как распознать опухоль головного мозга у ребенка

Как распознать опухоль головного мозга у ребенка

Клиническая симптоматология внутричерепных опухолей часто атипична, лишь с минимальными проявлениями, которые могут быть неотличимы от жалоб при распространенных доброкачественных заболеваниях у детей. Следовательно, возможность новообразования мозга всегда должна учитываться, даже если в реальности опухоли встречаются редко. Симптомы и признаки опухолей мозга могут возникать в результате повышенного внутричерепного давления (ВЧД) и/или в результате очагового влияния опухоли на соседние нервные структуры. Симптомы и признаки различны в зависимости от локализации опухоли и, в определенной мере, от ее гистологической природы (например, выраженность отека), причем эти факторы взаимосвязаны.

а) Внутричерепная гипертензия. Головная боль вследствие внутричерепной гипертензии может быть интенсивной и облегчается после рвоты. Чаще боль слабая и перемежающаяся, но ее персистирующий характер, особенно если боль возникает по утрам, всегда должен привлекать внимание врача. Головная боль при внутричерепных опухолях, однако, может быть перемежающейся и облегчаться обычными анальгетиками. Головные боли часто вызывают пробуждение пациента ночью или имеются при пробуждении; характерно, что такие утренние головные боли обычно повторяются. Более того, дети часто становятся менее активными и в целом выглядят нездоровыми.

Рвота — второй по частоте симптом внутричерепной гипертензии. Обычно, но не всегда, рвота ассоциирована с головной болью, даже в случае опухоли задней черепной ямки. Рвота вследствие повышенного давления обычно ничем не примечательна, за исключением ее повторяемости и персистирования, а также частого возникновения по утрам. Изменения личности и поведения часто являются ранним проявлением внутричерепной гипертензии (Cohen и Duffner, 1994). Раздражительность и сонливость должны привлекать особенное внимание, когда сопровождаются рвотой и головной болью.

Отек диска зрительного нерва, хотя и является одним из главных признаков, отсутствует почти у половины детей с опухолями мозга, особенно с супратенториальными или быстро прогрессирующими опухолями, такими как медуллобластома. Наличие отека диска зрительного нерва с высокой вероятностью указывает на внутричерепное образование, однако его отсутствие никоим образом не исключает этот диагноз. Отек диска зрительного нерва следует отличать от ложного отека диска зрительного нерва—врожденной аномалии, заключающейся в избыточной глиальной пролиферации по краям диска, и от друз диска зрительного нерва, которые у детей обычно находятся внутри диска и вызывают его возвышение. В подобных случаях не наблюдается сосудистого застоя или извитости сосудов. В трудных случаях полезной может оказаться флюоресцентная ангиография глазного дна, так как выраженная капиллярная сеть и экссудация флюоресцина из сосудов с персистированием флюоресценции по краям диска наблюдаются при отеке диска зрительного нерва и отсутствуют при врожденных аномалиях диска. Отек диска, безусловно, не является специфическим признаком опухолей мозга и может присутствовать при повышении ВЧД другой этиологии, также как и при определенных заболеваниях, не связанных с внутричерепной гипертензией, таких как полирадикулоневрит и оптический неврит. В последнем случае отек диска сопровождается слепотой или скотомой.

Значительно реже повышение ВЧД может сопровождаться диплопией вследствие одно- или двустороннего паралича VI черепного нерва, который может иметь флюктуирующий характер.

Повышение ВЧД вследствие опухолей или других причин является опасным, так как ведет к уменьшению мозгового кровотока по достижении точки, при которой перфузионное давление (разница между средним артериальным давлением и ВЧД) падает ниже 40 мм рт. ст. Сниженное кровоснабжение может объяснять сонливость, кому и ряд других автономных проявлений, обычно относимых на счет вклинения или ущемления головного мозга. Подобные проявления могут возникать только транзиторно во время «волн плато» ВЧД и исчезать при уменьшении давления.

Смещение мозга в результате асимметричной экспансии одной части мозга вследствие наличия объемного образования может вызвать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или вклинение крючка гиппокампа в тенториальное отверстие. Оба типа вклинения могут приводить к вторичной дисфункции ствола мозга вследствие прямого сдавления о намет мозжечка или в результате натяжения сосудов ствола мозга. Дисфункция ствола мозга может возникать при тотальном смещении вещества мозга вниз без латерального вклинения. Этот центральный синдром диффузного рострокаудального нарастания неврологических симптомов (Plum и Posner, 1980) распространен при двусторонних супратенториальных образованиях. Он приводит к прогрессирующему функциональному поражению, последовательно вовлекающему промежуточный мозг, средний мозг и верхнюю часть моста, нижнюю часть моста и верхнюю часть продолговатого мозга, и, наконец, продолговатый мозг, с летальным исходом в итоге. Смещение мозговых структур можно увидеть при MPT (Reich et al., 1993; Ropper 1993; Johnson et al., 2002); были предположена корреляция между степенью смещения и уровнем сознания пациента (Ropper, 1989). Латеральное смещение ствола мозга с вклинением крючка чаще возникает при односторонних образованиях. Fisher (1995) ставил под вопрос важность смещений вниз и предполагал, что вклинение представляет собой позднее явление, а клинические признаки, относимые к нему, могут оставаться обратимыми в течение относительно долгого периода.

При вклинениях также наблюдаются очаговые признаки, особенно признаки компрессии III черепного нерва между крючком и краем намета, с односторонним расширением зрачка. Редко наблюдается сдавление задней мозговой артерии с инфарктом затылочной доли. При вклинении в большое затылочное отверстие может возникать паралич последних пар черепных нервов; также вклинением может объясняться скованность мышц шеи у детей с опухолями задней черепной ямки. Скованность может быть пароксизмальной и связанной с ригидным разгибанием тела — так называемый мозжечковый припадок Джексона. Меньшая степень хронического вклинения может приводить к кривошее, которая наблюдается у детей с опухолями задней черепной ямки — признак, возникающий в основном при полушарных опухолях мозжечка.

Симптомы и признаки очень высокого ВЧД, угрожающего мозговой перфузии, или симптомы и признаки вклинения (которые ассоциированы) указывают на надвигающуюся опасность и требуют экстренного лечения.

б) Очаговые симптомы опухоли мозга у ребенка. Очаговые неврологические симптомы опухолей мозга возникают менее чем в 15% случаев и в основном зависят от локализации опухоли. Однако при наличии внутричерепной гипертензии некоторые очаговые признаки не имеют значения в диагностике. Это применимо особенно к параличу отводящего нерва, как показано выше, и, менее часто, к параличу III нерва. В целом компрессия глазодвигательного нерва вклиненным крючком вовлекает только зрачковые волокна, приводя к фиксированному мидриазу. В редких случаях наблюдается полный паралич III нерва с птозом и параличом наружных мышц (Weiner и Porro, 1965). Другие ложные очаговые признаки включают поражение IV (Halpern и Gordon, 1981), V и VII (Davie et al., 1992) нервов, которое, вероятно, возникает вследствие компрессии нервных волокон, натянутых над угловыми костными структурами (O’Connell, 1978). В редких случаях наблюдается парадоксальный мидриаз на контралатеральной стороне относительно опухоли (Chen et al., 1994).

Атаксия, которая является главным проявлением мозжечковых опухолей, может возникать и при лобных поражениях. В этом случае обычно отсутствуют нистагм, дисметрия или адиадохокинез, но выражено нарушение равновесия.

Отек диска зрительного нерва у ребенка с повышенным внутричерепным давлением.
Головка оптического нерва возвышается над уровнем сетчатки, границы диска нечеткие из-за отека и кровоизлияний.

в) Диагностика опухоли мозга у ребенка. В настоящее время основой диагностики при подозрении на опухоль является прежде всего нейровизуализация. Изотопное сканирование мозга и ультрасонография имеют ограниченные показания.

Обзорная рентгенография черепа часто обнаруживает расширение швов, патологические пальцевые вдавления и разрежение задних клиновидных отростков и твердой мозговой оболочки в гипофизарной ямке. При некоторых типах опухолей может наблюдаться кальцификация.

Эти признаки, однако, часто отсутствуют, и КТ является основным нейрорадиологическим исследованием. МРТ обладает гораздо большей точностью, за исключением визуализации внутричерепной кальцификации (Renowden, 2005). МРТ обеспечивает лучшее разрешение и особенно эффективна при опухолях ствола мозга и при маленьких опухолях, находящихся близко к костным структурам (Poussaint, 2001). Тем не менее, для диагностики может быть достаточно КТ; это менее затратный и более доступный метод, чем МРТ. В настоящее время МРТ, безусловно, точнее КТ в диагностике любых опухолей мозга, особенно опухолей задней черепной ямки, поскольку при МРТ отсутствуют артефакты от костных тканей и некоторых опухолей средней линии, так как снимки могут быть получены в различных плоскостях, особенно сагиттальных. МРТ с контрастным усилением гадолинием точнее КТ при выявлении некоторых поражений, которые трудно диагностировать другими методами. МРТ также точнее КТ при визуализации оптических глиом, лимфом ЦНС (Zimmerman et al., 1992) и менингеальной диссеминации (River et al., 1996). МРТ, предпочтительно с последовательностью FLAIR, в настоящее время является неотъемлемым методом оценки опухолей мозга у детей и осложнений, связанных с их лечением (Warren, 2005).

Обследование может завершаться магнитно-резонансной спектроскопией (Tzika и Chang 2002; Curless et al, 2002a; Tzika et al., 2004), которая дает химическую характеристику опухолей мозга, и более совершенными методиками диффузионно-взвешенной и перфузи-онно-взвешенной MPT (Chang и др. 2003) и тензорным анализом (по специальным показаниям). Если доступна только КТ, ее следует провести как без контрастирования, так и с введением йодного контраста, если у пациента нет аллергии на йод. Снимки без контрастирования редко, но все же могут пропустить имеющуюся опухоль, а наличие и степень контрастирования дают информацию о природе опухоли. Функциональная визуализация менее точна с морфологической точки зрения, но может дать специфические показания, например, при необходимости локализации функционально важных областей.

Исследование СМЖ обычно не является необходимым для диагноза. В определенных случаях исследование СМЖ может быть показано для проведения цитологии, особенно для выявления менингеального распространения и в случаях лейкоза, злокачественных менингеальных опухолей или меланом. Наличие злокачественных клеток в СМЖ не является редким при таких опухолях, как медуллобластомы и эпендимомы. Хотя ложноположительные результаты редки, ложноотрицательные весьма распространены (Glass et al., 1979). Иногда полезен поиск маркеров (например, хорионического гонадотропина человека, альфа-фетопротеина) для некоторых типов эмбриональных опухолей (Edwards et al., 1985).

В большинстве случаев риски люмбальной пункции, вероятно, превышают важность получаемой при этом информации. Трудно определить, как часто люмбальная пункция вызывает или ускоряет возникновение транстенториального вклинения; в литературе на этот счет представлены противоположные мнения (см. обзор Plum и Posner, 1980). Таким образом, безопаснее воздержаться от проведения люмбальной пункции, за исключением случаев, когда может быть получена важная информация (например, необходимость исключения менингита). Появление КТ значительно упростило эту проблему; если имеется подозрение на объемное образование, КТ следует выполнять до проведения люмбальной пункции.

Дифференциальный диагноз опухолей мозга включает другие внутричерепные объемные образования, гидроцефалию, внутричерепные кровоизлияния и инфекции. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдотумор головного мозга), свинцовая энцефалопатия и различные типы отека мозга описаны ниже.

г) Лечение опухоли головного мозга у ребенка. Оперативное лечение, как правило, является основным методом лечения опухолей мозга. Тотальная резекция всегда желательна и ассоциирована с лучшими результатами. Во многих случаях она невозможна, однако частичная резекция оправдана для удаления основной массы опухоли, тем самым позволяя разрушить оставшиеся злокачественные клетки с помощью лучевой терапии или химиотерапии (Cohen и Duffner 1994; Elstin и Lowis, 2005).

Лучевая терапия нацелена на селективное уничтожение опухолевых клеток с минимальным, насколько это возможно, повреждением окружающих тканей мозга. Принципы лучевой терапии выходят за рамки данной книги: недавно был проведен их обзор (Elstin и Lowis, 2005). В настоящее время прилагаются попытки увеличить общую дозу облучения опухолей, одновременно уменьшив повреждение окружающих клеток ЦНС с помощью более точной коллимации и/или изменения графика облучения. Фракционированное облучение с разделением ежедневной дозы на несколько процедур с интервалом минимум 6 часов (время, позволяющее восстановиться большинству клеток) может улучшить результаты лечения высоко злокачественных недоступных опухолей и позволяет назначить большую общую дозу. Применяется высокоэнергетическое фотонное излучение (рентгеновское или 60 Со), электронные и нейтронные лучи. В настоящее время тестируются высоко заряженные частицы (протоны и ионы гелия) и сенсибилизаторы к рентгеновским лучам. Значительное развитие получила стереотаксическая нейрохирургия, часто используемая в сочетании с минимально инвазивными эндоскопическими методиками.

Химиотерапия (Elstin, 2005) все чаще используется в лечении опухолей. Доступен ряд новых препаратов, постоянно исследуются новые протоколы лечения. Был выполнен обзор базовых принципов химиотерапии (Cohen и Duffner, 1994), однако новые открытия происходят постоянно. Новые методики с забором аутологичных стволовых клеток позволяют увеличить дозы радиации и/или химиотерапии при высоко злокачественных опухолях, резистентных к стандартным дозам (Packer et al., 2003). Иммунотерапия с применением рекомбинантного интерферона и других лимфокинов, включая фактор некроза опухоли и интерлейкин-2, также как и молекулярно-генетическое лечение злокачественных опухолей и целый ряд препаратов, слишком многочисленный, чтобы описать в этой книге, интенсивно исследуются. Среди прочего проводятся попытки замены генов для увеличения резистентности пациентов, «антисмысловая терапия», блокирующая экспрессию определенных последовательностей ДНК, и другие методики (Gilberson, 2005).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2018

Источник

Виды опухолей у детей

По данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена в 2015 году в России было выявлено 8 896 первичных больных с опухолями центральной нервной системы, в том числе 655 детей в возрасте до 17 лет. В настоящее время более половины таких пациентов можно вылечить, и доля пациентов, достигающих ремиссии, постоянно растет благодаря совершенствованию методов компьютерной диагностики, хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии, а также инновационных методов, таких как иммунотерапия и генная терапия.

Что такое опухоль?

Опухоли – это патологические новообразования, в которых происходит нарушение роста и дифференцировки клеток вследствие изменения их генетического аппарата. Новообразования в организме могут возникать из любых тканей, их рост осуществляется исключительно за счет собственных клеток. Иногда термин «вторичная опухоль» используют для определения опухоли, возникшей после проведенного химиолучевого лечения.

Первичные опухоли состоят из клеток того органа или ткани, где они начинают развиваться, т.е. первичные опухоли мозга возникают именно в клетках мозга. Кроме того, существуют вторичные опухоли, которые возникли в других частях организма, но распространились (метастазировали) в головной или спинной мозг.

Когда опухоль растет медленно, чаще без метастазов, еe называют доброкачественной. Напротив, клетки злокачественных опухолей быстро размножаются и могут метастазировать в прилежащие ткани и в другие отделы ЦНС. Считается, что «злокачественный» в онкологии означает «плохой», а доброкачественный» – «хороший». Однако для опухолей ЦНС это не совсем так.

Даже доброкачественная, медленно растущая опухоль может быть опасной для жизни, если она давит на структуры мозга, регулирующие жизненно важные функции организма (дыхание или кровообращение). В последнее время в нейроонкологии встречаются доброкачественные опухоли, так же способные метастазировать. Поэтому в комплекс первичного обследования всех пациентов, в т.ч. и с доброкачественными опухолями, включается МРТ всех отделов ЦНС.

Наиболее часто встречающиеся опухоли головного мозга у детей

Инфратенториальные (или субтенториальные) опухоли расположены в задней черепной ямке (задняя область головного мозга). Эта область отделена от полушарий головного мозга плотной мембраной – так называемым наметом мозжечка, или палаткой мозжечка. Ее латинское название – тенториум, отсюда происходят названия субтенториальные и супратенториальные опухоли – то есть опухоли, расположенные соответственно под и над наметом мозжечка.

Остальные опухоли ЦНС у детей расположены в полушариях головного мозга, если не считать примерно 4% опухолей, которые приходятся на спинной мозг. В полушариях головного мозга встречаются такие опухоли, как астроцитомы, глиобластомы, олигодендроглиомы, краниофарингиомы, опухоли сосудистого сплетения, эпендимомы, пинеобластомы и герминативноклеточные опухоли, редкие виды опухолей.

В спинном мозге чаще всего возникают астроцитомы и эпендимомы, а так же метастазы опухолей головного мозга.

В сложных названиях опухолей легко запутаться. Дадим небольшое пояснение. Половина опухолей головного мозга у детей – это глиомы, то есть они развиваются из глиальных клеток, или «вспомогательных» клеток нервной системы. Среди глиальных клеток можно выделить астроциты, эпендимальные клетки и олигодендроциты (клетки, обеспечивающие миелинизацию). Наименования некоторых опухолей происходят от названий этих клеток. Например, астроцитомы развиваются из астроцитов, одной из разновидностей глиальных клеток. Поэтому врачи могут называть такую опухоль глиомой, а могут и астроцитомой, просто второй термин будет более конкретным. В названии опухоли может быть также отражена ее локализация: например, глиома ствола мозга. Так же уточняющим может быть использование степени злокачественности глиомы, так глиомы низкой степени злокачественности (например, пилоцитарная астроцитома) или глиомы высокой степени злокачественности (например, глиобластома или анапластическая астроцитома).

Ниже вы можете увидеть разновидности и частоту встречаемости опухолей ЦНС у детей в возрасте от 0 до 14 лет в зависимости от профиля метилирования – относительно новой молекулярно-генетической методики исследования опухолей ЦНС (Ostrom et al., Neuro-Oncol 2014).

Ниже мы опишем только самые распространенные виды опухолей мозга у детей, и в зависимости от локализации разделим их на две большие группы.

Глиома – опухоль глии (не относящихся к нервной ткани клеток) нервной системы. Данный термин иногда также применяется для обозначения всех опухолей центральной нервной системы, в том числе астроцитом, олигодендроглиом, медуллобластом и эпендиом. Доброкачественные опухоли вызывают симптомы, связанные со сдавливанием окружающих тканей, а злокачественные опухоли могут быстро поражать окружающие ткани, повреждая и разрушая их.

Опухоли задней черепной ямки

Медуллобластома – самая распространенная злокачественная опухоль головного мозга у детей (20% всех опухолей ЦНС детского возраста). Обычно она встречается в возрасте от четырех до десяти лет, чаще у мальчиков. Эта опухоль располагается в мозжечке и/или в четвертом желудочке головного мозга, мешает оттоку ликвора и вызывает гидроцефалию. У ребенка могут появиться головная боль, рвота, неустойчивость походки, иногда боль в затылке. Медуллобластома способна распространяться (метастазировать) в другие отделы ЦНС через ликвор. Лечение этой опухоли обычно включает хирургическое удаление опухоли, а затем облучение всего головного и спинного мозга и/или химиотерапию.

Глиомы ствола мозга составляют примерно 10–15% всех детских опухолей ЦНС (часто их называют также диффузными глиомами варолиева моста). Они обычно развиваются у детей в возрасте 5-10 лет. Из-за своего расположения они могут вызывать резкое появление выраженных неврологических симптомов, таких как двоение в глазах, нарушение координации движений, затрудненное глотание и слабость. При этом типе опухоли хирургическая операция обычно неприменима, только при необходимости биопсии и верификации опухоли, предпочтительна лучевая терапия или лучевая терапия совместно с химиотерапией. Впрочем, в небольшом проценте случаев медленно растущие понтинные глиомы, которые характеризуются медленным прогрессированием неврологической симптоматики и представлены узловыми образованиями, можно удалять хирургическим путем.

Эпендимомы составляют 8-10% опухолей ЦНС у детей и встречаются в любом возрасте. Эта разновидность глиом развивается из клеток, выстилающих желудочки мозга. 70% всех эпендимом возникает в задней черепной ямке. На томограммах эти опухоли не всегда можно отличить от медуллобластом, и клинически они также схожи с медуллобластомами – так, при эпендимомах часто развивается гидроцефалия. Хирургическое удаление опухоли, последующее локальное облучение и химиотерапия – наиболее распространенная тактика лечения злокачественных (анапластических) эпендимом.

Опухоли полушарий головного мозга

Супратенториальные глиомы располагаются в полушариях головного мозга и составляют около 30% всех опухолей головного мозга у детей. Лечение и прогноз зависят от локализации опухоли и темпов ее роста. Существует несколько разновидностей таких опухолей: ювенильная пилоцитарная астроцитома, глиома зрительных путей (оптическая глиома) или гипоталамическая глиома (см. ниже), олигодендроглиома, полушарная астроцитома и ганглиоглиома. Многие из них вызывают судороги, в связи с локализацией в головном мозге. Если такая опухоль не находится в области, управляющей речью, движением, зрением или интеллектом, то показано ее хирургическое удаление. Иногда удаляют только часть опухоли, после чего дополнительно назначают локальную лучевую терапию и/или химиотерапию.

Глиомы зрительных путей (оптические глиомы). Около 5% опухолей у детей представляют собой глиомы, развивающиеся в области зрительных нервов и гипоталамуса. Обычно эти опухоли характеризуются медленным ростом и хорошо поддаются хирургическому лечению, лучевой терапии или химиотерапии. Поскольку они затрагивают зрительные нервы и гипоталамус, у детей с этими опухолями часто наблюдаются зрительные и гормональные нарушения.

Краниофарингиомы – неглиальные опухоли, составляющие 5% всех опухолей ЦНС у детей. Для больных с этими опухолями характерно отставание в росте, поскольку пораженная область находится возле гипофиза. Также часты проблемы со зрением. Вопрос об их лечении достаточно сложен: полное удаление опухоли может привести к излечению, но одновременно может вызвать нарушения памяти, зрения, поведения и гормонального статуса. Альтернативой является частичное удаление в сочетании с лучевой терапией. После лечения этих опухолей дети обычно нуждаются в длительной реабилитации из-за проблем со зрением и/или гормональных расстройств.

Герминативноклеточные опухоли составляют небольшую часть опухолей головного мозга – около 4%. Они развиваются в области шишковидной железы или супраселлярной области (т.е. «над турецким седлом»), выше гипофиза. Как правило, их диагностируют в период полового созревания, встречаются и у мальчиков, и у девочек, но у мальчиков несколько чаще. Эти опухоли зачастую хорошо лечатся с помощью химиотерапии и лучевой терапии, применяемых после хирургического удаления или биопсии, очень часто эти опухоли даже не требуется удалять и биопсировать, для диагноза достаточно посмотреть онкомаркеры крови и ликвора (альфафетопротеин и хорионическй гонадотропин) и увидеть характерные изменения на МРТ, кроме того они высоко чувствительны к ХТ и ЛТ и хорошо отвечают даже без хирургического удаления.

Опухоли сосудистого сплетения составляют 1-3% всех опухолей ЦНС у детей. Сосудистые сплетения расположены в желудочках головного мозга, их основная функция – выработка ликвора. Опухоли сосудистого сплетения бывают доброкачественные (папилломы) и злокачественные (хориоидкарциномы). Эти опухоли обычно встречаются у маленьких детей (до 1 года) и часто вызывают гидроцефалию. Как правило, их удаляют хирургическим путем. При злокачественных опухолях также назначают химиотерапию, а у детей старше 3-х лет и лучевую терапию.

Супратенториальные ПНЭО, пинеобластомы составляли раньше около 5% всех опухолей головного мозга у детей. В современной классификации опухолей ЦНС этот термин удален, т.к. с помощью молекулярно-генетических методик было показано, что под маской ПНЭО маскируются другие опухоли, которые невозможно отличить, используя только микроскоп и глаза морфолога. Неврологические симптомы зависят от расположения опухоли — в частности, от ее близости к желудочкам мозга. При таких опухолях лечение будет зависеть от верифицированного с помощью молекулярно-генетических методов диагноза.

Источник