контроль за физическим развитием детей в практике врача педиатра
Контроль за физическим развитием детей в практике врача педиатра
КОНТРОЛЬ ЗА РАЗВИТИЕМ И СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
____________________________________________________________________
Не действуют на территории Российской Федерации на основании
приказа Минздрава России от 29 декабря 2020 года N 1391
____________________________________________________________________
I. Основные задачи и методы контроля за развитием и состоянием здоровья детей раннего и дошкольного возраста
Систематический контроль за состоянием здоровья и развитием детей является первым этапом диспансеризации детского населения и осуществляется врачом-педиатром как в условиях детских поликлиник, так и в детских дошкольных учреждениях.
В задачи контроля за развитием и состоянием здоровья детей раннего и дошкольного возраста входят:
1. Определение индивидуальных особенностей развития ребенка и изучение условий его воспитания для правильной организации внешней среды и системы профилактических мероприятий.
2. Раннее выявление отклонений в развитии и здоровье ребенка для организации целенаправленного оздоровления и лечения с целью профилактики формирования хронических заболеваний.
Основными методами контроля за развитием и состоянием здоровья детей являются:
— дородовые патронажи беременной женщины с целью ознакомления с социально-бытовыми условиями семьи, изучения состояния здоровья будущей матери, организации мероприятий по антенатальной профилактике;
— патронажи к новорожденному и детям первого года жизни, наблюдение за условиями воспитания ребенка в семье, организация необходимой профилактической и санитарно-просветительной работы в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава СССР «Организация профилактической помощи детям раннего возраста в условиях детской поликлиники» (М., 1979 год);
В динамическом наблюдении за здоровьем детей участвуют врачи-специалисты детских поликлиник. Сроки обязательных осмотров здоровых детей педиатром и врачами-специалистами утверждены «Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения» (М., 1974 год).
На 1 году жизни дети осматриваются педиатром в поликлинике в дни приема здорового ребенка 1 раз в месяц (близко к дате рождения ребенка 1-2 дня), на 2 году жизни 1 раз в квартал ( 3-5 дней), на 3 году жизни 1 раз в полгода ( 5-10 дней), затем от 4 до 7 лет 1 раз в год: в 4 года, 5 лет, 6 лет, 7 лет ( 15 дней).
Динамическое наблюдение в указанные сроки проводится путем плановых педиатрических осмотров. Каждый педиатрический осмотр складывается из трех основных разделов:
1. Исследование состояния здоровья ребенка.
2. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка с определением группы здоровья.
3. Назначение профилактических, воспитательных, оздоровительных и лечебных мероприятий.
II. Содержание и методика исследования состояния здоровья ребенка
Обследование детей вообще, а детей раннего и дошкольного возраста в особенности, требует специального подхода. Врачебное обследование здоровых детей не должно быть шаблонным, заранее невозможно указать, на какие особенности данного ребенка следует обратить внимание. Во время каждого врачебного обследования педиатр должен уточнить анамнез, проанализировать данные о перенесенных заболеваниях за прошедший период, оценить динамику массы и длины тела, реакцию на профилактические прививки, характер вскармливания и выявить жалобы на отклонения в самочувствии и поведении ребенка (из беседы с родителями, воспитателями дошкольных учреждений, по данным сестринских патронажей).
По кратности заболеваний различают не болеющих, эпизодически болеющих и часто болеющих. В настоящее время в понятие «часто болеющий» принято относить ребенка с кратностью острых заболеваний 4 и более раз а год.
Методика осмотра
Оценка физического развития ребенка базируется на динамике основных показателей физического развития. Для детей первого года жизни особое внимание следует уделить ежемесячной динамике массы и длины тела, окружности груди и головы, а также перекресту размеров последних (в среднем в возрасте 3-4 месяцев). Уровень возрастного развития детей 5-7 лет определяется по соответствию «зубному возрасту» (приложение 1), по количеству прорезавшихся постоянных зубов.
В практике оценивается физическое развитие ребенка на момент обследования. Эта оценка включает в себя характеристику физического развития по соотношению тотальных размеров тела с помощью местных стандартов (шкал регрессии). Определив рост, который имеет 5 градаций*, следует установить соответствие массы тела и окружности грудной клетки росту данного ребенка.
Варианты оценки физического развития (приложение 2) могут быть следующие:
2. Дефицит массы тела I или II степени при среднем, выше среднего и ниже среднего росте.
3. Избыток массы тела I или II степени при среднем, выше среднего и ниже среднего росте.
У детей с низким или высоким ростом при любой массе тела возможна общая задержка физического развития или ускоренное созревание организма.
Общий уровень нервно-психического развития ребенка характеризуется уровнем развития отдельных психических функций, что отражает степень созревания центральной нервной системы. Контроль за нервно-психическим развитием детей раннего возраста проводится в следующие сроки:
Нервно-психическое развитие ребенка выявляется созданием специальной ситуации, для чего в кабинете врача должны быть игрушки, помогающие определить параметры развития на каждом возрастном этапе. На первом году жизни, оценивая уровень нервно-психического развития, все признаки по линии развития определяет врач. На 2 и 3 году жизни в оценке уровня нервно-психического развития наряду с врачом принимают участие медицинская участковая сестра, медсестра кабинета здорового ребенка при участии родителей, воспитателей дошкольных учреждений.
Правильную и в достаточной степени полноценную оценку достигнутого на момент обследования уровня нервно-психического развития врач может дать только на основании определения ряда показателей, характеризующих различные стороны этого процесса.
Оценка нервно-психического развития ребенка осуществляется по трем параметрам: «возрасту соответствует», «отстает» или «опережает возраст».
При оценке общего уровня нервно-психического развития детей в возрасте до 3 лет следует руководствоваться общепринятыми в настоящее время показателями нормального уровня по основным линиям нервно-психического развития ребенка (приложения 3, 4, 5).
Для оценки нервно-психического развития детей от 3 до 7 лет следует пользоваться данными наблюдений за поведением ребенка во время различных режимных моментов, при проведении углубленных обследований, а также характеристикой педагога, если ребенок посещает дошкольное учреждение.
Ведущими показателями являются:
1) моторное развитие и зрительная координация (равновесие в ходьбе, статическое равновесие, прыжок и т.д.);
2) развитие речи (звуковая культура речи, грамматически правильная речь, чтение стихов и рассказывание и т.д.);
3) познавательная деятельность: количество и счет, величина, ориентировка в пространстве, ориентировка во времени, знание и ощущение цвета, конструирование, воспроизведение, формирование обобщений;
4) социально-культурное развитие: культурно-гигиенические навыки, самостоятельность и трудолюбие, игровая деятельность, взаимоотношения с окружающими.
При осмотре ребенка отмечается состояние кожи и видимых слизистых, их окраска, наличие воспалительных явлений, сухость или повышенная влажность. У здорового ребенка кожа имеет нормальную окраску, умеренно влажная и эластичная на ощупь, слизистые влажные, бледно-розовые.
Тургор мягких тканей определяется как нормальный или снижений. Под тургором понимается субъективно воспринимаемое ощущение сопротивления, получаемое при сдавлении пальцами кожи и подкожной клетчатки, обычно на внутренней стороне плеча и бедра.
При характеристике периферических лимфатических узлов (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) учитывается их количество, консистенция, подвижность, чувствительность. В норме лимфатические узлы невелики (до 0,5 см), единичны, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны.
Мышечная система характеризуется степенью развития мускулатуры, тонусом и силой мышц.
Развитие мышечной системы определяется при наружном осмотре контуров мышц плечевого пояса, туловища, ног и оценивается как хорошее, среднее и слабое.
Тонус считается сниженным, когда при ощупывании мышцы кажутся мягкими, вялыми, и нормальным, когда мышцы упругие, твердые на ощупь. Тонус мышц у детей до 1 года оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях: при сгибании и разгибании рук и ног. У здоровых доношенных детей в первые 2-3 месяца отмечается физиологическая гипертония мышц, затем их тонус выравнивается.
Сила мышц измеряется с помощью детского ручного динамометра.
При оценке состояния костной системы обращается внимание на форму и размеры головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей. Для детей до 1 года имеет значение определение размеров большого родничка и состояние швов. У доношенного здорового новорожденного ребенка величина большого родничка не превышает 2-2,5 см, т.е. ширины двух пальцев. Измерять родничок нужно не по диагонали, а поперек, так как иначе трудно определить его границы. Позже родничок постепенно уменьшается и в норме закрывается в возрасте 12-14 месяцев.
При проведении профилактических осмотров обязательно обращается внимание на осанку. Осанка детей раннего возраста имеет свои характерные черты, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями этого возраста: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки. Линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, последний выступает на 1-2 см, физиологические изгибы позвоночника слабо выражены, угол наклона таза невелик.
Методика определения состояния осанки у детей раннего и дошкольного возраста представлена в приложении 6.
Для оценки развития стопы и выявления плоскостопия, кроме осмотра стопы, рекомендуется применять плантографию. Этот метод прост, доступен, объективен и может быть осуществлен средним медицинским персоналом (приложение 7). Плантографию следует проводить один раз в год с 2-летнего возраста.
Хотя плоскостопие в возрасте до 5 лет может рассматриваться как этап формирования свода стопы, дети с выраженным плоскостопием и отсутствием положительной динамики требуют к себе внимания.
Органы дыхания. При оценке состояния органов дыхания определяется характер носового дыхания (свободное, затруднено), частота дыхания, проводится перкуссия и аускультация легких, осмотр зева. Частота дыхания у детей подсчитывается незаметным для ребенка образом, положив ему руку на грудь или живот. Возрастные нормативы частоты дыхания даны в приложении 8. При перкуссии определяется характер звука. У большинства детей раннего возраста он имеет тимпанический оттенок.
При аускультации отмечается характер дыхания (пуэрильное до 2,5-3 лет или везикулярное), наличие или отсутствие, характер и локализация хрипов. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при избыточном жироотложении.
При осмотре зева обращается внимание на его окраску, наличие отделяемого на задней стенке глотки, характер миндалин (величину, плотность, спаянность с окружающими тканями миндалин, состояние лакун).
Сердечно-сосудистая система характеризуется на основании данных осмотра, перкуссии, аускультации, определения частоты пульса, артериального давления и функциональных проб.
Роспотребнадзор
Роспотребнадзор
Организация медицинского обслуживания в детских образовательных учреждениях (для врачей и средних медицинских работников доу и школ)
ОРГАНИЗАЦИЯ медицинского обслуживания в детских образовательных учреждениях (для врачей и средних медицинских работников ДОУ и школ)
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы направлены на охрану здоровья обучающихся при осуществлении деятельности по их обучению и воспитанию в общеобразовательных учреждениях, они устанавливают санитарно- эпидемиологические требования к размещению, территории, зданию общеобразовательного учреждения, воздушно-тепловому режиму, естественному и искусственному освещению, водоснабжению и канализации, а также организации медицинского обслуживания обучающихся. Весьма важно, чтобы медицинские кабинеты соответствовали нормам по набору помещений и оборудованию. Специалисты Роспотребнадзора осуществляет тесное взаимодействие с органами исполнительной власти в области образования и здравоохранения по созданию условий для соблюдения санитарных правил и улучшению медицинского обслуживания школьников и воспитанников дошкольных учреждений.
Основные требования к организации медицинского обслуживания обучающихся общеобразовательных учреждений регламентированы СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях», СанПиН 2.4.1.3049-13″Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в детских образовательных организациях» и предполагают следующее:
1. Во всех общеобразовательных учреждениях должно быть организовано медицинское обслуживание учащихся.
2. Медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных учреждениях и воспитанников подразделений дошкольного образования следует организовывать и проводить в порядке, установленным федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
3. Обучающиеся допускают к занятиям в общеобразовательном учреждении после перенесенного заболевания только при наличии справки врача-педиатра.
4. Во всех видах общеобразовательных учреждений организуется работа по профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний.
5. С целью выявления педикулеза не реже 4 раз в год после каждых каникул и ежемесячно выборочно (четыре-пять классов) медицинскому персоналу необходимо проводить осмотры детей. Осмотры (волосистой части головы и одежды) проводят в хорошо освещенном помещении, используя лупу и частые гребни. После каждого осмотра гребень обдают крутым кипятком или протирают 70 0 раствором спирта.
6. При обнаружении чесотки и педикулеза обучающиеся на время проведения лечения отстраняются от посещения учреждения. Они могут быть допущены в общеобразовательное учреждение только после завершения всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, подтвержденных справкой от врача.
Вопрос о профилактическом лечении лиц, бывших в контакте с больным чесоткой, решается врачом с учётом эпидемиологической обстановки. К указанному лечению привлекают тех, кто находился в тесном бытовом контакте, а также целые группы, классы, где зарегистрировано несколько случаев заболевания чесоткой или там, где в процессе наблюдения за очагом выявляются новые больные. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр кожных покровов обучающихся осуществляют трижды с интервалом в 10 дней.
При выявлении в учреждении чесотки проводят текущую дезинфекцию в соответствии с требованиями территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
7. В классном журнале рекомендуется оформлять лист здоровья, в который для каждого обучающегося вносят сведения об антропометрических данных, группе здоровья, группе занятий физической культурой, состоянии здоровья, рекомендуемом размере учебной мебели, а также медицинские рекомендации.
8. Все работники общеобразовательного учреждения проходят предварительные и периодические медицинские осмотры, должны быть привиты в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Каждый работник общеобразовательного учреждения должен иметь личную медицинскую книжку установленного образца.
Работники, уклоняющиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе.
9. Педагогические работники общеобразовательных учреждений при трудоустройстве проходят профессиональную гигиеническую подготовку и аттестацию.
Основные гигиенические и противоэпидемические мероприятия, проводимые медицинским персоналом в детских образовательных организациях предполагают следующее:
1. В целях профилактики возникновения и распространения инфекционных заболеваний и пищевых отравлений медицинские работники проводят:
— медицинские осмотры детей (в том числе на педикулез) при поступлении в дошкольные образовательные организации с целью выявления больных. В случае обнаружения детей, пораженных педикулезом, их отправляют домой для санации. Прием детей после санации допускается в дошкольные образовательные организации при наличии медицинской справки об отсутствии педикулеза; результаты осмотра заносят в специальный журнал;
— систематическое наблюдение за состоянием здоровья воспитанников, особенно имеющих отклонения в состоянии здоровья;
— работу по организации профилактических осмотров воспитанников и проведение профилактических прививок;
— распределение детей на медицинские группы для занятий физическим воспитанием;
— информирование руководителей учреждения, воспитателей, методистов по физическому воспитанию о состоянии здоровья детей, рекомендуемом режиме для детей с отклонениями в состоянии здоровья;
— сообщение в территориальные учреждения здравоохранения о случае инфекционных и паразитарных заболеваний среди воспитанников и персонала учреждения в течение 2 часов после установления диагноза;
— систематический контроль за санитарным состоянием и содержанием территории и всех помещений, соблюдением правил личной гигиены воспитанниками и персоналом;
— организацию и контроль за проведением профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий,
— работу по организации и проведению профилактической и текущей дезинфекции, а также контроль за полнотой ее проведения;
— работу с персоналом и детьми по формированию здорового образа жизни (организация «дней здоровья», игр, викторин и другие);
— медицинский контроль за организацией физического воспитания, состоянием и содержанием мест занятий физической культурой, наблюдение за правильным проведением мероприятий по физической культуре в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья;
— контроль за пищеблоком и питанием детей;
— ведение медицинской документации.
2. В целях профилактики контагиозных гельминтозов (энтеробиоза и гименолепидоза) в дошкольных образовательных организациях организуются и проводятся меры по предупреждению передачи возбудителя и оздоровлению источников инвазии.
2.1. Выявление инвазированных контагиозных гельминтозами осуществляется одновременным однократным обследованием всех детей дошкольных образовательных организаций один раз в год.
2.2. Всех выявленных инвазированных регистрируют в журнале для инфекционных заболеваний и проводят медикаментозную терапию.
2.3. При выявлении 20% и более инвазированных острицами среди детей проводят оздоровление всех детей и обслуживающего персонала дошкольных образовательных организаций. Одновременно проводятся мероприятия по выявлению источников заражения острицами и их оздоровление в соответствии с санитарными правилами по профилактике энтеробиозов.
2.4. При регистрации случаев заболеваний среди детей и персонала дошкольных образовательных организаций контагиозными гельминтозами профилактические мероприятия проводят как в период лечения детей, так и ближайшие 3 дня после его окончания. При этом необходимо:
— ежедневно 2 раза (утром и вечером) проводить влажную уборку помещений с применением мыльно-содового раствора;
— провести чистку (очистить с использованием пылесоса) или обработать камерной дезинфекцией (если невозможно облучить бактерицидными лампами в течение 30 минут на расстоянии до 25 см) ковры, дорожки, мягкие игрушки и убрать их до завершения заключительной дезинвазии;
— в течение 3 дней, начиная с первого дня лечения, одеяла, матрацы и подушки обрабатывать пылесосом. Одеяла и постельное белье не допускается встряхивать в помещении;
— в группах круглосуточного пребывания ежедневно менять или проглаживать горячим утюгом нательное, постельное белье и полотенца;
— следить за соблюдением детьми и персоналом правил личной гигиены (ногти на руках детей и персонала должны быть коротко острижены).
2.5. Для профилактики паразитозов проводят лабораторный контроль за качеством воды в ванне бассейна и одновременным отбором смывов с объектов внешней среды на паразитологические показатели.
Медицинскую помощь детям в дошкольных учреждениях и школах оказывают врач и медицинская сестра, в крупных яслях, яслях-садах, школах имеется несколько медицинских сестер. Врач учреждения обязан:
1. проводить осмотр вновь поступивших детей, назначать им при необходимости медико-педагогические мероприятия, способствующие благоприятному течению периода адаптации;
2. проводить плановые профилактические осмотры детей перед прививками и контролировать проведение профилактических прививок;
3. вести наблюдение за физическим развитием и состоянием здоровья детей;
4. вести наблюдение за диспансерной группой больных детей;
5. осматривать детей при подозрении на острое инфекционное заболевание;
6. осуществлять контроль за организацией физического (воспитания и закаливания детей;
7. проводить работу по профилактике травматизма;
8. ставить в известность заведующего отделением в поликлинике о состоянии здоровья детей, их заболеваемости и принимаемых мерах по предупреждению болезней;
9. постоянно проводить занятия с медицинским и педагогическим персоналом по вопросам санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, оздоровительных мероприятий, закаливания, физического воспитания, организации питания.
Медицинская сестра работает под руководством врача и выполняет следующие обязанности:
1. принимает участие в осмотрах детей врачом, помогает проводить антропометрические измерения;
2. по назначению врача организует закаливающие процедуры, профилактические прививки, диагностические пробы, забор анализов для лабораторных исследований и другие медицинские назначения;
3. проводит изоляцию заболевших детей, а в тяжелых случаях осуществляет госпитализацию, следит за состоянием оставшихся детей, имевших контакт с заболевшим, организует заключительную и текущую дезинфекцию;
4. оказывает доврачебную помощь внезапно заболевшему или получившему травму ребенку;
5. проводит работу по профилактике травматизма;
6. осуществляет санитарно-просветительную работу с сотрудниками учреждения и родителями;
7. следит за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом, за медицинским обследованием персонала образовательного учреждения.
В дошкольных учреждениях ежедневно проводится «утренний фильтр»: осмотр зева, кожи, термометрия, результаты которого заносятся в журнал здоровья. При наличии признаков болезни ребенок в группу не допускается. Медицинская сестра осматривает вновь принятых детей, а также ребенка, вернувшегося после болезни, проверяет наличие медицинской документации и дает разрешение принять его в организованный коллектив. В случае возникновения инфекционного заболевания (такого, как коклюш, эпидемический паротит, скарлатина, краснуха и т.д.) за детьми, имевших контакт с больным ребенком, устанавливается медицинское наблюдение.
Медицинские работники, а также весь персонал обеспечивают строгую изоляцию этой группы и тщательное соблюдение противоэпидемического и дезинфекционного режимов. Дети, которые перенесли острые инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, получившие травматические повреждения, временно освобождаются от занятий физической культурой на срок, устанавливаемый врачом.
Школьники, занимающиеся в спортивных секциях и выступающие в соревнованиях, должны находиться на постоянном диспансерном учете в школе и проходить медицинские осмотры перед каждым соревнованием.
При контроле за питанием медицинские работники обращают внимание на аппетит детей, наличие индивидуального питания, назначенного ослабленным детям, с аллергией или имеющим какое-либо заболевание органов пищеварения. Организуя и контролируя работу по физическому воспитанию, врач и медицинская сестра в первую очередь обращают внимание на двигательную активность детей во время прогулок, занятий и игр по развитию движений в перерывах между занятиями. При проведении закаливающих процедур контролируется правильность их выполнения: учитывается температура воды, длительность процедуры, индивидуальные особенности ребенка.
Для предупреждения травматизма в детском коллективе проводится проверка на прочность спортивного инвентаря в помещении, на прогулочных площадках, различные физкультурные приспособления (шведские стенки, лесенки и т. д.).
Хранение дезинфекционных и моющих средств, медикаментов, острых и режущих предметов осуществляется в помещениях в которые нет доступа детям.
Медицинские работники обязаны постоянно работать над повышением своей квалификации, проводить консультации для педагогического персонала, проводить санитарно‑просветительную работу с родителями.