как заставить костный мозг правильно работать
Когда нужна пересадка костного мозга?
Пересадка костного мозга — это метод лечения, который используется при различных заболеваниях крови, преимущественно онкологического характера. Его актуальность постоянно растет, поскольку, согласно данным ВОЗ, только лейкемией и лимфомой заболевают до 600 тыс. человек ежегодно. На сегодняшний день количество трансплантаций, выполненных в мире, приближается к 2 млн.
Что такое костный мозг?
Он представляет собой мягкую губчатую ткань внутри костей. В костном мозге из стволовых клеток производится большая часть клеток крови. На самом раннем этапе развития стволовые клетки называются плюрипотентными — они способны превратиться в любую другую клетку нашего организма. Суть пересадки костного мозга как раз и состоит в том, чтобы у человека появились новые, здоровые плюрипотентные стволовые клетки взамен поврежденных.
Что такое пересадка костного мозга?
Первая успешная трансплантация такого рода была проведена еще в 1968 году. С тех пор процедура многократно совершенствовалась. Сегодня в ней выделяют три этапа:
Зачем нужна трансплантация?
Костный мозг пациента может быть поврежден из-за воздействия многих факторов. Наиболее частым из них становится онкологическое заболевание, которое поражает стволовые клетки, в результате чего они теряют способность дифференцироваться и превращаться в зрелые, функционально полноценные клетки крови.
Иногда ткани костного мозга могут необратимо повреждаться под действием длительной химиотерапии или интенсивного лучевого лечения других типов злокачественных опухолей. Соответственно, пересадка может использоваться для:
Важно понимать, что операция по пересадке костного мозга — крайне сложная медицинская манипуляция. Применять ее следует только при наличии строгих показаний. В каждом отдельном случае риски и преимущества такого лечения должны быть тщательно взвешены в ходе обсуждения с лечащим врачом и специалистами по трансплантации.
При каких заболеваниях показана такая пересадка?
Чаще всего процедуру проводят при следующих патологиях:
Типы трансплантации костного мозга
Классифицируют такие процедуры по типу донора и выделяют следующие виды манипуляций:
Центр трансплантации костного мозга клиники «Анадолу»
На базе нашего медицинского центра с 2010 года функционирует специализированный центр пересадки костного мозга. В среднем врачи «Анадолу» проводят 250 пересадок в год у пациентов от 16 лет и старше.
В состав центра входят амбулатория, клиническое отделение трансплантации костного мозга и три лаборатории: генетического типирования, гемофореза, криоконсервации и обработки стволовых клеток. Наши специалисты — высококвалифицированные трансплантологи и гематологи, владеющие всеми современными методиками пересадки костного мозга. В своей работе они неукоснительно следуют международным протоколам лечения онкологических заболеваний крови и соблюдают все меры предосторожности и безопасности.
Отделение трансплантации костного мозга «Анадолу» работает не только с международным, но и турецким банком костного мозга, который позволяет максимально быстро — всего за несколько недель — подобрать подходящего донора. В мировом регистре этот процесс может занимать несколько месяцев.
Укрепление здоровья костной ткани
Эта информация поможет вам узнать, что такое остеопения и остеопороз и как укрепить здоровье костной ткани.
Об остеопении и остеопорозе
Такие состояния костной ткани, как остеопения и остеопороз, влияют на здоровье костей, снижая их прочность.
Минеральная плотность костной ткани — это показатель плотности ваших костей. Плотность костной ткани определяет прочность костей. Остеопения — это состояние, при котором минеральная плотность костной ткани ниже нормы. Некоторые пациенты с остеопенией могут укрепить здоровье костной ткани, изменив образ жизни, соблюдая принципы здорового питания и иногда с помощью лекарств, если это необходимо. Иногда наличие остеопении может приводить к остеопорозу. Остеопороз — это болезнь, при которой кости становятся более хрупкими и ломкими.
Остеопороз часто называют скрытым заболеванием, поскольку на его ранних стадиях обычно отсутствуют какие-либо признаки или симптомы. Так как в результате остеопороза кости становятся хрупкими, у вас могут появиться следующие симптомы:
Остеопороз бывает 2 типов:
Причины и факторы риска остеопении и остеопороза
Ваш организм постоянно вырабатывает новую костную ткань и освобождается от старых тканей. Если количество костной ткани, вырабатываемой организмом, меньше количества костной ткани, от которой организм освобождается, развивается остеопороз.
Следующие факторы, связанные с образом жизни, которые могут повышать риск остеопороза:
К другим возможным причинам потери костной массы относятся:
Диагностирование остеопении и остеопороза
Если ваш врач полагает, что у вас есть риск развития остеопении или остеопороза, он порекомендует вам пройти исследование плотности костной ткани. В ходе этого исследования измеряется плотность костной ткани в запястье, позвоночнике и бедре. Это безболезненное исследование, похожее на рентген, однако для его проведения используется значительно меньше излучения.
Предотвращение и методы лечения остеопении и остеопороза
Существует ряд мер, которые можно предпринять для снижения риска развития остеопороза и риска переломов.
Изменение образа жизни
Вы можете внести изменения в свой образ жизни, чтобы снизить риск развития остеопороза и его последствий.
Физические упражнения для крепких костей
Физические упражнения помогут сохранить кости крепкими. Кроме того, они способны снизить риск падений и переломов.
Проконсультируйтесь со своим медицинским специалистом перед началом любой программы физических упражнений.
Физические упражнения с высокой ударной и весовой нагрузкой помогают укрепить кости и поддерживать их в форме. Примеры физических упражнений с высокой ударной и весовой нагрузкой:
Физические упражнения с низкой ударной и весовой нагрузкой также могут помочь сохранить кости крепкими. Кроме того, они могут оказаться более безопасными для людей, которые не могут выполнять упражнения с высокой ударной нагрузкой. Примеры физических упражнений с низкой ударной и весовой нагрузкой:
Продукты питания, богатые кальцием
Не забывайте проверять маркировку на продуктах, так как количество кальция может быть разным.
Как проходит реабилитация после пересадки костного мозга
1. Физиотерапия при ТКМ
2. Предотвращение инфекции
3. Анемия и тромбоцитопения
4. Проблемы с пищеварением
5. Неврологическая реабилитация
6. Когда выписывают после ТКМ?
7. История пациентки
8. В каких клиниках проводят ТКМ?
Трансплантация костного мозга (ТКМ) используется в лечении заболеваний крови, например, апластической анемии или острого лейкоза. Помимо самой процедуры и подготовки к ней, важную роль играет послеоперационный период. В это время пациент требует особого ухода в связи с ослабленным иммунитетом и риском возникновения осложнений. В зарубежных клиниках успех процедуры превышает 90% за счет тщательного подхода к реабилитации. Узнайте больше о том, как проходит восстановление после пересадки костного мозга из этой статьи.
Слушать статью:
Период реабилитации начинается сразу после пересадки костного мозга. На протяжении первых 2-6 недель новые стволовые клетки приживаются, начинают делиться и образовывать здоровые кровяные клетки. До того периода, как показатели крови не восстановятся, больному нужно оставаться в больнице.
В период реабилитации организм ослаблен, и пациенты часто страдают от симптомов, вызванных последствиями химиотерапии, радиотерапии, побочных эффектов лекарств и сниженного иммунитета. Врачи назначают превентивное лечение для того, чтобы избежать серьезных осложнений.
Состояние пациента в период реабилитации после ТКМ чувствительное, поэтому врачи проводят частые обследования и анализы, чтобы следить за состоянием разных систем организма и, вовремя начать лечение в случае необходимости.
В период трансплантации пациенту может понадобиться больше времени и поддержки со стороны родных и близких, чем раньше.
Большинство центров трансплантации требуют, чтобы пациенты были в состоянии ухаживать за собой на определенном уровне. В зарубежных клиниках для оценки используются шкалы Восточной Кооперативной Онкологической Группы (ECOG) или Зуброд. Необходимый результат – уровень два или ниже, однако врачи принимают во внимание индивидуальные особенности и потребности человека.
С какими проблемами сталкиваются пациенты во время реабилитации после пересадки костного мозга и как их лечат?
Реакция отторжения трансплантата
У пациентов, которые прошли аллогенную пересадку костного мозга, то есть от родственного или неродственного донора может возникнуть реакция отторжения трансплантата. Чем больше генетических различий между донором и реципиентом, тем выше вероятность возникновения этого состояния. Оно развивается из-за того, что иммунные Т-клетки донора начинают нападать на организм и вызывать воспалительный процесс. Реакция отторжения может быть острой и хронической.
Реакция отторжения трансплантата НЕ происходит, когда пациенту пересаживают собственные стволовые клетки, или если донором выступает близнец.
Реакция отторжения возникает в первые три месяца после трансплантации, но изредка происходит позже. Обычно она проявляется через такие симптомы:
При аллогенной пересадке костного мозга врачи всегда предпринимают меры, чтобы избежать возникновения реакции отторжения. Иногда они удаляют Т-клетки перед трансплантацией, или выписывают лекарства, которые подавляют их активность. Единственного протокола по предотвращению реакции не существуют, и в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, врачи могут выписывать различные сочетания лекарств.
В случае возникновения реакции отторжения, врачи назначают кортикостероиды, которые подавляют иммунитет и не дают воспалению развиться.
Физиотерапия во время реабилитации после ТКМ
Физические упражнения играют лишнее большую роль в процессе реабилитации. Из-за длительного лечения большинство пациентов испытывают сильную усталость. Однако, постоянное лежание оказывает негативный эффект на все системы организма и замедляет процесс восстановления здоровья.
Пациенту, который проходит восстановление после трансплантации костного мозга, нужно ежедневно проходить более 60 метров и выполнять физические упражнения.
Пациенты, которые не выдерживают такие нагрузки, проходят консультацию с физиотерапевтом для оценки болевых ощущений, слабости мышц или усталости. Доктор может изменить упражнения или предложить альтернативу, чтобы организм все равно получал необходимую суточную нагрузку.
Это могут быть активные или пассивные упражнения в лежачем состоянии, использование вспомогательных материалов (подушек, креплений), массажи или гимнастика при помощи медсестры. В палате могут разместить велотренажер или портативные педали.
Предотвращение инфекций после пересадки костного мозга
В онкологических центрах, которые специализируются на ТКМ, пациентов после пересадки костного мозга помещают в стерильные палаты с системами воздушной фильтрации, таких как HEPA-фильтры. Они не пропускают вирусы, бактерии и грибки в комнату и позволяют избежать опасных инфекций.
После операции врачи также прописывают антибиотики. Это позволяет дополнительно снизить риск возникновения инфекции. После выписки пациентам стоит помнить о мерах предосторожности:
Низкие показатели крови во время реабилитации
Вследствие химиотерапии пациенты обычно страдают от анемии и тромбоцитопении. Это проявляется как повышенная усталость и склонность к кровотечениям. С восстановлением костного мозга эти показатели вернутся в норму, а между тем состояние больного поддерживается с врачами.
Анемия хуже переносится пожилыми пациентами, людьми с хроническими обструктивными заболеваниями легких или сердечно-сосудистыми болезнями.
Низкое количество тромбоцитов приводит к частым кровотечениям. При содержании ниже 5,000 /мл проводится переливание тромбоцитов из банка крови.
Проблемы с пищеварительной системой
В период реабилитации пациенты часто страдают от гастроэнтерологических симптомов – диареи, тошноты, рвоты. Они могут быть вызваны как химиотерапией, так и быть симптомом реакции отторжения импланта.
Для лечения симптомов врачи обычно выписывают сразу несколько препаратов:
В тяжелых случаях больной может испытывать затруднения с питанием, что приводит к нежелательной потере веса и недостаче питательных веществ. Такому пациенту необходимо проконсультироваться с диетологом. Врач этой специальности составит специальную диету, которая будет легче переноситься организмом и достаточно обеспечивать его энергией и питательными веществами.
Неврологическая реабилитация после трансплантации костного мозга
Неврологические проблемы – частый побочный эффект множества лекарств, которые пациент принимает в период после пересадки костного мозга. Пациенты могут страдать от болей, повышенной утомляемости, нарушений памяти и внимания, перепадов настроения и т.д. Часто эти симптомы проходят со временем. В остальных случаях пациент сможет улучшить свое состояние с помощью неврологической реабилитации.
Проблемы с дыхательной системой
Заболевания дыхательной системы часто встречаются среди пациентов, которые перенесли пересадку костного мозга. Врачи проводят оксиметрию – измерение уровня кислорода в крови – в состоянии покоя и во время выполнения физических упражнений.
Лечение пациента зависит от конкретного заболевания.
При более легких синдромах пациенту могут быть показаны упражнения по укреплению дыхательных мышц, повышению подвижности грудной клетки, обучению эффективным техникам очищения дыхательных путей.
Проблемы с сердечно-сосудистой системой
Лекарства, которые используются во время реабилитация после трансплантации костного мозга, могут ослабить сердечную мышцу. Врачи тщательно следят за сердечным ритмом и давлением во время физиотерапии и предостерегают больного от упражнений, которые дадут слишком сильную нагрузку на сердце.
Исследование, проведенное в Канаде, показало, что несмотря на побочные эффекты после пересадки костного мозга, 81% пациентов были удовлетворены качеством своей жизни, и 94% рекомендовали бы другим людям пройти эту процедуру при таком же заболевании.
Уход за кожей в период реабилитации после трансплантации костного мозга
Уход за кожей после ТКМ чрезвычайно важен, в особенности для пациентов, которые ведут преимущественно лежачий образ жизни. Необходимо избежать возникновения пролежней, опрелостей, нарушений кожных покровов и т.д.
Основные рекомендации по уходу за кожей такие:
Важно помочь пациенту нормально пользоваться туалетом. Больному может быть трудно самостоятельно дойти до унитаза или использовать утку.
Когда можно отправиться домой?
Врач выпишет пациента после пересадки костного мозга, когда здоровье больного частично восстановится. Основные критерии для выписки:
После того как пациента выписывают из клиники, необходимо проходить еженедельный осмотр. Он включает оценку того, насколько прижился трансплант, оценку побочных эффектов от препаратов, анализ крови.
Тем, кто прошел аллогенную трансплантацию, рекомендуется проживать недалеко от клиники на протяжении первых 100 дней, и всегда использовать перчатки и защитную маску, пребывая вне дома.
На 100-й день после пересадки костного мозга проводится биопсия и аспирация костного мозга, исследование роговицы глаза с помощью щелевой лампы, а также проба Ширмера.
Какие вопросы часто беспокоят пациентов, которым предстоит пересадка костного мозга?
Какого питания нужно придерживаться после пересадки костного мозга?
Людям, которые восстанавливаются после пересадки костного мозга, следует употреблять на 50-60% ккал больше и в два раза больше протеинов, чем обычному человеку такого же возраста и пола. Такой диеты стоит придерживаться несколько месяцев. Она поможет организму быстрее восстановиться и противостоять инфекциям.
Нужно ли повторно пройти все прививки после пересадки костного мозга?
Вследствие уничтожения предыдущего костного мозга, пациент теряет обретенный на протяжении жизни иммунитет. Это значит, что прививки, проведенные в прошлом, больше не работают, и человек вновь может подхватить инфекцию, которой переболел в детстве. Повторная вакцинация проводится не сразу, так как организму необходимо время на восстановление. Этот вопрос следует обсудить с лечащим врачом.
Возможно ли забеременеть после пересадки костного мозга?
Высокие дозы химиотерапии, которые проводятся перед трансплантацией костного мозга, могут снизить шанс последующей беременности. Вероятность забеременеть зависит от суммарной дозы химиотерапии и облучения, а также возраста матери. Существует повышенный риск выкидыша, преждевременных родов, и рождения ребенка с низкой массы тела. Однако, среди пациенток, моложе 25 лет, 79% удалось восстановить детородную функцию. Женщинам, которые хотят стать матерью после пересадки костного мозга, следует рассмотреть возможности заморозки яйцеклетки до начала лечения.
После пересадки костного мозга меняется группа крови?
Обычно этого не происходит, но в редких случаях у пациента действительно может измениться группа крови.
Какая группа инвалидности будет у человека после пересадки костного мозга?
Процедура пересадки костного мозга не является показанием к получению инвалидности. Установление группы инвалидности зависит от индивидуальных последствий лечения, в случае, если человек теряет способность к самообслуживанию и выполнению рабочих обязанностей. Эти побочные эффекты строго индивидуальны.
История пациентки, которая прошла пересадку костного мозга
Валентина – пациентка MediGlobus, которая обратилась к нам в 2019 году. На протяжении 10 лет она боролась с хроническим миелоидным лейкозом. В результате длительной терапии медицинские препараты перестали помогать, и женщине понадобилось лечение, недоступное в ее родной стране.
Женщину согласилась принять Университетская клиника Наварры, в которой помогли найти подходящего донора из Международного реестра. Операция прошла успешно.
После пересадки костного мозга Валентина 5 месяцев провела в Испании. Она пребывала в специальной палате для пациентов после ТКМ, которая гарантирует стерильность и отсутствие болезнетворных микроорганизмов. Благодаря комплексной работе врачей разных специальностей реабилитация прошла хорошо, и женщина смогла вернуться домой без тяжелых осложнений для здоровья.
В каких иностранных клиниках проводят ТКМ?
Одно из главных преимуществ лечения за рубежом – доступ клиник к Международному Банку Доноров Костного Мозга. Это позволяет спасти жизни людям, у которых нет совместимых доноров среди родственников, или кто не может пройти процедуру в больницах дома.
Резюме
Обращайтесь к врачам-координаторам международной платформы MediGlobus, и мы с радостью поможем вам организовать лечение за рубежом. Наша компания сотрудничает с надежными клиниками и мировыми специалистами по проведению ТКМ.
«. Сообразно с моими силами и моим разумением» — донорство костного мозга — вклад в здоровое будущее
«. Сообразно с моими силами и моим разумением» — донорство костного мозга — вклад в здоровое будущее
Авторы
Редакторы
Статья на конкурс «Био/Мол/Текст»: Представленная статья посвящена трансплантации костного мозга. В результате проведенного опроса (около 150 респондентов) мы выявили среднюю осведомленность по данному вопросу и решили осветить тонкости процесса, разобрать биологические механизмы, лежащие в его основе, и продемонстрировать некоторые современные тенденции.
Конкурс «Био/Мол/Текст»-2020/2021
Эта работа опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «Био/Мол/Текст»-2020/2021.
Генеральный партнер конкурса — ежегодная биотехнологическая конференция BiotechClub, организованная международной инновационной биотехнологической компанией BIOCAD.
Спонсор конкурса — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.
Спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Что собой представляет костный мозг?
Рисунок 1. Общая анатомия кости
Сочетание слов «костный» и «мозг» может сбивать с толку и навевать стереотипные образы. Под мозгом мы привыкли представлять «рыхлую массу» в форме грецкого ореха, располагающуюся в голове. Костный мозг интуитивно можем путать со спинным, ошибочно предполагая, что он располагается в позвоночном столбе.
На самом же деле, костный мозг (КМ) — это гемо- и лимфопоэтический орган, располагающийся в полостях губчатой части и костномозговых каналах костей (рис. 1).
Выделяют две разновидности КМ — красный, цвет которого обусловлен обилием крови и гемопоэтичеких клеток, и желтый, окраска которого связана с наличием большого количества жировых клеток (адипоцитов), замещающих большинство кроветворных клеток [1].
Первоначально у человека имеется только красная разновидность, которая по мере взросления частично переходит в желтую.
Красный костный мозг (рис. 2) состоит из ретикулярной стромы соединительной ткани, кровяных тяжей или островков клеток и синусоидальных капилляров. Строма представлена фибробластическими (стромальными = ретикулярными = адвентициальными) клетками, макрофагами и тонкими ретикулярными волокнами, состоящими из коллагена I типа, протеогликанов, фибронектинов и ламинина. Желтый костный мозг представляет собой подобную структуру, отличающуюся большим числом адипоцитов и меньшим количеством сосудов, гемопоэтических клеток [2].
Рисунок 2. Гистологический срез красного костного мозга. Т — трабекулы губчатой кости; А — адипоциты; S — синусоиды, заполненные кровью; C — кроветворные тяжи.
Какие функции выполняет кровеносная система?
Стабильное кровообращение необходимо каждому организму. Кровь выполняет множество разнообразных функций:
Столь большое разнообразие функций кровь может выполнять благодаря необычности своего гистологического строения: (1) форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) и (2) плазма (рис. 3). Источником форменных элементов является костный мозг. Бóльшая часть пула клеток формируется красным костным мозгом, остальная — желтым. [4].
Рисунок 3. Схема кровеносного сосуда с форменными элементами
Почему люди нуждаются в костном мозге?
Костный мозг является одним из центральных органов как кровеносной, так и иммунной систем [5]. Как отмечалось ранее, в нем находятся гемопоэтических стволовые клетки, способные дифференцироваться в различные клетки крови, например, в эритроциты, макрофаги или Т-лимфоциты.
Возникновение патологий этого органа приводит к снижению эффективности его деятельности, что ведет к ухудшению работоспособности иммунной и кровеносной систем. Организм человека становится более уязвимым. Возникает потребность в трансплантации донорского материала.
Нарушение целостности костного мозга может, произойти, например, при лечении онкозаболеваний. Вследствие применения химио- и лучевой терапии уничтожаются раковые, но вместе с ними и другие активно делящиеся клетки организма, в том числе, компоненты костного мозга. Организм теряет возможность производить форменные элементы крови.
Без трансплантации костного мозга подобное лечение нередко может принести больше вреда, нежели пользы, поскольку в итоге приводит к серьезным нарушениям в работе всего организма. В трансплантации нуждаются люди, больные лейкозом, апластической анемией, злокачественными лимфомами, аутоиммунными заболеваниями и пр.
Информированность о трансплантации костного мозга
Мы провели опрос группы потенциальных доноров (141 человека) из разных городов России (Санкт-Петербург, Москва, Орел, Казань и др.). Опросник состоял из 17 вопросов, 7 из которых были построены по методу семантического потенциала Ч. Осгуда.
В результате проведения опроса была установлена средняя осведомленность граждан по вопросу устройства костного мозга и его функций: более половины опрошенных (71%, то есть 100 человек) дали верное определение костному мозгу, из них наиболее полно и верно перечислили его функции 43% респондентов (рис. 4).
Рисунок 4. Диаграмма анализа информированности о костном мозге и его функциях
Большинство опрошенных (95,3%) знают о наличии донорства костного мозга в разной степени (от информированности о самом факте подобной операции, до сведений о многих деталях процесса). Люди осведомлены о проблеме благодаря СМИ (43,4% опрошенных), социальным сетям (50,4%) и близкому кругу (друзьям, родственникам) — 24%. Меньше половины респондентов задумывалось о том, что, став донором, смогли бы спасти жизнь (48,3%). Больше половины опрошенных (62,4%) (рис. 5) не стали бы совершать донацию костного мозга и не знают о наличии регистра доноров (65,4%). Респонденты в большинстве случаев не согласились бы сдавать костный мозг в связи со страхом получить болевые ощущения (47%) и необратимые травматичные изменения собственного здоровья (56,7%).
Рисунок 5. Диаграмма анализа количества потенциальных доноров костного мозга
Трансплантация
Трансплантация КМ состоит из четырех этапов:
Трансплантация гемопоэтических клеток костного мозга бывает двух видов: аутологичная и аллогенная.
При аутологичной пересадке (рис. 6а) используются собственные стволовые клетки пациента. До жесткой химиотерапии отбираются и замораживаются клетки костного мозга. Далее, после проведения процедуры, они вводятся обратно в организм.
Аллогенная трансплантация (рис. 6б) представляет собой пересадку гемопоэтической ткани от здорового подходящего донора. Выделяют три вида подобной трансплантации (в зависимости от источника материала): совместимого родственного, совместимого неродственного и не полностью совместимого родственного происхождения.
Рисунок 6а. Схема аутологичной трансплантации костного мозга
Рисунок 6б. Схема аллогенной трансплантации костного мозга
Выделение нескольких типов обусловлено различием главного комплекса гистосовместимости (МНС) у разных людей и разной вероятностью возникновения осложнений при трансплантации.
Прежде чем обсудить непосредственно аллогенную трансплантацию, разберемся в том, что же такое МНС, откуда он берется и зачем нужен.
Главный комплекс гистосовместимости (МНС) — это несколько групп генов, кодирующих специфический мембранный белок — лейкоцитарный антиген человека (HLA), который осуществляет презентацию антигенов. Благодаря этому процессу происходит распознавание чужеродных антигенов и формирование адаптивного иммунного ответа. Основа последнего заключается в активации В-лимфоцитов, ответственных за формирование антител, и Т-лимфоцитов с макрофагами, обеспечивающих клеточный иммунитет (физическое удаление инородного агента). Поскольку комплекс гистосовместимости является тонкой структурой и направлен на защиту собственного организма, то у разных людей данный фактор может быть различен, следовательно, при смешивании биологических тканей, будь то кровь или костный мозг, есть шанс возникновения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Проявление такой реакции может привести к полному неприживлению материала (иммунный ответ реципиента на клетки донора). Во избежание возникновения РТПХ до пересадки у донора и рецепиента определяют степень гистосовместимости путем HLA-типирования. По тому, насколько высока совместимость, и выделяют типы аллогенной трансплантации:
Как происходит процедура типирования и донации стволовых клеток?
Для типирования и определения HLA-генотипа у потенциального донора берут образец крови до 10 мл [9]. Проводят лабораторные исследования и вносят полученную информацию в общероссийскую базу — Национальный регистр доноров.
Если потенциальный донор подходит больному, начинается процесс изъятия стволовых клеток. Его возможно осуществить двумя путями: шприцом из тазовой кости, или с помощью препаратов, которые способствуют выходу недифференцированных стволовых клеток в кровь. В первом случае, донора госпитализируют в больницу и под общим наркозом производят забор. В тазовой кости делают несколько маленьких разрезов, через которые специальными иглами извлекают около литра жидкого костного мозга (такой объем составляет не более 5% от общего количества и компенсируется организмом в течение двух недель).
Побочные эффекты для донора при данном способе забора могут быть следующими: болевые ощущения в тазовых костях, снижение уровня гемоглобина, тошнота, сонливость, слабость (последствия наркоза).
Во втором случае донор проходит подготовительный период (около пяти дней). В течение этого времени человеку подкожно вводится препарат (рекомбинантные факторы роста = гранулоцит-колониестимулирующий фактор = гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор) для стимуляции пролиферации и мобилизации стволовых клеток. На пятый день донору проводят процедуру афереза (получение отдельных компонентов костного мозга путем центрифугирования) длительностью 3–5 часов. Кровь забирается из вены, проходит клеточный сепаратор (установку с несколькими камерами и системой подвода/вывода жидкости и клеточной культуры, предназначенную для разделения пула на группы по размеру, удельному весу и другим характеристикам) и возвращается донору. После прохождения через аппарат, из крови выделяют небольшое количество стволовых клеток. Процедура повторяется несколько раз для отбора необходимого количества материала. Суммарно через аппарат может проходить до 15 литров крови, из которых в сепараторе остается до 200 мл (остальное отправляется обратно донору).
Побочные эффекты для донора могут быть различны: ломота в костях, связанная с активным делением клеток костного мозга; обострение аутоиммунных заболеваний (например, артрита, красной волчанки).
Риски, связанные с серьезными последствиями для организма донора в обоих случая минимален, однако при применении перфузионного катетера есть шанс возникновения кровотечения, появления абсцесса или иной местной инфекции [6]. Как правило, спустя 2–3 недели все неприятные ощущения и последствия донации проходят.
В мировой практике существует регламент, по которому донор и реципиент не должны знать друг о друге. Максимум предоставляемой информации — возраст и пол. Знакомство может произойти лишь спустя два года после трансплантации. Донорам также не сообщают: помог ли их костный мозг вылечить больного. Это не тайна, а вынужденная анонимность. Регламент соблюдается в целях предосторожности и в силу психологических и этических причин.
История от реального донора костного мозга
«Я заключила некую сделку с небесами», — говорит Алла Багирянц, которая стала реальным донором костного мозга. В 2015 году маме девушки поставили диагноз: множественная миелома (рак плазматических клеток крови). Это подвигло девушку изучить данную тему. Так она узнала, что при этом типе заболеваний может понадобиться пересадка костного мозга. Лечение миеломы проходило с помощью трансплантации аутологичных стволовых клеток. Это помогло матери Аллы, теперь она в ремиссии. Болезнь близкого человека послужила толчком, и девушка вступила в регистр доноров костного мозга в Центре гематологии.
В 2019 году Алла узнала, что есть совпадение со сторонним реципиентом и необходимо приехать в клинику для расширенного типирования. Следовало провести дополнительные анализы, чтобы удостовериться, что ни одно заболевание не осталось незамеченным. Пересаживать стволовые клетки от не совсем здорового человека может быть опасно для реципиента, ведь на момент трансплантации иммунитет пациента полностью подавлен.
«Когда наступил непосредственный момент донации, — говорит Алла, — меня проконсультировали о двух способах извлечения стволовых клеток: из тазобедренной кости и из периферической крови. Я выбрала второй вариант, доверясь врачам. Мне сделали укол лейкостима. Он стимулирует выход гемопоэтических клеток в кровь. Затем в обе руки вставили катетеры. Из одной забирали кровь, которая проходила через центрифугу, в которой сепарировались гемопоэтические клетки. А во вторую возвращали оставшуюся кровь, не содержащую стволовых клеток. По прошествии некоторого времени после начала донации у меня стали неметь конечности и лицо, но я быстро сообщила медсестрам, и они сделали мне укол, который помог. Весь процесс занял около четырех часов. После процедуры я чувствовала себя хорошо, единственной проблемой была небольшая ломота в костях. Стволовые клетки сдавала в два захода, так как с первого раза не получилось взять нужное количество. Вся донация не страшнее, чем обычная сдача крови».
Расширение базы регистра позволит быстрее находить «генетического близнеца» нуждающемуся, тем самым увеличивая его шанс на выздоровление.
Что происходит при трансплантации с больным?
Перед тем как приступить к введению гемопоэтических клеток, врачи проводят процедуру кондиционирования (химиотерапию или лучевую терапию). Это делается с целью уничтожения раковых клеток (если лечение касается онкозаболеваний) или подавления иммунной системы, чтобы увеличить шанс приживления донорских клеток. Такой процесс имеет свои негативные последствия: тошнота и рвота, выпадение волос, кровотечения, сердечная и почечная недостаточности.
Затем наступает следующий этап. После того как врачи сделали пункцию (прокол стенки сосуда, полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью) у донора, начинается непосредственное переливание реципиенту. Стволовые клетки попадают в организм больного и начинают свою работу. Донорские клетки с течением времени компенсируют недостаток клеток костного мозга реципиента, налаживая кроветворение и иммунную систему. Процесс приживления обычно требует нескольких недель, после чего показатели крови начинают нормализовываться.
Риск развития патологических реакций существует на всех стадиях адаптации организма после трансплантации. Реакция может начаться в течение первых месяцев после пересадки или развиться куда позже. Это происходит вследствие того, что донорские клетки подвергаются иммунному ответу организма реципиента.
Лечение спинного мозга с применением костного
Центральная нервная система имеет ограниченные способности к восстановлению, на которые негативно влияют различные факторы, в том числе связанные с повреждениями спинного мозга. Нарушения нервных структур и воспалительные процессы в них могут привести к инвалидности.
Однако исследования в области восстановления нейронов ЦНС дали почву для развития регенеративных методов лечения. Одним из многообещающих направлений в исследовании является метод введения стволовых клеток костного мозга совместно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами. Такой метод стимулирует регенерацию нейронов, поддерживая рост аксонов. Предполагалось, что данный вид лечения, с использованием концентрата клеток костного мозга, предпочтительнее из-за низкой способности на иммунный ответ и их большой распространенности.
На базе института Cedar Stem Cell Institute (штат Огайо, США) проводились процедуры ввода PRP (плазмы крови, обогащенной тромбоцитами) совместно с BMAC (концентратом стволовых клеток костного мозга) пациентам, имеющим повреждения в спинном мозге. Целью исследования было оценить изменения в состоянии пациентов, имеющих любой тип SCI (повреждение спинного мозга), а также отследить изменения индекса инвалидности ODI (показателя инвалидности, где более высокие значения эквивалентны более высокой инвалидности: от 0% до 100%).
Первый этап — выделение PRP и BMAC
Для получения PRP у пациентов отбирают по 60 мл периферической крови, добавляют 10 мл антикоагулянта цитратдекстрозы и центрифугируют полученную смесь с последующим концентрированием. В результате этого в среднем получается 7–8 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами.
Получения BMAC проводят с помощью иглы для биопсии, которая через кожу и подкожные ткани вводится в правый гребень подвздошной кости. При помощи медленной аспирации отбирается 2 шприца по 25 мл, в которые добавляется по 1000 ед\мл гепарина. Полученную смесь фильтруют и центрифугируют в течение 10 минут, получая в итоге 17 мл BMAC.
После отбора PRP и BMAC смешивают в соотношении 1:2. Последним этапом данного метода является введение полученного препарата пациенту.
В эксперименте принимали участие семь человек с различными повреждениями спинного мозга, средний возраст пациентов составил 43,7 ± 2,33 года. После получения травмы пациенты перенесли минимум два вмешательства (физиотерапию и хирургическое вмешательство), а в период от 2,4 месяцев до 6,2 лет после травмы получили лечение смесью PRP и BMAC.
Показатели ODI отслеживали с помощью опроса по категориям: интенсивность боли, уход за собой, подъем, ходьба, положения сидя и стоя, сон, сексуальная жизнь, социальная жизнь и путешествия. Пациенты должны были оценить свое состояние от 0 (нет дискомфорта из-за травмы) до 5 (максимальный дискомфорт) в каждой категории. Все оценки складывались и делились на 50, чтобы получить процент функциональной инвалидности.
У 6 из 7 пациентов на момент начала эксперимента имелась значительная функциональная инвалидность. Один пациент после процедуры прекратил свои наблюдения, а динамика остальных пяти была отображена в исследовании. У двух пациентов наблюдались изменения от «тяжелой инвалидности» до «минимальной инвалидности», они вернули способность выполнять все бытовые дела самостоятельно. Показатели третьего пациента улучшились на 40% за год, а у четвертого улучшилось состояние на 28% за два месяца наблюдения.
Побочные эффекты наблюдались у одного из семи подопечных. Он не мог получать внутривенное введение препарата. Пациент сообщил о головной боли и трудностях, связанных с памятью.
Данный метод лечения помогает избежать дополнительного травмирования, которое возникает при введении инъекций в пораженный участок спинного мозга. Он безопасен и эффективен для восстановления после травм. У пациентов наблюдается положительная динамика и минимальное количество побочных эффектов. Потенциал такого лечения велик, и оно претендует занять передовое место при борьбе с повреждениями спинного мозга.
Как сегодня ищут донора костного мозга?
Мировая практика показала, что данные о донорах, протипированных по HLA, лучше хранить в виде единой информационной базы. Регистр Всемирной ассоциации доноров костного мозга содержит данные 37 млн добровольцев из 55 стран.
Формирование РДКМ (регистр доноров костного мозга) в России только начинает набирать обороты. Например, Русфонд совместно с Первым Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. академика Павлова создал базу доноров костного мозга. Регистр был назван в честь Васи Перевощикова — больного, умершего от лейкоза в девять лет из-за отсутствия донора. Сегодня в регистре числится 40 258 потенциальных доноров. Однако регистра, объединяющего все города России, — нет, что усложняет поиск донора по всей стране. База разрознена по городам и учреждениям, поэтому шанс встретить генетически подходящего донора составляет 1:10 000.
Обращение к зарубежным регистрам возможно не всегда, поскольку процедура донации от иностранного гражданина может стоить порядка 20–50 тысяч долларов. Помимо этого, из-за многовариантности генотипов (связанной, например, с многонациональностью России) поиски донора могут закончиться провалом, т.к. не будет обнаружен подходящий по HLA-типу человека.
Вследствие этого в 20–40% случаев поиск в европейских регистрах заканчивается неудачей.
«В России нет обобщенной базы доноров костного мозга, — комментирует Виктор Андронов, заслуженный донор России, основатель движения “Энергия жизни”. — Они сообщаются между собой, обмениваясь данными, но дружат не все. Проблема заключается в том, что у нас до сих пор отсутствует законодательная база — нет закона о донорстве костного мозга. Организация Русфонд создала большую базу доноров, которая сейчас является самой перспективной в стране.
Помимо отсутствия общероссийского регистра проблемой является недостаточная информированность людей. Многие путают костный со спинным мозгом, считают, что процедура является болезненной, а иногда и вовсе не знают о донорстве.
В идеале, в регистре должен быть каждый. Нам стоило бы жить под лозунгом: “Все помогают всем”. В условиях коронавируса это крайне важно, т.к. нам с иностранными донорами очень сложно в этот период.
Количество доноров в регистре — вопрос национальной безопасности и индекса человеческой отзывчивости».
Создание единого регистра является решением проблем с трансплантацией, поскольку это снизит затраты на поиск и активацию донора, что увеличит шансы на жизнь нуждающихся в пересадке.
Людей спасет отзывчивость и причастность к общему делу. Донорство способно объединять против общей проблемы, связанной с серьезными заболеваниями. Трансплантация костного мозга — шанс на жизнь.