костный мозг при сепсисе
Мезенхимальные стволовые клетки костного мозга и ткани пуповины в лечении сепсиса — сравнительное исследование
Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) активно изучаются в клинических исследованиях при различных заболеваниях, включая диабет, инсульт и прогрессирующий рассеянный склероз. Уникальные иммуномодулирующие свойства МСК предполагают их использование как возможного терапевтического средства при сепсисе и септическом шоке, разрушительном синдроме, связанном с 30-35% смертностью.
Сепсис, определяемый как угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемым ответом хозяина на инфекцию, является ведущей причиной поступления в отделения интенсивной терапии.
Еще в 2007 году ученые выяснили, что МСК улучшают выживаемость и уменьшают органную недостаточность на модели сепсиса у животных. Последующие исследования показали, что МСК могут увеличивать бактериальный клиренс (очищение крови и тканей от бактерий), снижать продукцию провоспалительных цитокинов, и улучшать почечную, легочную, печеночную, сердечную, и мышечные функции.
Несмотря на перспективность, в этих исследованиях использовали МСК, полученные из взрослых тканей (костного мозга и жировой ткани). Эти, так называемые «взрослые МСК», имеют недостатки в отношении их потенциала для клинического применения: число взрослых доноров клеток ограничено, взрослые МСК трудно размножать.
Ткани плода, и особенно пуповина, гораздо легче получить, МСК здесь присутствуют в большом количестве и достаточно легко могут быть размножены.
В июньском номере журнала Stem Cell Research & Therapy (201910:192 https://doi.org/10.1186/s13287-019-1295-9) опубликована работа французских исследователей, поставивших цель сравнить свойства МСК в зависимости от их тканевого источника — костного мозга или ткани пуповины в «мышиной» модели сепсиса, имитирующего перитонит человека. Было установлено, что оба типа МСК снижали дисфункцию органов, однако только МСК пуповины были способны улучшить бактериальный клиренс и выживаемость.
Это исследование предполагает, что стволовые клетки пуповины, видимо, наиболее подходящий источник для клеточной терапии сепсиса.
График работы в праздничные дни
29 октября с 9:00 до 16:00
30, 31 октября с 10:00 до 17:00
1, 2 ноября с 9:00 до 17:00
3 ноября с 9:00 до 16:00
4, 5 ноября выходные дни
6, 7 ноября с 10:00 до 17:00
Сепсис. Септический шок
Введение
Подобно тому, как местный иммунитет реагирует на занозу, – приливом крови, локальным повышением температуры, активизацией иммунных факторов, атакой макрофагов на занесенные с грязью бактерии, – общий иммунитет пытается справиться с патогенным микроорганизмом и его токсинами, если они проникают в системный кровоток и разносятся по всем тканям и органам. В этом случае острый инфекционно-воспалительный процесс вспыхивает в масштабах всего организма, и начинается, образно говоря, нечто вроде тотальной атомной войны, где противника можно уничтожить только ценой самоуничтожения.
Известно множество терминологических дефиниций понятия «сепсис». Ранее в качестве облигатного, обязательного признака указывалось присутствие болезнетворного организма в системе кровообращения, затем акцентировалась «системная воспалительная реакция» (септицемия). В последнее время, однако, в медицине отмечается стремление ко все более точным формулировкам и четкому разграничению понятий. Было установлено, например, что не каждая бактериемия (наличие бактерий в крови) приводит к сепсису, и наоборот: состояние, чрезвычайно близкое по сути и клинике к септическому шоку, может развиться и в отсутствие бактериемии (см. материал «Инфекционно-токсический шок»). На сегодняшний день многие теоретические и методологические позиции пересмотрены; в 2016 году Обществом интенсивной терапии и реаниматологии (SCCM) и Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM) было представлено новое руководство по сепсису. В определении понятия акцентируется уже не «системная реакция на инфекцию», а жизнеугрожающая полиорганная дисфункция вследствие нарушенной регуляции иммунного отклика (такое регуляторное расстройство можно сравнить, опять же, с приказом «Бей всех подряд, своих и чужих, чем попало, как получится и с какой угодно силой»). Понятие «тяжелый сепсис» из руководства исключено как лишнее, тавтологичное. И то сказать: если это действительно сепсис, ситуация в любом случае достаточно тяжела.
В том же 2016 году в США было проведено исследование затратности медицинской помощи, оказываемой в интенсивном краткосрочном режиме. Среди состояний, требующих наиболее дорогостоящего неотложного ответа, сепсис оказался на первом месте (остеоартрит на втором, перинатальная патология на третьем, осложнения имплантации на четвертом, инфаркт миокарда на пятом).
В 2018 году было доказано, что внедрение новых протоколов интенсивной терапии сепсиса достоверно снижает летальность. Тем не менее, она остается высокой и оценивается на уровне 20-35%, а при септическом шоке (наиболее тяжелой, предельно выраженной форме сепсиса) варьирует в диапазоне 30-70%.
В Санкт-Петербурге с 2008 года действует единственный в стране Центр по лечению тяжелого сепсиса при НИИ скорой помощи им. Джанелидзе. Его руководитель, профессор С.А.Шляпников, неоднократно обращал внимание медицинской общественности на то, что отечественная статистика сепсиса далеко не полно отражает действительность; что этот диагноз, особенно если он устанавливается посмертно в качестве постоперационного, очень не любят «наверху»; что на самом деле практически все больные, умирающие после сложных хирургических вмешательств на третий-четвертый день, умирают именно от сепсиса, а не от «основного диагноза».
С 2015 года в Санкт-Петербурге активно работает мультидисциплинарное Общество специалистов по сепсису.
13 сентября отмечается Всемирный день борьбы с сепсисом.
В августе 2018 года под эгидой Глобального Альянса по борьбе с сепсисом прошел Второй всемирный конгресс по сепсису, причем проводился он полностью в онлайн-режиме, благодаря чему объединил и связал заинтересованных специалистов из самых разных стран.
Все это говорит о том, что даже сегодня, в эпоху асептики и антисептики, проблема «заражения крови» никуда не исчезла.
Причины
Причиной сепсиса теоретически может быть любой микроорганизм, – будь то бактерия, вирус, грибок, простейшее, – способный вызывать у человека инфекционно-воспалительный процесс.
На практике чаще всего выявляются гноеродные стрептококки и стафилококки, менингококки, пневмококки, клебсиелла, кишечная палочка и др. Первичным очагом примерно в половине диагностированных случаев оказывается легочная инфекция, затем следуют кишечные и урогенитальные инфекции. Однако диагностировать определенный первичный очаг не удается, по меньшей мере, в каждом третьем случае.
Главными факторами риска выступают ослабленный иммунитет (в частности, именно поэтому высока частота постоперационных, послеродовых, посттравматических сепсисов, а также сепсисов у пожилых и новорожденных, больных ВИЧ/СПИД, онкопатологией, заболеваниями печени и почек).
В основе патогенеза лежат грубые нарушения тканевой микроциркуляции крови, запускающие каскад взаимопотенцирующих патологических процессов (орган за органом, система за системой начинают дисфункционировать и угрожают полным отказом), а также общая интоксикация продуктами жизнедеятельности возбудителя инфекции (экзо- и эндотоксинами). Тем и определяется клиническая картина сепсиса.
Симптоматика
Учитывая, что возможные патогены очень многообразны (инфекция нередко носит полимикробный или комбинированный характер), что локализация и характер первичного заболевания (флегмона, пневмония, парапроктит и т.д.) также могут быть самыми разными, – причем «основная симптоматика» сепсисом отнюдь не отменяется, – словом, ждать точного повторения клинической картины в каждом конкретном случае не приходится.
Есть, однако, определенные ключевые моменты, отличающие сепсис от «простой» локальной инфекции, а септический шок, – от сепсиса в начальной или развернутой стадии.
Температура может быть очень высокой или, наоборот, низкой (менее 36°C); частота сердечных сокращений (ЧСС) и дыхательных движений (ЧДД) увеличена, дыхание поверхностное. Общее состояние лихорадочное, средней или значительной тяжести. Дальнейшее усугубление бактериемии (виремии, фунгемии), нарастание концентрации вазотропных токсинов в крови и интенсивности системной воспалительной реакции – приводят к резкому падению АД, нарушениям магистральной и капиллярной гемодинамики, гипоперфузии (ткани недостаточно пропитываются кровью) и лавинообразному нарастанию последствий ишемии. Возможны сильные боли различной локализации, похолодание конечностей, цианоз или «мраморность» кожных покровов.
Олигурия (сокращение частоты и объема мочеиспускания), спутанность и помрачение сознания с психотическими включениями (галлюцинации и псевдогаллюцинации, персекуторные идеи) служат предвестниками септического шока, при наступлении которого артериальное давление «проваливается», несмотря на назначаемую инфузионную терапию, сознание утрачивается, общее состояние прогрессивно ухудшается, развиваются множественные геморрагии и тромбоз из-за изменений в реологических свойствах крови (плотность, вязкость).
В ряде случаев при выраженной почечной, печеночной, легочной, сердечной недостаточности на фоне сепсиса изменения в тканях становятся необратимыми и спасти больного не удается.
Диагностика
Согласно новым (2016) и уже принятым в большинстве развитых стран диагностическим критериям SOFA и quickSOFA, – которые, впрочем, тоже вызывают обоснованную критику, – основными клиническими признаками сепсиса являются выраженная гипотензия (систолическое давление ниже 100 мм. рт. ст.), тахипноэ (более 22 вдохов в минуту) и угнетение сознания с появлением тех или иных психопатологических симптомов. Кроме того, в любом медучреждении, даже если оно не специализируется на оказании неотложной помощи, будут немедленно назначены лабораторные анализы крови в режиме «cito!» (срочно), результаты которых в случае сепсиса позволяют идентифицировать системную воспалительную реакцию и в первом приближении оценить степень несостоятельности жизненно важных органов. Дальнейшие диагностические исследования назначаются по мере необходимости, – в зависимости от доминирующей симптоматики и общей динамики состояния.
Лечение
Первоочередными направлениями интенсивной терапии при сепсисе и/или септическом шоке включают санацию первичного очага инфекции (в ряде случаев необходимо экстренное хирургическое вмешательство или ударные дозы мощных бактериостатиков); восстановление нормальной гемодинамики и, в частности, микроциркуляции, а также сердечной деятельности и дыхания; детоксикация; предотвращение тромбоза, геморрагий, дегидратации (обезвоживания); нормализация психического статуса, стабилизация общего состояния пациента.
Дальнейшие реабилитационные мероприятия разрабатываются в каждом случае индивидуально.
Костный мозг при сепсисе
Актуальность проблемы сепсиса определяется стабильно сохраняющейся высокой летальностью, многообразием этиологических причин, особенностями клинических проявлений у разных категорий больных и отсутствием наряду с этим универсальных лечебных препаратов, значимо отличающихся по клинической эффективности от традиционно используемых медикаментозных средств.
Сепсис и септический шок являются наиболее частыми причинами смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1, 17]. Считают, что летальность при сепсисе выше, чем при инфаркте миокарда [4]. Общая летальность, по данным большинства публикаций, около 24% при сепсисе и 35% при септическом шоке, при последнем она порой превышает 70% [7, 12, 15].
Развитие септических осложнений увеличивает общую стоимость лечения хирургических больных. Опубликованы данные, согласно которым ежегодные затраты на лечение больных сепсисом в США к началу 90-х годов составляли от 5 до 10 млрд долларов, а в настоящее время равны почти 17 млрд долларов. В странах Европейского Союза они превышают 7,6 млрд евро в год [8]. Есть мнение, что в России фактическое количество больных сепсисом в 10 раз превышает данные официальных статистических отчетов и практически соответствует частоте сепсиса в ведущих клиниках мира [6].
Разработка универсального алгоритма в диагностике и лечении сепсиса является задачей, решение которой позволило бы уменьшить летальность и снизить финансовые затраты лечебных учреждений. Именно при четкой клинико-лабораторной диагностике степени тяжести септического процесса с учетом соответствующих изменений морфофункционального состояния иммунных тканей организма (красный костный мозг, селезенка, лимфатические узлы) можно определить адекватный алгоритм лечебных мероприятий.
В настоящее время сепсис рассматривают как патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления в ответ на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) [9, 12] с характерным неконтролируемым выбросом медиаторов воспаления и недостаточностью компенсаторных механизмов, ограничивающих их эффект, сопровождающийся органно-системными повреждениями на дистанции от первичного очага [16]. Это ведет к появлению и нарастанию числа аутоантигенов [2] и формированию тенденции к автономии, неконтролируемости и независимости генерализованного воспаления от действия инициирующего фактора [10, 11]. При сепсисе существенно изменяется морфофункциональная структура иммунной системы, что затрудняет реализацию ее функций в случае атаки новых агрессивных агентов [3]. Механизмом обратного развития иммунного ответа и восстановления структуры иммунной системы до состояния, близкого к исходному, является прекращение вовлечения в реакцию новых иммунокомпетентных клеток в связи с устранением антигенных стимулов [3]. Помимо активации функции супрессорных Т-лимфоцитов [18], этому способствует формирование избытка комплексов антиген-антитело, что ведет к подавлению активности В-лимфоцитов [5, 13]. Этим, вероятнее всего, объясняется эффективность применения внутривенных иммуноглобулинов в комплексном лечении сепсиса [14].
В настоящее время для устранения генерализованной инфекции актуальным направлением является оптимизация лечения больных хирургическим сепсисом на основании патогенетических принципов и обоснованного использования иммуноглобулинов на различных стадиях септического процесса.
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов лечения 63 больных хирургическим сепсисом, находившихся в отделении гнойной хирургии ЦКБ с поликлиникой УДП РФ с 1995 по 2010 г., и данные морфологических исследований иммунных органов 30 умерших в стационаре.
Основными принципами лечения сепсиса являлись хирургическая санация очагов инфекции, антибактериальная терапия, применение экстракорпоральных методов детоксикации и коррекция полиорганных нарушений.
В данное исследование не включали больных с системным воспалительным ответом.
Задачами исследования были: анализ физиологических параметров организма при сепсисе с летальным исходом и у выздоровевших больных, выявление характерных морфофункциональных изменений иммунных тканей (красный костный мозг, селезенка, лимфоузел) на разных стадиях септического процесса, оценка эффективности комплексного лечения сепсиса без применения внутривенных иммуноглобулинов и при их использовании.
В определении тяжести септического процесса использовали балльную шкалу оценки состояния больного APACHE II, учитывающую возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Оценку тяжести синдрома полиорганной недостаточности осуществляли по шкале SOFA.
Результаты и обсуждение
Интегральная оценка тяжести септического процесса с использованием шкал АРАСНЕ II, SOFA
При оценке по шкале APACHE II в исследуемых группах основными параметрами, влиявшими на сумму баллов, являлись возраст больного и наличие хронических заболеваний с учетом хирургического вмешательства. При оценке физиологических параметров установлено, что наиболее часто на сумму баллов влияли показатели температуры тела и среднего артериального давления. Из лабораторных показателей крови наибольшего внимания заслуживали уровень лейкоцитов, гематокрита и креатинина.
В исследуемых группах при оценке выраженности полиорганной недостаточности основными параметрами, влияющими на сумму баллов по шкале SOFA, являлись уровни тромбоцитов, билирубина и креатинина в крови. Невысокий средний балл по шкале SOFA на стадии сепсиса отмечен в группе выздоровевших больных, что отражало компенсацию органных функций и подтверждало прогностическую ценность применения данной шкалы.
Анализ показателей оценочных шкал физиологических параметров организма при сепсисе позволяет достаточно быстро определить достоверно значимые органные поражения, а также своевременность и эффективность проводимой комплексной терапии.
Высокие средние значения показателей шкал APACHE II и SOFA в первые 2 сут от момента поступления в группе умерших от сепсиса свидетельствуют о декомпенсации функций основных органов и систем организма вследствие основного патологического процесса и неэффективности проводимого комплексного лечения.
Исследование морфофункционального состояния иммунных тканей (красный костный мозг, селезенка, лимфоузел) при декомпенсированном течении сепсиса
Принято считать, что успешность лечения хирургического сепсиса после устранения первичного очага зависит от сохранения адекватного иммунного ответа организма больного [4, 12].
Во II серии изучали материал от 10 умерших с хроническим неспецифическим инфекционным процессом (ХОБЛ с обострением, хронический пиелонефрит). В III серии исследовали ткани 10 умерших, у которых основным патологическим процессом или осложнением был верифицированный сепсис.
В I серии исследований в селезенке во всех случаях выявлены однотипные морфологические изменения, обусловленные общими нарушениями кровообращения и сроком давности гемодинамической недостаточности. Общая структурная сохранность органа сочеталась с признаками застойного венозного полнокровия. Белая пульпа была с признаками гипоплазии. Фолликулы уменьшены в размерах и количестве. Красная пульпа с резко расширенными полнокровными венозными синусами представляла собой основной объем органа. Отмечена стадийность изменений, характерная для длительного хронического неинфекционного течения заболевания. Изменения начинались с пролиферативной фазы, с размножения клеток ретикулоэндотелия, увеличения общего количества плазматических клеток. По мере пролиферации соединительной ткани с ригидностью стенок синусов наблюдалась активизация макрофагальной системы в виде скопления макрофагов.
Для лимфоузлов различной локализации была характерна вариабельность строения. Наиболее типичной и стабильной являлась структура шейных лимфоузлов с классическим подразделением на корковую и медуллярную части. Лимфоидные фолликулы были построены из малых В-клеток, отвечающих за Т-зависимое образование антител. В центрах размножения приоритет был за центробластами и центроцитами. Паракортикальная зона состояла в большей степени из Т-клеток и рассеянных В-клеток. Их соотношение варьировало в зависимости от реактивности лимфоузла. В ткани присутствовали также гистиоциты с различной фагоцитарной активностью и плазмоцитоидные моноциты. Мозговые тяжи, направленные к воротам лимфоузла. содержали крайне вариабельную смесь малых лимфоцитов, плазмоцитов и бластных клеток. Как правило, с возрастом больных отмечалось уменьшение количества и размеров фолликулов. В некоторых из них имелись мелкие реактивные центры. Лимфатические синусы были неравномерно расширены, синусные клетки были либо индифферентными, либо проявляли слабую фагоцитарную активность.
При исследовании костного мозга отмечались признаки возрастного остеопороза различной степени выраженности с заметным увеличением волокнистых единиц стромы в виде внутриполостных мелких очагов миелофиброза. Вокруг балок имело место характерное скопление дистрофичных мегакариоцитов. Вызревание клеток всех трех ростков не было нарушено. В ряде наблюдений отмечалось увеличение содержания плазматических и лимфоидных клеток, рассеянных в строме.
У умерших больных при наличии хронической инфекции (II серия исследований) в ткани селезенки наблюдалась умеренно выраженная гиперплазия с напряжением капсулы, полнокровной пульпой с нечеткими фолликулами и умеренным соскобом. При гистологическом исследовании выявлена умеренно выраженная гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением количества и размеров фолликулов. При этом вызревание клеток лимфоидного ряда не было нарушено. В красной полнокровной пульпе отмечено увеличение количества плазматических клеток и эозинофильных лейкоцитов.
В регионарных лимфоузлах констатирована реактивная гиперплазия различной степени выраженности. В ряде случаев наблюдалась морфологическая картина, характерная для иммунного ответа по В-клеточному типу, что связано с поступлением в организм антител. В других случаях превалировал синусгистиоцитоз с различной степенью выраженности макрофагальной реакции.
Костный мозг плоских, губчатых костей характеризовался наличием признаков гиперплазии. Наиболее выражена была пролиферация клеток миелоидного ряда. В части наблюдений отмечены умеренно выраженные признаки задержки созревания клеток с преобладанием промежуточных форм клеток над зрелыми. Эритроидный росток быт непостоянен, чаще расширен с увеличением количества эритробластов, единичных мегалобластов. Вызревание клеток было не нарушено, а в петлях стромы отмечалось характерное мелкоочаговое рассеянное распределение нормобластов. Мегакариоцитарный росток сохранен, но в части клеток имели место дистрофические изменения. Характерным было увеличение числа плазматических клеток в виде отдельных рассеянных клеток или мелких скоплений (по 2-4 клетки).
В части наблюдений III серии (умершие от сепсиса) выявлено преобладание признаков реактивной гиперплазии. В селезенке были сохранены фолликулы, в клеточном составе отмечались полиморфные плазматические клетки. Красная пульпа имела смешанный клеточный состав: крупные плазматические клетки, макрофаги, сегментоядерные лейкоциты.
В лимфоузлах присутствовали фолликулы, в части из них отмечались мелкие реактивные центры. Обращали на себя внимание макрофагальная реакция и значительное увеличение количества плазматических клеток во всех зонах, среди которых находились лимфобласты, плазмобласты и многочисленные митозы. В костном мозге отмечены гиперплазия миелоидного ростка с ускоренным созреванием клеток, умеренная гипоплазия эритроидного ростка с наличием единичных эритробластов и мелких островков нормобластов, уменьшение количества мегакариоцитов. На этом фоне обнаруживалось увеличение общего количества рассеянных зрелых плазматических клеток. Наблюдалось не просто выраженное заселение селезенки, лимфоузлов, костного мозга плазматическими клетками, но и их омоложение с появлением плазмобластов, что соответствует напряженному иммунному ответу.
В ряде наблюдений была выявлена недостаточность как гуморального. так и клеточного звеньев иммунитета в виде распространенной делимфатизации. В терминальной стадии септического процесса выявлялись также слабо выраженные признаки репарации, что следует расценивать как развитие необратимой морфофункциональной декомпенсации исследуемых иммунокомпетентных тканей из-за первоначально напряженного иммунного ответа.
В селезенке выявлено практически полное отсутствие белой пульпы с единичными скоплениями лимфоидных клеток, большая часть которых была представлена зрелыми плазматическими клетками. В тимусзависимой зоне отмечены алимфоцитоз и отсутствие макрофагальной реакции.
Костный мозг с признаками дисмиелопоэза, задержкой созревания клеток миелоидного ростка на уровне промежуточных форм, уменьшением общего количества стволовых клеток эритроидного ростка с наличием единичных эритробластов и редких рассеянных нормобластов. Определялись единичные мегакариоциты с отсутствием плазматических клеток и лимфоцитов. Между описанными крайними состояниями исследуемых органов в III серии исследований были выявлены и переходные изменения, характеризующиеся различной степенью реактивности.
Регистрируемые изменения позволяют считать, что явления генерализованного воспаления при сепсисе значимо влияют на морфофункциональное состояние центральных и периферических иммунных тканей. Данный факт обусловливает необходимость адекватных лечебных мероприятий, направленных на снижение функционального напряжения этих органов и предотвращение развития необратимой декомпенсации их функции.
Одним из таких лечебных мероприятий, помимо хирургической санации гнойных очагов и различных методов детоксикации, является включение с целью иммунокомпенсации в комплексное лечение сепсиса внутривенных иммуноглобулинов.
Оценка эффективности применения внутривенных иммуноглобулинов в комплексном лечении хирургического сепсиса
В группе А у всех больных был диагностирован тяжелый сепсис со средним значением показателей по шкале APACHE II 18,1±2,56 балла и по шкале SOFA 8±2,55 балла. Характерными особенностями иммунного статуса 7 выздоровевших больных этой группы являлись сохраняющиеся низкие показатели T-лимфоцитов (CD3 + ), Т-хелперов (CD3 + CD4 + ) как в начале лечения, так и в течение последующих 2 нед интенсивных лечебных мероприятий (табл. 1). 
В этой группе обращают на себя внимание постоянно сохраняющийся высокий индекс фагоцитоза и практически близкие к норме или нормальные уровни IgG и IgM. Низкий уровень иммунорегуляторного индекса №1 (ИРИ №1) в начале лечения косвенно может характеризовать смещение баланса цитокиновой сети в сторону преобладания активности провоспалительных цитокинов.
Постепенное снижение показателей шкал APACHE II и SOFA свидетельствует об эффективности лечения сепсиса, включающего хирургическую санацию гнойных очагов и применение методов экстракорпоральной детоксикации.
У больных, которые также получали большие дозы плазмы крови и у которых имел место летальный исход (n=8), абсолютное количество Т-лимфоцитов и T-хелперов было ниже нормы с последующей тенденцией к угнетению (табл. 2). 
Отмечено последующее снижение уровня В-лимфоцитов с повышением ИРИ №1 при сохраняющемся высоком индексе фагоцитоза и нормальном количестве ЦИК с IgG. Сохранялись также высокие показатели шкал АРАСНЕ II и SOFA.
Внутривенные стандартные иммуноглобулины, близкие по составу, применяли в группе Б в комплексном лечении хирургического сепсиса у 22 больных (пентаглобин у 14, хумаглобин у 8 пациентов). Летальный исход в этой группе имел место в 8 наблюдениях.
Характерной для выздоровевших больных была положительная динамика, выражающаяся в снижении показателей шкал APACHE II и SOFA уже на 3-4-й день после применения внутривенных иммуноглобулинов (табл. 3). 
На 7-й день после применения иммуноглобулинов у этих больных значительно повысился уровень Т-лимфоцитов (CD3 + ), Т-хелперов (CD3 + CD4 + ) с резким увеличением ЦИК с IgG. При этом в периферической крови выявлен нормальный или повышенный уровень В-лимфоцитов с последующим его снижением. Отмечено постепенное снижение индекса фагоцитоза.
У больных с тяжелым сепсисом и неблагоприятным исходом лечения (n=8) после введения иммуноглобулинов была отмечена лишь тенденция к кратковременному повышению абсолютного количества CD3 + до (0,98±0,03)·10 9 /л, CD3 + CD4 + до (0,84±0,07)·10 9 /л, IgG до 16,2±2,4 г/л, ЦИК с IgG до 0,31±0,03 ед.опт.пл. с последующим угнетением этих показателей (табл. 4). 
Недостоверный и временный эффект иммунного ответа после введения препаратов свидетельствовал, на наш взгляд, о необратимой декомпенсации функций иммунной системы, а интегральная балльная оценка по шкале SOFA показывала прогностически преморбидные значения.
Функциональное напряжение иммунных тканей при сепсисе имеет морфологическое подтверждение, что доказывает необходимость своевременных иммунокомпенсирующих лечебных воздействий.
Следует считать эффективным лечебным мероприятием применение внутривенных иммуноглобулинов при сепсисе и тяжелом сепсисе, что подтверждается лабораторно-иммунологическими и клиническими данными.
В комплексном лечении на стадии сепсиса применение стандартных иммуноглобулинов является желательным и может быть рекомендовано даже с учетом обратимости патологического процесса. Абсолютные показания к использованию иммуноглобулинов имеются при тяжелом сепсисе. При септическом шоке применение иммуноглобулинов нецелесообразно.