кпт 3 волны обучение
Когнитивно-поведенческая терапия третьей волны: жизнь в гармонии с собой
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — направление, которое помогает клиенту избавиться от нерациональных установок и выработать более успешные модели поведения. Со временем в КПТ образовалось отдельное течение — когнитивно-поведенческая терапия третьей волны.
Первой волной был непосредственно бихевиоризм — отрасль психологии, которая занималась поведением человека. Вторая волна — КПТ, которая совмещала поведенческую теорию и когнитивизм. В третьей волне начали возникать подходы на базе КПТ, которые больше фокусировались на осознанности и принятии. КПТ третьей волны включает в себя методы, позаимствованные у других направлений психотерапии, а также некоторые практики восточной философии — например, медитацию.
Если классическая КПТ больше фокусируется на проблемах и негативных паттернах, которые нужно изменить, КПТ третьей волны помогает клиенту принять себя и свои особенности. Это не значит, что на терапии не происходит изменений. Терапевт помогает клиенту лучше понять себя и «работать с тем, что есть».
Что важно лично для вас в жизни? На основе чего вы хотели бы строить свое поведение и делать выбор? Что вы цените в других людях? Все это — личные ценности человека. Знать, понимать и принимать их очень важно. Человек, который не опирается на них, рискует прожить «пустую» жизнь — даже если со стороны она будет казаться хорошей и наполненной.
ACT учит клиента тому, что дискомфорт — неотъемлемая часть жизни. Избегать его постоянно невозможно. Зато можно определиться со своими ценностями и двигаться к целям, невзирая на него.
Для достижения эффекта на сеансах ACT используется много метафор и мысленных экспериментов. Эффективность ACT подтверждена научными исследованиями. Особенно ее рекомендуют при работе с тревожными расстройствами, депрессивными состояниями и для поддержки людей, который столкнулись с утратой или неизлечимой болезнью.
Диалектическая поведенческая терапия (Dialectical behavioral therapy, DBT) предназначена для лечения сложных расстройств личности, в частности пограничного расстройства личности (ПРЛ). Основательница подхода Марша Линехан сама страдала от ПРЛ. Ей долгое время не могли поставить диагноз, не говоря о правильной терапии. Марша наносила себе повреждения, не могла наладить социальную жизнь, большую часть времени проводила в госпитале и не понимала, что с ней происходит. «Жизнь в аду», как комментирует это сама Марша, продолжалась, пока однажды на нее не снизошло озарение. Она почувствовала, что может принять себя такой, какая она есть. Это чувство принятия помогло ей справляться с эмоциональной нестабильностью. Марша Линехан начала заниматься психологией и психотерапией. Она сразу решила, что будет работать с тяжелыми случаями и суицидальными людьми. В основу метода, который разрабатывала Марша, легла идея полного принятия. Она использовала техники когнитивно-поведенческой терапии, а также элементы дзен-буддизма, дыхательные техники и медитации. Впоследствии этот подход стал называться DBT — диалектическая поведенческая терапия.
DBT предполагает особенный строгий формат работы:
Также терапевты, которые работают в подходе DBT, собираются на групповую интервизию и обсуждают свою практику. Так как им приходится работать с тяжелыми, нередко суицидальными клиентами, этот этап очень важен, чтобы избежать профессионального выгорания.
Как правило, работа с клиентом состоит из 4 этапов. 1 этап начинается после подготовительной работы. Так как такая терапия — долгий трудоемкий процесс, в качестве подготовки терапевт работает с мотивацией клиента.
Основанная на осознанности когнитивная терапия (англ. Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCT) — подход, выросший из программы снижения стресса MBSR (Mindfulness-based Stress Reduction). Это краткосрочный подход, рассчитанный в среднем на 8 недель. Работа проходит в группах до 12 человек. Создатели подхода — Зиндел Сигал, Марк Уильямс и Джон Тисдейл.
MBCT нацелена на избавление от автоматических мыслей и реакций. Этому способствует практика медитации, которая повышает осознанность. Беспристрастное наблюдение за течением собственных мыслей, отделение от них, изучение ощущений в собственном теле снижает уровень тревоги и позволяет не «упасть» в привычный негативный сценарий.
В ходе терапии клиент получает 4 важных навыка:
Схема — модель поведения и система представлений о мире, усвоенная в детстве. Даже если схема дезадаптивна, не соответствует действительности и мешает человеку быть счастливым, он продолжает «отрабатывать» ее во взрослом возрасте. Схема-терапия была разработана в 1990-х годах Джеффри Янгом, учеником основателя КПТ Аарона Бека. Он заметил, что для некоторых клиентов с затяжными проблемами КПТ бывает недостаточно. Они добиваются краткосрочного эффекта и налаживают конкретную сферу жизни — но через некоторое время «откатываются» к прежнему уровню.
Янг пришел к выводу, что некоторые люди формируют ранние дезадаптивные схемы, от которых не могут просто так отказаться. Схема формируется в детстве, когда потребности ребенка были удовлетворены недостаточно или неадекватно. В том моменте схема служила своеобразным способом защиты. Например, ребенок чувствует недостаточную заботу и поддержку со стороны родителей — и решает (в силу своих когнитивных способностей), что так будут с ним вести себя все значимые люди. Он готов к этому заранее. Как только в его жизни появится кто-то важный, он сразу будет готовится к отчуждению и холодности. Во взрослом возрасте такой человек будет неосознанно выбирать таких людей, которые не способны строить здоровые отношения. Это будет подтверждать его схему и работать по принципу «самосбывающегося пророчества». Пока схема работает (даже если это приносит страдания) — мир стабилен, предсказуем и безопасен. Именно поэтому отказаться от схемы так сложно и стандартной КПТ может быть недостаточно.
Портал об онлайн-образовании
Когнитивно-поведенческая терапия — одна из самых эффективных форм психологической терапии, основанная на коррекции когнитивной и поведенческой сферы человека.
Если вы только мечтаете стать квалифицированным психологом и применять КПТ в своей практике — записывайтесь на онлайн-курсы профессиональной переподготовки по данному направлению.
Для психологов, психотерапевтов, соцработников, педагогов и других специалистов в области охраны психического здоровья проводятся курсы повышения квалификации — как базовые программы, так и семинары по отдельным направлениям. Например, о применении КПТ в работе с пациентами с личностными или психосоматическими расстройствами, в консультировании детей и подростков.
Мы подготовили подборку курсов, где вы можете обучиться когнитивно–поведенческому подходу в психотерапии дистанционно и получить официальные документы о проф. переподготовке или повышении квалификации. Также в списке есть несколько познавательных курсов по теме КПТ, которые рассчитаны на неспециалистов.
Высшая школа «Среда обучения»
Рационально-Эмотивно-Поведенческая терапия
Срок обучения: 6 месяцев (1 семестр), 250 ак. часов
Рационально-Эмотивно-Поведенческая терапия (РЭПТ) — направление в психотерапии и психологическом консультировании, предложенное Альбертом Эллисом. Метод существует и развивается с 1955 года, является наиболее признанным в рамках Когнитивно-Поведенческого направления в психологии и активно приходит в Россию.
Программа «Рационально-Эмотивно-Поведенческая терапия»:
Содержание программы
250 академических часов (176 — теория и практика; 74 — самостоятельная работа)
Практика занимает 50% процентов занятий и проходит в мини-группах под надзором практикующих психологов. С помощью анализа реальных проблем участников группы и разбора ошибок отрабатываются навыки, которые необходимы для начала работы с эмоциональными проблемами клиентов: диагностика, концептуализация, реструктуризация иррациональных убеждений.
Модуль 1. Введение в основы РЭПТ (46 ак. часов)
Модуль 2. Общие стратегии терапии (46 ак. часов)
Модуль 3. Диагностика и ABC концептуализация (46 ак. часов)
Модуль 4. Терапевтические интервенции. Диспутирование и формирование эффективной реакции (65 ак. часов)
Модуль 5. Целостность терапевтического процесса. Начало и конец терапии (47 ак. часов)
По итогам обучения на программе слушатели
Национальная академия дополнительного профессионального образования
Курс: Когнитивно-поведенческая психотерапия в практике психолога
Профессиональная переподготовка. 5 месяцев (640 ч.)
Цель программы – дать слушателю понимание когнитивно-поведенческой терапии, научить методам ее применения в практике психолога.
Слушатели выбирают данный курс, чтобы:
Педагоги отобрали для лекций и вебинаров самую важную информацию, основываясь на требованиях профессиональных стандартов, ФГОС, личном трудовом опыте.
По окончании курса выдается диплом о проф. переподготовке, дающий право на ведение профессиональной деятельности в сфере практической психологии и психотерапии.
Институт психотерапии и психологии Карвасарского
Дистанционные курсы повышения квалификации:
Современная когнитивно–поведенческая психотерапия
144 уч.часа
Когнитивно-поведенческая психотерапия в работе с пациентом с личностным расстройством и психосоматическим заболеванием
144 уч. часа
Теория и практика когнитивно-поведенческого подхода в решении эмоциональных проблем и преодолении неприятных переживаний
72 уч. часа
Когнитивно-поведенческая психотерапия в работе с пациентом с психосоматическим заболеванием
72 уч. часа
Когнитивно-поведенческая психотерапия в работе с пациентом с личностным расстройством
72 уч. часа
В дистанционном формате обучения вас ждут:
По итогам освоения программы будет выдано удостоверение о повышении квалификации установленного образца.
Институт Психотерапии и Клинической Психологии
Программа проф. переподготовки по когнитивно-поведенческим технологиям в психотерапии и консультировании
6 мес. (480 ч.)
Программа адаптирована для России и идет в режиме «теория + тренинг + практикум», что позволяет вести разбор теоретического материала и сразу апробировать его практическое применение. Используются смоделированные стандартные ситуации, разборы сложных случаев из практики ведущего и случаев, предлагаемых участниками.
По окончании программы выдается диплом установленного образца о проф. переподготовке с правом ведения профессиональной деятельности в сфере психологического консультирования.
Высшая школа психологии
Курс: Когнитивно-поведенческая психотерапия. Практико-теоретический базовый курс (basic)
Повышение квалификации, 230 ч.
Форма обучения: онлайн (на платформе ZOOM). Записи занятий нет.
Базовый курс состоит из 10 семинаров:
В базовый курс входит также десять практико-ориентированных занятий. Вы видите презентацию, спикера и аудиторию, интерактивно взаимодействуете с участниками с помощью мессенджера или аудио/видео связи, а при наличии нескольких удаленных участников есть возможность работать в группах в виртуальных комнатах.
Программа семинарских занятий:
При окончании полного курса занятий и сдаче итоговой аттестации выдается удостоверение о повышении квалификации. За каждый отдельный семинар (2 дня, 20 академических часов) выдается сертификат.
Проект КПТ-центра BeCBT
Курс: Когнитивно-поведенческая психотерапия
Повышение квалификации, 200 ч.
Кому подойдет данная программа:
Онлайн-курс включает 8 видеосеминаров по
После оплаты видеокурса вы получаете доступ к личном онлайн-кабинету. Вам необходимо посмотреть видео и прочитать текст к каждому онлайн-уроку. Доступ к видеокурсу открыт на 2 месяца с момента оплаты.
После каждого урока необходимо выполнить тест и отправить его на проверку. При успешном прохождении теста, вам автоматически открывается доступ к следующему уроку. Если тест не пройден, то вам будет необходимо еще раз изучить материалы и повторно пройти тест.
После прохождения каждого видео курса в системе дистанционного обучения, вам необходимо пройти 2 интервизии. Сертификат выдается по каждому пройденному видеокурсу. При желании оригинал может быть отправлен по почте.
После прохождения всех онлайн-семинаров слушателю, успешно освоившему программу и прошедшему итоговую аттестацию, выдается удостоверение о повышении квалификации.
Ассоциация Когнитивно-Поведенческой Психотерапии
Базовый курс: Когнитивно-Поведенческая Психотерапия
Повышение квалификации: 230 ак.ч
Освоите теоретические знания, методологию и базис КПТ-консультирования. Отработаете практические навыки КПТ, виды и методы психотерапии.
Интерактивное онлайн обучение с разбором ваших кейсов, ответами на актуальные запросы, демо-сессии от мастеров КПТ с последующим подробным разбором.
Программа Базового курса КПТ:
Для получения удостоверения о повышении квалификации нужно пройти дополнительно 10 интервизий (30 ак. часов). Интервизии оплачиваются отдельно.
Продвинутые семинары:
После прохождения семинаров выдается сертификат Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии.
Московский институт психоанализа
Курс: Когнитивно-поведенческая психотерапия
Повышение квалификации: 100 часов, онлайн-лекции и вебинары на платформе ZOOM
Структура программы включает:
По окончании курса сдается экзамен в виде супервизии. К экзамену допускаются слушатели, прошедшие семинарские занятия в объеме 60 академических часов, групповую интервизию в количестве 20 академических часов (10 занятий по 2 академических часа между семинарами).
По итогам обучения слушатели получают удостоверение о повышении квалификации.
Национальный центр развития дистанционного образования
Курс: Когнитивно-поведенческая психотерапия в практике психолога
Проф. переподготовка, 5 месяцев (640 ч.)
Программа разработана так, чтобы обучение чтобы процесс обучения был максимально легким и без потери качества. Вы овладеете методами и техниками когнитивной и поведенческой терапии, помогающими справиться с фобиями, паническими атаками, сомато-вегетативными дисфункциями, наркозависимостью, справиться с низкой самооценкой, прокрастинацией.
Вы сможете работать психологом, психотерапевтом в психологических и медицинских центрах, социальных службах, проводя индивидуальные и групповые консультации.
Основные задачи программы:
Выполнять практические задания, сдавать тесты и зачеты можно в удобное время в пределах учебного графика.
Для сдачи итогового междисциплинарного экзамена дается 7 попыток. Тесты по промежуточным модулям и дисциплинам можно сдавать неограниченное количество раз.
При успешном окончании курса вы получите диплом о профессиональной переподготовке.
Институт «Инсайт»
Когнитивно-поведенческая терапия. Базовый курс
Видео курс по КПТ с возможностью смотреть и изучать материал когда и где вам удобно. К каждому модулю курса даются задания и упражнения. Видеокурс представлен в формате видеозаписей очных семинаров, и предназначен, в первую очередь, для знакомства с направлением КПТ и самостоятельного получения навыков.
Включает 7 модулей:
По окончании выдается электронный сертификат.
Факультет Консультативной и Клинической Психологии МГППУ
Курс: Когнитивно-бихевиоральная психотерапия эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков
Программа повышения квалификации, 92 ак. часа
Цель обучения: формирование навыков диагностики и психотерапии депрессивных, тревожных расстройств, а также нарушений поведения у детей и подростков.
На программу принимаются люди с высшим и незавершенным высшим образованием (студенты последних курсов) по психологическим, педагогическим, психиатрическим направлениям подготовки. Желательно иметь стаж работы (не менее 1 года) в области психологического консультирования.
Занятия проводятся в онлайн-формате на платформе ZOOM. При успешном окончании программы выдается удостоверение о повышении квалификации государственного образца.
ВГАПС
Курс: КПТ как метод психокоррекционного воздействия при аддиктивном и суицидальном поведении, тревожно-депрессивных расстройствах
Повышение квалификации, 108 ч., 6 недель
Программа рассчитана на психологов, психотерапевтов, на специалистов, работающих со сложными состояниями, эмоциональными нарушениями. Слушатели получат достаточно краткосрочный, действенный метод психотерапии, который концентрируется на трансформации поведения. Освоят его базовые и современные техники.
Изучение каждой дисциплины включает в себя знакомство с теорией, чтение электронных учебников и текстов лекций, участие в вебинарах. В системе дистанционного обучения слушатели выполняют задания, проходят тестирования, общаются с преподавателями во время вебинаров, на форуме или по «Skype».
В результате обучения по программе вы получите удостоверение о повышении квалификации.
«Правое полушарие Интроверта»
Видеокурс: Когнитивная психология
6 блоков, 12 часов
Вы сразу получаете вечный доступ ко всем лекциям курса. В комплект входят конспекты для закрепления знаний и списки рекомендуемой литературы. После прохождения курса выдается сертификат.
Академия дополнительного профессионального образования
Курс: КПТ как метод психокоррекционного воздействия при аддиктивном и суицидальном поведении, тревожно-депрессивных расстройствах
Повышение квалификации, 6 недель (1.5 мес.)
После зачисления на курс вам будут доступны текстовые лекции, электронные учебники, аудиокниги по каждой теме программы. Онлайн-вебинары проводятся по расписанию.
Выполняйте практические задания, а преподаватели проверят их, поставят оценку и дадут обратную связь. В процессе обучения можно консультироваться с педагогами, общаться во время вебинаров, задавать вопросы на форуме.
Итоговый экзамен проходит в виде тестирования по всей программе обучения. В течение всего периода обучения доступны записи прошедших вебинаров по тематике программы и другим направлениям.
За каждый онлайн-вебинар вы сможете получить сертификат, подтверждающий ваше участие в нем. По окончании обучения на курсе выдается удостоверение о повышении квалификации.
«Профессиональный стандарт»
Курс: Когнитивная психология
Проф. переподготовка: 520 ч., 3 мес.
В программе освещаются следующие темы:
Программа обучения соответствует требованиям профстандартов. Организация и ведущие преподаватели являются членами Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги.
В результате обучения вы получаете диплом о профессиональной переподготовке установленного образца, который даёт право на ведение профессиональной деятельности.
КПТ: психотерапия для гиков
Когда речь заходит о психотерапии, многие представляют себе легендарную кушетку, полумрак уютного кабинета, мудрого пожилого терапевта с сигарой и бесконечные ассоциации: «знаете, вчера на улице я увидела мужчину с зонтом, он так быстро шёл, что его зонт равномерно раскачивался и это вызвало во мне какие-то смутные неопределённые чувства, он напомнил мне моего старшего брата Ивана, с которым в детстве мы играли в доктора, он, кстати сейчас стал так похож на отца!»
Другие же сразу начинают вспоминать о нефальсифицируемости (ненаучности по-Попперу), отсутствию вменяемой доказательной базы в отношении клинической эффективности таких разговоров, случаи многолетнего анализа (а психоаналитической литературе описаны опыты взаимодействия между клиентом и аналитиком, составляющие десятки лет регулярных оплачиваемых встреч), нежелание использовать бритву Оккама и прочие малоприятные вещи.
Сегодня я хочу поговорить с вами о КПТ и показать, что психотерапия вполне может быть другой.
Tl;dr: В статье рассказано про основы КПТ. Если у вас есть психологические проблемы, но вы не верите в то, что их можно решить разговорами о том, как вас в детстве недолюбила мама, возможно, это направление психотерапии вам понравится. Оно логично, рационально и почти без лишних сущностей. А главное — фокусируется на мыслях, а не на чувствах.
Сравнение с психоанализом
Так получилось, что до сих пор у неспециалистов психотерапия как таковая зачастую ассоциируется с одним частным её направлением — психоанализом (на Западе, кстати, наоборот — психотерапия по умолчанию — это КПТ). И все указанные выше стереотипы либо порождены им, либо относятся, по большей части к нему (и некоторым производным психодинамическим направлениям).
Итак, первое отличие КПТ от психоанализа — это, как ни парадоксально, название. Первая — это когнитивно-поведенческая терапия, т.е. терапия, направленная на изменение того, как человек думает (его мыслей), и того, как он себя ведёт. Второй, как следует из названия, претендует на работу с психикой во всей её сложности и многообразии.
Второе отличие заключается в том, что в психоанализе очень много чего постулируется: деление психики на Ид («место, где кипят инстинкты, животные желания и побуждения»), Супер-Эго (там, по представлениям психоаналитиков, хранятся и действуют моральные установки человека) и Эго (структура, которая занимается тем, что обеспечивает обеспечение интересов Ид при соблюдении запретов Супер-Эго).
КПТ ничего не говорит нам о том, как устроена психика «на самом деле», она просто работает с её наблюдаемыми (внешне или путём интроспекции) феноменами.
Психоанализ говорит нам о либидо — некоей движущей энергии психики (которую никто никогда не видел), к которой, якобы можно свести все мотивы стремлений и поступков человека. КПТ ищет конкретные причины для каждого конкретного случая, не стремясь отыскать предельное основание.
В психоанализе основной упор делается на работу т.н. «бессознательного», все причины неврозов и пути их решения, с его точки зрения, лежат там: нужно окольными путями влезть клиенту в бессознательную часть психики, высвободить вытесняемые потребности и всё будет ОК. Что клиент при этом думает — для психоаналитика интересно лишь постольку, поскольку эти мысли могут навести его на идеи относительно происходящего в бессознательном.
В КПТ терапевт прямо интересуется мыслями клиента и считает, что именно мысли и поведение, а не полумифические бессознательные сущности, определяют самочувствие и степень адаптации клиента к среде.
Психоанализ — принципиально долгосрочный метод работы. Сперва нужен долгий период установления раппорта, затем должен развиться перенос на аналитика (состояние, в котором, якобы, клиент переносит свои отношения из раннего детства (не всегда, но чаще всего) на аналитика, например, пытается получить его любовь, как он это делал с матерью).
В КПТ — простые и понятные отношения научения: терапевт учит клиента мыслить и действовать более здоровым и адаптивным образом. А длительность терапевтического контакта рекомендуется ограничивать, например, тридцатью сеансами (это много, но гораздо меньше, чем при психоанализе).
Наконец, идеологически, психоанализ сосредоточен на том, что происходит в гипотетических внутренних структурах психики клиента, а КПТ — на том, как клиент проявляет себя в мире.
Эффективность и области применения КПТ
Традиционная КПТ имеет ограничения по применению — наилучший эффект она даёт при тревожных расстройствах и депрессиях невротического уровня (термин, кстати, из психоанализа), т.е. при относительно лёгких случаях нарушенности. Хотя, например, тяжёлые психотические депрессии, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и даже обсессивно-компульсивные расстройства вполне поддаются коррекции с её помощью.
Для работы с пациентами, имеющими большую степень нарушенности разработаны специальные виды терапии, которые, однако близки КПТ идеологически и, во многом, на ней основаны:
1. Схемотерапия Янга — добавлены фичи из других направлений психотерапии, в частности, трансактного анализа и гештальта;
2. Диалектическая бихевиоральная терапия Линехан — расширение КПТ на работу с пограничным расстройством личности, добавлено управление гневом и кучу других интересных штук;
3. Функционально-аналитическая терапия Кохленберга и Тсаи — перевод фокус с когнитивной части на поведенческую;
4. И даже основанная на осознанности когнитивная терапия Сегала и Уильямса — адская смесь буддистских практик и КПТ;
Но мы не будем их подробно рассматривать в рамках данной статьи, а поговорим лучше о том, какие данные у нас есть относительно эффективности классической КПТ.
Первой на ум приходит классическая статья Бэка[1], в которой была показана большая эффективность КПТ по сравнению с фармакотерапией (использовался классический трициклик имипрамин, аналог хорошо известного широкой публике амитриптилина).
Кстати, более современное метаисследование показывает, что КПТ может быть эффективнее медикаментозного лечения и при работе с детьми и подростками, страдающими обсессивно-компульсивным расстройством[5].
Далее — можно вспомнить довольно большой обзор от 2010-го года[2], в котором была показана более высокая (по сравнению с другими вариантами психотерапии) эффективность КПТ при тревожных и депрессивных расстройствах.
Эксперты французского Национального института здоровья и медицинских исследований (INSERM) в своём метаанализе признали[3] эффективность КПТ при следующих типах расстройств: агорафобия, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, социофобия, посттравматический синдром, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия (легкие формы и депрессии средней тяжести), биполярное аффективное расстройство, шизофрения (хроническая форма в сочетании с нейролептиками), пограничное расстройство личности, избегающее расстройство личности и др.
Важно отметить, что КПТ является эффективным способом борьбы с тревожностью не только у взрослых, но и у детей и подростков[4].
Ещё одной фичей КПТ является то, что она эффективна не только в формате классической очной работы с психотерапевтом, но и при дистанционном (т.е. через интернет) оказании терапевтической помощи[6,7].
И самое для нас интересное: есть свидетельства[8], что, по крайней мере в некоторых случаях и ситуациях КПТ можно применять к себе самостоятельно, без участия терапевта. Здесь следует отметить, что, в отличие от классического психоанализа (я знаю, что в некоторых психодинамических школах такое тоже допускается, но речь не о них), довольно значительная (если не сказать — большая) часть работы проводится клиентом самостоятельно, даже если он работает с терапевтом. КПТ — это не тот случай, когда терапевтический процесс происходит один час раз в неделю, клиенту приходится очень интенсивно работать над собой между сессиями.
Основы КПТ
Как следует из её названия, когнитивно-поведенческая терапия строится вокруг двух вещей: того, как клиент мыслит, и того, как он себя ведёт.
В основе КПТ лежит предположение, что то, что происходит с человеком, в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции, а не наоборот.
Важнейшую роль здесь играют т.н. автоматические мысли — это, как ни странно, мысли, появляющиеся автоматически. Поясним примером: в ходе написания этой статьи автору пришлось отвлечься на несколько дней для решения некоторых бытовых проблем. Когда он узнал об этом, в его мозгу возник целый ряд непроизвольных и, как показал дальнейший анализ, деструктивных мыслей, таких как «я неудачник», «у меня ничего не получится», «меня выкинут с GeekTimes» и тому подобных.
Не всегда автоматические мысли являются деструктивными, более того, не всегда они являются неверными. Но относиться к ним стоит с подозрением — как правило, они — порождения принципа экономии ресурсов: мозг «ленится» просчитать ситуацию полностью и выдаёт первое попавшееся решение / суждение. И часто бывает так, что тот же самый мозг, если заставить его хорошенько подумать, выдаст совсем другую оценку или примет совсем другое решение.
Например, человек, нахватавший минусов в карму, может автоматически посчитать себя ущербным, но, хорошо подумав, поймёт, что он просто высказал слишком резкое и ошибочное утверждение (однократная ошибка не доказывает ущербности того, кто её совершил).
Синонимом термина «автоматическая мысль» является слово «когниция», которую Бек определил следующим образом: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них»[9].
Собственно, та часть КПТ, которая когнитивная — она про то, чтобы научить клиента отлавливать свои когниции, осознавать их, проверять на адекватность и (при необходимости) заменять более адекватными мыслями. Т.е. спорить с самим собой. И нет, это ни в коем случае не шизофрения, это — часть терапевтического процесса при КПТ, называемая диспутом.
Часть когниций оспаривает терапевт, часть (нужно сказать — большую часть) сам клиент.
Но в КПТ есть ещё и вторая часть — поведенческая. Здесь работает директивный подход, когда терапевт заставляет клиента вести себя здоровым образом, например, депрессивный клиент, который большую часть дня лежит в кровати, получит задание на составление (а потом — и на исполнение) определённого распорядка дня, включающего определённый уровень активности, а клиента с агорафобией (после соответствующей подготовки, конечно) заставят посещать людные места.
Кстати про «соответствующую подготовку». В рамках бихевиоризма (на котором строится поведенческая часть КПТ) возможны различные техники, но две из них заслуживают особого внимания и включения в эту статью.
Первая — это систематическая десенсебилизация. Особенно хороша при разного рода фобиях. На первом этапе клиента обучают какой-нибудь технике релаксации (мышечная релаксация, дыхательные упражнения и т.п.), после чего предъявляют ему стимул, вызывающий страх.
Если представить, что наш гипотетический клиент боится пауков, то ему будут показывать фотографию паука и просить использовать для расслабления разученную ранее технику. Когда фотография перестанет производить впечатление, ему предъявят паука в банке на существенном расстоянии и попросят расслабиться. По мере продвижения в терапии стимул будет усиливаться до тех пор, пока клиент не потеряет к нему чувствительность.
Вторая техника — это т.н. техника наводнения. Она по своей сути противоположна первой: человеку сразу предъявляют стимул очень высокой силы и ждут, пока его так сильно проколбасит, что он «устанет бояться».
Вот, собственно, и вся суть КПТ. Конечно, там есть множество интересных технических моментов, но их рассмотрение явно выходит за рамки нашей обзорной статьи, и вместо того, чтобы уходить в эти дебри, понятные только профессионалам, поговорим ещё немного о когнициях, а потом рассмотрим пример работы с ними.
Когнитивные ошибки
Когнитивные ошибки — это то, что делает наши когниции неверными. Опять же, не всякая когниция ошибочна, но те, что не ошибочны, нас не интересуют и, соответственно, не будут рассматриваться.
Приведём примеры некоторых распространённых когнитивных ошибок. Во-первых, это, конечно, катастрофизация, которая заключается в том, что субъект на основании одного неудачного опыта делает заключение о том, что «всё плохо и мы все умрём». Например, студент, не сдавший один экзамен на сессии, может думать не о том, как попасть на пересдачу, а рисовать себе ужасное будущее, где его заберут в армию, он попадёт на войну, там его возьмут в плен и т.д. Такие мысли будут абсолютно дезорганизующими и явно не помогут выйти из ситуации.
Второй интересной и распространённой ошибкой является чрезмерное обобщение (сверхгенерализация). В этом случае человек, игнорируя знания, полученные на курсах тервера и матстата, из одного факта делает предположения о генеральной совокупности. И эта совокупность часто оказывается (в его голове, конечно) враждебной, неприятной и всячески угрожающей субъекту. У программиста тестировщики нашли один некритичный баг, а он уже думает о том, чтобы оставить профессию, поскольку он быдлокодер и багодел, — это вот оно и есть.
Одной из моих любимых когнитивных ошибок является т.н. «тирания должествования», которая зиждется на трёх китах: «я должен», «они мне должны», «весь мир мне должен». Рассмотрим примеры, чтобы было понятнее.
Эникейщик в компании регулярно участвует в инвентаризации товара, даже тогда, когда на это нет прямого приказа директора, а есть лишь настойчивое требование начальника отдела логистики. Почему? Потому, что чувствует, что он должен это делать, хотя в реальности никаких отношений долженствования нет: это не прописано в контракте, нет распоряжения руководителя, есть только когнитивное искажение: «я должен, иначе уволят».
Другой пример: субъект требует чего-то, о чём не было договорённости. Мать требует от сына поступления на выбранную ей специальность («ты должен стать врачом»), начальник требует от подчинённого уборки офисного помещения, очень удивляясь и негодуя по поводу того, что последний сам не додумался до этого. «Но ведь это элементарно, он должен был догадаться!».
Пример третьего вида должествования: девушка испытывает сильнейший дистресс от того, что на остановку прибыл автобус не того маршрута, который ей нужен («Как же так, всё должно быть по-моему!»).
Примеры могут показаться утрированными, но все они взяты из реальной жизни, и ни один из них не является выдуманным. Кстати, если вы ещё не читали статью в Википедии про когнитивные искажения, рекомендую.
Как происходит работа с терапевтом
Представим себе, что вы захотели попробовать КПТ на себе. Как это будет выглядеть? Сначала вы будете искать и выбирать терапевта (отдельная и довольно объемная тема), затем заключите с ним терапевтический контракт и, возможно, контракт на изменения, после чего, собственно, начнётся основная работа.
Сам Бек писал, что терапевт должен научить клиента решать следующие задачи[9]:
1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.
Сначала клиенту расскажут про когниции после чего некоторое количество времени будет потрачено на практику по их отслеживанию и определению их влияния на эмоциональный фон и на поведение.
Затем начнётся самое интересное — оценка адекватности когниций и то, что в КПТ называется «диспутом» — оспаривание неадекватных и деструктивных автоматических мыслей.
Сделать это можно по-разному: привести пруф на научное исследование, найти в умозаключениях клиента логические противоречия, провести эксперимент. Эксперимент, на взгляд автора, самая мощная техника. Так, например, если человек боится отстаивать свои права и даже просто выражать своё мнение в коллективе, считая, что от него немедленно все отвернутся, то в качестве экспериментального может быть предложено обратное поведение.
Зачастую результаты эксперимента настолько сильно отличаются в лучшую сторону от ожиданий клиента, что последний принимает экспериментальную модель поведения в качестве основной. Так, например, одна девушка, которая боялась отстаивать своё мнение, не только не потеряла позиции в коллективе, но и смогла завоевать более высокое положение в неформальной иерархии, существенно снизив фоновый уровень фрустрации.
Как выглядит диспут без эксперимента? Приведу пример из собственной терапии: 
Здесь я не смог справиться без фармакотерапии, но всё равно это было важным шагом к выздоровлению.
Вторая, не осложнённая фармакологией ситуация для разбора:
Собственно, составлением таких (или похожих) табличек и придётся заниматься читателю, если он решит поработать в русле КПТ.
Считается[9], что в процессе мозг как бы тренируется, и со временем неадекватные и деструктивные автоматические мысли заменятся более адекватными и конструктивными. Клинические пруфы эффективности этой методики приведены выше.
Конечно, КПТ не ограничивается приведёнными тут элементарными техниками — там есть и выявление и проработка глубинных деструктивных установок, и работа с управлением агрессией, и много чего другого, но это всё мы рассмотрим в следующих статьях, если сама тема окажется интересной сообществу.
Литература
1. Augustus J. Rush, Aaron T. Beck, Maria Kovacs, Steven Hollon. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research. March 1977, Volume 1, Issue 1, pp 17–37
2. David F. Tolin. s cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review. Volume 30, Issue 6, August 2010, Pages 710–720
3. INSERM Collective Expertise Centre. INSERM Collective Expert Reports [Internet]. Paris: Institut national de la santé et de la recherche médicale; 2000-. Psychotherapy: Three approaches evaluated. 2004. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7123
6. Cochrane evidence. Internet-based cognitive behavioural therapy with therapist support for anxiety in adults: a review of the evidence.
www.cochrane.org/CD011565/DEPRESSN_internet-based-cognitive-behavioural-therapy-therapist-support-anxiety-adults-review-evidence
7. Cuijpers, P., van Straten, A. & Andersson, G. J Behav Med (2008) 31: 169. doi:10.1007/s10865-007-9144-1
8. A Randomized Controlled Trial of Self-Directed Versus Therapist-Directed Cognitive-Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder Patients With Prior Medication Trials. Behavior Therapy, Volume 38, Issue 2, Pages 179-191
David F. Tolin, Scott Hannan, Nicholas Maltby, Gretchen J. Diefenbach, Patrick Worhunsky, Robert E. Brady
9. А. Бек, А. Фримен. Когнитивная терапия депрессии.