компетенции врача общей практики
Определение ключевых компетенций врача общей практики
Дата публикации: 30.05.2015 2015-05-30
Статья просмотрена: 6223 раза
Библиографическое описание:
Определение ключевых компетенций врача общей практики / Г. Б. Мамедова, С. У. Мелдебекова, Г. К. Мамбетова [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 11 (91). — С. 676-679. — URL: https://moluch.ru/archive/91/19579/ (дата обращения: 19.11.2021).
В данной публикации приводятся данные о ключевых компетенциях врачей общей практики осуществляющих свою деятельность в поликлинических условиях. Раскрываются данные исследований, проведенных с целью определения наиболее значимых базовых и специфических компетенций врачей общей практики.
Ключевые слова: компетенции, первичная медико-санитарная помощь, организация.
This publication provides data on key competencies of General practitioners operating in outpatient conditions. Reveal research data conducted for the purpose of defining the most important basic and specific competences of General practitioners.
Keywords:competence, primary health care, organization.
Актуальность темы. Организация деятельности медицинских учреждений первичного звена приобретает особую значимость на современном этапе развития здравоохранения. Врач общий практики становится центральным элементом системы здравоохранения, которая делает больший акцент на профилактическую медицину, нежели на узкоспециализированную [2].
Думается, что было бы опрометчивым рассматривать государственную форму оказания медицинских услуг как изживающую себя, определять ее как просто антипод рынка. Государственный сектор — важнейшая, незаменимая область реализации особой системы социальных ценностей, присущих современному обществу, неотъемлемая составная часть системы охраны здоровья населения. Задача сегодня состоит в том, чтобы, используя его специфику, выработать такие подходы к управлению государственными организациями, которые позволят этому сектору в современных условиях реализовать свой потенциал и возможности в достижении целей, которые государство ставит в сфере здравоохранения [1]. Для того чтобы внедрять программы по совершенствованию первичного звена здравоохранения, для начала важно рассмотреть ключевые компетенции которыми должен обладать ВОП, как центральный данной системы. Рассмотрим общие и специфические компетенции которыми должен обладать ВОП.
В соответствии с требованиями специальности общеврачебная практика (семейная медицина), врач общей практики должен обладать общими знаниями, общими умениями, специальными знаниями, а также владеть определенными практическими навыками. Рассмотрим более подробно, что входит в общие знания ВОП.
Во-первых, это основы законодательства Республики Узбекистан в области охраны здоровья граждан, управления здравоохранением, ответственности медицинских работников, их льгот и гарантий. Нормативно-правовые акты МЗ РУз в форме приказов, положений, правил и инструкций, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения и их служб.
Во-вторых, это знания по общим вопросам организации деятельности врача общей практики в Республике.
В-третьих, это закономерности функционирования здорового организма и механизмы обеспечения здоровья с позиции теории функциональных систем.
В-четвертых, основные закономерности общей патологии, роль причин, условий и реактивности организма в возникновении заболеваний и общие закономерности патогенеза, морфогенеза, основные аспекты учения и болезни.
В-пятых, необходимо знать причины, механизмы развития и проявления общебиологических патологических процессов, лежащих в основе различных заболеваний. А так же механизмы адаптации клеток, тканей, органов к действию различных факторов среды, механизмы дезадаптации и реадаптации, этиологию, патогенез и патоморфологию, ведущие проявления и исходы наиболее важных воспалительных, деструктивных, иммунопатологических, опухолевых, наследственных и других болезней, сущность методик исследования различных функций организма для оценки состояния его здоровья, которые широко используются в практической медицине; методологические основы лекарственных и нелекарственных методов лечения и профилактики распространенных заболеваний человека.
Общие умения, которыми должен обладать врач общей практики заключаются в следующем:
1. Оценивать и объяснять основные закономерности формирования и регуляции физиологических функций человека в процессе его жизнедеятельности.
2. Оценивать и объяснять возрастные особенности организма человека и его функциональных систем.
3. Разбираться в общих вопросах нозологии, включая этиологию, патогенез, морфогенез.
4. Оценивать роль типовых патологических процессов в динамике развития различных по этиопатогенезу заболеваний — воспалительных, деструктивных, иммунопатологических, опухолевых, наследственных и других.
5. Использовать теоретические основы лекарственных и нелекарственных методов лечения и профилактики распространенных заболеваний человека.
6. Использовать принципы “доказательной” лекарственной терапии.
7. Интерпретировать полученные медико-биологические знания при изучении клинических дисциплин и в лечебно-профилактической деятельности ВОП.
Специальные знания и умения врача общей практики должны быть следующими:
1. Проведение санитарно-просветительной работы по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний.
2. Осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболеваний и факторов риска.
3. Осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением врачебного обследования и необходимых оздоровительных мероприятий.
4. Своевременная диагностика, оказание срочной помощи при неотложных состояниях и острых заболеваниях.
5. Внебольничная диагностика распространенных заболеваний.
6. Своевременная госпитализация больных в необходимом порядке.
7. Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в объеме, соответствующим требованиям Квалификационной характеристики.
8. Проведение медицинской экспертизы в установленном порядке.
9. Организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, больным с тяжелыми формами хронических заболеваний.
10. Организация консультативной помощи семье по вопросам вскармливания, воспитания детей, подготовки их к детским дошкольным учреждениям, школе, их профориентация.
12. Планирование семьи. Этика, психология, гигиена, социальные и медико-социальные аспекты семейной жизни.
13. Ведение форм учетной и отчетной медицинской документации.
14. Проведение научных исследований по специальности ВОП.
Практические навыки, которыми должен обладать ВОП:
1. Обязан владеть врачебными манипуляциями терапевтического профиля — уметь оказывать квалифицированную терапевтическую помощь взрослым и детям при распространенных заболеваниях внутренних органов.
2. Проводить основные врачебные лечебно-диагностические мероприятия; оказывать помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях.
3. Владеть методами формирования здорового образа жизни семьи и неукоснительно соблюдать требования врачебной этики и медицинской деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.
4. Проводить врачебное обследование, анализировать и оценивать данные физического исследования больного.
5. Составлять план лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования.
6. Давать клиническую оценку результатов общего анализа крови, мочи, мокроты, желудочного сока, дуоденального содержимого, копрограммы, ликвора, лучевых, электрофизиологических и других распространенных в клинической практике диагностических методов исследования.
7. Формулировать в своих заключениях диагностические решения (клинический или предварительный диагноз) в соответствии с требованиями МКБ 10.
8. Владеть принципами и методами профилактики наиболее распространенных заболеваний. Четко дифференцировать “факторы риска”.
9. Владеть современными принципами и методами лечения наиболее распространенных заболеваний. Использовать главные принципы “доказательной медицины и лекарственной терапии” [3].
Учитывая все выше перечисленное, нами была поставлена цель исследования, которая заключается в следующем:
Цель исследования. Провести анализ деятельности ВОП с целью определения ключевых, наиболее эффективных компетенций, которыми должен обладать медицинский персонал ПМСП.
Материалы и методы исследования. В процессе исследования был разработан вопросник с целью проведения опроса среди контактных групп респондентов: студентов, преподавателей, которые работают в университетах, выпускников (бывшие студенты), пациентов и их родственников и, не в последнюю очередь, тех, которые принимают выпускников на работу (работодателей). Посредством этого вопросника была оценена важность, во-первых, общих, а затем и специальных предметных компетенций ВОП для профессиональной и личной жизни, распространение компетенций и уровень сформированности/реализации их в ТашПМИ где учатся или который закончили (студенты, выпускники); там, где работают (преподаватели) или же, где выпускника приняли на работу (работодатели). Вопросник состоял из двух разделов, в первом разделе респондентам было предложено оценить и определить важность, а также степень реализации на практике 26 основных компетенций, во второй части вопросника были оценены 30 специализированных компетенций ВОП. Далее в конце каждого раздела респонденты отмечали пять наиболее важных на их взгляд компетенций, которыми должен обладать ВОП
Результаты исследования. Результаты проведенного анкетирования среди 7 групп состоящих из 532 респондентов, в которые входили: 189 студентов (35.5 %); 88 магистров (16.5 %); 35 клинических ординаторов (6.6 %); 128 преподавателей (24.1 %); 12 руководителей (2.3 %); 57 пациентов (10.7 %); и 23 родственника пациентов (4.3 %) показали следующие результаты.
Среди общих компетенций наиболее важной компетенцией, которой должен обладать ВОП, было отмечено, владение знаниями профессиональной области которую отметили 29.3 % респондентов. На втором месте респондентами была отмечена способность к применению анализа и синтеза, данную компетенцию отметили 19.4 % опрошенных. Так же 13.7 % респондентов считают, что специалисты ВОП должны иметь способность грамотно общаться на государственном, русском и иностранном языках. Способность применять знания на практике считают важным 13.5 %, а также способность использовать информационно-коммуникационные технологий её отметили 10.3 %.
Среди специфических компетенций наибольший процент опрошенных респондентов (30.5 %) указали умение сбора анамнеза больного, его семейного анамнеза (с учетом влияния факторов окружающей среды/ особенностей питания, генетической предрасположенности, социального и культурного статуса). Второй, по мнению респондентов (19 %), значимой компетентностью для ВОП, было отмечено умение проводить полное медицинское обследование (выявляя признаки и симптомы). Умение обобщать данные анамнеза, фискального исследования, инструментальных исследований для постановки диагноза, назначения лечения или для направления больного к соответствующим специалистам/коллегам считают важным 15.4 % опрошенных.
13.3 % считают важным для специалистов ВОП, умение обеспечить поддержание основных жизненных функций/ обеспечить сортировку больных с направлением их в соответствующее учреждение неотложной медицинской помощи. И 9.8 % опрошенных считают важным для ВОП обладать теоретическими знаниями о механизме действия (фармакодинамике и фармакокинетике) назначаемого препарата (в том числе знание его побочных эффектов, взаимодействие с другими лекарствами, с пищей и т. д.).
1. Оценка реформ в первичном звене здравоохранения: прозрачность, подотчетность и эффективность, Отчет №.44530-UZ, Департамент по сокращению бедности и экономического управления Регион Европы и Центральной Азии, Республика Узбекистан, 2009 г.
2. Справочник врача общей практики, под. редакцией д. м.н., проф. А. И. Икрамова, Ташкент 2011г.
Компетенции врача общей практики
в Министерстве юстиции
6 апреля 2017 года,
регистрационный N 46293
УТВЕРЖДЕН
приказом
Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 21 марта 2017 года N 293н
Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)
Содержание
I. Общие сведения
Врачебная практика в области лечебного дела
(наименование вида профессиональной деятельности)
Основная цель вида профессиональной деятельности:
Сохранение и укрепление здоровья взрослого населения
Отнесение к видам экономической деятельности:
Деятельность в области здравоохранения
Деятельность больничных организаций
(наименование вида экономической деятельности)
II. Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности)
Обобщенные трудовые функции
уровень (подуровень) квалификации
Оказание первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в
Оказание медицинской помощи пациенту в неотложной или экстренной формах
амбулаторных условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения
Проведение обследования пациента с целью установления диагноза
и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника
Назначение лечения и контроль его эффективности и безопасности
Реализация и контроль эффективности медицинской реабилитации пациента, в том числе при реализации индивидуальных программ реабилитации или абилитации инвалидов, оценка способности пациента осуществлять трудовую деятельность
Проведение и контроль эффективности мероприятий по профилактике и формированию здорового образа жизни и санитарно-
гигиеническому просвещению населения
Ведение медицинской документации и организация деятельности находящегося в распоряжении среднего медицинского персонала
III. Характеристика обобщенных трудовых функций
3.1. Обобщенная трудовая функция
Оказание первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в амбулаторных условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника
Происхождение обобщенной трудовой функции
Заимствовано из оригинала
Регистрационный номер профессионального стандарта
Возможные наименования должностей, профессий
Требования к образованию и обучению
Требования к опыту практической работы
Особые условия допуска к работе
Сертификат специалиста по специальности «Терапия» и (или) свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «Лечебное дело»
Прохождение обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований), а также внеочередных медицинских осмотров (обследований) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
Отсутствие ограничений на занятие профессиональной деятельностью, установленных действующим законодательством Российской Федерации
Соблюдение врачебной тайны
Соблюдение Клятвы врача
Соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами (законными представителями пациентов), коллегами
Знание законодательства в сфере охраны здоровья, нормативных правовых актов и иных документов, определяющих деятельность медицинских организаций и медицинских работников, программ государственных гарантий, обязательного медицинского страхования, трудового законодательства Российской Федерации
Профессиональное развитие специалиста
— программы повышения квалификации;
— программы профессиональной переподготовки;
— тренинги в симуляционных центрах;
— использование современных дистанционных образовательных технологий (образовательный портал и вебинары);
— участие в съездах, конгрессах, конференциях, мастер-классах и других образовательных мероприятиях
Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» (зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2013 г., регистрационный N 27723), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 1 августа 2014 г. N 420н (зарегистрирован Минюстом России 14 августа 2014 г., регистрационный N 33591).
Приказ Минздрава России от 29 ноября 2012 г. N 982н «Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста» (зарегистрирован Минюстом России 29 марта 2013 г., регистрационный N 27918), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 31 июля 2013 г. N 515н (зарегистрирован Минюстом России 30 августа 2013 г., регистрационный N 29853), от 23 октября 2014 г. N 658н (зарегистрирован Минюстом России 17 ноября 2014 г., регистрационный N 34729) и от 10 февраля 2016 г. N 82н (зарегистрирован Минюстом России 11 марта 2016 г., регистрационный N 41389).
Компетенции врача общей практики
Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России
Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГУЗ «Московский научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского»
Профессиональные компетенции врачей первичного звена здравоохранения в оценке психического здоровья пациентов Часть 2. Готовность и возможность врачей первичного звена здравоохранения оказывать помощь пациентам с сопутствующими психическими расстройствами
Журнал: Профилактическая медицина. 2020;23(1): 57-62
Довженко Т. В., Бобров А. Е., Васюк Ю. А., Старостина Е. Г. Профессиональные компетенции врачей первичного звена здравоохранения в оценке психического здоровья пациентов Часть 2. Готовность и возможность врачей первичного звена здравоохранения оказывать помощь пациентам с сопутствующими психическими расстройствами. Профилактическая медицина. 2020;23(1):57-62.
Dovzhenko T V, Bobrov A E, Vasiuk Yu A, Starostina E G. Primary health care professional competencies in assessing the mental health of patients. Part 2. Readiness and ability of primary care physicians to assist patients with concomitant mental disorders. Profilakticheskaya Meditsina. 2020;23(1):57-62.
https://doi.org/10.17116/profmed20202301157
Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России
В современных условиях расширение профессиональной компетенции врачей первичного звена здравоохранения по вопросам психического здоровья является единственно возможным решением проблемы выявления и оказания медицинской помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами. В статье оспариваются основные аргументы противников обозначенной точки зрения. Исследования, проведенные в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007—2012 гг.), показали, что большинство врачей первичной медико-санитарной помощи считают необходимым приобретение дополнительных психиатрических навыков. Кроме того, в статье обсуждаются основные сложности, возникающие при работе с пациентами, страдающими психическими расстройствами. Особое внимание уделяется разработке программ коммуникативных навыков для врачей. Сделан вывод о том, что вовлечение врачей первичной медико-санитарной помощи в деятельность по охране психического здоровья пациентов должно основываться на комплексе образовательных и организационных мер. Разработанная в Московском научно-исследовательском институте психиатрии модель медико-психологического сопровождения может быть использована в качестве полезного примера обновления внебольничной психиатрической помощи.
Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России
Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГУЗ «Московский научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского»
Введение
В настоящее время удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи определяется не только проведением собственно медицинских вмешательств, но и их соответствием психологическим потребностям и субъективным ожиданиям пациентов. На современном этапе развития медицины врачам предъявляются новые требования. Основным из них является овладение врачами навыками межличностного взаимодействия, при отсутствии которых задача повышения качества жизни и социального функционирования пациентов является трудновыполнимой.
Коммуникативные навыки становятся особенно значимыми в профессиональной деятельности врача при рассмотрении вопросов комплаентности пациентов, при профилактической и реабилитационной работе, а также при возникновении конфликтных ситуаций. Некоторые проблемные ситуации, возникающие при ведении больных с сопутствующими психическими расстройствами, связаны с тем, что врачи общей медицинской практики, как правило, не выходят за рамки традиционной медицинской модели. При этой модели роль врачей сводится исключительно к консультациям по назначению медикаментозных средств, а обширный круг актуальных вопросов, касающихся психологического консультирования и решения психосоциальных проблем больного, ими игнорируется. Особое значение это имеет при лечении больных хроническими заболеваниями, пациентов, находящихся в ситуации психологического стресса, а также при наличии у больных с соматической патологией сопутствующих психических расстройств [1].
Кроме того, врачи общей практики подвергаются профессиональному стрессу вследствие неумения взаимодействовать со сложными в психологическом отношении пациентами. Это может приводить к снижению качества медицинской помощи, росту недовольства пациентов и их родственников.
Еще одним фактором, определяющим актуальность проблемы расширения профессиональных компетенций врачей первичного звена здравоохранения при решении вопросов диагностики и лечения психических расстройств, является необходимость преодоления стигматизирующего влияния психического расстройства на пациента, т.е. формирования «клейма», негативно влияющего на его психику [1].
До настоящего времени проблема психологической компетентности врачей общей практики, их осведомленность в вопросах диагностики и лечения непсихотических психических расстройств в отечественной медицине не изучались.
В связи с вышесказанным, было предпринято исследование, целью которого явилось изучение актуальности расширения профессиональных компетенций врачей первичного медицинского звена по оценке психического здоровья пациентов с различными формами соматической патологии и сопутствующими психическими расстройствами.
В задачи исследования входили: изучение возможности врачей-интернистов (неврологов, терапевтов, кардиологов и других специалистов) распознавать депрессивные, тревожные состояния; оценка отношения врачей к дополнительному изучению психиатрии и возможным формам обучения, их готовности к нему; исследование уровня представлений врачей о спектре психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями и о методах их лечении; анализ аргументов против расширения компетенций врачей первичного звена здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам с психическими расстройствами, изучение проблемных ситуаций в работе врачей первичного звена здравоохранения, возникающих при ведении пациентов с психическими расстройствами.
Согласно результатам проведенного специального исследования, врачи терапевтического профиля считают, что у 37—48% пациентов с различными формами соматической патологии сопутствующие психические расстройства оказывают влияние на течение основного заболевания [1].
Возможность распознавания психических расстройств
Результаты исследований показывают, что врачи первичного звена здравоохранения могут распознавать тревожные, депрессивные состояния, алкоголизм и деменцию. Об этом свидетельствуют результаты исследования В.Н. Краснова и соавт. [2]. В ходе рутинного приема терапевтами поликлиники пациентам предлагали заполнить скрининговые опросники, а врачей просили указать, имеются ли, по их мнению, у пациентов психические расстройства, а если имеются, то какие. После приема у терапевта пациентам предлагалось пройти собеседование у психиатра. Всего было обследовано 219 пациентов, причем 208 (95%) из них (50 мужчин и 158 женщин, средний возраст 45,2±13,4) согласились на консультацию психиатра.
Использовались скрининговые опросники: Госпитальная шкала депрессии и тревоги (ГШДТ) [3], Опросник общего здоровья Голдберга (ООЗ) [4], скрининговая анкета для выявления расстройств аффективного спектра в общей медицинской практике (САВРАС) [5]. Кроме того, для оценки психического состояния больного терапевтами и психиатрами применялся «Перечень симптомов психических расстройств ВОЗ» [6]. Терапевты заполняли только вводную часть этого перечня, а психиатры — все указанные в нем разделы. Все этапы исследования осуществлялись независимо.
Согласно результатам исследования, предварительный диагноз: «Психическое расстройство» был поставлен по данным, полученным с использованием анкеты САВРАС, у 122 (58,7%) из 208 пациентов, по данным ООЗ — у 133 (63,9%), по данным ГШДТ — у 83 (39,9%) пациентов. Участковые терапевты предположили наличие психических расстройств у 112 (53,9%) пациентов. Психиатры подтвердили диагноз «Психическое расстройство» у 88 (42,3%) пациентов.
В дальнейшем по общепринятым алгоритмам были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности выявления психических расстройств [7]. Представленные в табл. 1 данные показывают, что терапевты могут довольно точно квалифицировать наличие или отсутствие психических расстройств.
Таблица 1. Чувствительность и специфичность выявления психических расстройств терапевтами и скрининговыми инструментами (n=208)
Примечание. САВРАС — скрининговая анкета для выявления расстройств аффективного спектра в общей медицинской практике, ООЗ — Опросник общего здоровья Голдберга, ГШДТ — Госпитальная шкала депрессии и тревоги.
Note. САВРАС — a screening questionnaire for detection of affective spectrum disorders in general medical practice, GHS — Goldberg General Health Questionnaire, HDAS — Hospital Depression and Anxiety Scale.
В то же время уровень знаний врачей соматических специальностей по диагностике и лечению психических расстройств, владение ими навыками межличностного общения являются недостаточными для осуществления качественной медицинской помощи, соответствующей потребностям пациентов.
Оценка врачами своих знаний по вопросам диагностики и лечения психических расстройств и готовность пройти дополнительное обучение по психиатрии
Результаты изучения самооценки врачами первичного медицинского звена своей осведомленности по проблемам диагностики и лечения непсихотических психических расстройств [1] показали, что подавляющее большинство (91%) медиков считают недостаточными имеющиеся у них знания и опыт для ведения больных с указанными нарушениями и подтвердили необходимость соответствующего дополнительного образования. В разных регионах России эти показатели несколько различались: в Белгороде и Оренбурге — 100%, в Москве и Московской области, а также Санкт-Петербурге — по 91%, врачи других территорий проявили меньший интерес к этой области медицинских знаний. Наибольшей популярностью у врачей пользовались такие формы обучения, как лекции, семинары, клинические разборы.
Однако готовность пройти дополнительное обучение по психиатрии подтвердили всего 69% врачей общей медицинской практики, заполнивших анкеты. Наиболее частыми причинами неготовности к обучению врачи называли отсутствие времени, а также административные препятствия (руководство ЛПУ не дает разрешение на прохождение таких циклов).
Формулировка психиатрических диагнозов врачами первичного звена здравоохранения
Изучение формулировок диагнозов психических расстройств врачами первичного звена здравоохранения, проведенное в ходе специального исследования [1] с использованием метода «узнавания» (опрашиваемые выбирали один или несколько диагнозов из списка предложенных) и метода «вспоминания» (опрашиваемые сами формулировали диагнозы), выявило существенные различия. Депрессивный синдром методом «узнавания» диагностировали 47—60% врачей (в разных регионах), методом «вспоминания» — лишь 33% врачей; генерализованное тревожное расстройство (хроническая тревога) — 23—37 и 10% врачей соответственно; панические приступы (приступообразная тревога) — 34—37 и 4%; легкое когнитивное расстройство — 37—51 и 2%; деменцию — 20—40 и 6%; острую стрессовую реакцию — 23—34 и 0%; хроническую стрессовую реакцию — 31—34 и 0% врачей соответственно. По-видимому, формулирование диагнозов врачами без предъявления их перечня (метод «вспоминания») более объективно отражает уровень их компетенции, чем простое «узнавание».
Среди диагнозов, не соответствующих диагностическим критериям МКБ-10, которые являлись своего рода «заместительными», доминировали: астено-невротический синдром в разных вариациях, вегетососудистая дистония/нейроциркуляторная астения, энцефалопатия.
Назначение психофармакологических препаратов
По данным исследований [1, 2], врачи первичного звена здравоохранения достаточно часто назначают психофармакологические средства. Анализ выписки рецептов на психофармакологические препараты участковыми врачами по случайно отобранным медицинским картам [2] показал, что доля этих средств составляла не менее 20% среди всех выписываемых препаратов — при этом подавляющее большинство составляли ноотропные средства.
Перечисленные выше данные позволили сделать вывод, что назначение психофармакологических препаратов тесно связано с выявлением врачами признаков психических нарушений. Вместе с тем было обнаружено, что применение психофармакотерапии в значительной степени зависит от частоты повторных обращений пациента в поликлинику. Это свидетельствует о том, что психофармакологические средства используются врачами-интернистами как средство «отчаяния» при лечении больных с тяжелыми хроническими формами психических нарушений, при трудностях, которые вызывают эти пациенты при общении, а также в процессе диагностического поиска и лечения.
Анализ результатов обучения врачей свидетельствует о том, что после прохождения соответствующего цикла профессиональной подготовки их компетенции в плане диагностики и лечения непсихотических психических расстройств, взаимодействия с пациентами существенно возрастают [1]; специалисты первичного звена здравоохранения успешно осуществляют элементарные психокоррекционные и психообразовательные мероприятия и аргументированно направляют пациентов к психиатру или психотерапевту.
Следует отметить также, что пациенты с патологической тревогой и депрессией, по крайней мере на начальных этапах терапии, предпочитают лечиться у врачей первичного звена и не обращаться к психиатрам. Это обусловлено тем, что помимо личного доверия врачу большую роль играет отсутствие стигматизирующих факторов, сопряженных с обращением в психиатрическое учреждение.
Аргументы против расширения компетенций врачей первичного звена здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам с психическими расстройствами
Однако имеются и аргументы против привлечения терапевтов и других специалистов первичного звена здравоохранения к решению проблем, связанных с психическим здоровьем пациентов. Они, как правило, сводятся к перегруженности врачей и их недостаточной компетентности в области психиатрической диагностики, что может привести к необоснованному применению психофармакологических препаратов.
Приведенные аргументы легко оспариваются прежде всего тем, что пациенты с психическими расстройствами и медико-психологическими проблемами составляют не менее 1 /3 всех обратившихся за помощью в территориальные поликлиники и эффективность их лечения в немалой степени обусловлена умением врача разобраться в их психологическом состоянии. Игнорирование психических нарушений или медико-психологических проблем приводит к затягиванию сроков лечения, нарушениям контакта между врачом и пациентом, создает условия для недовольства пациентов и профессионального выгорания врачей. Иными словами, попытка оградить терапевтов первичного звена от участия в диагностике и лечении нетяжелых психических расстройств оборачивается появлением новых, зачастую плохо разрешимых проблем с ведением больных, усложнением работы и возрастанием нагрузки на врача.
Вторая группа аргументов связана с трудностями профессиональной подготовки по психиатрии и психотерапии. В принципе аргументы такого рода могут быть выдвинуты в отношении любой медицинской специальности. Отсутствие углубленных знаний по какой-либо области внутренних болезней обычно не расценивается как препятствие для участкового терапевта заподозрить наличие соответствующих болезней и направления пациентов на консультацию к специалисту, например, к хирургу, инфекционисту, эндокринологу и др., а в очевидных и неосложненных случаях — самостоятельно начинать лечение. Решение этих проблем, как и в других областях медицины, видится в четком определении границ компетенции врачей, не являющихся психиатрами.
Имеется еще одна группа возражений против участия врачей общей практики в лечении пациентов с психическими расстройствами. Они связаны с иррациональными опасениями по поводу того, что действия врачей могут спровоцировать агрессию и суицидальное поведение пациентов, вызвать у них «зависимость от препаратов», привести к необходимости нести юридическую ответственность за пациента. На самом деле преодоление таких беспочвенных опасений является важнейшей задачей повышения квалификации в сфере психического здоровья. Она достигается за счет знакомства с основными категориями психических расстройств и медико-психологических проблем, возникающих у пациентов, формирования у врачей необходимых коммуникативных навыков, а также их ознакомления с важнейшими медико-юридическими и этическими аспектами работы с пациентами, у которых имеются психические расстройства. Наиболее убедительным доказательством необходимости развития психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений может явиться только реальный опыт такой работы.
Проблемные ситуации в работе врачей первичного звена здравоохранения, возникающие при ведении пациентов с психическими расстройствами
О том, как врачами первичного звена воспринимаются трудности, связанные с ведением, страдающих психическими расстройствами, красноречиво свидетельствуют результаты еще одного исследования [8]. Работа была выполнена в рамках Федеральной целевой программы и посвящена изучению проблемных ситуаций, которые возникают в работе участковых врачей при ведении пациентов с психическими расстройствами в поликлинике.
Исследование проводилась методом анкетирования врачей, работающих в поликлиниках Москвы, Московской области, Белгорода, Оренбурга, Санкт-Петербурга, Твери.
Перечень этих ситуаций и характер ответов на них в различных исследовательских центрах представлен в табл. 2.
Как следует из табл. 2, с наибольшей частотой врачи указывали на необходимость проведения больным с психическими расстройствами необоснованных обследований (61,0%), повышенную конфликтность пациентов (60,2%), а также затруднения в налаживании психологического контакта с этими больными (59,1%), невыполнение рекомендаций врача (58,3%).
Таблица 2. Частота различных проблемных ситуаций в деятельности врачей первичного звена здравоохранения, возникающих при работе с пациентами с психическими расстройствами (n=254)
При этом на повышение своей нагрузки в связи с работой с такими пациентами указали только 29,1% респондентов, а на возникающее при этом чувство профессиональной неэффективности — 44,5% врачей.
С целью выяснения факторов, которые определяют характер ответов опрошенных врачей и их внутренних связей, был предпринят факторный анализ полученных данных. В результате анализа с варимакс-вращением было выделено 4 фактора, объясняющих 70% вариаций полученных ответов.
В фактор I вошли ответы на пункты, связанные с недостатком юридических знаний, чувством профессиональной неэффективности, а также с увеличением рабочей нагрузки. Другими словами, этот фактор отражает субъективную оценку врачом своей профессиональной компетентности.
Фактор II, включивший ответы на пункты, которые связаны с несоблюдением режима приема препаратов, а также с невыполнением рекомендаций врача, отражает представления респондентов о низкой комплаентности пациентов с психическими расстройствами.
Фактор III объединил описание ситуаций, связанных с необходимостью проводить необоснованные обследования и терапию, а также повышенную частоту обращений за помощью со стороны больных с психическими расстройствами. Эти переменные отражают озабоченность врачей первичной медицинской помощи ограниченностью имеющихся у них ресурсов, а также возникающими организационными проблемами.
Наконец, IV фактор включил проблемные ситуации, характеризующиеся сложностями психологического контакта и повышенной конфликтностью пациентов с психическими расстройствами. Это сочетание выражает недостаточную психологическую компетентность врачей и ощущаемый ими дефицит коммуникативных навыков.
Таким образом, решение задачи привлечения врачей первичного звена здравоохранения к оказанию психиатрической помощи определяется проведением комплекса определенных образовательных и организационных мероприятий, а также развитием у врачей базисных навыков по взаимодействию с пациентами, страдающими непсихотическими психическими расстройствами.
На протяжении последних 20 лет в Московском НИИ психиатрии разрабатывались принципы взаимодействия психиатрической (психотерапевтической) службы с врачами первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной медицинской помощи.
Эти принципы были сформулированы в виде модели медико-психологического и психиатрического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения [9—13]. Их суть сводится к следующему:
1. Необходимо предоставлять врачам первичного звена знания и умения по диагностике психопатологических синдромов и основам психофармакотерапии. К самостоятельным профессиональным компетенциям врача первичного звена следует также отнести коммуникативные навыки.
2. Целесообразно наделять врачей, не являющихся психиатрами, после специальной подготовки, например, в рамках повышения квалификации, правами выносить предварительное медицинское заключение о состоянии психического здоровья больных, которые ими курируются (синдромальный диагноз), и при необходимости назначать им психофармакологическое лечение.
3. Обязать врачей, которые выносят заключения о состоянии психического здоровья пациентов и/или осуществляющих их лечение, соблюдать юридические нормы и профессиональные этические стандарты для специалистов сферы психического здоровья.
4. Ограничить типы психопатологических состояний, по поводу которых врач, не являющийся психиатром, может выносить самостоятельное заключение и назначать лечение, четырьмя основными синдромами: синдромом депрессии, синдромом патологической тревоги, синдромом краткосрочных стрессовых реакций, психоорганическим синдромом.
5. Ограничить показания и режимы применения психофармакологических препаратов врачами, не являющимися психиатрами, критериями, сформулированными в соответствующих клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи.
6. Разрешить самостоятельно диагностировать и лечить психические расстройства врачам, не являющимся психиатрами, только в случаях отказа больного обратиться к психиатру (психотерапевту) либо в связи с его невозможностью это сделать.
7. Врач, не являющийся психиатром, который осуществляет самостоятельное ведение пациентов с психическими расстройствами, должен иметь возможность проконсультировать такого пациента у психиатра или психотерапевта.
8. Врач, не являющийся психиатром, который самостоятельно ведет пациентов с психическими расстройствами, обязан направлять пациентов, страдающих психическими расстройствами, к психиатру при резком ухудшении состояния больного, при наличии у него суицидальных тенденций или агрессии, а также при неэффективности проводимой терапии.
Для работы по модели медико-психологического и психиатрического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения необходима разработка специальных обучающих программ, других методических документов, проведение организационных изменений в системе оказания психиатрической помощи пациентам, обращающимся в эти учреждения (восстановление психотерапевтических кабинетов, должностей психотерапевтов, психиатров). Важнейшим моментом является укрепление юридических и деонтологических оснований для привлечения врачей первичного звена здравоохранения к решению проблем, связанных с психическим здоровьем их пациентов, а также внесение изменений в соответствующие законодательные и другие регламентирующие документы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Т.Д., А.Б., Ю.В., Е.С.
Сбор, обработка материала — Т.Д., А.Б., Е.С., Ю.В.
Написание текста — Т.Д., А.Б., Ю.В., Е.С.
Редактирование — Т.Д., Ю.В., А.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.