какие препараты сужают сосуды головного мозга при мигрени
Мигрень: причины возникновения и лечение
Мигрень – хроническое неврологическое заболевание, как правило характеризующееся повторяющимися мучительными, изнуряющими приступами умеренной/сильной головной боли, которые сопровождаются свето- и звукобоязнью, а также тошнотой и/или рвотой.
Распространенность заболевания в популяции – 12 % населения, в 3-4 раза чаще встречается у женщин.
Наиболее часто встречается в возрасте 30-39 лет, однако, нередкость у детей и подростков.
Как правило, можно проследить наследственную предрасположенность к заболеванию. Генетическая основа самых частых форм мигрени сложна и опосредована не одним геном, поэтому специфические генетические анализы не проводятся и не являются критерием диагноза.
Провоцирующие факторы/триггеры мигрени:
Виды мигрени и их симптомы
Наиболее часто выделяемые формы мигрени: мигрень с аурой и мигрень без ауры. Из них самая частая форма – мигрень без ауры, встречается в 75% случаев заболевания.
Типичная мигренозная атака развивается в 4 стадии:
первая стадия – продромальная, встречается у 77% страдающих мигренью, включает в себя ряд симптомов, возникающих за 24-48 ч непосредственно до начала ауры и головной боли, такие как: повышенная зевота, раздражительность, скованность в шейном отделе;
вторая стадия – мигренозная аура, встречается у 25%, включает в себя постепенное развитие полностью обратимой, как правило в течение часа, неврологической симптоматики (зрительные феномены, чувствительные и двигательные нарушения в конечностях и многое другое);
третья стадия – собственно головная боль. Чаще всего это односторонняя боль, давящего или пульсирующего характера, с тенденцией к усилению от обычной физической активности, такой как быстрая ходьба, подъем по лестнице. Часто сопровождается тошнотой или рвотой, свето- и звукобоязнью. Если пациент не принимает обезболивающее приступ головной боли длится не менее 4 часов;
четвертая стадия – постдромальный период: после окончания приступа головной боли пациенты могут отмечать общую слабость, а резкие движения головой могут вызывать временную боль в месте локализации предшествующей боли.
Зрительные аномалии при мигрени
Диагностика
Для постановки диагноза, как правило, не требуется выполнение инструментальных или лабораторных исследований. Диагноз основывается на сборе анамнеза, неврологическом осмотре и соответствии жалоб диагностическим критериям заболевания.
Однако в случае нетипичного течения или наличия так называемых «красных флагов» Ваш доктор может назначить дополнительное обследование.
Лечение
Головная боль при мигрени чаще не купируется стандартными обезболивающими препаратами, а только специфическими. Их может назначить только невропатолог, а аптеки отпускают по рецепту.
Лечение принципиально включает два направления: купирование приступа мигрени и профилактическое лечение, т.е. направленное на уменьшение частоты приступов. Последнее в свою очередь включает немедикаментозные методы и медикаментозные.
Немедикаментозные методы подразумевают избегание триггерных факторов, в том числе оптимизацию режима труда и отдыха, гигиену сна, прогулки на свежем воздухе и дозированные физические нагрузки.
Для медикаментозной профилактики используются препараты самых разных классов, поэтому доктор подбирает препарат с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Профилактическая терапия подразумевает под собой ежедневный прием препарата на протяжении 6-12 мес.
Самой современной группой препаратов для профилактики мигрени являются моноклональные антитела, которые действуют на так называемый белок СGRP (кальцитонин-ген связанный пептид) или его рецептор. Этот белок – один из медиаторов боли, который выделяется в системе тройничного нерва и отвечает за головную боль при приступе мигрени.
Описанные препараты блокируют путь возникновения боли, в котором участвует белок CGRP. Препарат вводится в виде подкожной инъекции 1 раз в месяц.
Если вы обнаружили у себя признаки мигрени – обратитесь к врачу и он определит наиболее эффективную индивидуальную тактику.
В нашем медицинском центре работают доктора, прошедшие специализированную подготовку по диагностике и лечению головной боли. Они установят диагноз, подберут необходимый курс лечения и определят стратегию профилактики головной боли.
Лекарственное средство и дозу специалист подбирает персонально. Лечебно-профилактическая тактика при мигрени разная на разных этапах состояния, поэтому самолечение недопустимо.
Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (лечение, профилактика, трудоспособность)
Проблема профилактики и лечения ранних форм сосудистых заболеваний мозга имеет большое социальное и экономическое значение. Они не только являются серьезным фактором риска развития мозгового инсульта — одной из ведущих причин инвалидизации и смертности на
Л. С. Манвелов, кандидат медицинских наук
В. Е. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
НИИ неврологии РАМН, Москва
Диагноз «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ) устанавливается в соответствии с «Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга», разработанной НИИ неврологии РАМН [4], если у больного с признаками общего сосудистого заболевания (вегетососудистая дистония, артериальная гипертония (АГ), атеросклероз) имеются жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение работоспособности. Причем основанием для данного диагноза может быть только сочетание двух и более из пяти перечисленных жалоб, которые должны отмечаться не реже одного раза в неделю на протяжении не менее трех последних месяцев
Проблема профилактики и лечения ранних форм сосудистых заболеваний мозга имеет большое социальное и экономическое значение. Они не только являются серьезным фактором риска развития мозгового инсульта — одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, но и сами по себе существенно ухудшают качество жизни, а нередко и снижают трудоспособность.
Вторичная профилактика, в проведении которой нуждаются больные начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), включает мероприятия по предупреждению как обострений основных сердечно-сосудистых заболеваний, так и сосудистых поражений мозга.
Лечебно-профилактические мероприятия при НПНКМ можно схематично разделить на следующие виды: режим труда, отдыха и питания; лечебная физкультура; дието-, физио- и психотерапия; медикаментозное лечение и профилактика. Чаще всего назначают диету № 10 с учетом антропометрических данных, результатов исследования особенностей обмена.
Терапию больных НПНКМ следует проводить по трем основным направлениям:
У больных НПНКМ на ранних стадиях формирования основного сосудистого заболевания для компенсации состояния иногда бывает достаточно рационального трудоустройства, соблюдения режима труда, отдыха и питания, отказа от курения и злоупотребления алкоголем, использование средств, повышающих физиологические защитные силы организма. При выраженных формах заболевания необходима комплексная терапия с широким использованием медикаментозных средств.
Следует проводить терапию, направленную на ликвидацию очагов инфекции: одонтогенной; хронических тонзиллита, гайморита, пневмонии, холецистита и др. Больные сахарным диабетом должны получать адекватное противодиабетическое лечение.
Если лечение проводится нерегулярно, то риск развития острых нарушений мозгового кровообращения, а также дисциркуляторной энцефалопатии значительно увеличивается. Так, по нашим данным, основанным на семилетнем проспективном наблюдении 160 больных АГ с НПНКМ (мужчины 40-49 лет), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) развивались в 2,6, а мозговой инсульт — в 3,5 раза чаще у не лечившихся или лечившихся нерегулярно, чем у лечившихся регулярно и соблюдавших врачебные рекомендации.
Медикаментозные методы лечения и профилактики обострений основного сосудистого заболевания
Вегетососудистая дистония. Терапия проводится в соответствии с принципами деления вегетативных расстройств по симпатикотоническим и ваготоническим проявлениям.
При повышенном симпатическом тонусе рекомендуют диету с ограничением белков и жиров, теплые ванны, углекислые ванны. Применяют центральные и периферические адренолитики, ганглиоблокаторы. Назначают альфа-адреноблокаторы: пирроксан, редергин, дигидроэрготамин, и бета-адреноблокаторы: анаприлин, атенолол, тенормин, обладающие сосудорасширяющим и гипотензивным действием.
В случаях недостаточности симпатического тонуса показаны диета, богатая белками; солевые и радоновые ванны, прохладный душ. Эффективны препараты, стимулирующие центральную нервную систему: кофеин, фенамин, эфедрин и др. Улучшают симпатическую активность настойки лимонника по 25-30 капель в день, пантокрина — 30-40 капель, женьшеня — 25-30 капель, заманихи — 30-40 капель, препараты кальция (лактат или глюконат по 0,5 г три раза в день); аскорбиновая кислота — 0,5-1,0 г три раза; метионин — 0,25-0,5 г два-три раза в день.
При повышении парасимпатической активности рекомендуют малокалорийную, но богатую белками диету, хвойные ванны (36оС). Используют средства, повышающие тонус симпатической системы. Применяют препараты белладонны, антигистаминные, витамин В6.
При слабости парасимпатической системы положительный эффект оказывают: пища, богатая углеводами; кофе; крепкий чай; сульфидные ванны низкой температуры (35оС). Повышают парасимпатический тонус холиномиметические препараты, ингибиторы холинэстеразы: прозерин по 0,015 г внутрь и по 1 мл 0,05%-ного раствора в инъекциях, местинон по 0,06 г., препараты калия: хлорид калия, оротат калия, панангин. Иногда применяют малые дозы инсулина.
Разделение синдрома вегетососудистой дистонии по характеру проявлений (преобладание симпатической или парасимпатической активности) не всегда возможно. Поэтому в практике нашли широкое применение препараты, воздействующие на оба периферических отдела вегетативной нервной системы, обладающие как адрено-, так и холиномиметической активностью: беллоид, белласпон, препараты эрготамина.
Артериальная гипертония. Лечебно-профилактические мероприятия при АГ прежде всего должны быть направлены на устранение или коррекцию факторов риска, способствующих развитию заболевания, таких как психоэмоциональные перенапряжения, курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет.
Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 4-6 г в сутки (1/2 чайной ложки), а при тяжелой АГ — даже до 3-4 г.
В настоящее время для медикаментозного лечения АГ наиболее эффективными считаются пять классов гипотензивных препаратов: бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), диуретики, антагонисты кальция и альфа-блокаторы. В докладе Комитета экспертов ВОЗ даны рекомендации по выбору первоначального препарата для лечения АГ, представленные в табл.
Эффективны комплексные гипотензивные средства: бринальдикс, адельфан-эзидрекс, трирезид К и др. Однако они обладают побочными негативными действиями своих ингредиентов: резерпина, тиазидовых диуретиков и гидралазинов. Эти средства можно применять в период обострения АГ, но в дальнейшем необходимо подобрать индивидуальную схему поддерживающего лечения. Терапию при злокачественной форме АГ нужно начинать в стационаре.
Не следует многократно повышать дозу первоначально действенного препарата, если он перестает надежно контролировать уровень АД. Если назначенное лекарство оказалось малоэффективным, его нужно заменить. Лучше добавить небольшие дозы другого гипотензивного средства, чем увеличивать дозу первого. Эффективность лечения повышается при использовании следующих комбинаций препаратов:
Если у больных с умеренной и тяжелой АГ АД не снижается в течение месяца комбинированного лечения двумя или тремя препаратами, ее принято считать резистентной. Причины резистентности весьма разнообразны: нерегулярный прием лекарств, назначение недостаточно высоких доз, неэффективная комбинация препаратов, прием прессорных средств, увеличение плазмы крови, наличие симптоматической гипертонии, избыточное потребление поваренной соли и алкоголя. Известен эффект «белого халата» (повышение АД у больного в присутствии врача или медицинской сестры), который может создать впечатление резистентности. Наиболее серьезными причинами резистентности к терапии являются увеличение плазмы крови в ответ на снижение АД, заболевания почек и побочные действия лекарств. У ряда больных резистентной гипертонией положительный эффект дают применение петлевых диуретиков, комбинации ингибиторов АПФ и антагонистов кальция.
Считается, что гипотензивный эффект достигнут при стойком снижении АД у больных мягкой АГ (140-179/90-104 мм рт. ст.) до нормального или пограничного уровня (ниже 160/95 мм рт. ст.), а при умеренной и выраженной АГ (180/105 мм рт. ст. и выше) — на 10-15% от исходных показателей. Резкое снижение АД при атеросклеротическом поражении магистральных сосудов головы, которое встречается у 1/3 больных АГ, может ухудшить кровоснабжение мозга.
После подбора терапии больного приглашают на осмотры до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное снижение АД. Это позволяет убедиться, что АД удерживается на оптимальном уровне, а факторы риска находятся под контролем. Постепенное и осторожное снижение АД существенно уменьшает побочные явления и осложнения гипотензивной терапии.
При достижении стабильного снижения АД больного следует приглашать на повторные осмотры с интервалом 3-6 мес. Гипотензивная терапия, как правило, проводится неопределенно долго. Однако после длительного адекватного контроля уровня АД допускается осторожное снижение дозы или отмена одного из комбинируемых препаратов, особенно у лиц, строго придерживающихся рекомендаций по немедикаментозному лечению.
Атеросклероз. Для лечения больных атеросклерозом необходимо прежде всего выявить высокий уровень холестерина сыворотки крови (ХС) и провести мероприятия по его коррекции.
Основные препараты, используемые при лечении больных НПНКМ
Особая роль принадлежит средствам, обладающим сочетанным действием на кровоснабжение и метаболизм мозга, а также на центральную гемодинамику и реологические свойства крови. Применяют кавинтон (винпоцетин) по 0,005 г; циннаризин (стугерон) — 0,025 г; ксантинола никотинат (теоникол, компламин) — 0,15 г; пармидин (ангинин) — 0,25-0,5 г; сермион — 0,005-0,03 г; танакан — 0,04 г — три-четыре раза в день.
В случаях повышения тонуса мозговых сосудов при спастическом типе РЭГ рекомендуют спазмолитические и вазоактивные средства. Целесообразно назначение эуфиллина по 0,15 г три раза в день. В результате, как правило, улучшается общее состояние больных, уменьшаются или проходят головные боли, головокружение, отмечаются положительные изменения реографических и допплеросонографических показателей. Больным с неустойчивым тонусом сосудов назначают беллоид, белласпон, грандаксин. При гипотонии сосудов мозга и признаках венозной недостаточности рекомендуют стимулирующие препараты: элеутерококк, заманиху, корневище левзеи, пантокрин, дуплекс, женьшень, настойку китайского лимонника, алоэ — и венотонизирующие: троксевазин, эскузан, анавенол, венорутон.
В связи с тем что сосудистому заболеванию мозга нередко предшествуют или к нему присоединяются нарушения сердечной деятельности, больным по показаниям назначают средства, улучшающие коронарный кровоток, противоаритмические, сердечные гликозиды. При функциональных расстройствах сердечной деятельности у больных НПНКМ благоприятное действие оказывает боярышник в виде жидкого экстракта по 20-30 капель четыре раза в день.
В настоящее время из средств, положительно влияющих на реологические свойства свертывающей и противосвертывающей системы крови, лучше всего изучен и наиболее широко применяется аспирин. В качестве основного недостатка этого препарата отмечается раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. Поэтому его рекомендуют принимать однократно в суточном количестве не более 1 мг на 1 кг веса. С этой целью применяют также трентал по 0,1 г, дипиридамол — 0,25 г и метиндол — 0,025 г три раза в день. Кроме того, указанные средства предупреждают дестабилизацию клеточных мембран нейронов при ишемии мозга, подавляют отек и набухание эндотелия, увеличивают приток крови к мозгу, облегчают венозное кровообращение и оказывают спазмолитическое действие, что в результате определяет их эффективность для вторичной профилактики и лечения сосудистых заболеваний мозга. Антиагрегантным действием обладает и ряд других препаратов: папаверин, но-шпа, альфа- и бета-адренергические блокаторы и др.
При нарушениях памяти, внимания, для повышения психической и двигательной активности рекомендуется лечение ноотропилом (пирацетамом) по 0,4 г, энцефаболом (пиридитолом) по 0,1 г, аминалоном по 0,25-0,5 г два-четыре раза в день, инъекциями церебролизина по 5,0 мл внутривенно или внутримышечно и другими средствами подобного действия.
При наличии проявлений неврозоподобного синдрома назначают транквилизаторы: хлозепид (элениум, напотон) по 0,005-0,01 г три-четыре раза, сибазон (седуксен, реланиум) — 0,005 г один-два раза, феназепам — 0,00025-0,0005 г и мезапам (рудотель) — 0,005 г два-три раза в день; седативные средства: препараты валерианы, пустырника, настойку пиона и др.
Из методов физической терапии чаще всего используется электрофорез лекарственных средств по рефлекторно-сегментарному (воротниковому) трансорбитальному методу Бургиньона, а также по общей методике воздействия как обычным, так и биполярным способом. Отмечены благоприятные результаты при лечении электрофорезом 10%-ного раствора ацетилсалициловой кислоты и 7,5-10%-ного раствора оротата калия из среды 40-50%-ного универсального растворителя — димексида по методике общего воздействия: продольно на позвоночник с наложением электродов на воротниковую, межлопаточную и пояснично-крестцовую области — на курс 8-12 процедур.
Новым методом лечения является электрофоретическое введение стугерона в форме трансцеребрального рефлекторного йонофореза 0,5%-ного его раствора. У больных с цефалгиями перед этим целесообразно провести три-четыре процедуры эндоназального электрофореза 0,1%-ного раствора дигидроэрготамина.
Для больных с нарушениями венозного оттока предложен метод трансцеребрального электрофореза 5%-ного раствора троксевазина. Комбинированное применение электрофоретического и перорального введения стугерона и троксевазина позволяет воздействовать на все звенья сосудистой системы мозга: артериальный тонус, микроциркуляцию и венозный отток.
При головных болях, вегетативных нарушениях применяется электрофорез йода по методу воротникового воздействия, а при невротических состояниях и гипостении — электрофорез новокаина. Биполярный электрофорез йода и новокаина рекомендуют при неврастеническом синдроме, наклонности к головокружениям, болях в области сердца. При нарушениях сна, повышенной общей возбудимости используют электрофорез брома и йода, диазепама или магния по методике Вермеля, электросон. Положительное воздействие оказывает электрофорез далларгина на рефлексогенные зоны С-4 — T-2 и T-8 — L-2.
Следует подчеркнуть, что лекарственная терапия имеет ряд ограничений: побочные действия, аллергические реакции, привыкание к препаратам, снижение их эффективности при длительном применении. Кроме того, нужно учитывать возможность полной нечувствительности больных к тому или иному препарату. Поэтому большое значение имеет использование немедикаментозных методов лечения.
Немедикаментозные методы профилактики и лечения при НПНКМ
В комплекс лечения включают диетотерапию, активный двигательный режим, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную физкультуру, плавание в бассейне, спортивные игры. При избыточной массе тела проводят подводный душ-массаж. При сопутствующем остеохондрозе шейного отдела позвоночника — массаж воротниковой зоны.
Успешно применяются воздействие переменным низкочастотным магнитным полем, синусоидальные модулированные токи на рефлексогенные зоны и мышечные группы шейной, воротниковой и поясной областей, верхних и нижних конечностей с учетом суточных биоритмов.
В практическое здравоохранение все шире внедряются методы рефлексотерапии: иглоукалывание, прижигание, электроакупунктура, воздействие лазерным излучением. У больных НПНКМ в результате лечения этими методами значительно улучшается общее состояние, уменьшаются или исчезают субъективные нарушения, отмечается положительная динамика показателей РЭГ и ЭЭГ, что объясняется нормализующим влиянием рефлексотерапии на обменные процессы, повышением физического и психического тонуса, устранением вегетососудистых нарушений. При повышенном тонусе церебральных вен рекомендуют курс СВЧ-облучения (8-12 сеансов) на рефлексогенные зоны и точки акупунктуры.
Как универсальный компонент патогенетической терапии при сосудистых заболеваниях нервной системы рассматривают гипербарическую оксигенацию, которая позволяет добиться стабилизации патологического процесса, сократить сроки лечения и улучшить прогноз. В процессе баротерапии улучшаются общее состояние больных, сон, память, уменьшаются явления астенизации, психоэмоциональные нарушения, головные боли, головокружения, вегетативные расстройства.
Стойкий клинический эффект и длительные ремиссии наблюдались у больных НПНКМ, получавших комплексное лечение с включением гипербарической оксигенации, иглорефлексотерапии и лечебной физкультуры.
Рекомендуют широкое использование бальнеотерапии.
Как в качестве самостоятельного метода, так и в комплексе с другими видами физиотерапии и лекарственными средствами применяется гидроаэроионотерапия. Целесообразно использовать оксигенотерапию в виде кислородных коктейлей, что оказывает общее стимулирующее действие и улучшает функциональное состояние нервной системы. Сочетание аэроионотерапии и оксигенотерапии дает больший клинический эффект: улучшаются самочувствие, память, исчезают головные боли, уменьшаются вестибулярные и эмоционально-волевые нарушения. Эти методы лечения можно использовать не только в стационаре, но и в поликлинике.
Предложен способ тренирующей терапии прерывистым гипоксическим воздействием: ингаляцией воздушно-азотной смеси, содержащей 10% кислорода.
При неврозоподобном синдроме, который выявляется у значительного числа больных НПНКМ, рекомендуется психотерапия. Ее важнейшими задачами являются выработка у больных правильного отношения к заболеванию, адекватной психологической адаптации к окружающей среде, повышение эффективности медицинской и социальной реабилитации. Психотерапия предполагает активное участие больного во всех ее этапах и должна начинаться уже с первого приема. В случаях выраженного проявления церебрастении успешно применяется гипнотерапия. Эффективно использование аутогенной тренировки. Наилучшие результаты достигаются при сочетанном лечении транквилизаторами и антидепрессантами с психотерапией и аутогенной тренировкой.
Большое значение имеет комплексная поэтапная терапия больных НПНКМ, которая включает лечение в стационаре, санаторно-курортное лечение и амбулаторно-поликлиническое наблюдение. Санаторно-курортное лечение наиболее целесообразно проводить в санаториях сердечно-сосудистого или общего типа, не меняя климатического пояса, поскольку из-за снижения адаптационных возможностей больные НПНКМ значительное время тратят на акклиматизацию, что укорачивает период активного лечения, снижает стойкость его эффекта, а в некоторых случаях даже ухудшает состояние.
Основным лечащим и диспансерным врачом у больных НПНКМ должен быть участковый (цеховый) врач-терапевт. На невропатолога возлагаются обязанности консультанта этих пациентов. Диспансерное наблюдение и курсовое лечение, продолжительность которого составляет 1-2 месяца, должны осуществляться не реже двух раз в год (обычно весной и осенью).
Трудоспособность
Больные НПНКМ, как правило, трудоспособны. Однако иногда они нуждаются в облегченных условиях труда, которые рекомендует ВКК: освобождение от ночных смен, дополнительных нагрузок, коррекция режима труда. Больные направляются на ВТЭК в случаях, когда условия работы противопоказаны им по состоянию здоровья. Они не могут трудиться в кессоне, при измененном атмосферном давлении, в горячих цехах (сталевар, кузнец, термист, повар), при постоянном значительном психоэмоциональном или физическом перенапряжении. Если перевод на другую работу связан со снижением квалификации, то устанавливается III группа инвалидности.
Современные подходы к лечению мигрени
Мигрень — это широко распространенное заболевание, встречающееся у 6% мужчин и у 18% женщин (Rasmussen B. K. et al., 1991).
Мигрень — это широко распространенное заболевание, встречающееся у 6% мужчин и у 18% женщин (Rasmussen B. K. et al., 1991). Несмотря на то, что терапия мигрени хорошо разработана (по данным американской ассоциации по изучению головной боли эффективность правильного лечения может достигать 95%), более 70% пациентов не удовлетворены результатом лечения (Lipton R. B., Stewart W. F., Simon D., 1998). Отчасти в этом виноваты сами пациенты, которые не обращаются к врачу, занимаются самолечением, игнорируют полученные рекомендации. Однако во многих случаях низкая эффективность терапии является результатом неадекватной медицинской помощи. Некоторые врачи продолжают вести пациентов с мигренью, основываясь на устаревших сведениях, не учитывая возможности современных способов лечения мигрени. Тем не менее, трудность лечения головной боли обусловлена не только «правильностью» выбора лекарственного препарата. Мигрень — это сложное нейробиологическое расстройство с многофакторным патогенезом, и проблему ее лечения невозможно решить с помощью какого-либо одного, пусть даже нового и эффективного лекарства. Для достижения успеха необходимо учитывать целый ряд аспектов, как чисто медицинских, так и психологических.
В лечении мигрени можно выделить три задачи — предотвращение приступов, их лечение и профилактика.
Предотвращение приступов мигрени
Успех лечения во многом зависит от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. По данным нашего исследования, при первом рассказе связь наступления головной боли с какими-либо факторами отмечают около 30% пациентов, обращающихся к врачу (Данилов А. Б., 2007). При тщательном расспросе с помощью специальной анкеты, в которой перечислены все возможные триггеры головной боли, частота выявления таких факторов повышается до 85%.
Сложность обнаружения провоцирующих факторов может объясняться тем, что некоторые из них у части больных не вызывают мигренозный приступ никогда, у других же вызывают, но не всегда. Так, например, многие пациенты, чувствительные к алкоголю, замечают, что если они находятся в хорошем расположении духа, расслаблены, соблюдают низкоуглеводную диету, то умеренное количество белого вина не приводит к негативным последствиям. Если же эти пациенты напряжены и едят много сладкого, то такое же вино может вызвать у них сильнейший приступ мигрени. Когда наличие триггеров мигрени не очевидно, целесообразно использование дневника головной боли, который помогает распознать факторы, провоцирующие развитие мигрени.
В исследовании, проведенном на нашей кафедре, было показано, что у части пациентов приступ мигрени возникал не на высоте эмоционального напряжения, а на исходе стрессовой ситуации: после ответственного выступления, после подписания сложного договора, в начале отпуска («мигрень выходного дня»), после получения повышения по службе и т.д. Хронический стресс (семейные конфликты, перегрузки на работе) способствовал повышению не только частоты приступов, но и интенсивности головной боли. При этом сила провоцирующего фактора зависела от значимости, которую пациент придавал событиям в соответствии со своими установками и копинг-стратегиями, — ситуация становилась/не становилась «стрессовой» в зависимости от индивидуальной реакции на нее пациента. Отмечено, что мужчины были более склонны придавать значимость проблемам, связанным с профессиональной деятельностью, а женщины были более озабочены своими социальными отношениями на работе и дома (Данилов, 2007).
У предрасположенных лиц продукты питания могут вызывать головную боль. Чаще всего такими триггерами бывают мясо (свинина, дичь), а также органы животных (печень, почки, зоб, мозги), колбасы и сосиски, селедка, икра и копченая рыба, уксус, соленые и маринованные продукты, некоторые сорта сыра (чеддер, «бри»), продукты, содержащие дрожжи (особенно свежий хлеб), шоколад, сахар и содержащие его продукты, цитрусовые (при употреблении в большом количестве), сливки, йогурты, сметана, бобовые, усилители вкуса, такие как глутамат натрия, кофеин (черный чай, кофе), алкоголь, особенно красное вино. Следует также учитывать, что развитее приступа мигрени может спровоцировать и пропуск приема пищи.
Другие триггеры мигрени — резкие запахи (причем даже приятные, такие как парфюмерия, сигарный дым), вестибулярные нагрузки, яркий свет, шум, курение. У женщин, кроме того, развитие головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов.
Триггером мигрени может быть и физическая активность. По данным нашего исследования, 7% женщин и 21% мужчин связывают появление головной боли с физической нагрузкой. Приступы мигрени могут провоцировать изнуряющие физические упражнения (у женщин — фитнес, танцы, у мужчин — бег, футбол, фитнес). Занятия спортом без физического изнеможения не приводят к головным болям (Данилов, 2007).
Ряда триггеров мигрени, таких как изменения погоды, определенные дни менструального цикла, невозможно избежать. В этих случаях важно просто знать о возможной угрозе развития мигрени и быть готовым к наступлению приступа. Влияние большинства других триггеров можно контролировать, и о них следует рассказать пациенту. Так, для многих пациентов может быть неожиданным открытием то, что провоцировать приступ мигрени могут не только недостаточный сон и переутомление, но и избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, перегрузки.
В настоящее время предлагается множество приспособлений для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени, например, специальные светозащитные очки, лампы дневного света вместо «желтых», беруши, маски на глаза, специальные подушки. Также важно уметь расслабляться. Существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации.
Лечение приступов
Поведенческие мероприятия
Подготовка к вероятному приступу. Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью: боль могут усиливать тревога, охватывающая пациента в ожидании нового приступа, и чувство беспомощности, возникающее, если пациент не знает, как справиться с приступом. На случай, когда невозможно предотвратить влияние триггера или провоцирующей ситуации или когда пациенту не удается выполнять рекомендации врача, важно обучить его тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно.
Прежде всего, необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени. Многие пациенты (обычно с многолетним стажем мигрени) безошибочно отличают мигрень от других видов головной боли. Для остальных весьма ценными будут пояснения врача об особенностях приступов мигрени (наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др.). Образование пациента в этом случае имеет непосредственное значение и в выборе лекарственных средств для купирования приступа. Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов. Если предполагается развитие головной боли слабой интенсивности или пациент почувствует, что в данном случае у него развивается эпизод головной боли напряжения, то в этой ситуации целесообразно применение обычного анальгетика или препарата из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Важно заранее подобрать препарат для купирования приступа с учетом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, тяжести предполагаемого приступа. Тактика «выжидания» на сегодняшний день признана неправильной. Приступы мигрени могут длиться до 72 часов, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на лечение. Если принять лекарство как можно раньше после появления первых признаков мигрени, то часто удается полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли и быстрее вернуться к социальной или трудовой активности.
Обеспечение условий для комфортного переживания приступа. С помощью ряда поведенческих мероприятий можно усилить эффективность лекарственных препаратов. Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или умственного напряжения). Здесь очень важно понимание окружающих. Пациенту имеет смысл заранее предупредить своих домашних или сослуживцев и начальство о том, что у него бывают приступы мигрени, которые могут лишить его трудоспособности на 24 часа и более. Следует рассказать им, что если пациенту будет предоставлена возможность прекратить работу, принять лекарство и посидеть в тишине, то это резко повысит вероятность того, что через 2 часа он сможет вернуться к обычной деятельности, успешно справившись с приступом.
Лекарственная терапия
На сегодняшний день разработано множество методов лечения мигрени, начиная от чая из веток багульника и заканчивая препаратами триптанового ряда. Какое лечение является наилучшим? Наилучшим будет лечение, которое подобрано в соответствии с индивидуальными потребностями конкретного пациента.
До недавнего времени в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для купирования приступа предлагалось применять простые анальгетики или препараты из группы НПВП. При недостаточном эффекте переходили на комбинированные препараты. В случае если перепробованные средства оказывались неэффективными, предлагалось применять препараты «верхней ступени» — триптаны. Таким образом, триптаны использовали только в резистентных случаях.
Такой подход часто разочаровывал пациентов, которые предпочли бы, чтобы врач сразу назначил им эффективное лекарство. При ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около 6 препаратов, прежде чем находил оптимальное средство (Lipton R. B., 2000). Следует учитывать, что очередная неудача при приеме нового лекарственного средства серьезно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии.
Чрезвычайно удобным для клинического применения оказался стратифицированный подход лечения мигрени. В его основу заложена оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью (Lipton R. B., Stewart W. F., 1998). Для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.
Лечение приступов легкой интенсивности, практически не ухудшающих качество жизни пациентов. Пациенты данной группы редко обращаются к врачу, поскольку им помогают физические способы борьбы с болью (тепло, холод), многочисленные «народные» методы (капустный лист, корка лимона, очищенная от цедры, и др.). Из фармакологических средств при редких приступах невыраженной головной боли, как правило, эффективны простые анальгетики (Анальгин), парацетамол или препараты из группы НПВП: ибупрофен (Ибупрофен, МИГ 400, Нурофен), напроксен (Напроксен), индометацин (Индометацин), диклофенак (Вольтарен) и др. Выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учетом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно-кишечных осложнений (табл.).
При выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда. Применение триптанов позволяет снизить количество препаратов, которые принимаются пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли.
Лечение приступов высокой интенсивности. При высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов. В некоторых случаях целесообразно использование опиоидных анальгетиков. Клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность для купирования приступов мигрени комбинированного препарата «Залдиар», в состав которого входит слабый опиоидный анальгетик трамадол и анальгетик и антиперетик парацетамол. Благодаря такому сочетанию удается достигнуть высокой эффективности при низком числе побочных эффектов (Екушева Е. В., Филатова Е. Г., 2007). Залдиар не относится к группе наркотических анальгетиков, и его может выписать любой врач на рецептурном бланке формы № 147.
Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамид (Метоклопрамид, Церукал, Церуглан), домперидон (Домперидон, Мотилак, Мотилиум), хлорпромазин (Хлорпромазин, Аминазин). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 минут до приема НПВП или препарата триптанового препарата. Если приступ сопровождается тошнотой, целесообразно использование назального спрея с триптаном (Имигран) (табл.).
При очень тяжелых упорных приступах мигрени необходимо применение кортикостероидов (дексаметазон 8–12 мг внутривенно или внутримышечно).
В отдельных работах продемонстрирован хороший эффект (эффект «на игле») Кормагнезина для купирования мигрени умеренной или выраженной интенсивности (Данилов А. Б. и др., 2004). Существуют другие медицинские способы купирования мигрени, например лечение пиявками, инъекции новокаина в триггерные точки и др. Эти методы весьма эффективны в руках тех специалистов, которые их разработали или имеет большой опыт их применения. Можно приветствовать нетрадиционные подходы к лечению головной боли, если они эффективны, но нельзя рекомендовать их для массового применения без проведения доказательных исследований.
Особенности препаратов триптанового ряда. «Золотым стандартом» терапии мигрени является суматриптан. Эффективность и безопасность суматриптана изучались в 300 000 атаках (более 60 000 пациентов) в клинических испытаниях и в 200 миллионах атак в клинической практике за 15 лет его применения. Удовлетворенность пациентов данным препаратом составляет 63% и значительно превышает удовлетворенность препаратами других классов, которые используются для купирования мигрени (Pascual J., 2007). Суматриптан более эффективен у пациентов с медленным нарастанием головной боли. В нашей стране суматриптан выпускается в виде таблеток под торговым названием Амигренин, Имигран, Сумамигрен, в виде спрея — «Имигран» и в виде свечей «Тримигрен». Исследования генериков суматриптана (Амигренин, Сумамигрен), проведенные в нашей стране, подтвердили его высокую эффективность (Вейн А. М., Артеменко А. Р., 2002; Табеева Г. Р., Азимова Ю. Э., 2007).
Наратриптан (Нарамиг), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс) относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматриптаном, что обуславливает меньшее количество побочных эффектов и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда прием суматриптана оказывается неэффективным.
Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. В следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки).
Если через 2 ч после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. В таком случае следует поставить вопрос о его замене. Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него. Другие врачи считают, что при следующем приступе следует использовать новый препарат. Мы придерживаемся второй точки зрения, т.е. если препарат был принят своевременно во время правильно распознанной мигренозной атаки и через 2 часа интенсивность головной боли совершенно не изменилась, то при следующем приступе следует принимать другой препарат (триптан другой группы или другой фирмы изготовителя). Заметим, что отмечается выраженная вариабельность эффективности препарата, в том числе внутри триптанового ряда, в зависимости от индивидуальной чувствительности. Важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство, которое будет эффективно у данного пациента.
Когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими. Рекомендуйте пациенту носить лекарство всегда с собой. Не следует опасаться привыкания, если препарат применяется не чаще 2 раз в неделю. Более частый прием триптанов может привести к побочным эффектам вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратами для ее лечения). Также не следует превышать максимальные суточные дозы. Имеются противопоказания к применению триптанов, такие как наличие гипертонической болезни и другие сердечно-сосудистые нарушения (полный перечень противопоказаний см. в инструкции по применению). Выбор препарата должен проводиться совместно врачом и пациентом с учетом фармакохимических характеристик, наличия противопоказаний и индивидуальной чувствительности.
Профилактическое лечение мигрени
Назначение профилактического лечения — ответственная задача, требующая тщательного предварительного обсуждения с пациентом. Профилактическое лечение связано с побочными эффектами вследствие длительного приема лекарственных средств и требует терпения от врача и пациента. Однако отсутствие профилактического лечения может стать причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска сосудистого поражения мозга.
Для профилактики мигрени используются различные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым пока еще нет данного показания. Предпочтительна монотерапия, в сложных случаях допускается комбинированное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы — пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Антидепрессанты и антиконвульсанты, которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях по применению. Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижая их частоту. Его эффект развивается довольно быстро — в течение первого месяца терапии происходит стойкое длительное снижение числа приступов без развития резистентности. По сравнению с другими антиконвульсантами топирамат обладает благоприятным профилем переносимости (Brandes J. L., 2004).
Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имеется у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков и триптанов, а некоторые из них обладают самостоятельной антиноцицептивной или обезболивающей активностью. Наиболее благоприятное соотношение эффективность/безопасность отмечается у антидепрессантов нового поколения — венлафаксина (Велафакс, Велаксин), дулоксетина (Симбалта), милнаципрана (Иксел).
Перспективы лечения мигрени
В настоящее время в Европе проводится вторая фаза исследования антагониста CGRP-рецепторов олцегепанта (olcegepant), который при внутривенном введении предотвращает дилатацию интракраниальных сосудов, возникающую во время мигренозного приступа. Проводятся также исследования первой таблетированной формы антагониста CGRP-рецепторов — МК-0974, для снятия приступа мигрени (Doods H. et al., 2007).
Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции для прерывания приступов мигрени с аурой. В соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через два часа после процедуры либо вообще не испытывали боли, либо боль была средней интенсивности. О таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов (Clarke B. M. et al., 2006).
В настоящее время проводятся клинические испытания нового лекарственного препарата — аэрозоля от мигрени. Для подачи действующего вещества используется запатентованная технология изготовления ингаляторов «Стокатто», имеющая ряд особенностей. В устройство встроена батарейка, которая при нажатии на поршень разогревает одну дозу твердого лекарственного вещества, превращая его в аэрозоль. Размер частицы аэрозоли — 1–3 микрометра — оптимален для глубокого орошения легких, где препарат быстро абсорбируется и со скоростью, сопоставимой с внутривенными инъекциями, попадает в кровеносную систему. Новый препарат под кодовым названием AZ-001 — это система «Стоккато» с прохлорперазином, лекарственным веществом, применяемым для лечения таких симптомов, как тошнота и рвота. Недавно были обнародованы результаты исследований, которые показали, что при внутривенном введении это вещество эффективно при мигрени. Таким образом, если клинические испытания окончатся удачно, «Стоккато прохлорперазин» будет иметь неоспоримые преимущества перед таблетками и внутривенными инъекциями, так как будет сочетать в себе эффективность внутривенного препарата с удобством и простотой применения, что позволит использовать ингалятор в домашних условиях (Alexza news release, 2007).
Нефармакологические аспекты лечения мигрени
Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом. Приведем факторы, которые считают наиболее важными врачи, добивающиеся успеха в лечении мигрени.
Критично оценить прошлый опыт пациента, его установки и ожидания. Часто к врачу обращаются пациенты, уже перепробовавшие все известные лекарственные препараты и не получившие желаемого эффекта. В этих случаях важно внимательно расспросить пациента о предшествующем опыте применения лекарств для того, чтобы понять, с чем может быть связано отсутствие эффективности.
Заключение
Таким образом, лечение мигрени — это сложная комплексная задача, требующая от врача эрудиции, чуткого отношения к больному, хороших коммуникативных навыков и терпения. В настоящее время разработаны не только современные препараты, но и новые подходы к лечению, позволяющие осуществлять его подбор на основании объективных критериев. Тем не менее, врач, сталкивающийся с лечением мигрени, не может быть простым исполнителем предлагаемых алгоритмов. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходимо творчески подходить к выбору методов, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Также очень важное значение имеет создание доверительных и в то же время деловых отношений с пациентом, его обучение и активное вовлечение в процесс лечения. Если врачу удастся справиться со всеми перечисленными задачами, лечение позволит не только купировать симптомы болезни, но и улучшить качество жизни пациента, устранив или смягчив его социальную и трудовую дезадаптацию, то есть достичь именно того, за чем больной приходит к врачу.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
А. Б. Данилов, доктор медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва