Дневники.

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 71 уд в мин. АД 131/83 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд в мин. АД 124/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

Больной с 10.11.05по15.11.05находился в ОРИТ. При поступлении на ЭКГ отмечалась отрицательная динамика в виде депрессииSTвоII,avF,V₅-V₆, в связи с чем проводилась инфузия изокета и неотона. 12/11-05 у пациента возник пароксизм тахиформы мерцательной аритмии с ЧСС до 145 в мин, в связи с чем проводилась инфузия кордарона (до 950 мг/сут), дигитализация больного. В биохимическом анализе крови от 11/11-05 АСТ 65 Ед/л, АЛТ 21 ЕД/л, МВ-КФК 3,7%, отмечено повышение уровня креатина до 2,8 мг/дл. В биохимическом анализе крови от 13/11-05 креатинин 1,4 мг/дл. В настоящее время состояние больного средней тяжести. Не лихорадит. Больной предъявляет жалобы на слабость, умеренные боли в области послеоперационных ран. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в задне-базальных отделах обоих легких, хрипов нет. ЧДД 18 в мин, одышки нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 86 уд в мин, сохраняется тахиформа наджелудочковой аритмии. АД 120/80 мм рт. ст. ЦВД 110 мм вод. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме. Рентгенологически с обеих сторон в плевральных полостях небольшое количество экссудата. Сохраняется умеренная энцефалопатия.

ST. LOCALIS:грудина не баллотирует, послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Смена асептической повязки.

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Отмечает слабость, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в задне-базальных отделах обоих легких, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд в мин, сохраняется тахиформа наджелудочковой аритмии. АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 75 уд в мин. АД 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

ST. LOCALIS:послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Смена асептической повязки.

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 65 уд в мин. АД 125/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

ST. LOCALIS:послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Сняты швы. Смена асептической повязки.

Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.

ST. LOCALIS:послеоперационные раны сухие, чистые, заживают первичным натяжением. Сняты швы. Смена асептической повязки.

Источник

История болезни

Общие данные пациента. Жалобы, анамнезы (гинекологический, аллергологический, гемотрансфузионный), осмотр систем органов (дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной). Клинический диагноз, лечение, дневник курации, выписной эпикриз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Амурская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.

Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.

студентка 406 группы

Легостаева М.В.

Общие сведения (паспортная часть).

Возраст: 24 года

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес:

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000 г.

Дата выписки: 26.09.2000 г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Жалобы.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Переливания крови не было.

Эпиданамнез. Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

Status praesens objectivus.

Антропометрические данные: рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36, 7 С.

Кожные покровы не изменены, обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне.

Топографическая перкуссия легких. Нижние границы легких.

верх. край 6-го ребра

ниж. край 6-го ребра

l. axillaris anterior

l. axillaris posterior

остистый отр. XI грудного позвонка

остистый отр. XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: справа: 3, 4 см; слева: 4 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Сравнительная перкуссия легких

I м/р по L. parastern.

II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul.

III м/р по L. mediaclavicul.

IV м/р по L. axill. media

V м/р по L. axill. media

В/З межлопат. прост-ва

Н/З межлопат. прост-ва

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

Иccледование сердечно-сосудистой системы: Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.

Полость рта санирована.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.

Печень. Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ мочи на концентрацию.

6. Обзорная и экскреторная урография почек.

Результаты дополнительных методов исследования.

2. Мочевина 4, 3 ммоль/л

Холестерин 4, 6 ммоль/л

Слизь, клетки плоского эпителия

6. Почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична.

Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права.

Уродинамика не нарушена.

Заключение: признаки хр. пиелонефрита

7. Размеры почек в норме, контуры нечеткие. Деформация ЧЛК, соли, гидрокаликоз, диффузные изменения в паренхиме обеих почек.

Клинический диагноз. Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Патогенез: Учитываются следующие условия развития пиелонефрита:

1. Нарушение состояния макроорганизма (ослабление иммунитета, переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, массивное инфецирование организма)

2. Нарушение пассажа мочи с уростазом (сужения и перегибы мочеточника, нефроптоз, аномалии, сдавление снаружи)

3. Сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, злоупотребление анальгетиками

4. Внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангины, пневмонии, нагноения)

5. Восп. урогенитальные инфекции (простатит, цистит, вульвовагенит)

6. Нарушение венозного и лимфатического оттока почки.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто устанавливают отличие хронического пиелонефрита от хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефросклероза.

Дифференциальная диагностика

Патология мочевыводящих путей

Иногда в поздних стадиях

Нехарактерны, встречаются в поздних стадиях

Встречаются в поздних стадиях

В больших количествах

Отсутствуют или их не много

Гиалиновые встречаются в небольших количествах

Отсутствуют или единичные гиалиновые

Восковидные жировые, много

Преобладают над эритроцитами

В части случаев много

Количество увеличено незначительно

Нарушение фильтрационной функции почек

Только в поздних стадиях

Только в поздних стадиях

В поздних стадиях снижена

Развивается медленно в поздних стадиях

Может развиваться рано, быстро прогрессирует

Развивается, рано прогрессирует

Развивается медленно в поздних стадиях

Выявляет изменения чашечек, лоханок

Не выявляет изменений

Не выявляет изменений

Не выявляет изменений

Лечение

1. Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи.

Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская)

2. Антибактериальная терапия.

D.t.d. N 5 in amp.

S. 2 мл. в/м 3 раза в сутки

3. Противовоспалительные препараты.

D.t.d. N 5 in amp.

4. Улучшающие почечный кровоток.

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.

5. Уросептики.

Rp: Tab. Furazolidoni 0, 05 N 20

D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.

6. Уролитики:

Rp: Cystenali 10 ml

D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды.

7. Витаминотерапия.

Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка.

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/м 2 мл.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)

В большом колличестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.

9. Физиолечение (после обострения)

Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Больная Соловьева Ольга Александровна 24 лет находилась на стационарном лечении с 05.09.2000 по 26.09.2000г. с диагнозом: хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: боли ноющего характера в поясничной области, преимущественно справа, мочеиспускание болезненное, частое в малых колличествах.

Анамнеза заболевания: считает себя больной с 1980 года, когда впервые появились острые боли в поясничной области и дизурические растройства. По поводу этого находилась на стационарном лечении. Отмечались неоднократные обострения в течении всего времени. Последнее ухудшение 03.09.2000г. в связи с чем обратилась в поликлинику, была направлена в стационар.

Больная получала лечение:

Диетотерапия, антибиотики (линкомицин), противовоспалительные препараты (хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С, В1, В12), фитотерапия, физиолечение.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.

Источник

Сестринская история стационарного больного

Сбор выходных данных пациента, больного пневмонией. Составление листов объективного и субъективного обследования пациента. Формирование дневника сестринского наблюдения и регистрации действий медицинского работника. Разработка выписного эпикриза.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощи

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), через 72_часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ———- Проведено койко-дней

Пол_муж сестринский пациент обследование

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск_

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет_

Постоянное место жительства (телефон)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает_

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть_

4. Ожидаемый результат _выздоровление_

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _14.04.13г._ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура 38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2 терапевтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи)_

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жареный_

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения — рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост __175 см______ Вес ___76 кг_____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2_____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

— тургор __в норме_____ влажность __потливость кожи

— дефекты __послеоперационные рубцы_

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

— отёки: да, нет _нет______________

— придатки кожи: ногти __в норме___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены_локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

— деформация скелета (суставов): да, нет ___нет_

— возможность ротации; да, нет ___нет_

— атрофия мышц: да, нет ___нет_

— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

— изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28 в мин.

— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом, слизисто-гнойная, скудная

— количество мокроты:__15 мл_

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

— АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст., правая __100/65 мм рт. ст.

— боли в области сердца (подчеркнуть) нет

? характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

? локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

? иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

? сердцебиение (постоянное, периодическое)

? факторы, вызывающие сердцебиение

? чем купируются боли

— отёки: да, нет (локализация) __нет_

— обморочные состояния __нет

— головокружение __при перемене положения тела

— онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает_

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен_

— глотание: нормальное, затруднено ___нормальное_

— съёмные зубные протезы: да, нет _нет____ язык обложен: да, нет _нет____ тошнота, рвота: да, нет _нет___

— гиперсаливация, жажда __отрицает

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы_

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет_

— асимметричен: да, нет __нет

— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого __отрицательный_

— наличие постоянного катетера, стомы ___нет_

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __с частыми пробуждениями

— требуются ли снотворные: да, нет __нет_тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет __

— парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) __

15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Источник