как происходит пересадка костного мозга при миеломе

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

Reported by Nilanjan Ghosh, MD, MBBS, Johns Hopkins Kimmel Cancer Center, Baltimore, Maryland

Эти обновления разработаны с целью предоставления врачам, лечащим пациентов с множественной миеломой, последней информации о различных вариантах трансплантации.

Multiple Myeloma Transplant: Current Status and Future Directions of HCT in Myeloma

Sergio A. Giralt, MD, Professor of Medicine
Department of Stem Cell Transplantation and Cellular Therapy, Division of Cancer Medicine, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas

Множественная миелома в настоящее время – самая распространенная болезнь, требующая проведения высокодозной терапии с аутологичной трансплантацией (HCT) в Северной Америке и Европе. Более чем у 90% пациентов в качестве режима кондиционирования используются высокие дозы мелфалана. Самая важная причина отказа от терапии – рецидивирование после проведения HCT. Стратегии, нацеленные на улучшение режима кондиционирования, обычно сосредотачивались на усилении его интенсивности за счет увеличения дозы мелфалана или добавления других алкилирующих агентов либо тотального облучения тела (TBI).

При этом только тандемная трансплантация, как сообщали, улучшила результаты в рандомизированных исследованиях. Эти исследования были выполнены до использования леналидомида или бортезомиба. Таким образом, роль тандемной трансплантации в эру новых методов лечения должна быть пересмотрена. Использование новых препаратов, таких как бортезомиб, талидомид и леналидомид, так же как улучшение результатов терапии индукции, должно изменить спектр показаний для использования высоких доз мелфалана как терапии консолидации у всех пациентов с множественной миеломой. Терапия в посттрансплантационный период также становится важным фактором улучшения результатов лечения.

Время трансплантации стволовых клеток в эпоху новых цитостатиков

Timing of Stem Cell Transplant in the Era of Novel Agents

Donna Weber, MD, Associate Professor, Lymphoma/Myeloma, MD Anderson Cancer Center, Houston Texas

Улучшение показателей выживаемости пациентов с множественной миеломой после аутологичной трансплантации стволовых клеток (ASCT) по сравнению с обычной терапией достигается благодаря более высокой частоте полного ответа (CR). Это привело к учреждению ASCT как стандарта лечения для пациентов с ММ моложе 65-летнего возраста, пригодных для выполнения этой программы. В прошлое десятилетие применение новых препаратов, таких как талидомид, леналидомид и бортезомиб, достижение CR или очень хорошего частичного ответа (VGPR) стали эквивалентны или даже несколько улучшили результаты терапии, связанной с трансплантацией. Таким образом, поднимается вопрос выбора времени и/или потребности в трансплантации.

Недавно доказанное превосходство комбинации талидомида, мелфалана, преднизона по сравнению с только мелфаланом и преднизоном или мелфаланом 100 мг/м 2 и ASCT на выживаемость пациентов старше 65 лет подняло вопрос относительно потребности в ASCT. Эти результаты вместе с высокой частотой CR и VGPR, особо отмеченного для трехкомпонентной схемы (см. таблицу 1), ставят вопрос о нецелесообразности ASCT для индукции, консолидации или вообще для лечения пациентов с множественной миеломой. С другой стороны, многие положительные результаты были отмечены после того, как терапия индукции с новыми агентами сопровождалась консолидацией с ASCT. Трудности с выбором времени или потребности в трансплантации объясняются отсутствием данных исследований III фазы, демонстрирующих выгоду по выживаемости.

Если возможно использование новых препаратов, остается вопрос, нужна ли ASCT как консолидация после индукции с новыми агентами или целесообразнее ее использовать после первого рецидива. С целью максимально раннего достижения CR кажется разумно использовать терапию индукции с новыми агентами и рассмотреть раннюю терапию консолидации с ASCT. Текущие данные III фазы все еще подтверждают роль ASCT, и если не в качестве первоначальной консолидации в первой ремиссии, то остающейся выбором для консолидации во второй ремиссии у пациентов с множественной миеломой.

Таблица 1. Эффективность выбранных режимов индукции с новыми препаратами или терапии индукции и консолидации с AuSCT
(по материалам 12th International Myeloma Workshop, Washington DC)

Однократная или тандемная трансплантации стволовых клеток до и после эры новых лекарственных агентов

Single or Double Autologous Stem Cell Transplantation Before and After the Era of Novel Agents

Michele Cavo, MD, Bologna University School of Medicine, Bologna, Italy

Отдаленные результаты двойной трансплантации ASCT показали, что 33% и 15% пациентов были живы и находились в ремиссии после 10 лет наблюдения, в то время как 18% оставались в непрерывной полной ремиссии. После этого несколько исследований III фазы были разработаны для сравнения результативности однократной трансплантации против двойной.

В двух исследованиях, проводимых во Франции и Италии, были оценены уровни EFS и/или OS. В частности, в Болонье 96 пациентам была проведена двойная ASCT, что значительно увеличило частоту полных от 33% после первой ASCT до 47% после второй ASCT и продлило EFS с 23 до 35 месяцев соответственно. В этом исследовании, как и во французском испытании IFM-94, самая большая выгода со второй ASCT наблюдалась у пациентов, которые были не в состоянии достигнуть, по крайней мере, частичной ремиссии после первой аутологичной трансплантации. Напротив, пациенты, которые достигли ≥nCR или ≥VGPR после первой ASCT, не извлекли выгоду от тандемной пересадки. Основываясь на этих результатах, National Comprehensive Cancer Network Multiple Myeloma разработало рекомендации по лечению множественной миеломы версии 2.2009, указывая, что тандемная трансплантация в течение шести месяцев после первой пересадки – метод выбора для пациентов с частичным ответом или резистентностью после первой ASCT.

Два больших исследования III фазы French Francophone Myeloma Intergroup (IFM) и Italian Myeloma Network (GIMEMA) сравнили бортезомиб + дексаметазон (VD) и бортезомиб + талидомид + дексаметазон (VTD) с традиционной комбинацией винкристин + адриабластин + дексаметазон (VAD) и дексаметазон + талидомид (TD) как терапию индукции для младших пациентов, являющихся кандидатами на проведение ASCT. В обоих исследованиях VD и VTD превосходили группу контроля по частоте CR+nCR (19% с VD и 36% с VTD) и ≥VGPR (47% с VD и 60% с VTD), это касалось и факторов высокого риска, таких как делеция 13 хромосомы и транслокации (4;14). Важно, что высококачественные ответы, замеченные на режимах с бортезомибом, далее увеличивались после первой ASCT до ≥nCR (≥VGPR) 35% (62%) с VD и 57% (77%) с VTD. Это привело к уменьшению необходимости во второй ASCT для пациентов, рандомизированных к VD в сравнении с назначенными на VAD. Время наблюдения увеличено для оценки увеличения пострансплантационных CR или ≥VGPR, если таковые вообще имеются.

Пострансплантационная поддерживающая терапия у пациентов с множественной миеломой

Post Transplantation Maintenance In Patients With Multiple Myeloma

Thierry Facon, MD, Hospital Claude Huriez, Lille, France

Исследования IFM 99-02 показали, что использование талидомида могло улучшить VGPR, трехлетнюю EFS и четырехлетнюю OS. Однако существенная группа пациентов из-за побочных эффектов, таких как невропатия, усталость и обстипация, была вынуждена прекратить прием талидомида. Австралийские и тунисские исследования также показали хорошие результаты с использованием талидомида в поддерживающей терапии. Исследование «тотальная терапия 2» также показало улучшение выживаемости пациентов, получающих талидомид. Однако британское исследование указало, что поддерживающая терапия талидомидом может быть вредной для пациентов с 17p-.

Дополнительные исследования, оценивающие роль других потенциальных режимов индукции, включают испытание HOVON 65/GMMG HD4, сравнивающие бортезомиб с поддерживающей терапией талидомидом, CALGB 100104 и IFM 2005‐02 – роль леналидомида в поддерживающей терапии.

Резюме

В эпоху новых лекарственных агентов, обладающих высокой эффективностью, роль пересадки находится под вопросом. Чтобы ответить на поставленные вопросы, запущено совместное американско-французское исследование, в котором все пациенты в дебюте получают 2 цикла комбинации леналидомида-бортезомиба-дексаметазона (RVD), а затем рандомизируются на группу, получающую еще 6 циклов RVD, и группу с ASCT, сопровождаемую 2 циклами RVD. Пациентам обеих групп в последующем будет проведена 18-месячная поддерживающая терапия леналидомидом. Если это исследование покажет превосходящие или эквивалентные результаты у пациентов, не получавших ASCT, то вероятно, что ASCT будет сохранен только для рецидивировавших пациентов. Кажется, что в эпоху новых лекарственных агентов роль тандемной трансплантации снижается.

Подготовил А.В. Колганов

Copyright © 2008

• ← как происходит очно заочное обучение в колледже
• как происходит пересадка костного мозга процедура →