования (злокачественное или доброкачественное) и др. Если опухоль считается злокачественной, то проводится обязательное изучение ее клеток под микроскопом, что позволяет определить выраженность патологических изменений. На основании проведенного анализа можно судить о степени злокачественности и стадии опухоли. Степень злокачественности и стадия опухоли зависят от быстроты роста раковых клеток, объема кровоснабжения новообразования, наличия зон некроза (гибели клеток), степени сходства злокачественных клеток с нормальными, а также от объема распространения патологически измененных клеток на здоровые ткани.
Точная причина возникновения первичных опухолей головного мозга остается неизвестной. При развитии некоторых опухолей определенную роль играют генетические факторы и факторы внешней среды. У крайне небольшого числа пациентов развитие опухолей головного мозга связано с воздействием излучения, в том числе с терапевтическими целями, в детском возрасте.
К симптомам опухолей головного мозга относятся головные боли, тошнота и рвота, судороги, изменения в поведении, снижение памяти, а также нарушение слуха или зрения.
Варианты лечения опухолей головного мозга
Существует множество вариантов лечения опухолей головного мозга. При этом выбор подходящего метода зависит от типа и размера опухоли, скорости ее роста и общего состояния здоровья пациента.
При лечении опухолей головного мозга применяются хирургические вмешательства, лучевая терапия, химиотерапия, средства прицельной биологической терапии и комбинированные методики. Для быстрого снижения внутричерепного давления лечением первого выбора обычно является хирургическая резекция опухоли.
Лучевая терапия
За два последних десятилетия ученым удалось разработать новые методики облучения опухолей головного мозга с одновременной защитой окружающих здоровых тканей. К ним относится брахитерапия, радиотерапия с модулированной интенсивностью и радиохирургические вмешательства.
Радиотерапия применяется только при тех опухолях, которые к ней чувствительны. При этом используется рентгеновское излучение, гамма-лучи или пучки протонов, которые направляются к опухоли извне, вызывают гибель раковых клеток и сокращение объемов новообразования.
Лучевая терапия занимает, как правило, несколько недель. При множественных опухолевых очагах возможно облучение всего головного мозга.
К новым методам проведения радиотерапии относится:
При первичных опухолях головного мозга часто назначается хирургическое лечение (резекция очага). При этом удаляется вся опухоль или ее часть без существенного вреда для окружающих тканей. При невозможности удаления новообразования операция применяется для уменьшения внутричерепного давления или облегчения симптомов (так называемое паллиативное лечение).
При опухолях головного мозга также возможна химиотерапия, которая считается стандартом лечения первичных злокачественных новообразований (нередко в сочетании с лучевой терапией).
Химиотерапевтические препараты, которые замедляют рост раковых клеток или полностью их уничтожают, назначаются перед, во время или после проведения операции и/или радиотерапии, что предотвращает рецидив опухоли.
Химиотерапевтические препараты назначаются в таблетках или инъекциях, нередко в сочетании с лучевой терапией. Кроме этого, возможно использование радиосенсибилизирующих препаратов, которые увеличивают эффективность радиотерапии.
Что происходит во время лучевой терапии?
Перед началом лучевой терапии пациента консультирует онколог-радиолог. В ходе консультации врач оценивает историю заболевания и проводит осмотр. Кроме этого, проводятся консультации и других специалистов, которые входят в состав группы лечащего персонала.
После выбора наиболее подходящего метода лечения начинается этап планирования радиотерапии. На данном этапе онколог-радиолог, который специализируются на проведении лучевой терапии при злокачественных опухолях, проводит моделирование лечения. При этом используется стандартная рентгенография или КТ, а также, в некоторых случаях, МРТ. Результаты обследования важны для выбора типа и направления пучка лучей.
Во время моделирования радиотерапии важно сохранять неподвижность, хотя никакое лучевое лечение в этот период не проводится. Для удержания головы пациента в определенном положении используется фиксирующая маска. Как правило, лучевая терапия начинается через 1-2 дня после составления плана лечения.
В течение каждого сеанса радиотерапии пациент неподвижно лежит на процедурном столе, в то время как радиолог или техник проводит лечение согласно назначенным онкологом параметрам. Сеанс радиотерапии занимает всего несколько минут и проходит совершенно безболезненно.
Во время стереотаксических радиохирургических вмешательств для фиксации пациента используется жесткая головная рамка. Кроме этого, в ходе процедуры проводится регулярное сканирование (КТ или МРТ), что позволяет точно отслеживать положение опухоли и регулировать дозу излучения при необходимости.
Планирование лечения и первые сеансы радиотерапии занимают 1 или 2 часа. После этого каждый сеанс длится всего несколько минут, а общее пребывание пациента в радиологическом отделении не превышает 30-45 минут. Как правило, радиотерапия проводится 1-2 раза в день, 5 дней в неделю, в течение 5-7 недель.
Возможные побочные эффекты лучевой терапии
Побочные эффекты лучевой терапии при опухолях головного мозга появляются обычно через 2 недели от начала лечения. У большинства пациентов отмечается облысение, степень которого в каждом конкретном случае различна. Как правило, после завершения радиотерапии волосы отрастают вновь.
Вторым по распространенности побочным эффектом является раздражение кожи волосистой части головы и вокруг ушей, которое проявляется зудом, сухостью, покраснением и отеком. При появлении данных симптомов важно как можно скорее связаться с врачом, но не пытаться лечить их самостоятельно.
Другим возможным побочным эффектом лучевого лечения является утомляемость. Наилучшим методом борьбы с ней является достаточный отдых, здоровое питание и помощь родственников и друзей. Энергетическая активность восстанавливается обычно через 6 недель после завершения лечения.
Радиотерапия опухолей головного мозга часто сопровождается отеком нервной ткани, а поэтому о появлении головных болей или чувства давления важно сразу же сообщить врачу. Для купирования отека, профилактики судорог и уменьшения болей используются лекарственные препараты.
Более тяжелые побочные эффекты возникают при одновременном проведении радио- и химиотерапии. Для преодоления неприятных симптомов врач должен назначить соответствующее лечение.
К другим возможным побочным эффектам радиотерапии относится:
Возможные риски и осложнения лучевой терапии
К другим осложнениям лучевой терапии при опухолях головного мозга относится:
У детей излучение может повреждать гипофиз и другие отделы мозга, что проявляется замедлением роста и нарушениями психомоторного и физического развития. Помимо этого, радиотерапия в детском возрасте увеличивает риск развития злокачественных опухолей позже, в течение взрослой жизни. Цель современных исследований в области онкологии сводится к замене радиотерапии при детских опухолях головного мозга на химиотерапевтическое лечение.
Требуется ли какое-то обследование и лечение после окончания лучевой терапии?
При опухолях головного мозга крайне важным является периодическое обследование у онколога. Помимо стандартного физикального и неврологического осмотра, врач может назначить МРТ, МР-спектроскопию, перфузионную или диффузионную МРТ, КТ, ПЭТ-сканирование, анализы крови или эндоскопические процедуры.
Подобное наблюдение помогает врачу:
Кроме этого, онкологи рекомендуют домашний уход, физиотерапию и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление трудоспособности, адекватное обезболивание, участие в группах поддержки для больных онкологическими заболеваниями.
Новейшие достижения в области лечения опухолей головного мозга
Достижения в области фракционированной и стереотаксической радиотерапии за последнее десятилетие несут надежду пациентам с опухолями головного мозга, поскольку позволяют увеличить выживаемость и качество жизни. Клинические исследования показывают эффективность целого ряда процедур и лекарственных препаратов. К ним относится:
(495) 506-61-01 — справочная по радиотерапии и радиохирургии
Израильские специалисты по радиотерапии и радиохирургии
Израиль занимает ведущие позиции в мире в области радиологии. В клиниках Израиля доступны все современные технологии радиотерапии и радиохирургии. Подробнее
Реабилитация после лучевой терапии
Лучевая терапия играет важнейшую роль в лечении злокачественных новообразований различной локализации.
Лучевая терапия играет важнейшую роль в лечении злокачественных новообразований различной локализации. Она может использоваться как полностью самостоятельный метод или в комплексе с хирургическим лечением и химиотерапией.
Ионизирующее излучение — это энергия, которая высвобождается атомами веществ в виде элементарных частиц или электромагнитных волн. Мы сталкиваемся с этим явлением ежедневно, поскольку существует естественный радиационный фон, источниками которого являются десятки радиоактивных элементов, находящихся в почве, воде и воздухе.
Помимо естественного излучения человек периодически сталкивается с искусственным. Пример такого воздействия — это флюорография, которую необходимо проходить ежегодно. Повреждающее действие, которое радиация может оказывать на биологические ткани, используется в радиотерапии злокачественных новообразований.
Воздействие на биологические ткани
Когда ионизирующее излучение проникает в клетку, оно вызывает разрыв химических связей в веществах, в результате чего клеточные структуры перестают правильно выполнять свою работу. В клетке нет структур, которые устойчивы к радиации, хотя их восприимчивость к ней отличается, а выраженность изменений зависит от дозы облучения.
Одной из ведущих причин гибели клетки является повреждение генетического аппарата. В одних случаях клетка погибает сразу, в других пытается восстановиться, но повреждение ДНК приводит к тому, что ее потомство после нескольких циклов деления также погибает. Впрочем, если доза облучения оказалась недостаточной для выраженных изменений, клетка полностью восстанавливается спустя 2-6 часов.
Наиболее чувствительны к воздействию радиации те клетки, что находятся в процессе деления. Это позволяет применять радиотерапию в лечении онкологических заболеваний: растущие клетки опухоли более подвержены губительному влиянию облучения, чем здоровые ткани.
Большинство злокачественных новообразований обладают высокой чувствительностью к воздействию радиации, поэтому в странах с развитой медициной более половины онкобольных проходят курс лечения лучевой терапией на том или ином этапе. Процент таких пациентов постепенно увеличивается, поскольку современная медицина позволяет реализовать главный принцип радиотерапии — подать большую дозу облучения в опухоль, предохраняя от повреждения здоровые ткани. Новые методики дистанционной радиотерапии значительно снижают лучевую нагрузку на пациента, обеспечивая лучшую переносимость лечения. Оградить здоровые ткани от ионизирующего облучения на 100% невозможно. Поэтому у некоторых пациентов возможно возникновение тех или иных осложнений после лучевой терапии.
Осложнения после лучевой терапии
При проведении радиотерапии могут возникнуть общая лучевая реакция и местные изменения в облучаемой области.
Общая лучевая реакция
Речь идет об общей лучевой реакции на излучение. Она возникает не только вследствие повреждающего действия радиации, но и в результате интоксикации организма продуктами распада опухоли. Тяжесть реакции зависит от дозы полученной радиации и от того, какие технологии применялись при лечении.
В большинстве случаев общая лучевая реакция выражена слабо и не требует перерыва в проведении лучевой терапии или ее отмены. Основными клиническими проявлениями могут быть:
Симптомы общей лучевой реакции исчезают самостоятельно вскоре после облучения — в течение 2-4 недель.
Однако, в системе Томотерапии, при применении запатентованной технологии формирования луча, негативные побочные эффекты встречаются значительно реже, чем при применении общей лучевой терапии.
Местные лучевые осложнения
Местные реакции могут быть ранними (до 3 месяцев после облучения) и поздними (спустя много месяцев и даже лет). Их клиническая картина весьма разнообразна и зависит в первую очередь от того, какие ткани подверглись облучению:
Покраснения, радиодерматит, лучевые язвы, выпадение волос.
Язвенные изменения, воспаление гортани, глотки, нарушение слюноотделения.
Органы брюшной полости и малого таза
Лучевое повреждение с воспалением облученных сегментов и соответствующей симптоматикой: расстройство стула, ложные позывы к дефекации, дискомфорт в животе.
Органы грудной клетки
Лучевая пневмония (одышка, кашель), воспаление пищевода (дискомфорт и болезненность при прохождении пищи), перикарда.
Спинной и головной мозг
Воспалительные изменения нервной ткани.
Задержка роста костей и остеопороз.
В системе Томотерапия используется технология, минимизирующая воздействие радиации на окружающие опухоль здоровые органы и ткани, благодаря чему лечение переносится комфортно и повышается качество жизни пациента.
Абсолютное большинство представленных нарушений носит временный характер и поддается коррекции. Для предупреждения многих осложнений достаточно придерживаться несложных правил по восстановлению.
Восстановление после лучевой терапии
Для профилактики общей лучевой реакции и быстрого устранения ее проявлений пациенту рекомендуют богатое витаминами питание, достаточное потребление жидкости, ежедневные прогулки на свежем воздухе. При необходимости врач может назначить лекарственные препараты, например, противовоспалительные средства или стимуляторы кроветворения.
Коррекция местных изменений зависит от симптомов конкретного осложнения. Так, при поражении кожи назначают общеукрепляющую терапию и местные средства противовоспалительного и рассасывающего действия.
Как при проведении лучевой терапии, так и после нее, следует уделять внимание правильному питанию. Вот основные рекомендации, которые применимы к большинству пациентов, однако следует обсудить это со своим доктором:
При облучении головы и шеи могут наблюдаться сухость во рту, небольшие боли при приеме пищи, першение в горле. Чтобы смягчить эти последствия исключите из рациона все соленое, острое или кислое. Принимайте хорошо измельченную пищу с низким содержанием жиров, приготовленную на пару или вареную. Питайтесь чаще, небольшими порциями. Пейте больше жидкости, свежеприготовленные соки, но откажитесь от соков из цитрусовых. Пища должна быть комнатной температуры, чтобы в меньшей степени раздражать слизистые оболочки.
Облучение органов брюшной полости и малого таза иногда сопровождается тошнотой и рвотой, жидким стулом, потерей аппетита. В таких случаях полностью приемлемы все предыдущие рекомендации. При возникновении поноса можно исключить молочные продукты. Рекомендованы овощные супы на слабом мясном бульоне, обязательно протертые каши, кисели, картофельное и овощное пюре, паровые котлеты или из нежирного мяса, отварная рыба, свежий творог, хлеб из пшеничной муки, яйцо.
Сбалансированная диета поможет легче перенести лечение и предупредить потерю веса. Соблюдайте назначения врача, помните, что лучевая терапия поможет вам избавиться от заболевания. Современные методы лучевого лечения во многом лишены недостатков классической дистанционной радиотерапии, поскольку в них используются технологии, позволяющие уменьшить объем общего облучения, минимизируя его воздействие на здоровые ткани.
Пациенты, проходящие лечение на системе Томотерапии, подвержены меньшему количеству побочных эффектов по сравнению с пациентами, получающими обычную лучевую терапию. Лечение хорошо переносится в амбулаторных условиях.
Как переносится лучевая терапия на головной мозг
Лучевая терапия — лечение заболеваний с использованием ионизирующего излучения. Как правило, применяется при злокачественных заболеваниях, а также при некоторых доброкачественных (например, при макроаденомах гипофиза). В большинстве случаев лучевая терапия опухолей головного мозга проводится в послеоперационном периоде, методом внешнего облучения рентгеновскими лучами. Также используется ряд других методов, таких как интаоперационная лучевая терапия, корпускулярная и брахитерапия. Значение лучевой терапии во многом зависит от радиочувствительности опухоли.
Возможно лечение (например, при медуллобластомах, герминоклеточных опухолях) или продление жизни (например, при глиомах). Цель заключается в обеспечении максимальной или лечебной дозы для опухоли и минимизации повреждения нормальной ткани.
а) Механизм действия. Лучевая терапия проводится избирательно путем концентрации высокой дозы излучения в области опухоли, при этом учитываются различия в резистентности нормальных и раковых тканей. Облучение повреждает ДНК, которая в свою очередь может восстановиться или привести к гибели клеток с помощью различных механизмов. Осознанное управление молекулярными последствиями облучения приводят к ощутимому улучшению результатов.
Чтобы воспользоваться разницей в восстановлении и кинетическом росте в ответ на облучение, суммарная доза делится на малые дозы или «фракции». В принципе при большем количестве фракций можно достигнуть большего эффекта. Таким образом, радикальное лечение сводится к 30 или более фракциям, в то время как паллиативное лечение включает значительно меньше.
б) Стандартное базовое оснащение. Облучение центральной нервной системы (ЦНС) должно выполняться на линейном ускорителе с энергией 4-6 MV. Он должен иметь возможность для структурирования луча и модуляции интенсивности лучевой терапии (МИЛТ). Должны быть доступны современные средства планирования лучевой терапии, основанные на КТ с модулем имитации и проверки луча.
В основном лучевая терапия проводится в размере одной фракции в 1,8-2,0 Гр в день, пять дней в неделю. Для быстро растущих опухолей большее теоретическое преимущество дает ускоренная терапия (больше, чем одна фракция в день). Кроме того, лучевая нагрузка в низких дозах позволяет дать более высокую суммарную дозу с меньшим воздействием на неизмененные ткани (гиперфракционированая лучевая терапия) с лучшим воздействием на опухоль. Это может быть эффективно при некоторых опухолях у детей. У взрослых не было выявлено преимуществ ни ускоренного, ни гиперфракционированого облучения.
в) Новейшие разработки:
1. Конформная лучевая терапия. Конформная лучевая терапия подразумевает формирование пучка по размеру и контуру опухоли. Это достигается с помощью (микро) многолепесткового коллиматора или блоков литого свинца.
2. Модуляции интенсивности лучевой терапии. Обычно интенсивность дозы облучения по ходу пучка одинакова. При использовании нескольких пучков с неоднородными (с модуляцией интенсивности) профилями можно сформировать единую дозу в очень сложной (даже вогнутой) области. Это имеет свои преимущества при работе рядом с чувствительными или жизненно важными структурами или когда желательно неоднородное распределение дозы.
3. Стереотаксическая радиохирургия/лучевая терапия. Стереотаксис в лучевой терапии означает лечение поражений, локализованных по отношению к внешней системе координат. При адекватной фиксации пациента стереотаксическое излучение может быть доставлено с точностью менее чем 1 мм. Используя эту методику, можно вывести жизненно важные структуры из пучка. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) подразумевает однократное применение абляционной дозы радиации.
4. Чувствительность к облучению. Было опробовано множество веществ, которые теоретически должны повышать чувствительность опухолевой ткани к излучению. К ним относятся сенсибилизаторы, действующие на субклеточном уровне, такие как IUdR и мизонидазол. Ни один из них не оказался эффективным.
Облучение глиомы коры мозга внешним пучком.
Трехпольное облучение всего полушария мозга. Облучаемый объем показан пунктирной линией.
г) Стандартные подходы к лучевой терапии:
1. Глиомы высокой степени злокачественности. Лучевая терапия увеличивает выживаемость пациентов с недавно диагностированной глиомой высокой степени злокачественности (ГВСЗ). Для оптимизации лечения таких больных учитываются такие прогностические факторы, как возраст, общее состояние, точное гистологическое заключение и, в меньшей степени, размер опухоли и резектабельность. Пациенты с большими шансами на эффективность терапии должны проходить максимальное облучение, в то время как при плохом прогнозе можно дать короткий курс лучевой терапии или вообще его не проводить.
Лечение должно быть проведено сразу же после операции. Высокие дозы излучения локализуют в области резекции с добавлением около 2 см от ее края. Облучение большого объема мозга без необходимости больше не считается необходимой. Резекция опухоли может улучшить устойчивость к радиации и снизить потребность в стероидах, которые часто приходится назначать при лучевой терапии.
Максимальное стандартное лечение составляет 56-66 Гр в течение 5-7 недель. Нет подтверждения, что увеличение интенсивности лечения с помощью интерстициальной лучевой терапии, стереотаксической радиохирургии или с помощью альтернативных схем фракционирования улучшает результаты.
Пациентам с неблагоприятным прогнозом может быть предложен короткий курс облучения (например, 30 Гр за шесть фракций).
Было установлено, что прием темозоломида во время и после лучевой терапии улучшает выживаемость у пациентов с глиобластомой. В этом исследовании двухлетняя выживаемость увеличилась с 10 до 26% с улучшением «времени до прогрессирования» без ущерба для качества жизни. У пациентов с хорошим статусом, перенесших удаление опухоли, лучевая терапия наиболее эффективна. Этот сопутствующий/адъювантный режим сейчас принят в качестве стандарта лечения пациентов с глиобластомой во многих странах.
2. Астроцитомы низкой степени злокачественности. По общему опыту, лечение может вызвать регресс глиом низкой степени злокачественности и улучшить клиническое состояние. Тем не менее, ее роль менее ясна, чем при ГВСЗ. По данным крупномасштабного исследования EORTC и RTOG было установлено, что лучевая терапия не улучшает выживание, но увеличивает время до прогрессирования опухоли. Средняя доза (45 Гр) является столь же эффективной, как и более высокие дозы (60 Гр). Кроме того, выяснилось, что факторы риска являются прогностическими для пациентов, способных выиграть от такого лечения.
Пациенты с хорошим прогностическим показателем (удовлетворительное состояние, возраст 125 I) и применялась при глиомах высокой степени злокачественности при рецидиве или первичном лечении. Однако результаты не подтвердили эффективность брахитерапии. Импланты также применялись для лечения глиом низкой степени злокачественности, а иридиевая проволока в качестве паллиативного средства при глиобластоме.
Успех методики заключается в селективном накоплении 10 В в опухоли при использовании меченых соединений бора, таких как 10 B-BSA. Пучок низкоэнергетических нейтронов с высокой линейной энергетической передачей (LET) обладает малым рассеиванием около опухоли. Это метод изучается в нескольких центрах мира.
ж) Будущее лучевой терапии ЦНС. Лучевая терапия — один из основных методов лечения у больных с различными опухолями ЦНС, особенно злокачественными. Это положение будет сохраняться и в обозримом будущем. Тем не менее, мы приближаемся к пределу, за которым технические улучшения доставки излучения дают небольшие дополнительные преимущества. Перспектива совершенствования методов возникнет на основе нашего лучшего понимания механизмов контролирования клеточного цикла и реагирования на радиационное облучение.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021