каудальный отдел продолговатого мозга

Каудальный отдел продолговатого мозга

Средний мозг

Плотные тяжи белого вещества, образованные нисходящими путями от коры больших полушарий к передним рогам спинного мозга, двигательным ядрам черепных нервов и мозжечку.
Ножки мозга подразделяются на три части
Снаружи проходит затылочно-височно-мосто-мозжечковый путь.
Медиально проходит лобно-мосто-мозжечковый путь.
В средней части ножек мозга располагаются корково-спинномозговой (пирамидный) и корково-ядерный (к черепным нервам) двигательные пути.

Ядра среднего мозга

Располагается над водопроводом и подразделяется на верхние холмики, соединенные с наружными коленчатыми телами (первичный зрительный центр) и нижние холмики, соединенные с внутренними коленчатыми телами (первичный слуховой центр).
От ядер верхних и нижних холмиков начинается тегменто-спинальный путь, обеспечивающий реализацию старт-рефлексов.

Мост головного мозга

Продолговатый мозг

Отделы продолговатого мозга

Вентральный отдел
Разделена на две части передней срединной щелью, по бокам которой лежат пирамиды, кнаружи от которых расположены нижние оливы. Пирамиды и оливы отделены друг от друга боковой передней бороздой.
Дорзальный отдел
Содержит ядра каудальной группы черепных нервов (9-12 пары) и ретикулярную формацию продолговатого мозга.
Каудальный отдел
Располагаясь ниже ромбовидной ямки, содержит пучки Голля и Бурдаха, разделенные непарной медиальной и парными заднелатеральными бороздами.
Оральный отдел
Образует нижнюю часть ромбовидной ямки. Кнаружи от краев ямки расположены веревчатые тела.

Кверху ромбовидная ямка отграничена верхними ножками мозжечка
Книзу ромбовидная ямка отграничена нижними ножками мозжечка
Верхние и нижние углы ямки соединяются продольной срединной бороздой
От боковых углов ямки к ее середине идут парные мозговые полоски (делят ямку на верхние и нижние треугольники)
В области ромбовидной ямки находятся ядра черепных нервов (5-12 пары черепных нервов).

Источник

Каудальный отдел продолговатого мозга

Ствол мозга — отдел центральной нервной системы, состоящий из продолговатого мозга, моста, среднего мозга, промежуточного мозга и мозжечка. В стволе мозга сосредоточены ядра и проводящие пути, обеспечивающие жизнедеятельность организма, в частности дыхательный и сосудодвигательный центры, а также ретикулярная формация. Серое и белое вещество ствола мозга обладает комплексной структурой, анатомически тесно переплетенной, что делает его топографию сложной для интерпретации при нейровизуализации.

Специалисты НИИДИ ФМБА России и ФГБУ ФНКЦ ФМБА России опубликовали обзор, целью которого стало раскрытие современных представлений об МРТ головного мозга как инструменте дифференциальной диагностики при поражении ствола мозга.

Поражение ствола мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения у детей

Дисметаболические нарушения у детей с поражением ствола мозга

Митохондриальные заболевания включают широкий спектр клинических синдромов, связанных с дефицитом окислительного фосфорилирования, вызываемым частичным или полным дефицитом одного или более ферментов дыхательной цепи. Наследование может быть аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным, Х-сцепленным. Дефект митохондриальной дыхательной цепи может быть вызван генетическими мутациями ядерной или митохондриальной ДНК. Метаболическая уязвимость является важной составляющей поражения ствола мозга при этих заболеваниях. Клинически данные заболевания проявляются мультисистемным поражением, постановка диагноза затруднена вследствие широкой генетической и фенотипической гетерогенности.

При МРТ ствола мозга регистрируются симметричные, иногда билатеральные очаги. Наиболее часто поражаются черная субстанция, в особенности ее ретикулярная часть, покрышка моста и среднего мозга, нижние бугры четверохолмия. Билатеральная гипертрофическая дегенерация ядер олив была описана в 40% случаев у пациентов с заболеваниями обмена веществ, что заставляет предположить, что нижние ядра олив поражаются при синдроме Лея как из-за первичной метаболической уязвимости, так и от вторичной транссинаптической нейрональной дегенерации. При синдроме Лея поражение ствола может также сопровождаться билатеральными и симметричными очагами в базальных ядрах и диффузной супратенториальной лейкоэнцефалопатией. При синдроме Лея описывается также поражение мозжечка с формированием отека с петехиальным компонентом, что позволяет предполагать наличие микроангиопатии. Гибель клеток Пуркинье и мозжечковая атрофия при синдроме Лея возникает, как предполагается, вследствие эксайтотоксичности.

Описано мультисистемное митохондриальное заболевание, специфически поражающее проводящие пути белого вещества, которое называется лейкоэнцефалопатией с поражением ствола головного мозга, спинного мозга и повышенным накоплением лактата (LBSL). Данное состояние ассоциировано с различными генетическими отклонениями, в частности с мутациями гена DARS2. При этом синдроме описано билатеральное симметричное поражение белого вещества медиальной петли, тригеминальной петли, пирамидных трактов, задних канатиков спинного мозга, верхних и нижних ножек мозжечка, белого вещества мозжечка; при МР-спектроскопии выявляется увеличение уровня лактата.

У 20–30% младенцев с эпилепсией, получавших вигабатрин, описаны преходящие билатеральные симметричные Т2-гиперинтенсивные очаги в области покрышки, бледного шара и таламуса. Причины развития данного поражения неясны, однако известно, что наиболее выраженные МРТ-изменения регистрируются через 3–6 мес. от начала лечения.

Стволовой энцефалит у детей

Наиболее часто стволовой энцефалит вызывается энтеровирусами 71-го типа, листериями, вирусом простого герпеса. МРТ-находки при этой патологии неспецифичны. Очаги обычно множественные, асимметричные, Т2-гиперинтенсивные и не всегда накапливающие контрастное вещество в режиме Т1.

При некоторых вирусных энцефалитах регистрируется селективная уязвимость черной субстанции. Формирование абсцесса с кольцевым усилением сигнала после введения контрастного вещества наблюдается при поражении всех уровней ствола мозга, при инфекции. При туберкулезе регистрируется милиарный паттерн. Для обеих этих форм стволового энцефалита характерно формирование абсцессов, которые обычно расположены в мосту и выглядят как очаги с легкой Т2-гиперинтенсивностью сигнала вследствие формирования вазогенного отека. Центральная часть этих очагов может выглядеть изо- или гиперинтенсивной в Т2-режиме. В случае формирования туберкуломы сигнал от центральной части очага — Т2-гипоинтенсивный. Поражение ствола при энцефалите может быть ассоциированным с супратенториальными нарушениями, в некоторых случаях со специфическими симметричными билатеральными очагами в области базальных ядер.

Существует «только стволовой энцефалит», известный также как энцефалит Бикерстаффа, который имеет воспалительную неинфекционную природу и в большинстве случаев аутоиммунную этиологию. После того как была продемонстрирована патогенетическая роль антиганглиозидных антител, пациенты, у которых клинически наблюдался широкий спектр симптомов — от офтальмоплегии и атаксии до нарушения сознания и арефлексии, и которые ранее описывались как случаи симптома Миллера–Фишера, синдрома Гийена–Барре или энцефалита Бикерстаффа, стали расцениваться как больные синдромом анти-GQ1B антител.

Острый диссеминированный энцефаломиелит в большинстве случаев — монофазное и мультифокальное воспалительное заболевание. Стволовые очаги по данным МРТ невозможно дифференцировать от таковых при рассеянном склерозе, однако у таких пациентов чаще выявляются повреждения на уровне среднего мозга, кроме того, они более симметричны, билатеральны, чем при рассеянном склерозе. Билатеральное симметричное вовлечение мозжечка, базальных ядер, таламуса и относительная сохранность мозолистого тела подтверждают диагноз острого диссеминированного энцефаломиелита.

Кроме того, при повторных МРТ в периоде реконвалесценции очаги при остром диссеминированном энцефаломиелите уменьшаются в количестве, размерах, а также наблюдается ослабление интенсивности в режиме Т2. При рассеянном склерозе часто происходит вовлечение ствола мозга. Очаги чаще расположены на дне 4-го желудочка, в периферических частях ствола, в особенности в мосту. Субтенториальное расположение очагов считается специфичным для рассеянного склероза. Рассеянный склероз у детей наблюдается редко, тем не менее в дебюте заболевания вовлечение ствола и мозжечка, особенно у мальчиков, встречается чаще, чем у пациентов с дебютом в молодом возрасте.

Нейродегенеративные заболевания у детей

Дефицит кофактора молибдена является редким аутосомно-рецессивным нейродегенеративным заболеванием. Возможно, данная патология является не столько редкой, сколько трудно диагностируемой. При данном поражении развивается энцефалопатия с ранним дебютом или с поздним дебютом в атипичных случаях в виде общей задержки развития. Структурная МРТ и диффузионно-взвешенная МР-картина напоминает таковую при диффузном гипоксически-ишемическом поражении.

Гипертрофическая дегенерация ядер оливы считается специфической формой транссинаптической гипертрофической дегенерации и развивается вследствие неспецифического повреждения денто-рубро-оливарного пути. Хотя это состояние у детей считается редким, сообщается о его превалировании у пациентов с метаболическими заболеваниями, а также после операции по поводу опухолей задней черепной ямки. На МРТ выявляются Т2-гиперинтенсивные очаги, часто с билатеральным и симметричным увеличением оливарных ядер. Они начинают появляться в течение месяца после острого события и в течение 3–4 лет имеют тенденцию к разрешению.

Опухоли ствола мозга у детей МРТ

признаками глиомы ствола мозга являются Т2-гиперинтенсивные очаги с масс-эффектом, окружающие цистерны, 4-й желудочек, сильвиев водопровод и/или мозжечок. Чаще всего у детей развиваются отличающиеся по анатомии и клиническому течению 3 группы глиом ствола — это диффузная внутренняя понтинная глиома, экзофитическая среднемозговая глиома и тектальная глиома. Первый вариант имеет наихудший прогноз выживаемости. На МРТ отличительными особенностями являются перифокальный отек, отсутствие накопления контраста и масс-эффекта. Чаще всего возникает в возрасте 5–10 лет с развитием клинической триады — атаксии, поражения черепно-мозговых нервов и длинных трактов. В типичном случае поражение тотальное или субтотальное, чаще всего в мосту.

Опухоли ствола у детей также могут развиваться при неврофиброматозе 1-го типа. Чаще всего возникает астроцитома, которая растет менее агрессивно, чем у детей без неврофиброматоза. У таких пациентов выявляются яркие Т2-гиперинтенсивные очаги, которые остаются стабильными и иногда исчезают у пациентов старше 12 лет. Интракраниальное поражение ствола мозга может развиваться при гистиоцитозе клеток Лангерганса. Это редкое гранулематозное заболевание системы моноцит-макрофаг. Типичные клинические проявления при этом — литические очаги краниофациального скелета, вовлечение гипоталамически-питуитарной области, несахарный диабет. Интракраниально выявляются симметричные Т2-гиперинтенсивные очаги нейродегенерации и реже регистрируются массивные туморозные очаги.

Таким образом, поражение ствола мозга, изолированное или связанное с супратенториальными изменениями, возникает при широком спектре патологических состояний. Для целей дифференциальной диагностики основополагающее значение играют клинические, эпидемиологические и лабораторные исследования.

Н.В. Марченко, В.Б. Войтенков, Н.В. Скрипченко, М.А. Бедова, О.О. Курзанцева Выпуск №1/2020

Источник

Каудальный отдел продолговатого мозга

Средний мозг располагается между промежуточным и задним мозгом. Задний мозг состоит из варолиева моста, продолговатого мозга и мозжечка. Продолговатый и спинной мозг соединены посредством цереброспинального перехода, располагающегося на уровне большого затылочного отверстия черепа. Анатомическая граница между продолговатым и спинным мозгом расположена на уровне большого затылочного отверстия черепа.

Для соблюдения последовательности при описании двигательных и чувствительных проводящих путей мозжечок (структура заднего мозга) рассмотрен после спинного мозга.

Ствол мозга и прилежащие структуры (вид снизу).

а) Вентральная проекция ствола мозга:

1. Средний мозг. Вентральную часть среднего мозга составляют две массивные ножки мозга, между которыми расположена межножковая ямка. Зрительный тракт огибает средний мозг и место его соединения с промежуточным мозгом. Латеральнее среднего мозга расположен крючок височной доли. Глазодвигательный (III) нерв берет начало от медиальной поверхности ножки мозга. Блоковый (IV) нерв проходит между ножкой и крючком мозга.

2. Варолиев мост. Большая часть варолиева моста состоит из поперечных нервных волокон мостомозжечкового проводящего пути; пучки этих волокон создают рельеф на поверхности варолиева моста. Место выхода тройничного (V) нерва обозначает область соединения варолиева моста со средней ножкой мозжечка с каждой стороны. Средняя ножка мозжечка погружается в полушарие мозжечка.

Отводящий (VI), лицевой (VII) и преддверно-улитковый (VIII) нервы выходят на уровне нижней границы варолиева моста.

3. Продолговатый мозг. По обеим сторонам от передней срединной щели расположены пирамиды продолговатого мозга. В передней срединной щели над цереброспинальным переходом нервные волокна пирамид переходят на противоположную сторону, образуя перекрест пирамид. Латеральнее пирамид расположена олива мозга, позади которой находится нижняя ножка мозжечка.

Между пирамидами продолговатого мозга и оливой выходит подъязычный (XII) нерв, а между оливой и нижней ножкой мозжечка — языкоглоточный (IX), блуждающий (X) [вероятно, каудальные (нижние) и задние корешки] нервы и церебральная часть добавочного нерва (Х1с). Спинальная часть добавочного нерва (XIs) начинается от спинного мозга и направляется наверх через большое затылочное отверстие к месту слияния с церебральной частью добавочного нерва.

Ствол мозга. (А) Вид спереди и (Б) вид сзади.

б) Дорсальная проекция. Крыша среднего мозга образована четырьмя холмиками. Верхний холмик четверохолмия участвует в обработке информации, поступающей от органа зрения, а нижний — от органа слуха. Блоковый (IV) нерв проходит с обеих сторон снизу от нижних холмиков четверохолмия.

Позади варолиева моста и выше продолговатого мозга под мозжечком расположен IV желудочек ромбовидной формы. Верхняя часть желудочка граничит с верхними ножками мозжечка, которые прикрепляются к среднему мозгу, а нижняя — с нижними ножками мозжечка, которые прикрепляются к продолговатому мозгу. Средние ножки мозжечка идут от варолиева моста и частично перекрывают верхние и нижние ножки.

В средней части дна IV желудочка около срединной линии лицевой нерв огибает ядра отводящего нерва и формирует лицевой бугорок (лицевой холмик). Поле преддверия и треугольники блуждающего и тройничного нервов содержат ядра соответствующих черепных нервов. Нижний край IV желудочка представлен задвижкой.
Ниже IV желудочка находятся лежащие друг за другом бугорок клиновидного ядра и бугорок тонкого ядра.

в) Строение мозга на срезе. Центральный канал эмбриональной нервной трубки в среднем мозге представлен водопроводом мозга. Позади варолиева моста и выше продолговатого мозга водопровод представлен четвертым желудочком, форма которого на срезе напоминает палатку. Центральный канал продолжается в средней части продолговатого мозга и переходит в центральный канал спинного мозга, однако лишь незначительное количество спинномозговой жидкости попадает в спинномозговой канал.

Промежуточную область ствола мозга называют покрышкой. На уровне среднего мозга в покрышке залегают парные красные ядра. Б варолиевом мосту вентральнее покрышки выделяют базилярную область. В продолговатом мозге вентральнее покрышки расположены пирамиды.

Покрышка ствола мозга пронизана сетью нервных волокон клинически значимой структуры мозга—ретикулярной формации. Кроме того, через покрышку проходят чувствительные восходящие пути, проводящие нервные импульсы от рецепторов туловища и конечностей. На рисунках ниже изображены заднестолбовые медиальные лемнисковые проводящие пути, передающие в мозг информацию о расположении конечностей в пространстве. Название «заднестолбовые» связано с тем, что на уровне спинного мозга эти пути проходят в задних столбах белого вещества, а «медиальные лемнисковые» с тем, что на уровне ствола они продолжаются в составе медиальной петли.

Наиболее важный с клинической точки зрения двигательный проводящий путь—корково-спинномозговой проводящий путь, отвечающий за осуществление произвольных движений. Он расположен вентральнее и проходит в ножках среднего мозга, базилярной области варолиева моста и пирамидах продолговатого мозга.

Следует отметить, что на уровне продолговатого мозга происходит перекрест волокон заднестолбового медиального лемнискового и корково-спинномозгового проводящих путей. С обеих сторон каждый из парных проводящих путей пересекает другой и переходит на противоположную сторону относительно оси нервной системы (ствол — спинной мозг). В следующей статье описаны четыре основных перекреста.

На представленных далее семи горизонтальных срезах места расположения ядер черепных нервов не отмечены.

(А) Сагиттальный срез ствола мозга.
Спинномозговая жидкость проникает в IV желудочек по водопроводу мозга и через три отверстия (в том числе через срединное отверстие, отмеченное стрелочкой) распространяется в субарахноидальное пространство.
(Б) Поперечный срез среднего уровня (уровень среза указан на изображении А).
Черная субстанция разграничивает покрышку ствола от двух ножек мозга. Межножковая ямка получила такое название в связи с тем, что ножки мозга считают составляющими частями среднего мозга.
ОВСВ — околоводопроводное серое вещество.

1. Средний мозг. Ранее были приведены основные характеристики среднего мозга. В верхней части среднего мозга с каждой стороны медиальная петля заднестолбового медиального лемнискового проводящего пути проходит в расположенное выше заднее вентролатеральное ядро таламуса, занимая латеральную часть покрышки среднего мозга. Корково-спинномозговой путь начинается от коры полушарий и на той же стороне проходит вниз в средней части ножек мозга.
В нижней части среднего мозга верхние ножки мозжечка образуют широкий перекрест на срединной линии на уровне нижних холмиков.

2. Варолиев мост. В верхней части полость четвертого желудочка с латеральной стороны ограничена верхними ножками мозжечка, направляющимися наверх к месту пересечения с нижней частью среднего мозга. На дне четвертого желудочка расположено центральное серое вещество. Вентральную часть покрышки с обеих сторон занимает медиальная петля. Базилярная область моста представлена большим количеством поперечных нервных волокон, некоторые из которых разделяют корково-спинномозговой путь на отдельные пучки.

Поперечные волокна проходят в мозжечок через средние ножки и формируют мостик, соединяющий два полушария мозжечка, в связи с чем варолиев мост и получил такое название. Однако некоторые поперечные волокна начинаются с одной стороны варолиева моста и, совершая перекрест, переходят на другую сторону полушарий мозжечка. Поперечные нервные волокна относят к крупному мостомозжечковому проводящему пути, который соединяет кору полушарий мозга и противоположное полушарие мозжечка.

3. В нижней части варолиева моста расположены нижние ножки мозжечка, вскоре погружающиеся в мозжечок. Пучки корково-спинномозгового проводящего пути вновь присоединяются к продолговатому мозгу (рисунок ниже). Проследите ход корково-спинномозгового проводящего пути сверху вниз. Через срезы А и Б он проходит в качестве пирамид. На срезе В происходит двигательный перекрест (перекрест пирамид), и проводящий путь переходит на противоположную сторону спинного мозга.

Проследите ход заднестолбового медиального лемнискового проводящего пути снизу вверх. На срезе В проводящий путь представлен тонким и клиновидным пучками (задние столбы белого вещества спинного мозга). На срезе Б задние столбы переходят в тонкое и клиновидное ядра, от которых начинаются новые пучки волокон, огибающие центральное серое вещество и перекрещивающиеся с соответствующими пучками на противоположной стороне, образуя чувствительный перекрест. После пересечения срединной линии нервные волокна направляются вверх и образуют медиальную петлю заднестолбового медиального лемнискового проводящего пути.

Левее продолговатого мозга расположен дорсальный спиномозжечковый проводящий путь, несущий информацию об активности скелетной мускулатуры туловища и конечностей ипсилатерально (с одноименной стороны) в мозжечок.

В верхней части продолговатого мозга расположены складчатые нижние оливные ядра (оливы).

Срезы ствола мозга и прилежащих структур представлены на рисунках ниже.

г) Резюме. Средний мозг с обеих сторон состоит из крыши, покрышки и ножек мозга. Водопровод мозга окружен околоводопроводным серым веществом. На уровне верхней части среднего мозга в покрышке располагаются красные ядра; на всем протяжении ствола мозга покрышка содержит структурные элементы ретикулярной формации. Самый крупный элемент ствола мозга—его базилярная часть, содержащая множество поперечных волокон корково-мостомозжечкового проводящего пути. Наиболее выступающая структура продолговатого мозга—нижнее ядро оливы.

Корково-спинномозговой проводящий путь направляется вниз в составе ножки среднего мозга, базилярной части варолиева моста и пирамиды продолговатого мозга. Основной его компонент—боковой корково-спинномозговой проводящий путь—проходит в перекрест пирамид и в спинном мозге направляется вниз в составе бокового канатика противоположной стороны. Большинство волокон этого проводящего пути оканчивается в передних рогах серого вещества спинного мозга.

В задних столбах спинного мозга проходят тонкий и клиновидный пучки, направляющиеся к нижней части продолговатого мозга, где они оканчиваются, образуя синапсы с нейронами соответствующих ядер. Другой пучок нервных волокон образует чувствительный перекрест, затем направляется наверх в составе медиальной петли к чувствительной зоне таламуса на противоположной стороне.

Задний спиномозжечковый проводящий путь передает сигналы от мышц ипсилатеральной стороны через нижние ножки мозжечка. Мозжечок генерирует ответный сигнал, направляющийся через верхнюю ножку мозжечка к противоположному таламусу, совершая перекрест в нижней части среднего мозга.

Поперечные срезы среднего мозга.
(А) Срез на уровне верхних канатиков.
(Б) Срез на уровне нижних канатиков. На этом и последующих рисунках выделены корково-спинномозговой проводящий путь (КСПП) и заднестолбовой медиальный лемнисковый проводящий путь (ЗСМЛПП), направляющиеся к левому полушарию мозга.
ОВСВ — околоводопроводное серое вещество. Поперечные срезы варолиева моста.
(А) Верхняя часть варолиева моста.
(Б) Нижняя часть варолиева моста.
ВНМ, СНМ, ННМ — верхние, средние, нижние ножки мозжечка, соответственно.
КСПП — корково-спинномозговой проводящий путь.
ЗСМЛПП — заднестолбовой медиальный лемнисковый проводящий путь. Поперечный срез продолговатого мозга.
(А) Срез на уровне нижнего оливного ядра (НОЯ).
(Б) Срез на уровне чувствительного перекреста.
(В) Срез на уровне двигательного перекреста.
КСПП—корково-спинномозговой проводящий путь. ЗСМЛПП—заднестолбовой медиальный лемнисковый проводящий путь.
НКСПП—неперекрещенный (прямой) корково-спинномозговой проводящий путь. ННМ — нижняя ножка мозжечка. Горизонтальный срез препарата мозга на уровне среднего мозга. Мозжечок виден сквозь вырезку намета мозжечка. Увеличенное изображение рисунка выше. Горизонтальный срез на уровне верхней части варолиева мозга.
IV желудочек на этом уровне имеет щелевидную форму.
Верхние ножки мозжечка с обеих сторон проходят от зубчатого ядра наверх и медиально к противоположному таламусу. Горизонтальный срез через среднюю часть варолиева моста.
(А) На аксиальном срезе варолиев мост может располагаться в указанном месте, т. е. на крыше IV желудочка.
(Б) При стандартных анатомических описаниях используют гистологическое срезы, на которых варолиев мост расположен на дне IV желудочка (как изображено здесь).
Обратите внимание на большой размер средних ножек мозжечка. Коронарный срез ствола мозга и мозжечка (уровень среза указан в верхней части изображения).
Обратите внимание на то, что срез проходит через покрышку среднего мозга.
Спинальная и тройничная петли входят в заднелатеральное заднее ядро таламуса.
Срез околоводопроводного серого вещества произведен продольно.
Под III желудочком виден водопровод мозга.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.11.2018

Источник