киста в грудном отделе спинного мозга

Киста в грудном отделе спинного мозга

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Особенности естественного течения сирингомиелии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(3): 76-81

Зуев А. А. Особенности естественного течения сирингомиелии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(3):76-81.
Zuev A A. Features of syringomyelia natural course. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2020;84(3):76-81.
https://doi.org/10.17116/neiro20208403176

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Редкость сирингомиелии (СМ) и малое количество информации об этом заболевании приводят к отсутствию единой концепции лечения и преемственности между неврологами и нейрохирургами. В настоящее время нет объективных данных о времени, целях и задачах оперативных вмешательств по поводу СМ, а также о сопряженном с этим лечением риском. Цель исследования — изучить естественное течение сирингомиелии и определить, у каких пациентов заболевание прогрессирует со временем, как изменяются размеры кисты, влияет ли это на состояние пациентов, какие симптомы появляются первыми при прогрессировании заболевания. Материал и методы. Ретроспективно проанализированы истории болезни 40 пациентов с СМ, которым операция не проведена по разным причинам (отсутствие показаний, отказ пациента, операция пациенту не предлагалась и др.). Клинические проявления на момент выявления заболевания обнаружены у 28 (70%) пациентов. Несмотря на проводимое консервативное лечение, у 17 (60,7%) из них симптоматика стала прогрессировать со временем. У 8 (28,6%) пациентов симптоматика за время наблюдения не изменилась, у 5 больных этой группы жалобы появились в детстве и не прогрессировали с течением времени. Результат. Улучшение общего состояния отметили 3 (10,7%) пациента, у двоих из них сирингомиелическая киста на магнитно-резонансных томограммах не изменилась, а у одного больного самостоятельно регрессировала через 2,5 года после выявления. Только у 1 (8,3%) из 12 пациентов, не имевших клинических проявлений заболевания в течение 62±13 месяцев, появились нарушения чувствительности в руках, которые со временем стали прогрессировать. На основании полученных данных определены показания к операции при сирингомиелии. Заключение. Ретроспективный анализ естественного течения сирингомиелии показал, что только 47,5% больных с обнаруженными при магнитно-резонансной томографии сирингомиелическими кистами нуждаются в хирургическом лечении. Остальным пациентам требуется динамическое наблюдение.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Список сокращений

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

Сирингомиелия (СМ) — заболевание, которое характеризуется образованием кистозных полостей в спинном мозге, содержащих жидкость, идентичную цереброспинальной (ЦСЖ) и межклеточной жидкости. Полость может образоваться в результате расширения центрального канала или находиться в самом веществе спинного мозга, а стенки ее выстланы эпендимальными клетками или глиозной тканью. СМ всегда связана с основным заболеванием, которое характеризуется нарушением циркуляции ЦСЖ, фиксацией спинного мозга или наличием объемного образования в спинном мозге [1, 2].

Распространенность СМ составляет 8—9 случаев на 100 тыс. населения. Редкость данного заболевания, низкая информированность о нем, отсутствие единой концепции лечения и преемственности между неврологами и нейрохирургами становятся причиной неоправданной тактики лечения и, нередко, глубокой инвалидизации пациентов [2—4]. Эти же причины приводят к отсутствию у большинства нейрохирургов объективной информации о целях и задачах операции по поводу СМ, а также о сопряженном с этим лечением риске. Одни авторы рекомендуют проводить операцию всем пациентам с кистой спинного мозга, другие — только тем, у кого есть неврологическая симптоматика, третьи — пациентам с прогрессивным нарастанием симптомов заболевания [5].

СМ может развиться в результате любого заболевания, приводящего к нарушению ликвороциркуляции в области спинного мозга. В ряде случаев она может носить врожденный характер или развиться в раннем детском возрасте [6, 7]. У небольшого количества пациентов этиологический фактор сирингомиелии со временем может исчезнуть, а киста в спинном мозге сохранять [8, 9]. Например, в возрасте 5—12 лет головной мозг растет быстрее костей черепа, что у некоторых подростков приводит к несоответствию объемов мозжечка и задней черепной ямки, смещению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, нарушению ликвородинамики на краниовертебральном уровне и развитию сирингомиелии [10]. Со временем объем черепа увеличивается, ликвородинамические нарушения регрессируют, сирингомиелическая киста уменьшается и/или исчезает. У небольшого числа больных происходит самостоятельное излечение [8].

Предположим, что киста полностью не исчезла, а во время своего развития не вызвала никакой клинической симптоматики, или симптомы появились в детстве и не прогрессировали в течение длительного времени. Во взрослом возрасте такой пациент может выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) спинного мозга и узнать о наличии сирингомиелии. Что предолжить этим пациентам? Подобная ситуация может возникнуть при сколиозе, арахнопатии, экстрадуральной компрессии, синдроме «укороченной конечной нити» и прочих. Перечисленное не позволяет однозначно ответить на вопрос, является ли наличие кисты показанием к операции. Зависит ли тактика лечения от этиологии сирингомиелии? Служит ли имеющаяся неврологическая симптоматика поводом для ее проведения? Наблюдать ли за пациентами или оперировать их при стабильной клинической картине? Что делать при увеличении сирингомиелической кисты или прогрессировании неврологической симптоматики?

У 75% больных этиологическое заболевание (синдром фиксированного спинного мозга, арахнопатия, в некоторых случаях аномалия Киари и экстрадуральная компрессия) не вызывает никакой неврологической симптоматики или она минимальна. Тактика и срок лечения таких больных зависят от клинических проявлений СМ.

Цель исследования — изучить естественное течение сирингомиелии и определить, у каких пациентов заболевание прогрессирует со временем, как изменяются размеры кисты, влияет ли это на состояние пациентов, какие симптомы появляются первыми при прогрессировании заболевания.

Материал и методы

В исследование включено 40 пациентов с СМ, которым операция не проведена по разным причинам (отсутствие показаний, отказ пациента от операции и др.). Диагноз СМ установлен на догоспитальном этапе на основании данных МРТ спинного мозга.

Больные разделены на две группы: без клинических проявлений СМ и с клиническими проявлениями заболевания.

На основании анализа данных, полученных при изучении этих больных, планировалось определить, у каких пациентов заболевание прогрессирует во времени, как изменяются размеры кисты, и влияет ли это на состояние пациентов, какие симптомы появляются первыми при прогрессировании заболевания?

До настоящего времени нет четких показаний к операции при СМ, поэтому необходимо также определить, какие пациенты нуждаются в операции, а в каком случае следует продолжать динамическое наблюдение?

Критерии включения в исследуемую группу:

— наличие сирингомиелической кисты диаметром более 3 мм, любой локализации, протяженностью более 2 сегментов;

— срок наблюдения от момента установления диагноза более 3 лет;

— наличие минимум двух исследований МРТ с диапазоном в 3 года и более;

— отсутствие психических заболеваний;

— отсутствие опухолей центральной нервной системы;

— отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний нервной системы, которые могли бы повлиять на клиническую картину.

Все больные опрошены с помощью анкет, изучены данные МРТ, проведен анализ имеющейся медицинской документации. Особое внимание уделялось клиническим проявлениям заболевания на момент его начала, их динамике и оценке того, как динамика коррелировала с размерами сирингомиелической кисты.

По наличию клинических проявлений СМ на момент установления диагноза пациенты разделены на две группы — у 28 (70%) имелась неврологическая симптоматика (прогрессирующая или стабильная во времени), а у 12 (30%) неврологическая симптоматика отсутствовала. На контрольных МРТ определяли локализацию кисты, ее протяженность, размеры, индекс Вакуэро [11], изучались изменения размеров сирингомиелической кисты на протяжении времени. Сравнения проводили между исходными данными МРТ и данными МРТ, на которых отмечались максимальные изменения. Мужчин было 17 (42,5%) человек, женщин — 23 (57,5%). Средний возраст пациентов составил 40±21 год. Причины развития СМ у этих пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от причины возникновения сирингомиелии

Функциональный статус пациентов на момент установления диагноза оценивали по шкалам Карновского, McCormick, mJOA. Средняя длительность наблюдения за пациентами составила 84±47 мес. В момент выявления СМ оперативное лечение предложено 12 (30%) пациентам, однако они от нее отказались по личным причинам. Остальным 28 (70%) пациентам в момент выявления заболевания операцию не предлагали.

Результаты и обсуждение

Всем пациентам диагноз СМ установлен после проведения МРТ, при этом клинические проявления заболевания на этот момент обнаружены только у 28 (70%) из них. Остальные пациенты не имели неврологической симптоматики. За период наблюдения пациентам выполнено от 1 до 8 контрольных МРТ исследований. По данным МРТ, сирингомиелия у 23 из них сочеталась с аномалией Киари, у 10 — с признаками арахнопатии, у 1 — с экстрадуральной компрессией, у 4 — с синдромом «укороченной конечной нити». Киста локализовалась на всем протяжении спинного мозга у 6 (15%) пациентов, у 12 (30%) — в шейном отделе, у 9 (22,5%) — на шейно-грудном уровне, у 10 (25%) — в грудном отделе спинного мозга и у 3 (7,5%) — на грудопоясничном уровне.

Симптомы, выявленные при обращении пациента за медицинской помощью, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинические проявления сирингомиелии у обследованных пациентов

Функциональный статус пациентов был следующим: среднее значение по шкале Карновского — 74,7, среднее McCormick — 1,9, среднее mJOA — 13 бал лов. Средняя протяженность сирингомиелической кисты составила 136 мм, а средний индекс Вакуэро — 38,2%.

Период наблюдения за 12 (30%) пациентами без неврологической симптоматики составил 62±13 мес. В течение этого времени только у 1 (8,3%) больной появились нарушения чувствительности в руках, которые со временем стали прогрессировать. Это стало поводом для определения у нее показаний к операции. За остальными больными (91,7%) продолжается динамическое наблюдение. Учитывая полученные данные, можно сказать, что наличие СМ без сопутствующей клинической симптоматики не является показанием к операции, так как состояние пациентов остается стабильным в течение длительного времени. За такими пациентами следует проводить динамичес-кое наблюдение и в случае появления неврологической симптоматики решать вопрос об оперативном лечении. По данным литературы, СМ имеет хроническое прогредиентное течение [1—3, 10]. В нашем исследовании такое течение отмечено у всех пациентов. Молниеносные формы описаны в единичных публикациях. Если организовать регулярное наблюдение за пациентом, то хирургическое лечение будет проведено вовремя, а риск развития необратимых неврологических нарушений минимален.

У 28 пациентов при выявлении СМ имелись те или иные неврологические симптомы. Несмотря на проводимое консервативное лечение, у 17 (60,7%) больных симптоматика стала медленно прогрессировать в динамике. Наиболее часто усугублялись двигательные нарушения. В нашей серии у 8 из 10 пациентов с моторным дефицитом он нарастал. Несколько реже нарастали нарушения функции тазовых органов (у 3 из 5 пациентов), чувствительные нарушения (у 7 из 24 пациентов) и атаксия (у 4 из 11 пациентов). С использованием метода дисперсионного анализа выявлена зависимость — наличие моторного дефицита у больного с СМ является предик-тором прогрессирования заболевания (r=0,68). Других закономерностей статистические методы анализа не выявили.

Функциональные изменения в спинном мозге, возникающие под действием кисты, могут носить необратимый характер, поэтому больным с прогрессированием заболевания показана операция. Целью операции является стабилизация состояния и предупреждение глубокой инвалидизации пациента. Особого внимания заслуживают больные с первичными двигательными нарушениями. Тактика лечения таких пациентов должна быть максимально агрессивна в плане хирургии.

В меньшинстве случаев — у 8 (28,6%) пациентов симптоматика за время наблюдения не изменилась, у 5 больных в этой группе жалобы появились в детстве и не прогрессировали. Улучшение общего состояния отметили 3 (10,7%) пациента, у двоих из них вид сирингомиелической кисты на МРТ не изменился, а у одного больного киста самостоятельно регрессировала через 2,5 года после выявления. Стабильное состояние больных с СМ может рассматриваться как повод для продолжения динамического наблюдения, и лишь при нарастании симптомов или увеличении размеров кисты пациентам показана операция.

Размеры кисты спинного мозга со временем изменились у 15 пациентов. Все изменения произошли у больных с неврологическими проявлениями на начало заболевания. У 1 (2,5%) пациента сирингомиелическая киста исчезла, у остальных 14 (35%) — увеличилась. В среднем киста выросла на 2,1 сегмента, а индекс Вакуэро увеличился на 9,6%. Все изменения в размерах кисты начинались через 32±20 мес. Нами выявлена зависимость между увеличением размеров кисты и прогрессированием клинических проявлений заболевания. У 12 из 14 пациентов с ростом кисты отмечалось прогрессирование неврологической симптоматики. Коэффициент корреляции между этими двумя показателями составил 0,71 (p

Источник

Лечение кисты позвоночника

Киста позвоночника представляет собой полость, заполненную жидкостью (геморрагической, ликворной и т. д.). Кистозные образования в позвоночнике являются достаточной редкой патологией, и киста может быть расположена в любом из ее отделов (от шейного до пояснично-крестцового). Киста позвоночника может протекать бессимптомно и нередко может быть диагностирована случайно или проявляться лишь хронической тупой болью. Лечение кисты позвоночника зависит от локализации кисты, ее размеров и от степени воздействия на близлежащие структуры.

Разновидности кисты позвоночника

По происхождению кисты позвоночника делятся на:

В зависимости от морфологических особенностей (структуры стенки) киста может быть:

Размер, расположение и форма кисты позвоночника варьируются в зависимости от генеза образования.

Кисты позвоночника подразделяются на морфологические типы:

Периневральная киста позвоночника.

Аневризмальная киста.

Аневризмальная киста позвоночника представляет полостное образование внутри костной ткани позвонка, которая постепенно увеличивается и заполнено венозной кровью. Это серьезная патология встречается достаточно редко, ассоциирована с опухолеподобными заболеваниями и нередко приводит к выраженным переломам позвонков. Киста развивается чаще в детстве, главным образом у девочек. Причиной формирования аневризмальной кисты обычно является травма.

Арахноидальная киста. Арахноидальная киста позвоночника (киста Тарлова) это полостное образование, стенки которой выстланы паутинной оболочкой спинного мозга. При размерах более 15 мм, она может оказывать компрессионное воздействие на нервные корешки и спинной мозг, что будет проявляться характерной симптоматикой.

Ликворная киста позвоночника

Причины

Причины образования кисты позвоночника многообразны:

Для приобретенных опухолей:

Симптомы

Симптомы кисты позвоночника зависят от причины развития, от их размера и местоположения. Опухоли небольшого размера обычно вообще не проявляются и обнаруживаются случайно при обследовании на другие заболевания. В случае прогрессирования заболевания, размер кисты увеличивается, и она начинает оказывать давление на спинномозговые корешки. И как следствие:

Боль, появляющаяся во время движений, после длительного сидения и локализованная в месте проецирования кисты в позвоночнике. По степени интенсивности, боль может быть тяжелой или слабой.

Диагностика кисты позвоночника

Диагноз кисты позвоночника основан на комплексном обследовании.

Методы исследования:

Лечение кисты позвоночника

Консервативное лечение кисты позвоночника включает:

Медикаментозное лечение

Физиотерапия

ЛФК. Лечебная гимнастика начинается с минимальной нагрузки и под строгим контролем врача. ЛФК проводится после устранения острого болевого синдрома и позволяет укрепить мышцы спины и стабилизировать позвоночник.

Иглорефлексотерапия (акупунктура, электроакупунктура, лазерная терапия).

Хирургическое удаление кисты позвоночника

Хирургическое лечение кисты позвоночника выполняется для устранения компрессии корешков и спинного мозга, улучшения кровообращения, восстановления нарушенной чувствительности и двигательной активности, а также нарушений функций внутренних органов. И, как следствие, оперативное лечение кисты позвоночника позволяет предотвратить инвалидность и максимально восстановить работоспособность.

Как правило, крупные опухоли удаляются. Объем и тип хирургического вмешательства определяется нейрохирургом после постановки диагноза. Обычно опухоль удаляется методом пункции или полностью вырезается со всеми ее стенками.

Операции по удалению кисты позвоночника могут проводиться с помощью эндоскопических методов или под рентгеновским или КТ контролем, что значительно снижает риск послеоперационных осложнений.

Профилактика

Прогноз

Прогноз кисты позвоночника, с небольшими размерами и клинически не проявляющей себя, благоприятен как для жизни, так и для работы. С большими кистами позвоночника и несвоевременным лечением прогноз для работоспособности может быть неблагоприятен. Учитывая, что длительная компрессия корешков может приводить к необратимым изменениям в нервах, кисты позвоночника могут быть причиной инвалидности, со стойкими нарушениям, как двигательных функций, так и работы многих органов и систем. Кроме того, опухоли имеют определенный процент рецидива даже после операционного лечения. Поэтому, лучше контролировать состояние здоровья и выполнять простые меры для предотвращения развития кист позвоночника.

Источник

Периневральная киста: причины возникновения, симптоматика, методы терапии

При наличии воспалительных процессов, затрагивающих область спинного мозга, нередко возникает специфическое заболевание, которое врачи называют периневральной кистой позвоночника. Данная патология выражается образованием отдельной полости, которая заполне

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Чаще всего заболевание затрагивает крестцовый и поясничный отделы позвоночника, однако в редких случаях киста может развиваться и в области шейных позвонков.

Причины заболевания

Для начала нужно отметить, что периневральная киста в большинстве случаев возникает вследствие различных травм, но иногда патология развивается в процессе внутриутробного развития эмбриона и называется врожденной. Как правило, о наличии кисты человек может не подозревать достаточно длительное время, до тех пор, пока новообразование не начнет увеличиваться и воздействовать на спинномозговые нервные окончания. По этой причине, периневральная киста обнаруживается на последних стадиях своего развития и лишь в редких случаях обнаружить нежелательную патологию на ранних сроках удается в процессе медицинского обследования.

Основные симптомы

Исходя из всего вышесказанного, следует, что на начальном этапе формирования новообразования ни о каких конкретных симптомах и речи быть не может, поскольку киста никак не дает о себе знать. И только по мере увеличения и в зависимости от формы проявляются признаки, которые свидетельствуют о проблемах со здоровьем:

Наличие периневральной кисты нередко является сопутствующим фактором для развития осложнений, среди которых отдельно нужно отметить аппендицит, аднексит и желудочные или печеночные колики. Согласно статистике, новообразование очень часто встречается у больных остеохондрозом.

Принципы лечения

Чтобы назначить эффективную терапию, для начала необходимо установить точное месторасположение кисты. С этой целью проводится ряд медицинских исследований, в числе которых присутствует МРТ и компьютерная томография. В том случае, когда размеры новообразования находятся в пределах допустимой нормы (не более 1,5 см), то, как правило, надобность в лечении отпадает, однако необходимо периодически проходить осмотр у нейрохирурга и выполнять все врачебные рекомендации.

Если киста начала увеличиваться и ее размеры превышают предельно допустимую норму, то назначается комплексная медикаментозная терапия. Из числа противовоспалительных лекарственных препаратов очень часто используются диклофенак и диклоберл. При наличии выраженного болевого синдрома применяются проверенные временем препараты – анальгин или баралгин. При необходимости лечащий врач может назначить различные лекарственные средства, которые способствуют нормализации обмена веществ и предотвращают развитие дистрофических патологий.

Оперативное медицинское вмешательство показано только в том случае, когда периневральная киста достигает гигантских размеров и приводит к различным нарушениям работоспособности жизненноважных органов или затрагивает мягкие ткани в области позвоночника, что является причиной сильных болей. Хирургическая операция состоит из нескольких основных этапов. Сначала необходимо откачать из полости спинномозговую жидкость, а затем заполнить образовавшуюся пустоту специальным склеивающим веществом.

Источник