косоглазие после операции на головном мозге

Косоглазие после операции на головном мозге

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16, Москва, Россия, 125047

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

ФГАУ «Национальный научно-производственный центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Офтальмологическая симптоматика у больных с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области до и после хирургического лечения

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(3): 42-47

Серова Н. К., Бутенко Е. И., Коновалов А. Н., Григорьева Н. Н., Пицхелаури Д. И., Абрамов И. Т., Данилов Г. В. Офтальмологическая симптоматика у больных с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области до и после хирургического лечения. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(3):42-47.
Serova N K, Butenko E I, Konovalov A N, Grigor’eva N N, Pitskhelauri D I, Abramov I T, Danilov G V. Preoperative and postoperative ophthalmic symptoms in patients with space-occupying lesions of the midbrain and pineal region. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2018;82(3):42-47.
https://doi.org/10.17116/neiro201882342

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Наиболее часто объемные образования среднего мозга и пинеальной области клинически проявляются глазодвигательными и зрачковыми нарушениями, а также офтальмоскопическими признаками внутричерепной гипертензии. Цель исследования — выявление закономерностей развития нейроофтальмологической симптоматики до и после хирургического лечения у пациентов с различными объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области. Материал и методы. Проведен анализ нейроофтальмологической симптоматики у 231 пациента с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области до и после хирургического лечения. Злокачественные опухоли были у 121 больного, доброкачественные — у 73; у 37 пациентов диагностированы кисты шишковидной железы. Пациентам с подозрением на герминому проводили только биопсию опухоли, остальным больным — удаление новообразования. Результаты и обсуждение. До операции глазодвигательные и зрачковые нарушения были выявлены больше чем у половины (67%) больных, офтальмоскопические признаки внутричерепной гипертензии — у 38%. Достоверно чаще мы наблюдали нейроофтальмологическую симптоматику у больных со злокачественными опухолями. Среднемозговая симптоматика была достоверно более выраженной при герминоклеточных опухолях, чем при других злокачественных новообразованиях. В раннем послеоперационном периоде после удаления новообразования отрицательная динамика глазодвигательной и зрачковой функций имела место в 46% случаев, в 51% — динамика отсутствовала, в 3% — отмечено улучшение. У всех пациентов с герминомами после биопсии опухоли симптоматика сохранялась на дооперационном уровне. Появившаяся симптоматика частично регрессировала в отдаленном периоде, и в итоге только у 29% больных мы отметили ухудшение глазодвигательной и зрачковой функций по сравнению с дооперационным осмотром.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, 16, Москва, Россия, 125047

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

ФГАУ «Национальный научно-производственный центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Объемные образования среднего мозга и пинеальной области — глубинно расположенные новообразования, различные по гистологическому строению, но имеющие схожие клинические проявления. Опухоли среднего мозга и пинеальной области — достаточно редкая патология. Так, на опухоли пинеальной области приходится 0,4—1% всех опухолей головного мозга у взрослых и 3—8% у детей [1—4]. Опухоли среднего мозга составляют 1—2% всех опухолей головного мозга у детей, еще реже они встречаются у взрослых [5]. Кисты шишковидного тела выявляются у 1,1—4,3% взрослого населения. Нередко их выявляют как случайную находку при проведении МРТ или КТ головного мозга [6].

У пациентов с опухолями указанной локализации нейроофтальмологическая симптоматика является ведущей и проявляется развитием застойных дисков зрительных нервов (ЗДЗН) и нарушением глазодвигательной и зрачковой функций, что и определяет значимость офтальмологического обследования у этих больных.

По данным современной литературы, детальный анализ взаимосвязи нейроофтальмологической симптоматики и гистологической природы новообразований не проводился. Немногочисленны данные и о динамике симптомов после лечения таких больных [7—10]. Нарастание среднемозговой симптоматики, нередко возникающее после удаления новообразования, отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов. Бытует мнение, что глазодвигательные и зрачковые нарушения регрессируют после удаления объемного образования среднего мозга и пинеальной области [8]. Однако другие авторы [7, 10] свидетельствуют о том, что развивающиеся после операции нарушения сохраняются в течение длительного времени.

Цель исследования — выявление закономерностей развития нейроофтальмологической симптоматики до и после хирургического лечения у пациентов с различными объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области.

Материал и методы

Обследован 231 пациент с объемными образованиями среднего мозга (28) и пинеальной области (203), находившиеся на лечении в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 2005 по 2015 г. Возраст больных варьировал от 2 до 67 лет (средний возраст 24 года), детей было 62, мужчин — 108, женщин — 123.

Удаление объемного образования проведено 144 пациентам с опухолью среднего мозга и пинеальной области и всем 37 пациентам с кистой шишковидной железы. Были использованы следующие хирургические доступы: супрацеребеллярный (91), затылочный транстенториальный (66), транскаллезный (9), через IV желудочек (5), подвисочный (4), прочие (6). Больным с подозрением на герминому пинеальной области проводили открытую биопсию (26) или стереотаксическую биопсию (24) опухоли. Оценку радикальности удаления опухоли проводили на основании протоколов операции, КТ и МРТ головного мозга. Тотальное и субтотальное удаление опухоли выполнено 111 больным, частичное — 33. Для нормализации внутричерепного давления 41 пациенту до поступления были проведены шунтирующие операции на ликворной системе. Патоморфологическая верификация объемного образования проведена у всех пациентов (табл. 1). Таблица 1. Данные патоморфологического исследования у пациентов с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области Доброкачественные опухоли выявлены у 73 пациентов, злокачественные — у 121. Всем пациентам проводили МРТ или КТ и неврологическое обследование до и после операции.

Все больные были обследованы нейроофтальмологом перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде от 1,5 мес до 8 лет (медиана — 21,5 мес) обследованы 89 больных. При нейроофтальмологическом обследовании, помимо вазометрии, исследования поля зрения, офтальмоскопии, особое значение придавали состоянию глазодвигательной и зрачковой функции. Оценку глазодвигательных нарушений осуществляли по разработанной нами классификации, в баллах от 0 до 6. Оценивали взор и движения каждого глаза в отдельности. За 0 баллов принимали отсутствие нарушений, за 6 баллов — отсутствие произвольного и рефлекторного взора (табл. 2). Таблица 2. Оценка нарушений глазодвигательной функции в баллах Зрачковые нарушения оценивались по шкале от 0 до 2: нормальная фотореакция — 0 баллов, сниженная — 1 балл, отсутствие фотореакции — 2 балла. В зависимости от выраженности глазодвигательных и зрачковых расстройств были выделены группы пациентов с начальными, умеренными и выраженными нарушениями (табл. 3). Таблица 3. Градация степени выраженности глазодвигательных и зрачковых нарушений

Динамику глазодвигательной и зрачковой функций оценивали в соответствии с указанной градацией. Кроме того, учитывали также степень поражения n. oculomotorius.

Для объективизации глазодвигательных нарушений и их динамики использовали видеоокулограф VF5, состоящий из комбинированной маски, двух инфракрасных видеокамер, программного обеспечения, базы данных.

Анализ данных проведен с помощью программной среды для статистических расчетов R (www.r-project.org). Для статистического сравнения признаков по исследуемым группам использовали χ 2 и точный тест Фишера. Различия считались достоверными при p 0,05) (табл. 4). Таблица 4. Частота и степень выраженности глазодвигательных и зрачковых нарушений у пациентов с опухолями среднего мозга и с опухолями пинеальной области

Степень глазодвигательных и зрачковых нарушений в зависимости от гистологического диагноза представлена в табл. 5. Таблица 5. Частота и степень выраженности глазодвигательных и зрачковых нарушений в зависимости от гистологической структуры объемного образования Анализ показал, что среднемозговая симптоматика достоверно чаще была у больных с герминативноклеточными опухолями (p 0,05).

У пациентов с менингиомами пинеальной области нейроофтальмологическая симптоматика встречалась реже (p 0,05).

Только у 6 (3%) пациентов наблюдалось улучшение глазодвигательной и зрачковой функций. Сравнивая динамику глазодвигательной и зрачковой функций у пациентов с опухолями среднего мозга и пациентов с опухолями пинеальной области, мы не выявили значимых отличий. Динамика симптоматики у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями также не различалась. В то же время мы отметили, что несколько чаще ухудшение имело место у пациентов с эпендимомами (62%), опухолями паренхимы шишковидной железы (56%) и астроцитарными опухолями (45%). Реже отрицательную динамику наблюдали у 3 (33%) из 9 пациентов с негерминомными герминативноклеточными опухолями, поскольку большинство из них до операции уже имели умеренные и выраженные нарушения.

У большинства пациентов с менингиомами пинеальной области и кистами шишковидной железы глазодвигательная и зрачковая функции сохранялись на дооперационном уровне (67 и 68% соответственно), т. е. нормальном или с минимальными нарушениями. У пациентов, оперированных с применением затылочного транстенториального доступа, у 14 (21%) из 66 развилась гомонимная гемианопсия, которая у 10 (71,4%) регрессировала полностью или частично на 7—10-е сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде из 58 пациентов с ЗДЗН у 30 (52%) выявлен частичный или полный их регресс.

В сроки от 1,5 мес до 8 лет (медиана — 21,5 мес) послеоперационного периода были обследованы 89 пациентов. Анализ показал, что из 42 пациентов с ухудшением симптоматики в раннем послеоперационном периоде у 33 (79%) симптоматика регрессировала. Из них у 17 глазодвигательная функция восстановилась до дооперационного уровня, а у 16 отмечен лишь частичный регресс возникших нарушений. Наши данные совпадают с результатами, полученными J. Nazzaro и соавт. [8], которые выявили развитие синдрома Парино непосредственно после удаления опухоли, и частичное восстановление функции в дальнейшем.

Нарастание симптоматики по сравнению с ранним послеоперационным периодом отмечалось у одного больного, что было связано с продолженным ростом опухоли.

Таким образом, у 37 (42%) пациентов в отдаленном периоде симптоматика отсутствовала, или была начальной у 33 (37%) (см. рисунок). Динамика среднемозговой симптоматики до и после удаления объемных образований среднего мозга и пинеальной области. При сравнении глазодвигательной и зрачковой функций в отдаленные сроки с дооперационным их состоянием оказалось, что у 56 (63%) пациентов симптоматика не изменилась, у 26 (29%) — наросла, у 7 (8%) — отмечено улучшение, это те, у которых симптоматика не ухудшилась после операции.

Мы полагаем, что отрицательная динамика непосредственно после удаления объемных образований среднего мозга и пинеальной области обусловлена как непосредственным травмированием среднего мозга, в частности претектальной зоны, задних отделов III желудочка, задней спайки мозга, так и нарушением кровообращения в этой области. В пользу этого предположения свидетельствует тот факт, что более грубые нарушения развивались у пациентов после тотального/субтотального удаления опухоли, чем после частичного, а также достаточно высокая частота восстановления или улучшения функций в дальнейшем. M. Hart и соавт. [7] также придают значение сосудистому фактору в усугублении симптоматики после удаления опухоли, в частности нарушению венозного кровообращения на уровне задних отделов III желудочка.

Мы не выявили достоверных различий в динамике среднемозговой симптоматики в отдаленном периоде у пациентов с различными по локализации и гистологической структуре объемными образованиями.

Что касается признаков ВЧГ, то у всех больных, наблюдаемых нами в отдаленном периоде, был прослежен полный регресс ЗДЗН.

Заключение

В результате проведенного исследования выявлена достаточно высокая частота развития симптомов у пациентов с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области в виде глазодвигательных и зрачковых нарушений. Чаще имела место начальная степень нарушений. Различий в частоте и выраженности симптоматики у пациентов с опухолями среднего мозга и пинеальной области не обнаружено. В то же время достоверно чаще наблюдалась выраженная симптоматика у пациентов со злокачественными опухолями.

У больных с герминативноклеточными опухолями пинеальной области глазодвигательные и зрачковые нарушения были более выраженными, чем у остальных больных со злокачественными опухолями. У пациентов с менингиомами пинеальной области и кистами шишковидной железы среднемозговая симптоматика отсутствовала или была минимальной.

Сопоставление частоты встречаемости среднемозговой симптоматики и признаков ВЧГ показало, что глазодвигательные и зрачковые нарушения достоверно чаще отмечаются у пациентов с признаками окклюзионной гидроцефалии по данным МРТ и пациентов с офтальмоскопическими признаками ВЧГ.

После удаления опухоли почти у половины пациентов глазодвигательная и зрачковая функции ухудшаются. В большей степени это касается взора вверх. В то же время в отдаленном периоде приобретенные после удаления опухоли глазодвигательные нарушения в значительной степени регрессируют.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Представленная работа посвящена исследованию нейроофтальмологических симптомов у пациентов с опухолями среднего мозга и пинеальной области. Клиническое исследование включало 231 больного, у которых в 28 случаях опухоль локализовалась в среднем мозге, а в остальных — в пинеальной области. Авторы показали, что выраженность глазодвигательных и зрачковых нарушений зависит от гистологической структуры опухолей, а постоперационное ухудшение функций сопряжено с радикальностью удаления новообразований.

Согласно полученным результатам, открытая или стереотаксическая биопсия опухоли не приводит к изменению нейроофтальмологических симптомов, что легко объясняется незначительным воздействием на структуры среднего мозга при данных хирургических вмешательствах. Сходные данные получены при хирургическом удалении кист пинеальной области (37 наблюдений). Наибольшие изменения нейроофтальмологические синдромы претерпевали после тотального (111 случаев) и частичного (33 случая) удаления опухолей, причем ухудшение функций отмечено в 46% наблюдений. Авторы, исследуя неврологический статус пациентов в отдаленном после-операционном периоде, отметили парциальное восстановление утраченных в ближайшем послеоперационном периоде функций.

Оформление работы соответствует цели исследования, проведен адекватный анализ выявленных изменений глазодвигательных функций и оценена их корреляция с данными до- и послеоперационной МРТ.

В резюме представлены основные положения проведенного исследования. Список использованной литературы включает важные источники, в том числе последних лет.

В целом работа представляет интерес для нейрохирургов, офтальмологов и неврологов.

Источник

Паралитическое косоглазие: что это, симптомы и методы лечения

В офтальмологии под паралитическим косоглазием понимают разновидность патологии, при которой ось глаза отклоняется от основной точки фиксации по причине чрезмерного напряжения глазодвигательных мышц. Проявляется заболевание нетипичной подвижностью или неподвижностью глазного яблока. Помимо эстетических дефектов, патология провоцирует нарушения зрительного восприятия, поэтому требует комплексной коррекции.

Что такое паралитическое косоглазие

Паретический страбизм, гетеротопия, паралитическое косоглазие — все это названия одной и той же болезни, суть которой состоит в устойчивом отклонении глазного яблока от нормальной оси. Его причиной становится атипичное напряжение или расслабление глазодвигательной мускулатуры. Патология диагностируется во всех возрастных группах, однако чаще у детей дошкольного возраста. Педиатры утверждают, что аномальное смещение зрачка является нормой у новорожденных детей, так как они еще не умеют регулировать степень напряжения мышц.

Заболевание сопровождается изменением зрительного восприятия: несовпадение осей обоих глаз приводит к нарушению стереоскопической картинки. В результате этого человек видит окружающий мир раздвоенным. Чтобы распознать предметы, головной мозг временно «отключает» сигналы от одного глаза (чаще всего имеющего смещенную ось зрачка). Со временем этот механизм становится привычным, и пораженный аномалией глаз навсегда исключается из зрительного процесса.

Важно! Косоглазие по паралитическому типу считается наиболее опасным, так как при отсутствии терапии и коррекции оно неизбежно приводит к развитию дисбинокулярной амблиопии, или синдрома ленивого глаза.

Внешне такая разновидность косоглазия ничем не отличается от других. Ее выделили в отдельную группу по этиологическому признаку: при любом типе смещения глазного яблока от нормальной оси причиной патологии является аномальная активность (или неактивность) мышечных волокон в глазах.

Классификация

В офтальмологии различают несколько подвидов и форм паралитического косоглазия. По вовлечению глаз оно может быть одно- и двухсторонним, мышечной системы – изолированным (с поражением небольшого участка одной глазодвигательной мышцы) и распространенным (с поражением двух и более мышц). По патогенетическому признаку выделяют три формы патологического процесса:

Внешне паралитическое косоглазие разных форм не отличается друг от друга. Так как в процессе диагностики врачу нужно выяснить, что именно следует исправить для восстановления анатомии и физиологии глаза, необходимо дифференцирование отдельных видов болезни.

Причины

Паралич (парез) одной или нескольких мышц, отвечающих за движения глазного яблока, — основная причина появления паралитического косоглазия. По словам офтальмологов, все причины парезов можно разделить на две обширные группы. В первую входят заболевания и состояния, провоцирующие врожденное отклонение оси глаза. К ним относятся:

Приобретенное паралитическое косоглазие имеет разнообразные причины: от физического повреждения глаз до злокачественных и доброкачественных процессов в головном мозге. Наиболее распространенными этиологическими источниками косоглазия с параличом мышц врачи называют:

Часть перечисленных явлений сравнительно легко устраняется консервативными методами, а часть требует значительных усилий со стороны врачей и пациента. Офтальмологи склонны выстраивать положительные прогнозы при воспалительных патологиях, новообразованиях и инфекциях в границах орбиты глаза. Наихудшие прогнозы характерны для генетически обусловленных аномалий.

Симптомы

Проявляется косоглазие паралитического типа комплексом классических для группы заболеваний симптомов:

При приобретенных формах паретического страбизма пациенты предъявляют жалобы на двоение в глазах, головокружение, неспособность сфокусироваться на предмете. Чтобы убрать эти неудобства, больные вынуждены исключать пораженный орган из зрительного процесса, прикрывая его или поворачивая голову в сторону патологического глаза.

Типичными для паралитической формы косоглазия признаками являются сопутствующие отклонения от нормы:

В подавляющем большинстве случаев у пациентов фиксируется одностороннее поражение глаз. Двухстороннее считается редким явлением.

Методы лечения

В терапии паралитического косоглазия основной упор делают на ликвидацию заболеваний и состояний, спровоцировавших устойчивый спазм мышц. Практически все они устранимы с разными прогнозами на последующее восстановление зрения. Современная медицина предлагает множество методов, способных восстановить функциональность глазодвигательного аппарата.

Полезно знать! В отличие от других форм заболевания, паралитический страбизм требует усиленного неврологического лечения.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия косоглазия, возникшего на фоне паралича глазных мышц, может применяться как вспомогательный метод лечения. Перечень лекарств зависит от первопричины патологии:

Увеличить шансы на выздоровление и сохранение остроты зрения помогают специальные витаминно-минеральные комплексы, предназначенные для укрепления глаз. Выбирать препарат самостоятельно не стоит, лучше доверить этот вопрос специалисту.

Важно! Медикаментозное лечение может стать единственным методом устранения косоглазия у пациентов с нестабильными формами паралича глазодвигательных мышц. До тех пор, пока состояние органов зрения не стабилизируется, использовать радикальные методы лечения нельзя.

Хирургическая операция

Хирургическое лечение паралитического косоглазия используется только при устойчивом парезе или параличе глазодвигательного аппарата. Показаниями к проведению радикальных вмешательств являются:

Наиболее эффективным считается метод пластики глазодвигательных мышц. Это микрохирургическое вмешательство направлено на ослабление тонуса мышц или его усиление в зависимости от исходного состояния глазного аппарата. В процессе вмешательства хирург-офтальмолог восстанавливает баланс между приводящими и отводящими пучками.

Операция может проводиться одновременно на нескольких группах мышц или даже на обоих глазах. Она занимает немного времени — от 30 до 60 минут, проводится под общей анестезией. Результаты вмешательства оцениваются после того, как пациент очнется от наркоза. Благодаря использованию современной микрохирургической аппаратуры травматичность метода снижена до минимума, как и риск послеоперационных осложнений. Выписка из клиники происходит спустя несколько часов после вмешательства.

Полезно знать! Оптимальные результаты хирургического лечения паралитической формы врожденного косоглазия у детей наблюдаются, если оно проведено до достижения ими 3 лет.

В первую неделю после хирургического лечения необходимо восстановить функциональность глазодвигательных мышц. Для этого пациенты с первых суток после вмешательства должны делать специальные упражнения.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы лечения помогают стабилизировать или полностью устранить паралитическое косоглазие. Применяемые процедуры:

Перечисленные процедуры улучшают кровоснабжение и микроциркуляцию в глазах, укрепляют глазодвигательную мускулатуру, снимают усталость глаз. При раннем использовании они способствуют полному устранению парезов и предотвращают необратимые изменения зрения.

Прогноз и профилактика

Прогнозы при такой патологии неоднозначны. При своевременной диагностике паретического страбизма у детей выздоровление крайне вероятно. При этом есть шанс избавиться от визуального дефекта и полностью восстановить бинокулярное зрение. В случае приобретенной патологии прогнозы не так хороши. Успех терапии зависит от многих факторов. У 50% пациентов после устранения смещения оси глаза сохраняется двоение в глазах и нарушения фокусировки.

Специфических мер профилактики у паралитической формы косоглазия не существует. Оно всегда возникает неожиданно: человек либо рождается с ним, либо сталкивается с проблемой после травмы или в процессе развития другого заболевания. Мерами для устранения рисков у взрослых являются избегание травм головы, регулярные обследования у невролога, мониторинг состояния опухолей в организме и своевременное лечение заболеваний, способных привести к такому столь неприятному явлению, как косоглазие.

Источник