как проходит обучение в ординатуре в меде
Интернатура и ординатура: в чем разница, правила поступления, стоимость обучения
Те, кто хочет стать врачом, знают, что поступлением в медицинский колледж или вуз дело не ограничивается. После окончания университета специалисты продолжают изучать основы профессии под руководством опытных медиков. Мы расскажем, чем отличается интернатура от ординатуры и какую из этих форм обучения выбрать.
Больше полезных советов для абитуриентов, бакалавров или магистров можно найти в нашем телеграм-канале. Рейтинги вузов и правила оформления работ облегчат поступление и дальнейшую учебу.
Что такое интернатура в медицине
После окончания медицинского вуза выпускники не сразу приступают к работе в больнице или частной практике. Сначала они проводят год в качестве интернов.
Интернатура — последипломная форма обучения будущего специалиста-медика. К ней приступают сразу после окончания профильного института.
В этот период интерны учатся на практике применять полученные теоретические знания. Этим процессом руководит заведующий кафедрой или куратор в медицинском учреждении. Студенты не могут сами формулировать окончательный диагноз и устанавливать лечение.
Диплом интернатуры — подтверждение того, что студент овладел не только знаниями, но и практическими умениями по выбранной специальности. Без этого документа он не может устроиться на работу по профилю или вести частную врачебную деятельность.
Интернатура: сколько лет занимает
Обучение в интернатуре длится один год. Раньше она являлась обязательной для всех, кто собирается стать практикующим врачом. Не идти в интернатуру могли только те студенты, которые собираются поступать в аспирантуру или ординатуру.
С 2018 года это правило отменили: теперь выпускник может работать по специальности сразу после окончания мед. вуза.
Интернатура входит в стаж работы, если между интерном и руководством клиники или больницы заключено трудовое соглашение. Если документ заключался с вузом, интернатура в стаж не войдет.
Интернатура и ординатура: в чем разница
Ординатура является более сложной формой последипломного образования в медицине.
Что такое ординатура в медицинском университете
Цель ординатуры в медицинском вузе — углубленная подготовка специалистов. Диплом об окончании ординатуры дает право не только оказывать медицинские услуги, но также занимать должности в структурах МОЗ или работать в частном порядке.
Разница между интернатурой и ординатурой
Рассмотрим, в чем отличия интернатуры от ординатуры:
Как мы видим, ординатура является высшим уровнем медицинского постдипломного образования. Туда поступают те, кто нацелен на карьерный рост и готов потратить несколько лет, чтобы получить максимум знаний, умений и навыков.
Ординатура: сколько лет учиться
Срок обучения зависит от образовательной программы ординатуры. С 2019 года действуют новые ФГОС по подготовке ординаторов, согласно которым обучение на этом уровне займет от одного года до пяти лет.
Можно ли работать врачом без ординатуры
Сертификат об окончании ординатуры не является обязательным при трудоустройстве. Вы можете работать в больнице, клинике или мед. центре с дипломом интернатуры или сразу после выпуска из вуза.
Но если вы хотите занимать руководящие должности или претендуете на пост в структуре Минздрава, без ординатуры не обойтись. Рассмотрим особенности поступления в ординатуру.
То, сколько длится ординатура, зависит от специальности
Как поступить в ординатуру
Правила поступления в ординатуру устанавливает МОЗ России. Последние изменения в них вызваны тем, что министерство хочет повысить число квалифицированных медиков, которые работают в селах.
Правила поступления в ординатуру в 2021 году
Как и прежде, зачисление происходит на рейтинговой основе. Баллы для ординатуры можно получить двумя способами:
Внутреннее тестирование состоит из 60 вопросов разного уровня сложности. К конкурсу допускаются те, кто дал не менее 70% правильных ответов.
Дополнительные баллы в ординатуру 2021 можно получить за:
Как поступить в ординатуру на бюджет
Особенность приема в ординатуру 2021: поступить будет проще тем, у кого есть стаж работы в сельских амбулаториях. Баллы за этот стаж могут существенно повлиять на результаты тестирования.
Поэтому абитуриентам, которые не уверены в своих знаниях, стоит после выпуска из вуза поработать в селе, а потом претендовать на бюджетное место. Тогда у них больше шансов пройти высокий конкурс.
Во многих профильных вузах действует заочная ординатура. Ее стоимость ниже, но срок обучения может быть больше, чем на дневной форме.
Как получить целевое направление в ординатуру
Целевая ординатура предусматривает, что специалист, которого организация направляет на обучение, будет в дальнейшем трудоустроен по выбранной специальности.
Целевое направление в ординатуру можно получить, оставив заявку в медицинских заведениях своего города. На основе их анализа будут выбраны несколько студентов, которые получат гарантийное письмо. Этот документ обеспечивает бесплатные места и подтверждает, что после окончания учебы они минимум 3 года будут работать в этой организации по своей специальности.
Сколько стоит ординатура
Если выпускник не смог поступить в бесплатную ординатуру, он может учиться по контракту. Цена обучения начинается от 150 000 рублей за учебный год и зависит от специальности.
Где проходить ординатуру в Москве и других городах РФ
Перечень организаций, где можно пройти ординатуру, представлен на сайте городских или областных департаментов здравоохранения. Например, список учреждений для ординатуры в Москве с указанием количества мест легко найти на портале Мосгорздрава.
Организации для ординатуры в Санкт-Петербурге также можно найти на сайте департамента или отдельных вузов.
Входит ли ординатура в медицинский стаж
Если на период обучения трудовое соглашение было заключено между администрацией мед. учреждения и самим ординатором, то ординатура будет частью стажа. Если договор заключался с вузом, нет факта трудовых отношений и ординатура в стаж не войдет.
Чтобы успешно окончить интернатуру или ординатуру, нужно много заниматься. Подготовиться к ответу на семинаре или написать статью для конференции вы можете вместе с экспертами сервиса для студентов и аспирантов. Там работают профессионалы, которые помогут в краткие сроки понять сложную тему или оформить работу любого вида.
Карина – противоречивая натура: любит фильмы Ларса фон Триера и песни Михаила Шуфутинского. В активе – два высших образования и тысяча прочитанных книг.
Порядки в современном медицинском образовании. Часть 2: Последипломное образование (ординатура) в РФ
Я не буду описывать процесс обучения в медицинском ВУЗе, так как в каждом заведении свои особенности, порядки и рассказать обо всем не представляется возможным. Программа обучения на 6 лет везде плюс-минус одинаковая, а в остальном все слишком индивидуально. В заключительной части, я постараюсь кое-что пояснить исходя из своего собственного опыта, а пока перейду к общему описанию перспектив и порядка, после получения диплома медицинского ВУЗа.
После окончания ВУЗа у выпускника два пути (в настоящее время обязательной отработки после ВУЗа не существует для всех, кроме целевиков. Условия целевиков прописаны в их договоре):
1. Сразу же пойти работать
Это вариант является самым простым и, как сейчас говорят в кулуарах – для бедных или невезучих. Для тех, кому не повезло набрать несколько баллов для прохождения по конкурсу на бюджет, а для обучения на платном отделении нет финансовой возможности. Или же отсутствуют нужные связи, чтобы получить место в ординатуре. За счет этих ребят будет закрываться недостаток врачей в поликлиниках, причем не самых лучших (на это очень сильно упирает Минздрав, которому любой ценой необходимо заполнить первичное звено). В хорошую поликлинику без рекомендаций и должного уровня образования не попасть. Считается, что сразу после ВУЗа необходимыми знаниями выпускник не обладает (возможно, спустя некоторое время и после осознания новых порядков допуска к самостоятельной медицинской деятельности это мнение изменится). Довелось мне общаться с одним главврачом приличной поликлиники по этому вопросу. Получил следующий комментарий: что я могу предложить выпускнику после аккредитации даже при наличии места? Минимум 6 месяцев неоплачиваемой стажировки в поликлинике под руководством уже работающего врача и только после этого, с учетом мнения стажирующего врача, принимать решение о приеме на работу. Потому что если терапевт или хуже, педиатр, на нашем участке завалит/получит осложнения у взрослого или ребенка, первым делом огребу я.
Важный момент: та работа, на которую вы попали сразу после ВУЗа, это ваш потолок. Никакого вертикального карьерного роста не будет. Вы не специалист (у вас нет ординатуры), вы не можете претендовать на профессиональную переподготовку (там иные условия, она не для вас и вскоре вообще будет упразднена), в крупный стационар по лечебной специальности вас никто не возьмет, там берут только после ординатуры.
Что можно порекомендовать этим ребятам: устраиваться всеми правдами и неправдами на работу (пусть даже это будет не топовое лечебное заведение в городе/районе), чтобы была хоть какая-то оплата и стаж, а тем временем работать по схеме с зарубежной страной (будет описана в заключительной части), если задумались об этом только сейчас, а не во времена студенчества. Или же копить деньги, чтобы пойти по второму пути.
2. Поступить в ординатуру по желаемой специальности
*По окончании ВУЗа рекомендую ознакомиться со списком специальностей, на которые вы можете поступать со своего факультета.
До введения аккредитации прием в ординатуру складывался из нескольких составляющих:
— подача документов, за которые начислялись дополнительные баллы (т.н. индивидуальные достижения);
— обязательное очное собеседование.
В зависимости от учебного заведения список учитываемых индивидуальных достижений и баллов за них существенно разнился, а на собеседовании отсеивались откровенные дуболомы и неадекваты. Конечно же, блатные поступали в любом случае, платно или бесплатно, тут уж кто как договорился.
После введения аккредитации поступают в ординатуру только на основании подаваемых документов с учетом индивидуальных достижений (теперь они все строго регламентируются документами Минздрава) и аккредитационного теста (вспомните первый этап аккредитации 60 вопросов за 60 минут – это именно он). Теперь претендента на место в ординатуру не требуется воочию лицезреть на этапе отбора. Документы могут меняться, необходимо следить за актуальной информацией.
Небольшое отступление: РФ является уникальной страной, где для поступления в медицинский ВУЗ не требуется сдавать экзамен по языку, на котором ведется обучение (в большинстве случаев это русский). Да и в другие учебные заведения он или не сдается, или не представляет трудностей. Вы только вдумайтесь. В любой приличной стране с вами никто не будет разговаривать на эту тему до тех пор, пока вы не предоставите результаты лицензированного языкового экзамена уровнем не ниже B2-C1 (это очень высокий уровень).
Именно поэтому многочисленные представители бывших советских республик (особенно южных), и прочие индусы, африканцы, беспрепятственно поступают в ВУЗы и ординатуру. Всего-то нужно написать/списать тест, приложить пару документов и ждать списков, поступить может вообще любой. А потом у нас начинают работать, как заметил один из комментаторов – “вчерашние плиточники”. Я учился вместе с таким товарищем, и в первый день ординатуры, мой наставник написал для нас подробную запись в истории болезни, для того, чтобы мы могли ознакомиться с нюансами заполнения документов по профилю отделения. Мы сели читать и тут он выдает фразу: читай, пожалуйста, вслух, я не понимаю что тут написано. Он так же не понимал, что написано в книгах, заключениях специалистов, с трудом говорил на русском языке и т.д., но закончил вместе со мной и мы получили одинаковые сертификаты специалиста. Таких ребят становится все больше, уже сейчас в ординатуре соотношение минимум 50/50 (иностранцы/россияне). Чтобы отчислиться из ординатуры необходимо приложить массу усилий, так что в 99% случаев закончат все.
Порядок поступления в ординатуру:
Как выбрать специальность?
Опять же, каждый выбирает то, что ему ближе, и то, что ему нравится. Если подходить к вопросу более прагматично, то лучше иметь специальность, которая “состоит из двух слов” (анестезиология-реаниматология, акушерство и гинекология, сердечно-сосудистая хирургия и т.д.) или же дает возможность работать по большому спектру направлений в государственной и частной клиниках одновременно (функциональная диагностика). Это нужно для того, чтобы у вас был выбор и запасной вариант, если что-то пойдет не так. К примеру, вы поступили в сердечно-сосудистую хирургию и хотите быть кардиохирургом. К концу первого года ординатуры вы понимаете, что кардиохирургом у вас стать не получится (оказалось не ваше, понимаете, что не устроитесь), и вы спокойно посвящаете второй год обучения сосудистой хирургии, из которой вообще есть еще два выхода: большая сосудистая хирургия в стационаре или флебология в условиях частной клиники. Таким образом, с одним сертификатом сердечно-сосудистого хирурга у вас сформирован приличный пул направлений, что гарантирует вам больше возможностей трудоустройства. Или возможность уйти в частную клинику, если что-то не получается/надоело в государственной.
1. Перед поступлением обстоятельно все осмыслите, кем вы хотите быть, чтобы не получилось, так, как я видел во время приемной кампании: человек подавал документы на кардиологию, сердечно-сосудистую хирургию и психиатрию одновременно, искренне считая, что разница-то невелика. Вам потом с этой специальностью работать большую часть жизни. Конечно, можно уйти после первого года ординатуры, поступить заново, но зачем вам этот головняк, когда можно все обдумать на старте.
2. Если вы успели пройти интернатуру и хотите получить более узкую специализацию, для вас есть два варианта:
— профессиональная переподготовка (ПП): возможности и специальности регулируются приказом Минздрава России от 08.10.2015 №707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки».
— ординатура: бесплатная, если выбранную вами специальность можно получить только в ординатуре, вы выдержали общий конкурс на бюджет, если у вас есть целевое направление и вы выдержали конкурс среди целевиков. Если же по выбранной специальности есть ПП, то ординатура для вас платная. Пример: после интернатуры по терапии нельзя поступить в бесплатную ординатуру по кардиологии (есть ПП по кардиологии), но можно поступить на бюджет в ординатуру по эндокринологии (нет ПП по эндокринологии).
3. Отслеживайте правила приема и изменения в них. Я хорошо помню приемную кампанию 2017 года, когда прошли все адекватные сроки публикации каких-либо изменений в правилах приема Минздравом РФ, и народ уже готовился поступать по старым правилам, как во второй половине мая были опубликованы принципиально новые правила приема. Чтобы вы понимали: вторая половина мая, в июне государственные экзамены и аккредитация в ВУЗе и следом поступление в ординатуру по внезапно новым правилам. Народ сходил с ума от таких качелей. Я никому не желаю оказаться в такой ситуации, но помните, что, даже отслеживая актуальную информацию, все может измениться в последний момент. Это Россия.
Куда поступать в ординатуру?
По моему глубокому убеждению, обучаться в ординатуре необходимо в ведущем медицинском центре, специализирующемся на выбранном вами направлении (сейчас это национальные/федеральные медицинские центры) или в крупных лечебных учреждениях, где это направление присутствует. Только там вы сможете познакомиться с современнейшими методами диагностики и лечения на деле, увидеть сложные случаи, о которых вы до этого только слышали только от преподавателей и читали в учебниках и посмотреть, как их лечат, посетить актуальные конференции, зачастую с международным участием и много чего еще весьма полезного и интересного. При последующем трудоустройстве будет очень важно, где вы проходили ординатуру и у кого. Вывеска учебного заведения и фамилия руководителя направления при собеседовании будут играть за вас, а дальше – как уж вы себя покажете. Когда я устраивался на работу, работодатель, в лице заведующего/руководителя направления, во всех случаях отмечал наличие хорошей школы в месте моего обучения и большое уважение к моему руководителю. После этого разговор строился уже в более удобном для меня направлении. Поступить в такие центры крайне непросто, особенно на бюджет (количество заявлений переваливает за 1400 на все направления, а количество мест крайне небольшое), и это, в подавляющем большинстве случаев, переезд в другой город (чаще всего Москву или Санкт-Петербург), что дополнительно увеличивает бюджет приключения. К тому же, сейчас, это превращается тупо в бизнес (подробности в следующей части).
Все о медицине
5.9K постов 30.4K подписчика
Правила сообщества
1)Не оскорбляйте друг друга
2) Ув. коллеги, при возникновении спора относитесь с уважением
3) спрашивая совета и рекомендации готовьтесь к тому что вы получите критику в свой адрес (интернет, пикабу в частности, не является медицинским сайтом).
Знакомый был в ординатуре в склифе.
За год на операции намылся 8 раз с его слов. Народу там тьма.
Причем он то мотивирован с универа дежурит и сам оперирует травму.
Крайне интересная статья. Очень бы хотел задать Вам несколько вопросов в личной переписке, однако не знаю, возможно ли это на Пикабу.
А стоматологам работать можно без ординатуры в 2021 году?
В конце 90-ых знакомый был водителем зам. Министра здравоохранения. Мне тогда было 18 лет. Предлагал любой мед ВУЗ в Москве без экзаменов, но медицина не моё, отказался
Ответ на пост «Грустно»
Ответ на пост «Грустно»
Грустно
Целующиеся позвонки. Одна из причин боли в спине, про которую мало кто знает. Нейромемоблог
Сегодня нам предстоит ответить на сложные вопросы:
1. Могут ли позвонки целоваться?
2. Всегда ли это по любви?
3. Почему из-за этого болит спина?
Шуточки и клинический пример моей пациентки с МРТ прилагаются.
Эту болезнь часто называют «болезнь поцелуев позвоночника» или «болезнь Баструпа» и суть её сводиться к тому, что один позвонок избыточно давит на другой.
Формируется тесный контакт и этот участок воспаляется. Так как очень мало врачей знают про такую патологию, часто она остается недиагностированной. Отсутствие лечения приводит даже к формированию ложного сустава между отростками позвонка.
Часто данная проблема формируется уже на фоне чего-либо: грыжи диска, спондилолистеза, спондилеза, нарушений осанки, профессиональной деятельности.
Симптомы: боль по центру спины, вдоль позвоночника (не справа или слева).
Боль усиливается при разгибании, вставании со стула и уменьшается при сгибании.
Могут быть сопутствующие симптомы со стороны ног при развитии стеноза позвоночного канала. Например такие.
Диагностика: клиническая, при осмотре врачом + методы визуализации. Рентгенография, КТ и самый чувствительный метод – МРТ.
Локальное введение кортикостероидов под навигацией. Я делаю под УЗИ. Грубо говоря это прицельный укол в место воспаления.
Индивидуальный подбор упражнений.
При неэффективности хирургическое лечение: остеотомия, фиксация сегмента.
Стаж безуспешного лечения – 2 года.
Сделали свежее МРТ.
Вообще чаще всего прогноз благоприятный.
Болезнь Бааструпа недооценивается и часто пропускается, что приводит к неправильному лечению. Некоторые исследования предполагают, что болезнь Бааструпа не может быть взаимоисключающей с другими причинами дегенеративного заболевания позвоночника, и одновременно могут сосуществовать несколько патологий. Получается целоваться позвонки могут, но не от любви, а от безысходности.
Теперь про статины
Данный пост носит информацирнный характер, назначать или отменять лечение может только ваш врач, потому что все мы разные и у каждого есть свои особенности. На приёме врачи не всегда успевают рассказать пациенту за 12 минут приёма всю информацию в доступной форме. Это постараюсь сделать я. Будут вопросы, пишите.
Население не только Пикабу, но и всего земного шара стареет и люди стали доживать до старческих болезней, теперь, кстати, их так уже не называют. Основная причина смертности населения в развитых странах это заболевания сердечнососудистой системы, если простым языком инфакрты и инсульты (по этому показателю мы развитая страна). А их основная причина избыточных холестерин.
В настоящее время основной группой препаратов для снижения уровня холестерина являются статины, с которыми в свою очередь связано много мифов.
Но прежде, что же они делают
1. Снижают уровень плохого холестерина и повышают уровень хорошего.
2. Снижают образование эндогенного (внутреннего) холестерина в печени, посредством блокировки фермента
3. Укрепляют холестериновую бляшку, делая её покрышку более устойчивой к повреждениям
4. Имеют плеотропный эффект, т.е. опосредовано влияют на другие системы, например уменьшают воспаление сосудистой стенки
Казалось бы одни плюсы, но пациенты по прежнему отказываются их принимать. И виной мифы
Основные мифы
1. Они вызывают и усиливают диабет
2. Они сажают печень
3. Они разрушают мышцы
4. Их нельзя старикам
Теперь развенчивание
1. Отчасти это правда. Здесь много споров, сами ли статины повышают риски или это закономерное течение заболевания ( сердце и диабет очень связаны). Но даже если статины в какой-то степени повышают риск диабета, то любой приём препаратов проходит под контролем анализов и если сахар стал расти, мы корректируем диету и если нужно назначаем таблетки. А когда диабет уже есть, то тут даже бояться не надо, статины входят в схему комплекса лечения.
2. Это было актуально для первых поколений. В новых препаратах этого нет, а страхи остались. Однако, в стандартах так же остаётся контроль показателей печёночный ферментов. Здесь действует принцип лучше перебздеть. Кстати, эти фермены могут повышаться, все-таки препарат работает через печень, но повышение в 3-4раза выше нормы это нормально и не стоит этого бояться.
3. Также наследство первых поколений. Сейчас это очень редкий побочных эффект. Но врачи так же должны спрашивать своих подопечных о новых болях в мышцах. Принцип тот же, лучше перебздеть.
4. Отчасти это правда. Но смотря кого считать стариками, многие 80 летние бабульки и дедульки поднимаются на 5 этаж почти без одышки. В медицине есть понятие хрупкий пациент или старческая астения, характеризуется такое состояние здоровья, если пациент набирает 3 и более из 5 пунктов 1) потеря веса, 2)
снижение силы кисти руки 3) общая слабость и повышенная утомляемость, 4) медлительность 5) снижение физической активности.
Так что старость это не цифра в паспорте
Теперь, что касается дозы. Это нужно запомнить, если уже есть клинические проявления маленькие дозы не работают! Все рекомендации пишут, что пациенты с повышенным холестерином должны принимать максимально переносимые дозы, иначе бесполезно. Холестерин на фоне приёма препаратов должен достигнуть целевых значений! Не просто пить для галочки, а под контролем анализов и с достижением нужного эффекта. Если на максимальных дозах эффект не достигнут, подключают дополнительные препараты, не заменяют, а подключают.
Итоги:
1. Статины безопасны в любой дозировке
2. Статины продлевают жизнь
3. Статины снижают риск смерти от инфаркта или инсульта
4. Низкие дозы статинов остались в прошлом
5. Чтобы сработали 2 и 3 пункты нужно достичь целевых показателей.
5. Любое лечение требует контроля
Ответ на пост «Эргоферон, анаферон и прочие фуфломицины. Как нас обманывают.»
Учусь в медунивере, кафедра инфекционных болезней, тема «Грипп, ОРВИ». Прислали нам лекцию по которой потом сдавать тест.
А мы потом удивляемся, какие врачи безголовые. Что «вдолбили», то и прописывают. А школа не учит сомневаться в том, что написано в «авторитетных источниках».
Минздрав тебя не кинет. Хотя.
Медицинские вузы, которые принимают студентов в ординатуру, не будут учитывать пандемию при зачислении. Из-за этого будущие медики, отпахавшие в красных зонах, остались без обещанных дополнительных баллов.
Согласно приказу Минздрава, поступающие в 2020 году в медуниверситеты на фоне пандемии могли получить кое-какие преимущества. Так, за волонтёрство, направленное на борьбу с коронавирусом (при отработке не менее 150 часов), абитуриент мог получить 20 баллов сверху. А за работу в коронавирусных условиях на протяжении не менее 30 дней поступающему накидывали аж 30 баллов.
Эти надбавки позволяли многим абитуриентам пробиться на места в вузы, но распространялась такая программа только на прошлогоднюю приёмную кампанию. Теперь «коронавирусные баллы» в большинстве вузов исчезли — без них, например, остались РНИМУ им. Пирогова, МГМУ им. Сеченова, МГМСУ им. Евдокимова. При этом в 2021 году пандемия никуда не исчезла, и поступающие по-прежнему шли работать в красные зоны (на фото — как раз студенты во время рабочих смен). Но нынешние изменения уравняли их с теми, кто предпочёл оставаться дома.
Впрочем, Минздрав всё-таки подготовил проект закона, в котором говорится о дополнительных баллах. Однако неизвестно, успеют ли его принять до начала приёмных комиссий и будут ли принимать вообще. Медицинские вузы тем временем просят абитуриентов просто ждать решения, но локальные правила приёма, по сути, были утверждены уже 1 апреля. Можно ли их будет скорректировать позднее, также неясно.
Как устроена ординатура в Германии и как в нее поступить?
Никак. Потому что некуда поступать :D. В Германии нет ординатуры, к которой привыкли в странах СНГ: с привязкой к вузу, с поступлением на конкурсной основе, с бюджетными и контрактными вариантами, с небольшой стипендией и т.д.
Зато есть другой вид постдипломного образования с человеческим лицом, прописанной структурой и хорошей зарплатой. И называется он Facharztausbildung, что можно перевести как «обучение врача-специалиста». Да, немцы любят длинные слова. И я сначала расскажу про то, как ординатура устроена, а потом про то, как в нее поступить.
После окончания университета вчерашние студенты идут работать врачами-ассистентами на интересную им специальность. Всего их аж 48 (я посчитал) и для того, чтобы быть признанным врачом-специалистом, нужно 5-6 лет проработать врачом-ассистентом и выполнить все условия, которые прописаны в требованиях к получению специальности.
А это значит следующее:
— обучение на врача-специалиста длится намного дольше, чем в странах СНГ: в среднем 5-6 лет, но может иногда и затянутся.
— никуда «поступать» не надо. Врач-ассистент уже не студент и заключает рабочий договор уже с конкретной больницей.
— Никаких контрактов/бюджетов. Только рабочий контракт, только хардкор.
— Человек не учится, человек работает. А за работу платят деньги: около 4.5к евро брутто с первого месяца работы, постепенно зарплата растет и дорастает до около 6к к шестому году.
Кстати говоря о зарплатах. В клиниках они практически не зависят от специальности и выплачиваются по зарплатной таблице. Они могут отличаться от больницы к больнице и там могут быть различия в несколько сотен евро. Плюс зарплата зависит от налогового класса, от того, женат/замужем человек или нет, количества дежурств, переработок и т.д.
Вот так выглядит зарплата неженатого врача-ассистента без детей за первые 6 лет работы до и после вычета налогов.
А вот так в университетской клинике.
А вот так выглядит зарплата врача-специалиста в университетской клинике. Но зарплата там повышается уже не каждый год, а раз в несколько лет. Плюс зарплаты регулярно растут на 1-3% каждый год.
Еще есть возможность уйти в частный кабинет, будучи уже врачом-специалистом. Либо выкупить/основать свой, либо устроиться к кому-то в чужой кабинет. И там зарплаты могут быть от и до, зависит от специальности, конкретного кабинета, сколько часов работать и т.д. Но это отдельная тема со своей спецификой.
А теперь о структуре Фахарцтаусбильдунга.
Для каждой специальности есть план, ГДЕ и СКОЛЬКО работать, и ЧТО делать.
Основа ГДЕ и СКОЛЬКО— это ротации. Нельзя прийти на какое-то отделение в больницу, остаться там на 5 лет, а потом выйти врачом-специалистом. Везде нужно менять отделения и иногда даже специальности. К примеру:
Ассистент-анестезиолог должен проработать 60 месяцев, из них:
— 48 месяцев в анестезии, из них до 12 месяцев могут зачесть из другой специальности
— 12 месяцев в интенсивной медицине
Ассистент-невролог должен проработать 60 месяцев, из них:
— 24 месяца на отделениях неврологии
— 12 месяцев в психиатрии
— 6 месяцев в неврологической интенсивной терапии
+ могут зачесть время в других специальностях или в частном неврологическом кабинете
Ассистент-кардиолог должен проработать 72 месяца, из них:
— 36 месяцев в кардиологии, из них минимум 24 месяца на отделении
— 24 месяца в других специальностях внутренней медицины
— 6 месяцев в интенсивной терапии
— 6 месяцев в приемном отделении.
Ассистент-хирург должен проработать 72 месяца, из них:
— 2 года общего образования, Common Trunk:
— 6 месяцев приемное отделение
— 6 месяцев интенсивная терапия
— 1 год ротации в какую-то из хирургических специальностей
— 4 года специального образования, Special Trunk, где человек уже выбирает специальность: общая/висцеральная/торакальная/кардио- и т.д. хирургия
Что очень приятно: во многих планах есть пустые места или же уточнения про то, что столько-то месяцев могут зачесть из таких-то специальностей. А это значит, что человек может в процессе передумать и поменять специальность, потому что понял, что кардиохирургия не его, и он хочет стать кардиологом. Но если он уже отработал полгода в интенсивной терапии и полгода в приемном отделении, то это время ему засчитают, и в итоге его обучение на кардиолога будет длиться не 72 месяца, а 60. Для каждой ротации прописано, какие вариации возможны и что откуда могут засчитать.
Анестезиолог должен сделать 1800 наркозов, из них
— 300 при абдоминальных операциях
— 50 у детей до 5 лет
— 50 во время родов, из них 25 во время кесарево
— 20 с использованием видеоларингоскопа
Кардиохирург должен самостоятельно провести:
— 40 коронарных шунтирований
— 25 операций на клапанах сердца
— 25 установок водителей ритма
и т.д. Список далеко не полный.
В каждом документе четко прописано, сколько и чего нужно сделать, что человек должен уметь и т.д. Это касается в том числе и вещей, которые нельзя посчитать (какая досада), а ля «знания о рисках и преимуществах разных видов наркоза». Все это должно быть задокументировано. В одной больнице я встречал, что анестезисты собирают штрихкоды с каждого наркоза, который они сделали, а в другом месте больница сама ведет электронный учет, кто и что сделал.
И вот когда ассистент все выполнил, собрал и доказал, тогда его допускают к экзамену на врача-специалиста.
И вот когда ассистент все выполнил, собрал и доказал, тогда его допускают к экзамену на врача-специалиста.
Окей, с организацией постдипломного образования разобрались. Теперь вопрос: как туда попасть?
Очень многие студенты остаются работать там, где они проходили часть своего практического года. Если тебе нравится больница, условия работы, ты уже знаешь коллектив и тебя все устраивает, то почему б и не остаться работать там дальше?
Дело в том, что в Германии сейчас царит недостаток врачей. Лет 30 назад ситуация была совершенно иной: там получить некоторые специальности было сложно, а если у врача не было кандидатской степени, то его резюме могли просто выкинуть в мусор не прочитав (реальная история знакомого врача). Но сейчас недостаток приводит к тому, что можно пойти на любую специальность, кандидатская перестала быть обязательным условием, и в некоторых совсем уж проблемных специальностях людей завлекают дополнительными плюшками.
— отток специалистов за границу
— старение общества, из-за чего повышается потребность в врачах
— высокие стандарты обучения студентов в вузах, из-за чего просто так количество студентов не увеличить. Но при этом желающих много, поэтому требования для поступления очень высокие. Это стараются компенсировать за счет того, что открывают новые факультеты в новых вузах, а некоторые вузы открывают по два медицинских факультета, на которых распределяют студентов. Но это очень небольшие изменения, и нужно время, чтобы они сработали.
Для этого нужно быть готовым:
— Пройти все круги бюрократического ада и сразиться с немецкой бюрократией
— Сдать языковой экзамен на В2 и сдать экзамен на медицинский немецкий
— Сдать аналог третьего госэкзамена для немецких студентов: устный экзамен по внутренней медицине, хирургии и еще 1-2 предметам
Это сложно, но это посильно и я знаю много людей, которые прошли через это и успешно работают. Пару лет назад я познакомился с одной девушкой из Украины, которая работала в небольшой больнице анестезиологом, а месяц назад я встретил ее в одном из крупнейших в Европе центров кардиохирургии, где у меня было занятие, а у нее первый рабочий день.
Я не разбираюсь в том, что и как нужно конкретно делать для того, чтоб из стран СНГ начать работать в Германии :D. Я сам ведь учусь в немецком вузе с первого семестра и только в общих чертах знаю, что нужно делать, если у тебя иностранный диплом.
Но я знаю кое-что получше: я знаю тех, кто знает!
— «Блог билирубина» в жж
— Группа в вк «наши врачи в Германии»
— Ютуб-канал «Работать врачом в Германии Natalia Dähne»
И наверное другие источники, о которых я не в курсе, но которые точно существуют. В любом случае без гугла никуда.
Итоги 2020 года в биомедицине и биотехнологиях
Что нового произошло в биомедицине и биотехнологиях в 2020 году? Несмотря на пандемию, в 2020 году биофармацевтическая индустрия не только не сбавила обороты, а, наоборот, испытала подъем. Причем, помимо разработок вакцин и лекарств от коронавируса, в этой сфере произошло много нового. Мы не будем касаться ковидной темы, а поговорим о новых одобренных лекарствах от рака, ВИЧ, псориаза, ожирения и других болезней. Кроме того, разговор пойдет о прогрессе в редактировании генома и его применении для лечения редких заболеваний. Также расскажем о новых разработках фундаментальной науки, которые в будущем позволят создавать всё больше новых эффективных лекарств: технологиях слежения за отдельными клетками и даже детекции отдельных молекул.
Лектор: Илья Ясный, кандидат химических наук, руководитель научной экспертизы Inbio Ventures.
Нормальный врач
Этим летом поступил в ординатуру по нейрохирургии, удивился когда пожилая знакомая сухо поздравила.
Сейчас вынужден был взять 0.000001 ставки участкового ради небольших денег.
Знакомая: «Ну вот, хоть нормальным врачом станешь!».
Все, что нужно знать об общественных обсуждениях законов в России
Порядки в современном медицинском образовании. Часть 4 (заключительная): Перспективы и некоторые советы
Итак, теперь вы в целом представляете, что вас ждет, если вы решили выбрать стезю врача в РФ. Что делать и какие у вас перспективы после того, как вы прошли все испытания и стали врачом-специалистом.
Первым делом, вам необходимо позаботиться о будущем месте работы, еще в тот момент, когда вы учитесь в ординатуре. Летом, после первого года ординатуры, потратьте время, просмотрите все возможные вакансии, поговорите с докторами на месте вашего обучения (может что-то посоветуют и даже подскажут через кого можно получить протекцию) и затем, во время своих каникул, явитесь лично в выбранное вами учреждение. Побеседуйте с руководителем направления или заведующим отделением. Если возможности приехать нет, то, необходимо составить резюме, написать рекомендательное письмо за подписью вашего руководителя/заведующего отделением и приложить прошение с просьбой рассмотреть возможность вашего трудоустройства после окончания ординатуры и направить этот пакет документов по почте в интересующее вас лечебное заведение. Хотя, стоит обязательно изыскать возможность нанести визит, в пару учреждений, которые вам кажутся самыми привлекательными. Не оставляйте эти дела на конец ординатуры, иначе можно остаться ни с чем. Времени на это уходит немало, пока вашу кандидатуру обсудят с главным врачом, пока еще сделают массу бумажных дел, в общем, быстро это не решить.
Вообще, медицинский рынок РФ перенасыщен или, в ближайшие два-три года станет таковым, по “крутым” специальностям. Очень трудно устроится работать пластическим хирургом, кардиохирургом и т.д., на хорошие условия и зарплату, потому что представлены эти направления, как правило, в крупных центрах, а там все переполнено. В частной клинике требуется опыт и рекомендации, с улицы в хорошую частную клинику с потоком пациентов не попасть. Еще одна особенность крупных центров в том, что от вас запросто могут избавиться в любой момент, когда у кого-то из “своих” нарисуется родственник с такой же специальностью. Вы самый молодой, поэтому первым пойдете в расход.
В любом случае, решать каким врачом стать, только вам, никто может забрать у вас мечту. Просто готовьтесь к тому, что в некоторых специальностях, вам придется приложить массу усилий, начиная с этапа обучения и до этапа трудоустройства и, неизвестно, чем это все увенчается. Главное, научитесь хорошо выполнять необходимый минимум доктора вашей специальности, чтобы после ординатуры не бояться смело себя представлять на собеседовании и далее работать.
После трудоустройства работать придется много, дежурить и, желательно, сразу же начинать писать кандидатскую диссертацию с последующей защитой. Таким путем вы повысите свою стоимость, как специалиста, и, в дальнейшем, будет легче переходить на повышение. Не хотите писать сами, заплатите, за вас напишут. Предложений сейчас масса. Получите дополнительное образование через профессиональную переподготовку, пока ее не упразднили.
По ходовым и дефицитным специальностям, все гораздо проще. Вакансии есть всегда. Там нужно смотреть по условиям работы и оплаты. Как правило, там очень большая нагрузка, невысокая зарплата и текучка кадров.
В любом случае, проверяйте все варианты, в том числе и частный сектор. Знакомьтесь и дружите с коллегами во время ординатуры, задать вопрос по поводу трудоустройства можно всегда. За спрос денег не берут. Неожиданно может фартануть.
Краткое резюме: перспективы в РФ для простого выпускника-специалиста крайне туманные, но может нарисоваться хороший вариант, однако это редкость. Оплата, как правило, не высокая, особенно с учетом нынешней ситуации в экономике. Любой прирост зарплаты (если он есть) очень быстро нивелируется скачком цен.
Если вы желаете много зарабатывать, будучи врачом, работать в хорошей клинике и быть уважаемым в обществе, не имея при этом необходимых связей? Пока учитесь в ВУЗе выбирайте страну для эмиграции, интенсивно учите ее язык, сдавайте языковой экзамен, попутно подтверждая диплом и поступайте в резидентуру. При удачном исходе дела, вы уедете из РФ, будете учиться в резидентуре (3-5 лет, но бесплатно, т.к. в большинстве стран резидентура бесплатная), да еще и минимальная ежемесячная стипендия в евро/долларах выплачивается, на уровне зарплаты российского специалиста с приличным стажем. При наличии должной подготовки вы можете перевестись в зарубежный ВУЗ и закончить его там, получив соответствующий диплом. На процедуру подтверждения диплома и поступления в резидентуру сразу после окончания ВУЗа, вам, в самом лучшем случае, потребуется год, в зависимости от выбранной страны (везде свои порядки). В это время надо будет что-то делать, и, вы можете пойти сразу работать или же поступить в ординатуру. Пока работаете/учитесь, наберетесь опыта, завершите все дела и уедете из страны. Если вы опомнились после ВУЗа, то, естественно, времени на подготовку вы потратите больше и придется работать здесь, чтобы себя как-то обеспечивать.
1. Как заявила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова: число бюджетных мест в медвузах увеличится в 2019 году.
Увеличение количества бюджетных мест в ординатуре, за редким исключением, идет за счет целевых квот. Это не совсем общий конкурс. Одновременно с этим, в геометрической прогрессии, растет стоимость обучения в ней. А вот бюджетные места в ВУЗах на свободный конкурс, возможно, и увеличиваются. Все это направлено на то, чтобы любой ценой заполнить поликлиники врачами-терапевтами, сразу после ВУЗа и отдаленные лечебные учреждения специалистами через целевой договор. О том, что часть ребят лишится мечты, и, возможно, никогда в будущем не сможет получить желаемую специальность через ординатуру, никто не думает.
3. Система обучения врачей в нашей стране представляет собой следующее: сам поступи, сам учись, сам стань специалистом, сам ищи себе работу. На что существовать, тоже думай сам. А мы на все это посмотрим и подкинем тебе еще пару реформ, чтобы скучно не было.
Желающие стать врачами, сядьте дома с родителями, подробно обсудите все ваши перспективы, оцените ресурсы семьи, как финансовые, так и связи в мире медицины и после этого принимайте решение как быть. Родители станут вашими главными спонсорами на ближайшие 6-8 лет, если вы все-таки ввяжетесь в это приключение. А что будет в отрасли здравоохранения РФ, когда вы подойдете к моменту выпуска, никто вам сейчас не скажет. У нас можно ожидать всего, чего угодно. Так что, в добрый путь. На свой страх и риск.
Порядки в современном медицинском образовании Часть 3: Ценообразование и что вы получаете за свои деньги.
Стоимость обучения в ВУЗе и ординатуре регулируется документом под длинным названием: “Об изменениях значений нормативных затрат на оказание государственных услуг образовательными организациями высшего образования, дополнительного профессионального образования и профессиональными образовательными организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации, в качестве основных видов деятельности и научными организациями, имеющими лицензию на осуществление образовательной деятельности по программам высшего и дополнительного профессионального образования, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации”. Ниже рассматриваются данные на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов.
В дополнение к нему существует документ под названием: “Об изменениях коэффициента выравнивания (понижающего коэффициента) к общему объему бюджетных ассигнований федерального бюджета по государственной программе “Развитие образования” на 2018 год”.
Все документы целиком, желающие найдут в интернете.
В этих документах установлены МИНИМАЛЬНЫЕ допустимые значения на обучение в образовательных учреждениях по РФ. Реальная цена будет выше. Находите интересующее вас учебное заведение, и смотрите, чего стоит там поучиться, если вы не попали на бюджетное место.
Я приведу скриншот заглавной страницы документа и страницы, где упоминается учебное заведение, на примере которого мы рассмотрим динамику цен в ординатуре. Это будет ФГБУ “Национальный медицинский центр им. В.А. Алмазова”, расположенный в городе Санкт-Петербурге.
Обратите внимание на приведенную ниже динамику цен по направлениям ординатуры, и оцените, в каком направлении все движется и каков прирост стоимости. В Москве ситуация еще хуже (на скриншоте выше можно посмотреть, там минималка теперь 300 тысяч рублей с лишним за год), по регионам ситуация чуть лучше, но и там цены выросли на порядок. Список специальностей может быть больше в зависимости от учреждения, но принципиально стоимости это не меняет.
То есть вам сходу запулили +100 тысяч рублей за год. А вот, примерно, такой будет ваша стипендия (это если вы учитесь бесплатно). Привел цифры для того, чтобы вы понимали, какая пропасть между стоимостью обучения и стипендией. И теперь прикиньте, что можно сделать на эти деньги в СПб с нынешними ценами в магазине.
Срок обучения в ординатуре на данный момент составляет 2 года. Таким образом, в СПб, за 2 года ординатуры, на сегодняшний день, вам придется заплатить почти полмиллиона рублей. Плюсом к этому идет съем жилья (для иногородних) и существование в целом.
Что вы получите за эти деньги?
Ровным счетом ничего, кроме возможности посещать выбранное вами заведение. Вы заносите деньги в кассу/делаете онлайн перевод, отдел образования получает информацию о платеже и все. До выпуска вы больше этих бравых товарищей не увидите. Ах да, корочки вам еще сделают, которые торжественно вручат после окончания ординатуры.
Дальше вы будете вертеться сами. Вас выбросят в отделение, и там придется самостоятельно пытаться чему-то научиться (пока не слышал нигде о наличии четкой программы обучения в ординатуре, реализуемой на деле, а не на бумаге; на сегодняшний день каждое заведение учит, так, как ему удобно). Максимум для вас организуют несколько лекций. Все сведется к принципу: что в ординатуре ухватил – то твое. За что платить такие деньги в нынешних условиях, лично мне непонятно. Минздрав объясняет такой прирост стоимости, увеличением затрат на обучение. Каким образом? Если в 2017 году специалиста можно было подготовить, условно, за 100 тысяч рублей, а сейчас на то же самое требуется уже 200 тысяч. Это абсолютная ложь, потому что как в 2017, так и в 2018 году, ординатор придет в то же самое отделение, к тем же самым докторам. Ничего кардинально не изменится. Они же новую клинику не отгрохают для вашей подготовки.
ГЛАВНОЕ ПРАВИЛО ОРДИНАТУРЫ: пришли в профильное отделение, сразу же обзаведитесь наставником из работающих там докторов (посмотрите у кого больше всего практики, особенно в хирургических специальностях и проситесь к нему в ученики). Это будет тот человек, которому вы, на протяжении ординатуры, будете хоть как-то интересны, и он вас будет, более-менее системно, учить. Те, кто останутся без наставника, будут болтаться как говно в проруби все два года и на выходе будут полностью нулевыми. А по количеству принимаемых ныне в ординатуру (за счет платных мест), наставников в отделении на всех не хватит.
Запомните, что никому из врачей-практиков, работающих в отделении, вы не нужны. У них у всех завал по работе, семьи, а тут еще и нулячий ординатор, которого надо учить. И их можно понять. Из тех денег, что вы внесли за обучение – ваши доктора-наставники не увидят НИ КОПЕЙКИ. Никаких доплат им не идет, за то, что они возятся с вами, а обучение ординатора это очень энергозатратный процесс: необходимо объяснить, показать, рассказать, а на выходе еще и проконтролировать, чтобы не было косяка. То есть за свое реальное обучение, вы на деле не платите; ваши деньги ушли в какое-то другое место, а не вашему наставнику. Мне повезло попасть к врачу старой закалки, который действительно меня учил и в отделении, и в операционной, поэтому после ординатуры, я устроился на работу практически на своих условиях (тут еще был отдельный фарт с местом, которое потрудился найти), потому что многое умел. У меня не было блата, связей и денег. Поэтому то, кем вы будете после ординатуры и на что сможете претендовать, в настоящее время, зависит только от вас – как вы впишетесь. Молодые доктора, к которым идут ординаторы, в большинстве своем, учить ничему не хотят (зачастую не умеют и не могут из-за отсутствия опыта), а просто скидывают на вас всю свою бумажную работу, а сами сваливают домой. Попасть к таким, это сущее наказание.
Работать, дежурить в отделении вы будете бесплатно. Это вам не бездуховная Европа. На что существовать – ваши проблемы. Многие пойдут работать, учеба отойдет на второй план, будете проседать в подготовке. Наставники очень не любят, когда ординатор пропускает дни, потому что если вы ведете с ним пациентов и пропустили день, то на следующее утро после пропуска вы ничего не знаете о больных, и вас заново приходится вводить в курс дела. На этой почве, многие доктора отказываются продолжать дальше ваше обучение. Вот в такие условия вы поставлены в современной системе медицинского последипломного образования.
Еще пару слов о наставничестве:
Принять в 2018 году федеральный закон о профессиональном наставничестве предложили участники сессии «Наставничество и призвание в медицине», которая состоялась в рамках консилиума заслуженных врачей России «Медицина народного доверия». Об итогах этой работы 28 июня эксперты докладывали большому жюри в Администрации Президента РФ.
Как сообщил лидер сессии, президент Ассоциации залуженных врачей России, председатель оргкомитета консилиума Виктор Егоров, в этом году необходимо внести в Министерство труда и социальной защиты РФ проект профессионального стандарта «Наставник» с учетом требований здравоохранения и провести научно-практическую конференцию по наставничеству в медицине с международным участием.
«Мы рассматриваем наставничество и добровольчество как единый механизм развития здравоохранения и возможность тиражирования успешных практик, – сказал Виктор Егоров. – Сегодня у медицинских сотрудников отсутствует мотивация к наставничеству. Должен быть введен статус наставника, который бы присваивался на основе определенных критериев и предусматривал ряд материальных и социальных выгод для самого наставника и медучреждения. Необходимы действия власти для того, чтобы наставничество стало нормой».
Не хватит на всех ординаторов наставников в существующих условиях. Не хватит. Не сможет один врач более-менее прилично обучить за 2 года больше одного ординатора. А уж если специальность, к примеру, сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, акушерство и гинекология, то дело вообще труба, тут сил вкладывать надо столько, что с одним бы учеником справиться.
Обратите внимание на количество платных мест и отдельно на позиции выделенные красным цветом (это все тот же Центр Алмазова):
И давайте вспомним недавний скандал, когда Директор Департамента медицинского образования и кадровой политики Минздрава Татьяна Семенова отчитала ректоров медвузов за нежелание анализировать кадровую ситуацию в стране. Суть претензии состояла в том, что руководители учебных заведений игнорируют контрольные цифры приема в ординатуру по дефицитным специальностям, которые выставляет Минздрав, а набирают ребят по «крутым» специальностям в избыточном количестве. Например, набор 2018 года по специальности «Пластическая хирургия» в ПМГМУ им. И.М. Сеченова составил 53 ординатора, в РМАНПО – 14, в РНИМУ – пять.
Теперь еще раз смотрим количество людей, которые будут обучаться вообще в целом и особенно, по выделенным на картинке и озвученным в тексте позициям. Это только один год обучения. А еще существует второй год обучения, который обучается на тех же базах, и примерно в таком же количестве. И представьте, сколько ординаторов одновременно толкается в одном и том же отделении. А специальности-то какие: пластическая хирургия, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и т.д. Как думаете, какое количество ребят после выпуска будет реально что-то знать и уметь по этим специальностям? Мощностей и людей, чтобы их всех обучить хватит? Дай бы Бог, двое-трое будут что-то уметь. Остальные это просто балласт, который выпустится и будет плодить ошибки и осложнения, если куда-то устроится. Об этом же говорит заведующий кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАНПО Александр Неробеев, комментируя такой набор по специальности «Пластическая хирургия»:
Заведующий кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАНПО Александр Неробеев сказал, что в нынешнем году он планировал взять трех ординаторов, а вуз принял 14. «Одного на бюджет, остальных – за деньги. В позапрошлом году приняли 20 человек, хотя мы ходили в Минздрав и просили уменьшить набор. Мне стыдно, так как все эти люди будут потом называть мою фамилию и говорить, что учились у меня, – говорил он. – Но учиться они не хотят. Они знают, что будут колоть филлеры и ставить нити. На серьезные операции не ходят, так как заранее знают, что будут делать только веки, грудь и нити».
*Следующая часть будет заключительной.