клещевой энцефалит отек мозга

Когда воспалён головной мозг: что такое энцефалит?

Заболевание, с одной стороны, не массовое. Но всё же случается, особенно, в определённых регионах. А, как известно, вооружён тот, кто предупреждён.

На вопросы об энцефалите отвечает врач-невролог «Клиника Эксперт» Смоленск Ирина Сергеевна Игнатьева.

– Ирина Сергеевна, давайте начнём с определения: что такое энцефалит?

– Если коротко, энцефалит – это воспаление вещества головного мозга. Когда, к примеру, мы говорим о менингите, то имеется в виду воспаление оболочек мозга. А при энцефалите воспаляется именно его вещество. В Международной квалификации болезней (МКБ-10) энцефалит, как основное заболевание, значится под кодом G04. Его подвиды имеют другие обозначения.

– Каковы причины развития энцефалита?

– Первичные энцефалиты возникают в результате проникновения вируса через гематоэнцефалический барьер. Они могут быть вызваны, например, вирусом герпеса или арбовирусом, переносчиками которого являются иксодовые клещи. В отдельных случаях болезнь развивается в результате осложнения после вакцинации. Вторичные энцефалиты возникают после перенесённого гриппа, кори, ветряной оспы.

Подробнее о ветряной оспе у детей читайте в нашей статье

– Энцефалит – это сезонное или региональное заболевание?

– Энцефалит может быть и сезонным, и региональным заболеванием одновременно. К примеру, клещевой энцефалит. Пик заболеваемости приходится на весенне-летний период – клещи в это время наиболее активны. Теперь о региональности. В основном иксодовые клещи (клещи-переносчики вируса клещевого энцефалита) встречаются в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале, но, случается, и в Центральном федеральном округе. А, скажем, для герпетического энцефалита не важны ни сезонность, ни региональность – это заболевание может развиться у человека в любом районе и в любое время.

Ещё отметим такой факт: клещевым энцефалитом можно заболеть и в результате употребления в пищу сырого, содержащего вирус, коровьего или козьего молока.

– Каковы симптомы энцефалита?

– Ирина Сергеевна, доводилось встречать такую формулировку: для выявления вирусного энцефалита исследуется ликвор. О чем идёт речь?

– Речь идёт о диагностике заболевания. При подозрении на энцефалит проводится люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости, которая и называется ликвором.

Необходимо сдать общий анализ крови, провести ЭЭГ, МРТ и КТ головного мозга – для исключения других болезней (опухоль, абсцесс головного мозга).

Если МРТ головного мозга показало… На некоторые наиболее часто задаваемые вопросы об МРТ головного мозга и его сосудов отвечают врачи ГК Эксперт

– Если энцефалит может вызываться вирусами, то, наверное, существуют и соответствующие прививки?

– Прививка разработана только против клещевого вирусного энцефалита. Вакцинация против него включена в специальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. То есть в национальный календарь такая прививка не входит, она актуальна только для определённых, эндемичных регионов – выше мы говорили о них. В общей сложности, делается три прививки: вторая – через две недели после первой, и третья – через год после второй. Причём планировать вакцинацию нужно таким образом, чтобы с момента второй прививки до возможной встречи с клещом прошло не менее двух недель.

– Насколько эффективна прививка против энцефалита?

– Повторю: если речь идёт именно о клещевом энцефалите – практически на сто процентов.

– Как проводится лечение энцефалита?

– В каждом лечебном учреждении – особенно в эндемичных районах – должен быть в наличии определённый запас так называемого противоэнцефалитного иммуноглобулина. Это иммунологически активная фракция белка, которую выделяют из донорской сыворотки или плазмы вакцинированного человека. Заболевшему её вводят внутримышечно, и антитела начинают бороться с вирусом. Подчеркну: здесь вновь идёт речь именно о клещевом энцефалите.

Кроме того, применяется симптоматическая терапия: жаропонижающие, обезболивающие препараты, при необходимости лекарства, восполняющие объём жидкости в организме.

– Передаётся ли вирус энцефалита от человека человеку?

– Что поможет избежать заболевания?

– Против клещевого энцефалита – прививки. Кроме того, в эндемичных районах проводится обработка местности специальными противоклещевыми препаратами. После того, как вы побывали на природе, следует внимательно осмотреть себя и тех, с кем выезжали, чтобы своевременно обнаружить и снять с тела клеща. Если он всё-таки успел присосаться, не стоит пытаться избавиться от него самостоятельно, лучше добраться до ближайшего травмпункта или любого медучреждения, где этим займутся специалисты – чтобы в теле не осталось никаких фрагментов членистоногого.

Чтобы максимально снизить риск заболевания вторичным энцефалитом, необходимо проходить вакцинацию от кори, паротита, гриппа, ветряной оспы, герпеса. Избегать мест большого скопления людей во время эпидемий ОРВИ. Не помешает в такое время ношение ватно-марлевых повязок. При наличии герпеса или какого-то иного недомогания инфекционной природы необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью.

Также желательно исключать факторы, приводящие к ослаблению защитных сил организма: это недосыпание, стрессы, переохлаждение, чрезмерные физические нагрузки.

Беседовал Игорь Чичинов

Редакция рекомендует:

Для справки:

Игнатьева Ирина Сергеевна

Выпускница лечебного факультета Смоленской государственной медицинской академии 2004 года.

Источник

Клещевой энцефалит

В настоящее время клещевой энцефалит регистрируется в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале, в Беларуси, а также в центральных областях страны.

Эпидемиология. Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека.

Патогенез. Инфекционный процесс развивается вследствие внедрения нейротропного вируса и взаимодействия его с организмом человека. Эти взаимоотношения определяются путем внедрения, свойствами и дозой возбудителя, а также резистентностью и реактивностью макроорганизма. Вирус клещевого энцефалита проникает в организм человека в естественных условиях через кожу при присасывании клеща или через сырое молоко домашних животных.

Вирусемия при клещевом энцефалите имеет двухволновый характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС.

Возможно длительное вирусоносительство, которое может быть различным по своим проявлениям и последствиям: латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме), персистентная инфекция (вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений), хроническая инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессирующим или регрессирующим течением), медленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывает клинические проявления с неуклонным прогрессированием, приводящим к смерти).

Симптомы и течение. Выделяют следующие клинические формы болезни: 1) лихорадочную; 2) менингеальную; 3) менингоэнцефалитическую; 4) полиомиелитическую; 5) полирадикулоневритическую. При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах клещевого энцефалита и в случаях с двухволновым течением болезни могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы.

Независимо от клинической формы у больных наблюдаются общие инфекционные проявления болезни, характеризующиеся лихорадкой и другими признаками синдрома общей инфекционной интоксикации. Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 сут с колебаниями от одних суток до 30 дней. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1-2 дня и проявляющийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.

Лихорадочная форма характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний клещевым энцефалитом. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких суток (в среднем 3-5 дней). Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры до 38-39°С сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой. В редких случаях при этой форме заболевания могут наблюдаться явления менингизма. Чаще симптомы, характеризующие локальное поражение головного и спинного мозга, отсутствуют. В цереброспинальной жидкости изменений не выявляется.

Менингеальная форма клещевого энцефалита является наиболее частой. Начальные проявления заболевания при менингеальной форме почти ничем не отличаются от лихорадочной. Однако значительно более выражены признаки общей инфекционной интоксикации. Определяются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальный синдром выражен, ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200-350 мм вод. ст.). При лабораторном исследовании цереброспинальновой жидкости выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-600 клеток в 1 мкл, редко больше). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы, которые часто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Повышение белка отмечается непостоянно и обычно не превышает 1-2 г/л. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго (от 2-3 нед до нескольких месяцев) и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7-14 дней. Иногда наблюдается двухволновое течение данной формы клещевого энцефалита. Исход всегда благоприятный.

Полирадикулоневритическая форма. Характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Как и другие нейроинфекции, клещевой энцефалит может протекать по типу восходящего спинального паралича Ландри. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга.

Осложнения и поражения нервной системы. При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и некоторые другие признаки поражения нервной системы. Это зависит от эпидемического очага (западный, восточный), от способа заражения (трансмиссивный, алиментарный), от состояния человека в момент инфицирования и от методов терапии.

Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни.

Прогредиентные формы. С момента инфицирования и в последующем, даже после острого периода, вирус клещевого энцефалита может сохраняться в ЦНС в активной форме. В этих случаях инфекционный процесс не завершается, а переходит в фазу хронической (прогредиентной) инфекции. Хроническая инфекция при клещевом энцефалите может протекать в латентной форме и проявляться через несколько месяцев и лет под действием провоцирующих факторов (физические и психические травмы, раннее курортное и физиотерапевтическое лечение, аборт и др.). Возможны следующие типы прогредиентного течения: первично и вторично прогредиентное, и подострое течение.

Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ. Лабораторным подтверждением диагноза служит нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакции нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. При отсутствии нарастания титра антител больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3-4 нед и через 2-3 мес, от начала болезни. Следует иметь в виду, что у больных, леченных иммуноглобулином в первые 5-7 дней болезни, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза, поэтому необходимо производить дополнительное серологическое исследование через 2-3 мес. С помощью ИФА выявляют антитела к вирусу клещевого энцефалита раньше и в более высоких разведениях сывороток, чем в РТГА и РСК, а также чаще определяют изменение напряженности специфического иммунитета, необходимое для подтверждения клинического диагноза.

Лечение больных клещевым энцефалитом проводят по общим принципам независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг/сут.

Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производят пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни дополнительное назначение глюкокортикоидов является обязательным. Если у больного нет бульбарных нарушений и расстройств сознания, то преднизолон применяют в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг в сутки. Назначают препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем дозировку постепенно снижают (общий курс лечения 10-14 дней). Одновременно больному назначают соли калия, щадящую диету с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности должны быть обеспечены условия для перевода больного на ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных устройств. Для борьбы с гипоксией целесообразно систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час), проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа), использование нейроплегиков и антигипоксантов: внутривенное введение натрия оксибутирата по 50 мг/кг массы тела в сутки или седуксена по 20-30 мг/сут. Кроме того, при психомоторном возбуждении можно использовать литические смеси.

Центральные параличи лечат антиспастическими средствами (мидокалм, баклофен, лиорезал или др.), препаратами, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга в очагах поражения и клетках, берущих на себя функцию погибших структур (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе внутривенно) в обычных дозировках. Миорелаксирующим действием обладают седуксен, скутамил Ц, сибазон.

Гиперкинетический синдром лечат с помощью ноотропила или пирацетама, в остром периоде или при миоклонических припадках используют натрия оксибутират и литий внутривенно. При бросковых гиперкинезах, похожих на синдром Жиль де ла Туретта, рекомендуют комбинацию меллерила, элениума и седуксена в обычных дозировках. При полиомиелитической форме могут использоваться живые энтеровирусные вакцины (в частности, поливалентная противополиомиелитическая вакцина по 1 мл на язык трехкратно с интервалом 1-2 нед). В результате усиливается индукция интерферона, стимулируются фагоцитоз и функциональная активность имму некомпетентных клеток.

Прогноз. При менингеальной и лихорадочной форме благоприятный. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической существенно хуже. Летальные исходы до 25-30%. У реконвалесцентов длительно (до 1-2 лет, а иногда и пожизненно) сохраняются выраженные органические изменения центральной нервной системы (судорожные синдромы, атрофии мышц, признаки деменции и др.).

Профилактика и мероприятия в очаге. Уничтожение и предотвращение укусов клещей. В качестве специфической профилактики применяют вакцинацию, которая является самой надежной превентивной мерой.

Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению.

Источник

Клещевой вирусный энцефалит неуточненный (A84.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

По течению:
· острое;
· хроническое (прогредиентное);
· двухволновое течение с указанием формы второй волны.

Все клинические манифестные формы делятся на очаговые и неочаговые.

К неочаговым относят:
· лихорадочная форма;
· менингеальную форма.

К очаговым:
· менингоэнцефалитическая;
· менингоэнцефалополиомиелитическая;
· полирадикулоневритическая.

Классификация хронических (прогредиентных) форм клещевого вирусного энцефалита:
Клиническая форма:
· гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический);
· амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);
· редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формам 1 и 2.

По степени тяжести:
· лёгкая (трудоспособность сохранена);
· средняя (инвалидность 3 группы);
· тяжелая (инвалидность 1 и 2 групп).

По времени возникновения хронического процесса:
· инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ);
· ранний прогредиентный (возникает в течение первого года после острого КЭ);
· поздний прогредиентный (возникает спустя год и более после острого КЭ);
· спонтанный прогредиентный (возникает без отчетливого острого КЭ).

По характеру течения хронического КЭ:
· рецидивирующий;
· непрерывно прогрессирующий;
· абортивный.

По стадиям заболевания:
· начальная;
· нарастание (прогрессирование);
· стабилизация;
· терминальная.

По срокам развития:
· первично-прогредиентная форма (впервые выявленная при отсутствии в анамнезе какой-либо острой формы КЭ);
· вторично-прогредиентная форма (как непосредственное продолжение любой острой формы КЭ, либо развившееся в более поздний период после манифестной стадии).

Осложнения:
При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и другие признаки поражения нервной системы.

Исходы:
· выздоровление;
· резидуальные (остаточные) явления;
· летальный;
· переход в хроническое (прогредиентное) течение.

Резидуальные (остаточные) явления
· вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, рук, ног;
· атрофия пораженных мышц;
· снижение интеллекта;
· эпилепсия.

Примеры формулировки диагноза:
Клещевой вирусный энцефалит, лихорадочная форма, средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ – положительные).
Клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение (ПЦР РНК вируса КЭ – положительная).
Осложнение: эпилептиформный синдром.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клещевой энцефалит — природно-очаговое заболевание. Штаммы центральноевропейского варианта распространены в Европе до территории Сибири. За Уральским хребтом преобладают урало-сибирский и восточно-сибирский генотипы вируса, на Дальнем Востоке — дальневосточный вариант. С генетическим разнообразием возбудителя, по всей видимости, связаны различия в клинической картине клещевого энцефалита в Европе, Сибири и на Дальнем Востоке. Основной резервуар и переносчик вируса в природе — иксодовые клещи Ixodes persulcatus, xodes ricinus с трансфазовой (личинка–нимфа–имаго) и трансовариальной передачей возбудителя. Дополнительные резервуары вируса — грызуны (бурундук, полевая мышь), зайцы, ежи, птицы (дрозд, щегол, чечётка, зяблик), хищники (волк, медведь), крупные дикие животные (лоси, олени). Восприимчивы к вирусу клещевого энцефалита и некоторые сельскохозяйственные животные, среди которых наиболее чувствительны козы. В связи с тем, что круг резервуарных хозяев достаточно широк, происходит непрерывная циркуляция вируса в природе. Клещ заражается вирусом при укусе млекопитающих, находящихся в вирусемической фазе. Основной путь инфицирования человека — трансмиссивная передача через укусы клещей. Риск инфицирования людей тесно связан с активностью клещей. Сезонный пик этой активности зависит от климатических особенностей географических регионов, но максимален весной и летом (с апреля до августа). Чаще болеют лица в возрасте 20–60 лет. В структуре заболевших в настоящее время преобладают городские жители. Возможна также передача вируса алиментарным путём (при употреблении в пищу сырого молока коз и коров), а также в результате раздавливания клеща при его удалении с тела человека и, наконец, аэрозольным путём при нарушении условий работы в лабораториях. Восприимчивость к клещевому энцефалиту высокая, независимо от пола и возраста, особенно среди лиц, впервые посещающих природный очаг. У коренных жителей преобладают субклинические формы инфекции (один клинический случай на 60 инаппарантных). Иммунитет после перенесённого клещевого энцефалита стойкий, пожизненный. В крови переболевших в течение всей жизни сохраняются вируснейтрализующие антитела. Больной как источник инфекции для окружающих не опасен.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы:
· повышение температуры тела до 38-39°С;
· головная боль (от умеренной до сильной);
· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота.

Анамнез:
· характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39 0 С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
· может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
· лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.

Эпидемиологический анамнез:
· пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
· факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
· употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).

Физикальное обследование
Лихорадочная форма:
· лихорадка 38-39 0 С;
· гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
· нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
· нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
· болезнь длится 3-7 дней;
· благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.

Менингеальная форма:
Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
· лихорадка 39 0 С и выше (продолжительность 7-14 дней);
· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.

Менингоэнцефалитическая форма:
· лихорадка 39 0 С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;
· заторможенность или потеря сознания;
· выраженный тремор;
· асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
· бред;
· галлюцинации;
· возбуждение;
· дезориентация в месте и во времени;
· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
· последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.

Диффузный менингоэнцефалит:
· лихорадка;
· эпилептические припадки;
· псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
· фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
· тремор рук;
· угнетение глубоких рефлексов;
· снижение мышечного тонуса.

Очаговый менингоэнцефалит:
· спастические парезы конечностей;
· парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
· судорожный синдром;
· эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).

Полиомиелитическая форма:
· наиболее тяжелая форма болезни;
· лихорадка разной степени выраженности;
· общая слабость, повышенная утомляемость;
· периодически возникающие подергивания мышц;
· внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
· параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и ногах;
· вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
· симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
· вялые парезы рук и спастические – ног;
· нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
· атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
· атрофия мышц плечевого пояса;
· нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
· летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.

Полирадикулоневритическая форма.
· боли по ходу нервных стволов;
· парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
· симптом Лассега и Вассермана;
· расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
· вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.

Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ

Критерии тяжести менингеальной формы КЭ

Диагностика

На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.

Диагностика (амбулатория)

Лабораторные исследования [4,5]:
· ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10 9 /л, умеренное повышение СОЭ;
· Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
· Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
· Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.

Инструментальные исследования
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
· офтальмоскопия (по показаниям);
· МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
· КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
· УЗИ головного мозга (нейросонография).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· металлическое инородное тело в глазнице;
· внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
· электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
· гемопоэтическая анемия (для контрастирования).

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· тяжелая клаустрофобия;
· металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
· внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.

Диагностика (скорая помощь)

Диагностические мероприятия:
· оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и др.);
· оценка уровня сознания;
· определение менингеальных симптомов;
· исключение состояния инфекционно-токсического шока.

Перед транспортировкой следует обязательно:
· проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
· состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
· время последнего мочеиспускания;
· степень расстройства сознания;
· при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
· обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут.
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

Диагностика (стационар)

[4,5]:
· ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10 9 /л, умеренное повышение СОЭ;
· Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
· Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
· Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.

Инструментальные исследования
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
· офтальмоскопия (по показаниям);
· МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
· КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
· УЗИ головного мозга (нейросонография).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· металлическое инородное тело в глазнице;
· внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
· электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
· гемопоэтическая анемия (для контрастирования).

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· тяжелая клаустрофобия;
· металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
· внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения:
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на клещевой энцефалит не проводят. Больные направляются на экстренную госпитализацию в стационар (отделения неврологии) для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
· снижение температуры тела;
· предупреждение развития осложнений.

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.

Лечение (скорая помощь)

Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
· инфекционно – токсический шок
· отёк – набухание головного мозга
· дислокационный синдром
· эпилептический статус

На данном этапе проводится посиндромная терапия:

Лечение (стационар)

Тактика лечения: [4,5,13,14]
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, выраженность и степень регресса очаговых неврологических симптомов, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.

Немедикаментозное лечение
Строгий постельный режим – необходимо соблюдать до 5-7 дня нормальной температуры и до исчезновения симптомов интоксикации. Кроме того, постельный режим следует соблюдать в последующие 1-2 недель после нормализации температуры. Почти полное ограничение движения, сведение к минимуму болевых раздражителей, запрещают бальнеотерапию, массивные электропроцедуры. Обеспечить правильное положение больного: возвышенное на 30 градусов положение головы, пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

Диета – индивидуальная в зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.
Энтеральное питание при отсутствии сознания – нутрициальная терапия.
При очаговой форме выписка не ранее 21 дня болезни после клинического выздоровления и нормализации ликвора.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия

Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2 раза в день с интервалом 10-12 часов, в/м, в течение не менее 5 дней
(до исчезновения лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая доза от 70 мл до 130 мл.Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2-3 раза в суткис интервалом 8-12 часов, в/м, в течение 5-6 дней (до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов).
Курсовая доза от 80 мл до 130 мл.Разовая доза может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела.Препарат применяют повторно по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера клинических проявлений.Если больным с менингеальной и очаговыми формами КЭ по каким-либо причинам в лихорадочной стадии заболевания специфическая терапия не проводилась, возможно введение иммуноглобулина и на стадии апирексии острого периода болезни на протяжении 5-6 дней в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела через 10-12 часов.Решение о введении иммуноглобулина против клещевого энцефалита беременной принимается консилиумом в составе акушера-гинеколога, инфекциониста, невролога.

Лечение отека головного мозга:
· маннит 15% раствор 1-1,5 г/кгв/в медленно струйно или капельно. Суточная доза не должна превышать 140-180 г. с фуросемидом 20-40 мг (2-4 мл) в/в.
· и/или L-лизина эсцинат 5-10 мл х 2 раза в день 3-5 дней (УД – В]
под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+ крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.

Нестероидные противовоспалительные препараты ( при повышении температуры тела выше 38,5 0 С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
· диклофенак по 3 мл в/м [УД – В]
или
· кетопрофен 2 мл в/м [УД – В]
· парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В].
При выраженном болевом синдроме (выраженная головная боль, боли в мышцах, ломота в костях, полирадикулоневрит)
· трамадол 50–100 мг в/в, в/м, п/к. Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг).[УД – В]
или
· ксефокам 8 мг в/в капельно на 200 мл физраствора или струйно.

Глюкокортикостероиды:
При менингоэнцефалитической, менингоэнцефалополиомиелитической, полирадикулоневритической формах и развитии ИТШ в течение 3-7 дней преднизолон 5-10 мг/кг, в/в [УД – В]
или
дексаметазон 8-12 мг в/в, струйно[УД – В]

Антигистаминные препараты:
клемастин 1мл, в/м [УД – В]
или
димедрол 1%-1,0 с анальгином 50%-2,0, в/м

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В]
или
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А]
или
· варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь

Симптоматическая терапия:
Купирование судорожного синдрома:
· диазепам 2 мл на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно[УД – В]
или
· карбамазепин 200 мг при судорогах, по назначению невролога( от 200 мг-600 мг) [УД – В]

Улучшение мозгового кровообращения:
В остром периоде при угнетении сознания и лихорадке сосудистые препараты противопоказаны, после нормализации температуры и прояснения сознания а также при наличии когнитивных расстройств подключить (если на момент осмотра и в анамнезе нет эпилептических судорожных приступов), антиоксиданты:
· мексидол 5,0 в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида [УД – В],
· цераксон 500мг-1000мг в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида[УД – В],
· глиатиллин 1000 мг в/в капельно[УД – В]

Нейропротекция:
· аскорбиновая кислота в остром периоде 5,0 –8,0 в/в кап на 0,9% натрия хлорида [УД – В]
· тиамина хлорид 1,0-2,0 в/м [УД – В]
· пиридоксина гидрохлорид 1,0-2,0 в/м[УД – В]

Антибактериальные препараты резерва:
· амикацин15 мг/кг/сут, в/м, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней. [УД – В]
· ванкомицин по 1,0 г каждые 12 ч, в/в, в течение 7-10 дней. [УД – В]
· меропенем 2,0 г каждые 8 ч. в/в, в течение 7-10 дней [УД – В]

Комбинация 2-х и более антибактериальных препаратов по показаниям:
Противогрибковые препараты ( по показаниям ):
· Флуконазол 100 мл в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз [УД – В]

Другие препараты для общей анестезии при проведении СМП, интубации и других инвазивных мероприятий:
· Пропофол со скоростью 0,3–4 мг/кг в 1 ч в/в капельно для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ [УД – В]
или
Лидокаин 1%, 2% 4-5 мл

При инфекционно-токсическом шоке:
· преднизолон 5-10 мг/кг в/в [УД – В]
· допамин 10–15 мкг/кг в 1 мин. в/в. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2–3 ч до 1–4 дней и более. Суточная доза достигает 400–800 мг. Введение проводят под контролем ЭКГ. [УД – В]

При развитии дыхательной недостаточности:
· ИВЛ с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности и отека набухания головного мозга, трахеостомия (по показаниям).
· Для борьбы с гипоксией систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час).
· Проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа)

При бульбарных нарушениях :
· ИВЛ;
· прозерин 1,0мл п/к.

При нарушении гемостаза:
· СЗП – по показаниям;
· апротинин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс.

Хирургическое лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога: в инфекционном стационаре или отделении для оценки неврологического статуса, исключения органических заболеваний ЦНС, не сопровождающихся воспалением головного и спинного мозга и мягких мозговых оболочек;
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
· консультация офтальмолога: осмотр глазного дна для определения признаков внутричерепной гипертензии, динамики гиперемии, застоя дисков зрительных нервов, коррекции дегидратационной терапии, определения показаний для лучевой диагностики (КТ/МРТ) головного мозга;
· консультация нейрохирурга: установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
· консультация онколога: для исключения опухоли головного мозга (при показаниях);
· консультация кардиолога при развитии сердечнососудистых расстройств;
· консультация эндокринолога при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
· консультация ЛОР врача при заболеваниях ЛОР-органов;
· консультация аллерголога;
· консультация психиатра при психических и поведенческих изменениях.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
· бульбарные нарушения;
· нарушения сознания;
· отек – набухание головного мозга;
· инфекционно-токсический шок;
· тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
· нестабильность гемодинамики;
· нарушение функции дыхания;
· пневмония, сепсис;
· анафилактический шок (риск возможных осложнений лечения).

Индикаторы эффективности лечения:
Клещевой энцефалит после выздоровления человека оставляет длительный и прочный иммунитет. Вирус нейтрализующие антитела накапливаются в крови довольно медленно, достигая максимума через 1,5-2,5 месяца и сохраняются многие годы. Накопление вирус нейтрализующих антител наблюдается также у вакцинированных и людей, длительно живущих в очагах энцефалита.

Клинические индикаторы:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· регресс неврологической симптоматики.

Лабораторные индикаторы:
· нормализация показателей ОАК;
· санация ликвора.

Дальнейшее ведение:
Срок диспансерного наблюдения инфекциониста и невропатолога за переболевшими клещевом энцефалитом до 2 лет. Врачебный осмотр и ИФА крови на маркеры вируса клещевого энцефалита проводятся у переболевших лиц в динамике через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. Кроме лабораторных методов обследования, при наличии показаний назначают консультации невропатолога и окулиста, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ головного мозга и др.). В течение 3-6 мес. после перенесения заболевания (при наличии показаний и дольше) ограничивают физическую нагрузку, исключают бальнео- и физиотерапию, вакцинацию.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Экстренная специфическая профилактика КЭ проводится введением специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита (титр 1:80) в течение первых 96 часов (4суток) после укуса клеща согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита.
· С целью экстренной профилактики препарат вводят в разовой дозе не привитым против КЭ или получившим неполный курс вакцинации, отметившим присасывание клеща в эндемичных районах, а также при подозрении на лабораторное заражение вирусом КЭ.
· В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование ВКЭ присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят в разовой дозе и привитым лицам.
· В случае нового укуса клеща по истечении месяца после первого введения препарат вводят повторно в той же дозе.
· Препарат можно применять перед вероятным контактом с вирусом КЭ – укусом клеща в эндемичном районе (предэкспозиционная профилактика). Защитное действие проявляется через 24-48 часов и продолжается около 4 недель. По истечении этого срока в случае опасности заражения рекомендуется повторить введение иммуноглобулина через 4 недели.
· Противопоказанием являются тяжелые аллергические реакции в анамнезе на введение препаратов крови человека. Лицам, имеющим аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.п.) назначают курс антигистаминных препаратов в течение 8 дней после введения иммуноглобулина.
·
Во время беременности в 1 триместре введение специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита строго противопоказано. Во 2-3 триместрах введение специфического иммуноглобулина по жизненным показаниям после информированного согласия женщины, решение принимается комиссионно консилиумом с участием акушер-гинеколога, невропатолога, инфекциониста.
· В дальнейшем после укуса клеща рекомендуется соблюдение режима (избегать перегреваний, инсоляций, переохлаждений, переутомлений, приема алкоголя, работы в ночную смену, командировок, хирургических операций, стоматологических манипуляций и вакцинаций). Проводится ежедневная термометрия. При появлении клинической симптоматики больной должен незамедлительно обратиться к врачу.
· В случае проведения серологического исследования снятого с тела человека клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита и получения отрицательного результата, то иммуноглобулин не вводится[11](если клещ исследован в течение допустимого срока профилактики).

Вакцинопрофилактика (специфическая профилактика)
· Стратегия ВОЗ иммунизации населения. В территориях, где болезнь высоко эндемична (средняя годовая заболеваемость до введения вакцинации ≥5 клинических случаев на 100 000 населения), ВОЗ рекомендует вакцинацию всех возрастных групп, включая детей. Поскольку заболевание имеет склонность проявляться в более тяжелой форме среди лиц в возрасте старше 50-60 лет, эти лица представляют собой важную целевую группу для иммунизации. Там, где заболеваемость до введения вакцинации умеренная или низкая (средняя годовая за 5-летний период
Вакцины для профилактики клещевого энцефалита:
· Постэкспозиционная профилактика (вакцинация после укуса клеща) не рекомендуется.

Мониторинг состояния пациента:
На амбулаторном уровне в медицинской организации по месту жительства невропатологом проводится диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.

Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение не проводится.

Источник