как проходит процедура пересадки костного мозга

Как пересаживают костный мозг?

Пересадка костного мозга – это последняя надежда для пациентов с раком крови. Это хирургически прсотая процедура, однако она требует длительной реабилитации в стерильных условиях. Если костный мозг пересадили успешно, человек побеждает рак и получает второй шанс на жизнь. Доверить такую ответственность можно только самым опытным врачам. Доктора из зарубежных клиник имеют большой опыт в подобных операциях. В среднем за рубежом проводят более 18,000 трансплантаций.

Что такое пересадка костного мозга?

Трансплантация костного мозга— это пересадка здоровых стволовых клеток для возобновления процесса кроветворения. Эти клетки называются гемопоэтическими – они являются предшественницами клеток крови.

Различают несколько видов пересадки гемопоэтических клеток. Самый простой – пересадка больному его же клеток (аутологичная пересадка). Если такой вид процедуры невозможен, назначают аллогенную пересадку – от ближайшего родственника или от донора с идентичным фенотипом, не являющегося родственником.

Костный мозг трансплантируют при лечении болезней крови: лимфомы, лейкозов (лейкемия), анемии, миеломы, диспластических синдромов, аплазии костного мозга.

Противопоказания

Для пациента. Костный мозг не пересаживают пациентам, которые страдают от серьезных заболеваний почек или печени в терминальной стадии. Категорически противопоказана процедура людям с инфекционными заболеваниями и беременным женщинам. Также пересадку не проводят в случаях, если пациент физически не способен выдержать такую процедуру.

Для донора. Не допускаются к донорству кандидаты с аутоиммунными, онкологическими и инфекционными болезням, а также расстройствами психики.

Выбор донора

Донировать свой костный мозг может любой человек, не имеющий медицинских противопоказаний, в возрасте 18-55 лет. Кандидаты сдают анализы крови для определения фенотипа, проходят общее обследование для занесения в базу. На территории Европы самой крупной базой является Европейский банк доноров, который содержит данные о более чем 4 миллионах потенциальных доноров из всего ЕС. Также существуют и локальные регистры, ограничивающиеся одной страной.

Поиск донора по европейской базе занимает до одного месяца, поиск в местных базах – 1-2 недели.

Все потенциальные кандидаты, которые находятся в базе донируют свой костный мозг исключительно бесплатно. Поэтому кандидат может отказаться от донорства в любой момент, не позднее 10 дней перед пересадкой.

Также потенциальный донор может болеть на момент своей необходимости или отсутствовать в стране. В связи с этим обычно пациенту подыскивается несколько доноров. Для родственной трансплантации используют материал брата/сестры больного при условии совместимости. Реже используется костный мозг одного из родителей. Однако совместимость в таком случае не превышает 50%.

Забор клеток

Процедура забора проводится под общим наркозом. Доктор делает разрез в области бедра, а затем получает материал с помощью шприца.Иногда кроветворные клетки получают из периферической крови. Для этого донору необходимо в течение нескольких дней принимать препараты, заставляющие гемопоэтические клетки костного мозга мигрировать в периферическую кровь. Донора на несколько часов подключают к специальному аппарату, который прогоняет кровь сквозь сепаратор. Таким образом отфильтровываются стволовые клетки.

Если используются аутологичные клетки, то после получения их замораживают до момента окончания химиотерапии.

Подготовка: химиотерапия и лучевая терапия перед пересадкой костного мозга

В случаях раковых заболеваний крови, протокол лечения включает высокодозные радио- и химиотерапию. Стандартные дозировки при лейкозах неэффективны. Такая терапия губит злокачественные клетки крови и костный мозг пациента, освобождая место новым клеткам, которые будут трансплантированы. Этот процесс называют кондиционированием.

В случае аутотрансплантации, у больного сперва делают забор гемопоэтических клеток. В лабораторных условиях из полученного материала отделяют пораженные и недееспособные клетки. После кондиционирования – костный мозг снова вводят для восстановления системы кроветворения.

Процедура ТКМ

Процесс пересадки костного мозга больному заключается во внутривенном переливании материала. Процедура не отличается от обычного переливания крови, не требует анестезии.

Восстановление после пересадки

Самый сложный этап — период приживления трансплантата. Обычно он длится от двух недель до месяца. Это критический период, после прохождения которого можно судить об успешности процедуры. Приживаемость пересаженного материала прежде всего зависит от степени совместимости донора с реципиентом. Пациенты тяжело переносят этот период, т.к. появляется множество побочных эффектов:

После пересадки высок риск отторжения трансплантата или такой реакции как “трансплантат против хозяина” — атаки пересаженных клеток на организм пациента. Чтобы исключить эти осложнения, пациенту назначают иммуносупрессоры — препараты, снижающие иммунитет больного, а также противоинфекционную терапию и антибиотики. Поскольку в этот период организм больного беззащитен перед инфекциями, его помещают в особые условия — стерильный бокс. Это палата, оснащенная специальным фильтром, который препятствует проникновению инфекции. Пациенту запрещено принимать подарки, еду и цветы от близких, т.к. это может нарушить стерильные условия его пребывания.

Такая изоляция серьезно воздействует на психику и без того ослабленного больного. Поэтому крайне важно не пренебрегать помощью профессиональных психологов, которые работают во всех онкогематологических центрах зарубежных клиник.

Восстановление детей

Ребенку переносить такие тяжелые последствия процедуры в условиях изоляции особенно сложно. Поэтому зарубежные клиники стараются воссоздать в детских центрах пересадки костного мозга максимально уютную домашнюю атмосферу. В детских палатах есть книги и игровые приставки.

Жизнь после трансплантации

В течение месяца после выписки из больницы следует придерживаться следующих рекомендаций:

Дальнейшие рекомендации будут зависеть от состояния здоровья пациента по истечению месяца после выписки.

Риск рецидива

Показатель риска зависит от множества факторов — от первоначального диагноза, совместимости донора, соблюдения рекомендаций врача и общего состояния здоровья пациента. Риск возникновения рецидива тем ниже, чем больше времени прошло с момента пересадки. Больные, пережившие рубеж 5 лет, считаются полностью излечившимися.

Отзывы пациентов

Денис: “Для меня диагноз лейкемия был просто как гром среди ясного неба.. Я даже не думал, с таким диагнозом у меня вообще есть шансы. Благо, что моя семья паниковать не стала, родители по рекомендации обратились к ребятам из Mediglobus. Уже через месяц я летел в Стамбул, особо не надеясь ни на что хорошее… Турецкие доктора так спокойно отнеслись к моему диагнозу — я даже не сразу понял в чем дело.. Оказывается, статистика в клинике такова, что более 90% таких же пациентов, как и я — выздоравливают! Мне очень повезло, моим донором был мой брат. Многие ищут доноров среди чужих людей, а мне не пришлось.. Вот уже несколько месяцев, как я вернулся домой. Уж не буду говорить сколько всего мне пришлось пережить за время лечения, главное — я жив! Спасибо за это моей семье и турецким докторам.”

Рак крови – опасное заболевание, которое быстро прогрессирует. Если вам требуется срочная пересадка костного мозга – пишите врачам-координаторам MediGlobus. Мы быстро запишем вас в клинику и отправим на лечение за рубеж.

Источник

Высокодозная химиотерапия и трансплантация костного мозга в детской онкологии

Трансплантация (пересадка) гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) костного мозга и периферических стволовых клеток является одним из ведущих методов лечения детей, страдающих злокачественными опухолями.

Необходимо отметить следующие принципиально важные моменты, от которых зависит успех выполнения ТГСК:

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток называется введение реципиенту (больному) взвеси гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) после назначение ему миелоаблативных доз облучения и (или) максимально переносимых доз цитостатических (противоопухолевых) препаратов.

В зависимости от источника получения трансплантируемых клеток ТГСК подразделяется на следующие виды:

Показания к выполнению алло-ТГСК у детей со злокачественными опухолями:

Показания для проведения ауто-ТГСК у детей со злокачественными опухолями:

Злокачественные заболевания системы крови.

Абсолютными показаниями для выполнения алло-ТКМ при наличии HLA-совместимого донора костного мозга являются:

Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет у больных ХМЛ, перенесших алло-ТКМ в хронической стадии, составляет 50-60%, ОЛЛ (высокий риск, 1-2 ремиссия) – 50-60%, ОнеЛЛ – 45-65%.

После ауто-ТКМ у детей 5-летняя безрецидивная выживаемость при экстрамедуллярном рецидиве ОЛЛ достигает 65%, а при ОнеЛЛ – 50%.

Тем не менее до настоящего времени нет однозначного времени о сроках выполнения алло-ТГСК и ауто-ТГСК у детей при ОЛЛ и ОнеЛЛ, болезни Ходжкина и неходжкинских лимфомах, поскольку результаты стандартной химиотерапии в некоторых случаях не уступают эффективности ТГСК.

РЕЖИМЫ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ

Эффект цитостатической химиотерапии и лучевой терапии при злокачественных опухолях зависит от дозы назначаемых препаратов и дозы облучения. Режимом кондиционирования называется назначение миелоаблативных доз и (или) максимально переносимых доз цитостатических препаратов с целью достижения высокого уровня иммуносупрессии и по возможности полной эрадикации кроветворения (нормального и злокачественного клонов) реципиента перед введением ему ГСК костного мозга или периферической крови.

Степень иммуносупрессии определяет не только приживление аллогенного костного мозга, но вероятность реакции отторжения трансплантата после алло-ТГСК. Выбор комбинации различных цитостатиков и лучевой терапии перед ТГСК зависит от источника трансплантируемых клеток (аллогенный, аутологичный), типа и стадии заболевания )заболевания системы крови, солидные опухоли, рецидив, ремиссия).

Наиболее распространенные режимы кондиционирования

Использование сверхвысоких доз цитостатиков и лучевой терапии часто приводит к развитию осложнений со стороны внутренних органов (сердца, печени, легких, почек и др.) как в ближайшие сроки после назначения высокодозной химиолучевой терапии, так и в отдаленном периоде.

ПОДБОР ДОНОРА КОСТНОГО МОЗГА (ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК)

Одним из основных факторов, определяющих успешность выполнения алло-ТКМ, является подбор совместимого по HLA- системе донора костного мозга (периферических стволовых клеток) Донором костного мозга может являться полностью совместимый по HLA-системе здоровый человек в возрасте до 50 лет.

В случае отсутствия полностью совместимого донора возможно использование частично совместимого донора. При выборе донора костного мозга не имеют различия по группе крови и половой хромосоме.

Подбор донора периферических стволовых клеток (ПСКК) осуществляется на основании принципов выбора донора костного мозга.

ВЗЯТИЕ КОСТНОГО МОЗГА

Забор костного мозга выполняется под общей анестезией (наркозом), хотя возможно использование перидуральной (спинномозговой) анестезией. Костный мозг получают с помощью игл с большим диаметром отверстия путем множественных пункций гребня крыла подвздошной кости с обеих сторон. Объем костного мозга, получаемы в результате этой процедуры, не должен превышать 10-15 мл/кг массы тела донора.

С целью профилактики развития острой реакции “трансплантат против хозяина” (РТПХ) возможно удаление Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител из аллогенного костного мозга перед его введением. Аутлогичный костный мозг может быть очищен от примеси злокачественных клеток с использованием цитостатиков.

Процедура взятия (эксфузии) костного мозга не вызывает серьезных осложнений у 99% доноров, однако развитие осложнений может быть обусловлено влиянием наркоза или состоянием после быстрой кровопотери.

Инфузия (введение) костного мозга реципиенту при алло-ТКМ или сингенной ТКМ производится внутривенно, капельно, через 24-48 часов после окончания химио- или лучевой терапии. Введение аутологичного костного мозга проводится тем же способом, максимально быстро после его размораживания при температуре +42…+45 гр.С.

ВЗЯТИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

До последнего времени основным источником ГСК при трансплантации был костный мозг (аллогенный, аутологичный).

Вместе с тем ТКМ имеет ряд недостатков:

В вязи с этим была предложена ТПСКК, физиологической основой которой явились данные о выходе стволовых клеток из костного мозга в кровь.

ТПСКК имеет ряд преимуществ по сравнению с ТКМ:

Мобилизация ПСКК может выполняться с помощью цитостатиков (циклофосфан, ифосфамид и др.). Однако у детей основным средством для мобилизации ПСКК являются рекомбинантные ростовые факторы (нейпоген, граноцит, лейкомакс).

Забор ПСКК проводят обычно на 4, 5, 6-й дни с начала введения колониестимулирующего фактора (КСФ). В это время наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов периферической крови (в 4-10 раз) и ГСК.

Криоконсервация ПСКК осуществляется методом, аналогичным замораживанию костного мозга.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙ.

Осложнения раннего период после трансплантации (возникают в течение 100 дней после ТГСК).

1. Осложнения, связанные с назначением режима кондиционирования:

2. Осложнения, связанные с инфекциями.

Развитие тяжелых иммунодефицитных состояний после ТГСК приводит к возникновению различных инфекций (бактериальных, вирусных, грибковых), возникающих почти у всех больных на том или ином этапе после ТКМ.

Для профилактики и лечения таких инфекций назначаются соответствующие препараты.

3. Острая реакция “трансплантат против хозяина”.

При алло-ТКМ наиболее грозным осложнением и одной из основных причин смерти остается реакция “трансплантат против хозяина” (о.РТПХ), которая возникает в 30-60% случаев и обычно сопровождается появлением признаков приживления донорского (пересаженного) костного мозга.

При выполнении алло-ТКМ от неродственного совместимого донора костного мозга вероятность развития о.РТПХ возрастает до 80%. Острая РТПХ подразделяется на I, II, III и IV степени в зависимости от интенсивности клинических проявлений.

Существуют данные о взаимосвязи проявлений о.РТПХ с развитием в последующем рецидива злокачественного заболевания, поскольку параллельно о.РТПХ проходит так называемая реакция “трансплантат против лейкоза”.

Таким образом, о.РТПХ I и II степени является желательной, т.к. ее течение либо не требует специального лечения, либо находится под контролем. Это же касается о.РТПХ III и IV степени, но ее появление крайне опасно, так как терапия этого состояния нередко бывает безуспешной (при о.РТПХ III и IV степени смертность достигает 80-100%).

Клиническими проявлениями о.РТПХ являются:

Лечение о.РТПХ проводится большими дозами гормонов, возможно применение моноклональных антител.

4. Реакция отторжения (неприживления) донорских гемопоэтических стволовых клеток

Реакция отторжения (неприживления) донорских гемопоэтических стволовых клеток сопровождается развитием панцитопении и аплазии (снижение количества всех клеток крови и костного мозга) и возникает у 1-3% больных после алло-ТГСК.

Вероятность ее значительно возрастет (до 20%) у больных с анемией, после множественных переливаний крови, а также у получивших донорский костный мозг от частично совместимого донора или после удаления Т-лимфоцитов.

Мерами профилактики развития реакции отторжения являются проведение режима кондиционирования в полных дозах, а также назначение иимунодепрессантов в течение длительного периода времени после алло-ТГСК. При подозрении на отторжение трансплантата необходимо применение ростовых факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ, эритропоэтин).

5.Веноокклюзивная болезнь печени (ВОБ).

Тяжелое осложнение, возникающее у 10-60% больных после ТГСК. Заболевание обусловлено повреждением клеток печени высокими дозами цитостатических препаратов. Клинически ВОБ характеризуется желтухой, быстрым увеличением размеров печени, прибавкой веса, асцитом (скоплением жидкости в животе) и болями в брюшной полости.

При тяжелом течении ВОБ развиваются почечная недостаточность, снижение количества тромбоцитов, энцефалопатия (повреждение головного мозга). Первые признаки ВОБ могут появиться на 10-14 день после ТГСК.

Лечение ВОБ сложное и включает комплекс мероприятий, направленных на подержание вводно-электролитного баланса, мочегонных средств. При развитии почечной недостаточности показан гемодиализ (очищение крови с помощью аппарата искусственной почки).

В качестве мер профилактики развития ВОБ используют гепарин и простагландин Е.

Осложнения позднего периода после трансплантации (возникают позднее 100 дней после ТГСК).

1.Хроническая реакция” трансплантат против хозяина” (хр.РТПХ) наблюдается в 30% и более случаев после алло-ТКМ от HLA-совместимого донора костного мозга и может возникнуть как самостоятельно, так и быть продолжением в течении о.РТПХ.

Клиническими проявлениями хр.РТПХ являются склеротические изменения кожи, депигментация или гиперпигментация кожи, выпадение волос, поражение желудочно-кишечного тракта, легких, печени, суставов, мышц, глаз, атрофия лимфоидных органов.

Хроническая РТПХ подразделяется на ограниченную и распространенную в зависимости от степени вовлечения в процесс кожи и печени. Лечение хр.РТПХ проводится циклоспорином и гормонами. Возможно также сочетание с другими иммунодепрессантами (иммуран).

2.Задержка роста является особенностью течения посттрансплантационного периода у детей. Наиболее часто это осложнение встречается при включении в режим кондиционирования тотального облучения тела (ТОТ) и связано с влиянием больших доз облучения на выработку гормона роста (ГР).

Дефицит (нехватка) ГР наблюдается у 90% детей, подвегшихся облучению головы в момент режима кондиционирования и получавших эту терапию на этапе до ТГСК, а также у 40% детей. получавших облучение только в момент ТГСК.

3.Нарушение функции репродуктивных (воспроизводительных) органов и щитовидной железы. Изменение функции репродуктивных органов связано с непосредственным влиянием высокодозной химиотерапии и лучевой терапии. Менее чем у 10% женщин восстанавливается функция яичников в течение 3-7 лет после ТГСК. Сперматогенез (образование спермы) полностью отсутствует после проведения лучевой терапии, однако в течение длительного периода времени возможно его восстановление.

Нарушение функции щитовидной железы возможно у 40% больных после ТГСК и чаще всего развивается у детей с болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом), получавших облучение шеи.

4.Поражение глаз наиболее часто сопутствует развитию хр. РТПХ. Возникновение катаракты является осложнением высокодозной лучевой терапии и выявляется у 20% больных, имевших в режиме кондиционирования ТОТ.

5. Возникновение второй злокачественной опухоли. У больных после ТГСК увеличен риск возникновения второй опухоли (лимфома, лейкоз, опухоль головного мозга, меланома, рак печени, остеогенная саркома, рак щитовидной железы), что связано с применением химиотерапии, облучения и иммунодепрессантов.

Вероятность развития второй опухоли больше у пациентов, возраст которых был менее 30 лет на момент ТГСК и увеличивается параллельно длительности жизни после ТГСК.

Рецидивы (возврат) основного заболевания являются нередкой причиной смерти после ТГСК.

В связи с этим все большее внимание уделяется использованию иммунотерапии (интерлейкин-2, интерфероны и пр.) после трансплантации, особенно после проведения ауто-ТГСК.

Источник

Трансплантация костного мозга — способ спасти жизнь

Трансплантация (пересадка) костного мозга используется с семидесятых годов XX века, это сравнительно новый метод лечения. Однако он развивается очень быстро и применяется все шире.

Чаще всего трансплантация костного мозга используется для лечения онкологических больных. Однако существуют и другие заболевания, при которых она рекомендована или даже служит единственным способом излечения.

Идея трансплантации костного мозга (ТКМ) возникла достаточно давно. Уже к началу XX века ученые поняли, что из каких-то немногочисленных клеток в костном мозге могут развиваться все клетки крови; такие клетки костного мозга стали называть стволовыми. Позже возникла мысль, что стволовые клетки из костного мозга здорового человека можно использовать для восстановления неработающего костного мозга другого человека. Иными словами, можно пересаживать с лечебной целью клетки из костного мозга одного человека (донора) другому человеку (реципиенту, то есть получателю).

Первая успешная ТКМ была проведена в 1968 году В семидесятые годы эту процедуру проводили уже десяткам пациентов. Эдвард Доннел Томас, который разработал технику трансплантации костного мозга для лечения лейкоза, в 1990 году получил Нобелевскую премию. Несмотря на сложность процедуры к настоящему времени ТКМ позволила спасти сотни тысяч жизней.

Виды трансплантации костного мозга:

«В НМИЦ им. В. А. Алмазова широко используются аллогенные трансплантации, в том числе и так называемые гаплоидентичные, от частично совместимых доноров (например, от родителей к детям и наоборот). Гены тканевой совместимости в этом случае совпадают лишь на 50 %, но благодаря специальным методам и препаратам этого во многих случаях достаточно. В Центре Алмазова врачи стараются заранее заготавливать и замораживать донорские клетки для ближайших трансплантаций, хотя в обычной практике это делается нечасто», —рассказывает врач-гематолог отделения химиотерапии онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга Центра Алмазова Дмитрий Васильевич Моторин.

Гаплоидентичные трансплантации, по словам Дмитрия Васильевича, в нынешних условиях чаще, чем обычно, становятся заменой трансплантаций от неродственных доноров.

«Поиск донора сопряжен с определенными трудностями. По статистике, пациент имеет примерно 30 % шансов найти родственно совместимого донора. В остальных случаях приходится искать донора в регистре — шансы найти там донора не очень высокие и зависят от объема регистра и частоты встречаемости генотипа пациента. Но даже если подходящий человек найден, еще не факт, что он станет донором. До непосредственного донорства доходит только четверть доноров. В России ситуация с донорским регистром непростая — он пока еще не очень большой. К тому же генетическая разнородность населения России достаточно велика. Если для людей, живущих в европейской части, шанс найти донора более высокий, то для пациентов, например, из Хакасии, Бурятии, Якутии, Дагестана или Чечни — шансы найти полностью совместимого донора в регистре намного меньше», — подчеркнул гематолог.

В связи с трудностями в поиске подходящего донора костного мозга и вероятностью генетического совпадения с другим человеком история Алины Корф, выпускницы Центра Алмазова, большая удача.

Несколько лет назад она встала в реестр доноров костного мозга, в котором можно находиться всю жизнь, так и не став подходящим донором для кого-то. Внезапно ее HLA-фенотип оказался востребован, расширенный анализ и обследования показали, что она в плане тканевой совместимости фактически генетический близнец пациента, которому требовалась помощь.

Трансплантация костного мозга прошла успешно, пациент выздоровел, Алина прекрасно себя чувствует.

«В донорстве костного мозга нет ничего героического — это нормальный поступок обычного человека. Да, кто-то боится, для кого-то это небезопасно. Я считаю, помогать надо тогда, когда ты чувствуешь в себе ресурс и возможность. Я верю, что хороших людей очень много. Хотелось бы, чтобы было меньше страха перед этой процедурой, тогда можно было бы спасти больше нуждающихся в помощи», — говорит Алина Корф.

Каждая успешная трансплантация означает спасенную жизнь. Для увеличения количества трансплантаций необходимо более широкое распространение метода, открытие новых трансплантационных отделений, обучение профильных специалистов, усовершенствование методов профилактики реакции трансплантат-против-хозяина, развитие гаплоидентичной трансплантации и увеличение количества квот на трансплантацию. Такой высокотехнологичный метод медицинской помощи, как трансплантация костного мозга является примером мультидисциплинарного подхода в медицине. Он возможен только при тесном взаимодействии клинических служб с лабораторией, отделениями функциональной диагностики, станцией переливания крови, звеном амбулаторной помощи, регистрами доноров костного мозга, а также системами дистанционного телеконсультирования на посттрансплантационном этапе. Успехи в трансплантации костного мозга являются нашими общими успехами и способствуют развитию и совершенствованию оказания медицинской помощи.

Источник