краткосрочная стратегическая терапия джорджио нардонэ обучение
Журнал Практической Психологии и Психоанализа
Аннотация
Статья посвящена теме коррекции эмоционально-поведенческих нарушений у детей, перенесших онкологическое заболевание, методами краткосрочной стратегической терапии Джорджио Нардонэ. В качестве примера описан клинический случай психологической работы с девочкой-подростком, прошедшей лечение по поводу опухоли головного мозга. Описаны применяемые техники и предпринятые терапевтические шаги, а также сделан вывод о целесообразности сотрудничества психологов с медиками и другими специалистами при ведении аналогичных случаев.
Ключевые слова: онкологическое заболевание, эмоционально-поведенческие нарушения у детей, краткосрочная стратегическая терапия.
У детей, перенесших онкологическое заболевание, наряду с физическими, физиологическими, моторными и когнитивными нарушениями отмечаются различные эмоционально-поведенческие нарушения (Касаткин и др., 2015; Мирошкин и др., 2010; Poggi et al., 2005; Rocco et al, 2010). В 2016-17 гг. в Лечебно-реабилитационном научном центре «Русское поле» было проведено исследование эмоционально-поведенческой сферы у 237 детей-пациентов, находящихся на разных сроках ремиссии и имеющих онкологические диагнозы различной нозологии (гемобластозы, опухоли ЦНС, опухоли костей и мягких тканей). Исследование проводилось с помощью опросника Ахенбаха и опросника детской депрессии (CDI). Оно показало наличие у детей от 6 до 18 лет аффективных расстройств (24%), тревожности и страхов (19%), депрессивных тенденций (13%), а также признаков социальной дезадаптации (17%) и замкнутости (13%). Указанная проблематика является следствием как перенесенной болезни и лечения, так и следствием неэффективных стратегий воспитания, например, гиперопеки. Можно предполагать, что неэффективные стратегии воспитания в некоторой степени существовали и до болезни и были закреплены и усилены под воздействием стресса, перенесенного родителями больного ребенка. Страх за жизнь и здоровье ребенка, боязнь рецидива сохраняются в течение длительного времени. Кроме того, в семьях детей-онкопациентов наблюдается тенденция, нередко свойственная семьям с хронически больными детьми: ребенок находится на вершине семейной иерархии, родители (чаще матери) имеют «вспомогательную» функцию, в значительной мере сужая свой репертуар воспитательных мероприятий, избегая ограничительных мер.
Говоря о методах коррекции эмоционально-поведенческих нарушений в условиях реабилитационного центра у детей, перенесших онкологическое заболевание, необходимо применять экономичный формат психологического сопровождения, подразумевающий краткосрочность воздействия специалистов. Дело в том, что многие семьи приезжают из регионов на реабилитацию на срок от двух до четырех недель. Перерыв между приездами составляет не менее трех месяцев. Необходимо краткосрочное, но эффективное воздействие.
Такими характеристиками обладает краткосрочная стратегическая терапия Джорджио Нардонэ (Центр стратегической терапии, г. Ареццо, Италия). Эффект от его применения признан достаточно стойким за счет точности применяемых мер и за счет самостоятельного закрепления семьями полученного результата с помощью специальных предписаний (Нардонэ, Вацлавик, 2006; Нардонэ, 2008; Нардонэ, Сальвини, 2011).
Стоит отметить, что в условиях медицинского учреждения необходимо скоординированное взаимодействие специалистов различных направленностей для оптимального результата процесса реабилитации, для учета возможностей и ограничений, сопряженных с состоянием здоровья пациента.
В приведенном ниже случае описано, в числе прочего, сотрудничество специалистов, что поспособствовало улучшению результата психологической работы. В фокусе терапевтического внимания была девочка-подросток. Работа с достаточно мотивированными подростками без активного участия родителей допустима в рамках краткосрочной стратегической терапии.
Пациентка Н., 14 лет, диагноз пилоидная астроцитома (опухоль головного мозга), пришла на прием к психологу вместе с матерью. В качестве запроса была представлена боязнь обмороков, повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Предобморочные состояния обострялись в ситуациях повышенного скопления народа, при громких звуках, при фактической или ожидаемой духоте. Симптоматика появилась в период восстановления после болезни и операции, однако после обследований органической причины выявлено не было. Медиками было сделано предположение о психосоматической природе состояний.
В связи с опасениями потерять сознание девочка ограничила сферу своей деятельности и общения, никогда не выходила из дома без матери, большую часть времени проводила в квартире.
Девочка выглядела астеничной, манера речи не соответствовала возрасту, казалась более «взрослой». Настроение у Н. сниженное.
По словам самой девочки и ее матери, до болезни Н. была достаточно подвижной и спортивной, хорошо училась в школе. Отношения со сверстниками не отличались стабильностью, у Н. и ее родителей имелось представление о завистливости и неблагонадежности ее приятельниц. Сейчас Н. находится на надомном обучении, переживает, что не контактирует со сверстниками.
Н. – единственный ребенок у своих родителей. Матери – 58 лет, отцу – 62 года. Семья ведет замкнутый образ жизни, отношения с соседями, знакомыми дистантные или конфликтные. Есть представления о враждебности окружающего мира. Взаимодействие с родственниками нарушено.
Отношения между родителями дистантные с периодами напряженности, интимная жизнь между ними прекратилась сразу после рождения Н.. Мать полностью сосредоточена на жизни дочери, особенно после болезни. Они практически неразлучны, рассказывают друг другу о самом интимном. Мать девочки не работает, друзей не имеет. Отец, переживая за дочь, тем не менее, находится в семье на периферийной позиции.
В качестве метода воздействия был выбран стратегический краткосрочный подход, имеющий протоколы для работы с фобическими состояниями, асоциальными проявлениями, другими видами симптоматического поведения.
В период нахождения семьи в ЛРНЦ «Русское поле» с Н. и ее матерью было проведено 8 встреч: 4 встречи во время первого пребывания семьи в Центре, затем интервал в 3 месяца, после которого – еще 4 встречи.
На первой встрече Н. жаловалась на сниженное настроение, депрессивные тенденции. Говорила о страхе оказаться за пределами своей комнаты в ЛРНЦ, о своей склонности к обморокам. Однако реальный эпизод обморочного состояния произошел за много месяцев до текущего момента. Мать подтвердила слова дочери и рассказала о постоянном нахождении рядом с Н., готовностью в любой момент ее подхватить.
Целью работы стало повышение деятельностной и социальной активности Н. соответственно возрасту и физическому состоянию.
Задачи работы: снижение психосоматической симптоматики, ипохондрических тенденций, уменьшение интенсивности симбиотической связи между матерью и Н.
В жалобах Н. на ее образ жизни и окружающих присутствовало много злости и обиды, что укрепляло тенденцию к дистанцированию (как происходит при любом невыраженном гневе). Поэтому для снижения эмоционального напряжения и безопасной канализации аффекта Н. было предложено каждый вечер в течение 30 минут писать «Письма гнева», в которых она могла бы выражать накопившуюся обиду на окружающих. Девочка с энтузиазмом восприняла задание, но в период нахождения в ЛРНЦ ни разу его не выполнила, ссылаясь на отсутствие злости. Тем не менее, она обещала прибегнуть к этому способу в случае необходимости. Надо сказать, это не редкий эффект от данного предписания – «разрешение» систематически безопасно выражать гнев снижает его интенсивность.
На следующую встречу Н. пришла более оживленная, депрессивные проявления были заметно снижены. В период между встречами лечащий врач подтвердила девочке и ее матери, что головокружения не связаны с основным заболеванием и последствиями лечения. На приеме было предпринято усиление данного факта с элементами суггестии: «Как ты относишься к этой ХОРОШЕЙ новости, что твои состояния не связаны с заболеванием?». Девочка подтвердила свое положительное отношение. На протяжении этой и последующих сессий производилось закрепление этой идеи для «отделения» состояний от заболевания. Это позволяет сделать симптом менее ригидным, поддающимся коррекции, и ввести идею о возможности управления им самой Н. Была произведена фокусировка на взятии симптома под контроль, на возможности выхода в «здоровье».
В связи с этим были даны следующие предписания:
На следующей встрече Н. рассказала об успешном выполнении заданий: она ежедневно ходила на небольшие самостоятельные прогулки, даже немного превышала отведенное время, кроме того, периодически без матери перемещалась в здании ЛРНЦ (чего не делала раньше). К «вахтенному журналу» прибегла лишь однажды, но приступ не развернулся. Этот опыт был использован для подкрепления идеи об управлении Н. симптомом, даны разъяснения механизму действия предписания.
Н. было рассказано о высокой оценке ее когнитивных и двигательных способностей нейропсихологом, проводившей с ней диагностику и занятия. Это значительно ободрило девочку, вызвало в ней воспоминания о прежней активности.
Мать и дочь подробно и с удовольствием рассказывали о прежних ее спортивных успехах. Эти воспоминания явились весьма ресурсными, обращение к ним было переопределено психологом как опыт, который осталось лишь «вспомнить».
Н. говорила о своем одиночестве, о сомнениях, что может быть интересна сверстникам. Говорила о своей чрезмерной «взрослости» и рассудительности. В связи с этим ей было дано задание инициировать в ЛРНЦ одно новое знакомство. Время прогулки от здания Центра предложено увеличить до 15 минут.
На заключительном приеме перед отъездом Н. сообщила об отсутствии предобморочных состояний, о самостоятельных прогулках и перемещениях. Также девочка рассказала о новых успешных знакомствах. При обсуждении данной темы была конфронтирована ее идея о «неинтересности» для более активных сверстников.
На вопрос, хотела ли бы Н. увеличить время прогулок, девочка ответила согласием, но усомнилась в такой возможности – родители слишком волнуются, когда она уходит одна. Тогда Н. получила задание выходить на прогулки с подругой.
Но Н. беспокоил возможный регресс после возвращения домой, откат в пассивность. Девочке было дано задание вести «Дневник маленьких достижений», в котором следовало ежедневно записывать малейшие шаги в сторону восстановления прежней активности, возвращения в «здоровье». Внимание Н. было сфокусировано на необходимости постоянного получения опыта деятельности, не связанного с болезнью, чтобы сформировать «привычку» здорового образа жизни.
Н. переживала, что сверстники, соседи, знакомые, встречаясь с ней на улице, воспринимают ее как диковинку, по-видимому, думают о перенесенной ею болезни. В ответ Н. было предложено «избегать избегания» таких встреч, не замыкаться в своей квартире, а как можно чаще попадаться окружающим на глаза, чтобы эти встречи стали привычными, чтобы заставить окружающих «забыть» о ее болезни, раз за разом наблюдая ее во все более бодром состоянии.
Однако была очевидна уже упомянутая зависимость симптоматики девочки от ее тесной связи с матерью, неготовности и нежелания женщины отпускать от себя дочь. При наличии социального вакуума, дефицита супружества, гиперопека Н. – единственное, чему может посвятить себя ее мать. Тем не менее, позитивные изменения, которые наблюдала мама девочки, ее радовали, заключения специалистов о хороших показателях уменьшали тревогу за дочь.
Во время следующего приезда Н. в реабилитационный центр проявилось нечто новое в ее поведении: появившийся новый опыт активности и взаимодействия с окружающими вступил в конфликт с привычным опытом домашней пассивности. Общение только с матерью перестало быть привлекательным. Девочка стала заявлять о своей потребности во внешнем общении, просила мать давать ей больше свободы и самостоятельности. Любопытна реакция матери: с одной стороны, женщина, имея ценность благополучия и спокойствия ребенка, пошла ей на встречу, они с мужем стали чаще выходить вдвоем, предоставляя Н. возможность проводить время вне их общества. С другой стороны, мать чаще стала транслировать Н. идеи небезопасности брака и деторождения: «Будет муж и дети, жизнь у тебя закончится», «Дети – это ад», «Все мужчины одинаковы, им нужно только одно», «Счастливых семей не бывает». Надо сказать, что это производило на Н. впечатление, заставляло ее сомневаться в ценности личной жизни, однако, кардинального влияния на ее активность не оказало.
Работа над данным случаем имела видимый эффект за короткий срок во многом благодаря междисциплинарному сотрудничеству. Авторитет лечащего врача, экспертные заключения нейропсихолога способствовали, во-первых, адекватной оценке состояния здоровья и возможностей девочки, а, во-вторых, помогали создавать прочный ресурс для выстраивания нового взгляда на реальность пациентки и ее матери.
Тем не менее, имеет смысл при следующем визите семьи в Центр активнее включить в терапевтический процесс мать с целью снижения ее тревоги по поводу взросления дочери и повышения социальной активности девочки. Представляется важной, но трудной задачей работа с ригидными установками матери, ее отношением к супружеству, социальному окружению.
The Use of Methods of Brief Strategic Therapy Working with a Teenager with a History of Cancer. Presentation of A Сlinical Сase.
Annotation
The article is devoted to the topic of correction of the emotional and behavioral disorders in children with a history of cancer, methods of brief strategic therapy of Giorgio Nardone. As an example, describes a clinical case of psychological work with a teenage girl, the last treatment for a brain tumor. The described methods and therapeutic steps taken, and the conclusion is drawn on expediency of cooperation of psychologists with doctors and other professionals in the conduct of similar cases.
Key words: cancer, emotional and behavioral disorders in children, brief strategic therapy.
Краткосрочные подходы:
когда нужно быстро найти решение
Ориентированная на решение краткосрочная терапия, краткосрочная стратегическая терапия и коучинг
Бывают случаи, когда проходить долгую глубинную психотерапию нет ни времени, ни необходимости. Тогда на помощь приходят краткосрочные подходы: как правило, их длительность не превышает 20 сессий.
Особенности краткосрочных подходов:
По мнению Шейзера и Берг, решение проблемы надо искать в «исключениях» — тех ситуациях, когда проблема никак не проявлялась в жизни человека. Например, если клиент жалуется на робость и замкнутость, необходимо вспомнить ситуации, в которых ему легко было идти на контакт. Эти ситуации — ключ к желаемому будущему. На терапии клиент анализирует, чем исключения отличаются от его обычного опыта, и ищет в них ресурс для изменений.
Терапевт помогает клиенту отыскать те стратегии, которые для него уже работают, развивать эти стратегии и оценивать свой успех. В ОКРТ большую роль играет терапевтический альянс — доверительные, открытые взаимоотношения терапевта и клиента, построенные на сотрудничестве и общей цели. Клиент — эксперт по своей жизни. Он знает, каких результатов хочет добиться. Терапевт направляет его и помогает найти инструменты достижения этих результатов. Он не оценивает и не критикует клиента — только поощряет его успех.
Цель ОРКТ — как можно быстрее найти эффективное решение для конкретной проблемы и, в конечном счете, повысить качество жизни.
Стратегическая терапия возникла в 1950-х годах. Ее практиковал Милтон Эриксон — психотерапевт, известный своим «Эриксоновским гипнозом». Главное отличие стратегической терапии от других известных подходов — ведущая роль терапевта. Он должен заранее продумать ход работы, распланировать действия и корректировать план, если необходимо. Сам Эриксон использовал в работе внушение, манипуляции и непосредственно гипноз. Практика гипноза во многом повлияла на то, как он проводил психотерапию. Эриксон считал, что не стоит ждать, пока клиент сам осознает корни своей проблемы и придет к решению. Он старался «взорвать проблему изнутри», радикально изменив убеждения клиента.
Первая модель краткосрочной стратегической терапии была разработана в институте Пало Альто в 70-х годах. Над ней работали Пол Вацлавик и его ученик Джорджио Нардонэ. Они заметили, что многие клиенты обращаются к терапевту с проблемами, который зашли в «заколдованный круг». Что бы человек не предпринимал, он не может выйти из круга. Более того, попытки изменить ситуацию только усугубляют ее, потому что человек снова и снова получает негативный опыт. Выяснилось, что искать корни проблемы и работать с ними не всегда эффективно — и занимает слишком много времени. Ориентация на решение, четкая стратегия и анализ показали большие результаты для работы с семейными проблемами, расстройствами пищевого поведения и другими психологическими проблемами.
Джорджио Нардонэ создал собственный Центр Стратегической Терапии в Ареццо. Он создал протоколы работы с клиентами, благодаря чему КСТ стало легче исследовать и оценивать.
Журнал Практической Психологии и Психоанализа
Аннотация
В статье описана схема работы над проблемой эмоциональной сепарации взрослых детей от родителей и связанных с этим жизненных трудностей пациентов. В качестве теоретической и методологической основы была взята Краткосрочная стратегическая терапия (КСТ) модели Дж.Нардонэ. Данная модель, продолжая логику и принципы классической стратегической терапии, была обогащена конструктивистскими идеями, что позволило успешно применять ее для терапии различных видов эмоционально-поведенческих расстройств и нарушений. Однако в литературе отсутствует четкое описание протоколов работы с проблемами отношений взрослых детей и их родителей в рамках КСТ.
Ключевые слова: краткосрочная стратегическая терапия, эмоциональная сепарация, взрослые дети, родители.
Тема отношений взрослых детей с родителями нередко является ключевой в работе различных психотерапевтических школ и направлений, Либо данную проблему люди, обращающиеся за психологической помощью, предъявляют в качестве запроса, либо она «вскрывается» в процессе терапии. Зачастую накал эмоций по поводу этих отношений не снижается при физическом дистанцировании от родителей или даже смерти отца или матери. Взрослые люди с горечью вспоминают драматические эпизоды детства, связывают свою неуверенность в себе со стилем воспитания, которому были подвергнуты, описывают свои текущие отношения с родителями как напряженные и сложные.
Разработано большое количество методов и техник, основанных на соответствующей каждому подходу трактовке сути проблемы запутанных, тяжелых, травмирующих отношений между выросшими детьми и их родителями. Пожалуй, самым основательным образом проблема рассматривается в психоаналитическом подходе. Ранний детский опыт считается основополагающим для формирования личности и способов взаимодействия с реальностью. В фокусе внимания психоаналитической терапии – проработка детского травмирующего опыта общения с родителями, контакт со своими чувствами по отношению к ним в текущем моменте (Фрейд, 2020).
Представители классической системной семейной психотерапии в гораздо меньшей степени концентрируются на теме отцов и взрослых детей, особенно в части истории их отношений. Но безусловный лидер в проработке данной проблематики – Мюррей Боуэн с его теорией семейных систем. Тема эмоциональной дифференциации из родительской семьи тесно переплетена с темой дифференциации Я (основным понятием теории Боуэна) – способностью разделять свои чувства и мысли, а также отделять свои чувства от чувств других, сохранять эмоциональную независимость. Боуэн разработал алгоритм терапевтической работы, направленной на обретение эмоциональной независимости, который предполагает выход из первичного родительского треугольника и построение новых взрослых отношений с родителями и другими членами родительской семьи (Боуэн, 2005).
Представители Миланской школы во главе с Марой Сельвини Палаццоли активно рассматривали патологические симптомы у взрослеющих детей как следствие затрудненной сепарации от родительской семьи, отягощенной затрудненной коммуникацией. Исторический аспект отношений исследовался в рамках понятия семейного мифа, охватывающего несколько поколений (Сельвини Палаццоли и др., 2002).
Сальвадор Минухин в рамках структурного подхода рассматривал границы между нуклеарной и расширенной семьями, обозначая их как определенные, ригидные или размытые, что в числе прочего определяло характер отношений между родителями и обзаведшимися семьей взрослыми детьми. Также С. Минухин работал над темой сепарации, полагая, что ее трудность обусловлена негибкостью ролей и правил на разных этапах жизненного цикла семьи (в связи с чем степень зависимости от родителей взрослеющих детей остается практически неизменной, и патология поведения возникает как попытка «оправдать» нефункциональную ригидную структуру семьи – как, например, анорексия у молодой девушки позволяет продолжать родителям беспокоиться и заботиться о ней) (Минухин, Фишман, 1998).
Традиции коммуникативного подхода, возникшего из проекта Грегори Бейтсона, но не получившего отдельного психотерапевтического развития, продолжили специалисты Института психических исследований (MRI) в Пало-Алто и представители стратегического подхода – Джей Хейли, Клу Маданес, Пол Вацлавик и другие (Маданес, 1999). Хейли вслед за Минухиным, с которым тесно сотрудничал на протяжении 10 лет, полагал, что правила, касающиеся организации семейной иерархии, влияют на коммуникативное взаимодействие между членами семьи. Следовательно, истоки ряда межпоколенческих проблем – в дисфункциональной семейной иерархии. Особого внимания с точки зрения данного подхода требует период, когда дети, достигшие юношеского возраста, покидают дом. Серьезные трудности данного возраста (наркотическая и алкогольная зависимость, девиантное поведение, расстройства пищевого поведения), нередко сопровождающие этот возраст, трактуются как следствие тех оставшихся непреодоленными трудностей, которые возникли при прохождении предыдущей стадии жизненного цикла, а также борьбы в семье неконгруэнтных иерархий, представленных с одной стороны теряющими власть родителями и с другой – бунтующими подростками. Тем не менее широко исторический аспект проблемы в данной парадигме также не рассматривается, внимание терапевта сосредотачивается на настоящем (Маданес, 1999).
Конструктивистские идеи постклассических подходов системной семейной психотерапии сместили акцент в понятии системы с семьи как таковой на взаимодействие индивида с собой и окружающим миром. При этом характер данного взаимодействия исходит из определенного свода представлений и правил и опыта, заимствованного из родительской семьи и приобретенного самостоятельно. Так, например, нарративная терапия и ориентированная на решение краткосрочная терапия предлагают деконструировать укоренившийся, но не соответствующий потребностям индивида способ восприятия себя, отношений, а также способ взаимодействия с окружением (Будинайте, 2002).
Модель краткосрочной стратегической терапии (КСТ) Джорджио Нардонэ развивает идеи и принципы стратегической терапии, а также взгляды Милтона Эриксона, сочетая их с конструктивистским взглядом на изменения. Основное звено данной модели, как и классического стратегического подхода, – межличностная и терапевтическая коммуникация. Вместо анализа человеческой природы – фокус на том, как индивид воспринимает реальность и «управляет ею посредством коммуникации с самим собой, с другими людьми и окружающим миром» (Нардонэ, Сальвини, 2011). Нардонэ констатирует, что проблемы, с которыми сталкивается человек, являются следствием его взаимодействия с реальностью, поэтому исследование причин проблемы не способствует поиску ее решения. Основной принцип работы в КСТ: исследование терапевтом не того, почему существует проблема, а того, как она существует, как действует. Кроме того, фокус работы строится на том, что нужно сделать, чтобы решить проблему, и это приводит человека к изменению не только поведения, но и восприятия. То есть усилия терапевта направлены на изменение так называемой перцептивно-реактивной системы (ПРС) индивида – совокупности доминант восприятия, которые определяют поведение человека (Бартолетти, Нардонэ, 2021).
На формирование и укрепление ПРС оказывают большое влияние так называемые предпринятые попытки решения проблемы (ППРП). Данный конструкт был сформулирован и исследован еще в Институте психических исследований в Пало-Алто. Это, как правило, умственные и/или поведенческие шаблоны, используемые человеком для решения проблемы (Нардонэ, Балби, 2019). Если, вопреки ожиданиям, попытка решения не устраняет проблему, а ее усугубляет, то ППРП является дисфункциональной. Так, например, разрушительная эскалация напряжения в отношениях между родственниками является ничем иным, как комплексом дисфункциональных попыток решения проблемы, предпринятых для того, чтобы отстоять свою позицию, переубедить, доказать и т.п. Изучение ППРП дает ключ к пониманию того, как существует и действует проблема, что нужно сделать терапевту, чтобы заблокировать проблемную ситуацию, пользуясь прямыми и парадоксальными предписаниями, особой формой коммуникации и даже суггестивными техниками.
На основе этих представлений в Центре краткосрочной стратегической терапии в Ареццо (Италия) были разработаны терапевтические протоколы для работы с разными типами для широкого круга индивидуальных патологий: от фобических расстройств до нарушений пищевого поведения (Нардонэ, Вацлавик, 2019). Идеи метода успешно реализуются применительно к коммуникации в бизнесе, медицине, образовании. В рамках КСТ сформированы представления о работе с детско-родительскими и супружескими проблемами. Традиционно для стратегической терапии описаны взгляды на процесс сепарации подростков, проблемы которой связываются с или непоследовательной, или слишком мягкой, или слишком жесткой родительской позицией (Nardone et al., 2007).
Схема работы в КСТ содержит четыре этапа:
Подразумевается и отсроченное наблюдение через 3, 6, 12 месяцев после завершения работы (Нардонэ, Вацлавик, 2019).
Но в литературе по КСТ (как и по классической стратегической психотерапии) практически не встречается тема сложных отношений взрослых детей и их родителей, за исключением случаев, когда данная проблематика включена в другую. Например, «запутанные» отношения с родителями у взрослых пациенток с анорексией (Нардонэ и др., 2016).
Однако данная тема нередко встречается в психотерапевтической практике. Возникает вопрос использования принципов и техник КСТ для специалиста, работающего в данной модели. Попробуем, руководствуясь логикой КСТ, сформулировать алгоритм работы с данной проблемой.
На приеме М. – молодой человек 32 лет, желающий справиться с неуверенностью в себе, имеющий трудности в развитии профессиональной карьеры, а также в установлении и поддержании романтических отношений. Периодически вступает в отношения, в которых очень старается угодить партнерше, скрывая свои потребности и желания, после разрыва долго терзается вопросом: «Что я сделал не так?».
При этом М. получил престижное образование, опираясь лишь на свои способности, занимает хорошую должность, да и является вполне привлекательным мужчиной. Тем не менее М. весьма самокритичен, постоянно сравнивает себя с другими не в свою пользу, достижения не считает чем-то особенным. Регулярно осыпает себя обидными эпитетами.
На первой же встрече М. признался, что у него сложные отношения с матерью. Свои жизненные неудачи М. связывал именно с фигурой матери, которая всегда критиковала сына, относилась пренебрежительно к его успехам, никогда не поддерживала, а в детстве была с ним груба. В настоящее время М. живет отдельно, с матерью общается, но без удовольствия, периодически конфликтуя, по возможности избегая этого общения. За это корит себя, называя себя «плохим сыном», соглашаясь в этом с формулировкой матери, которая требует от М. больше внимания и участия. Вместе с тем молодой человек сильно злится на мать, обвиняет ее, ждет от нее раскаяния и эмоциональной поддержки. На вопрос: «Что помогло бы вам почувствовать себя уверенней?» – отвечает: «Если бы мама признала, что я не так уж плох».
Это довольно типичный случай, в котором личные проблемы тесно переплетены с непростыми отношениями с родителем. Перцептивно-реактивная система основана на обесценивающем взгляде на себя, «унаследованном» от матери, от которой М. эмоционально зависим. Данный взгляд заставляет его постоянно сомневаться в себе, мешает определять свои желания, ставить собственные цели. Этим объясняется отказ от выгодных профессиональных предложений, его «подчиненное» положение в романтических отношениях. М. постоянно ждет от окружающих разоблачения и дискредитации и тщательно «коллекционирует» подтверждения от внешнего мира своей несостоятельности, укрепляющие его уничижительное представление о себе. Но залогом повышения уверенности в себе М. видит признание матери, а не собственные усилия.
Часто детские и подростковые отношения с родителями – хроническая психотравма, которая со временем становится убежищем от ответственности за свою жизнь. Объяснение собственных неудач печальным детским опытом становится привычным способом реагирования на трудности, фатализирующим судьбу, блокирующим возможность улучшить свою взрослую жизнь.
Почему детское восприятие критического, негативного отношения родителей настолько влияет на взрослую жизнь человека, несмотря на приобретенный опыт, опровергающий уничижительные родительские оценки? Наблюдение за подобными случаями дает представление о том, что травмирующий опыт общения с родителями поддерживается и постоянно подкрепляется точно таким же отношением к себе самим индивидом. Таким образом, травмирующий опыт не остается в прошлом, а постоянно обновляется, а человек становится сам себе тем пожирающим драконом, каким рисуются ему его родители в дурных воспоминаниях.
Критическое отношение матери М. стало фактором, формирующим данную перцептивно-реактивную систему, но ее устойчивое существование на протяжении долгого времени связано с поддерживающими ее дисфункциональными попытками решения проблемы.
В этом случае и в случаях, ему аналогичных, ППРП:
Очевидно, что работа над эмоциональной сепарацией подразумевает разрешение проблемы запутанных отношений с родителями, снижение реактивности в них, а также принятие человеком ответственности за себя, свою жизнь, выстраивание отношений с собой, позволяющих формировать и реализовывать свои предпочтения, цели и задачи.
Следовательно, терапия подобных случаев должна идти в два этапа:
Характер терапевтической коммуникации на первом этапе можно назвать «сочувствие и сила». Терапевт должен безусловно принять сторону пациента, даже если тот пытается оправдать поведение родителей по отношению к себе в детстве. «Ответственность за отношения взрослого и ребенка несет взрослый», «Ребенок не в состоянии за себя постоять, особенно в отношениях, от которых полностью зависит» и т.п. – фразы, которые, с одной стороны, выражают сочувствие терапевта, готовность защитить ребенка, которым был в свое время пациент, с другой стороны, эти фразы готовят континуум «ребенок-взрослый» для следующего этапа, на котором пациент должен принять взрослую ответственность за себя.
Тем не менее, согласно представлениям КСТ, постоянные разговоры о проблеме закрепляют ее, следовательно, в терапии тема отношений с родителями в детстве долго не муссируется (Нардонэ, Сальвини, 2011). К тому же чрезмерный акцент на жалобах подкрепляет дисфункциональную предпринятую попытку решения проблемы (ППРП), которая нередко заключается в обсуждении того, что не так делали родители. Но гнев, обида, отчаяние нуждаются в эффективной канализации, поэтому пациенту предлагается домашнее задание: «Каждый день выберите удобное для вас время и напишите вашему родителю письмо, которое будет начинаться словами: «Здравствуй, мама (папа)!». Напишите все то, что давно хотелось высказать, что говорили много раз или не говорили никогда. Задайте все вопросы, которые хотели задать. Выразите все чувства, которые испытываете, когда думаете о ваших отношениях, когда вспоминаете болезненные эпизоды из детства. Пишите не с помощью какого-либо гаджета, а на бумаге, ручкой. Пишите, не задумываясь об орфографии, пунктуации, стилистике, почерке. Как только напишете, положите в конверт, не перечитывая, и заклейте. Пишите каждый день до нашей следующей встречи, все письма принесите мне на следующую нашу встречу». Это вариант техники, описанной Дж. Нардонэ «Письма гнева», ритуализированная канализация чувств, благодаря которой освобождение от негатива происходит более динамично (Cagnoni, Milanese, 2012).
Как правило, после написания этих писем пациенты сообщают об уменьшении эмоциональных реакций по отношению к родителям, хотя написание таких писем бывает сопряжено с большим количеством чувств, слез. Некоторые говорят о том, что гневные письма удалось написать два-три раза, а потом хотелось писать о своей грусти и даже о сочувствии к родителям, о сожалении.
Следующий шаг на данном этапе – «проститься». Стиль терапевтической коммуникации должен выражать настрой на грустное, но неизбежное прощание с надеждами на превращение родителей в «хороших», их раскаяние, изменение и стремление восполнить нанесенный ущерб. Стоит отметить, что такое, конечно же, случается, но заманчивое сохранение надежды на это серьезно тормозит процесс эмоциональной сепарации человека.
«То, что вы рассказываете о своих отношениях с родителями, вызывает боль и грусть. К сожалению, прошлое не поправимо. Вы не в состоянии превратить родителей в людей, которыми они никогда не были. Даже если они под влиянием какого-то волшебства сейчас бы все поняли и изменились, они не смогли бы возместить ущерб, нанесенный вам в детстве. Они делали и делают только то, что могут. И вы не можете их в этом переубедить, точно так же как они не могут переубедить вас в том, что вы должны или не должны делать (здесь снова готовим заход на следующий этап – индивидуации). Остается только одно – оплакать то, что у вас не будет таких родителей, которых вы хотели, и проститься с этой надеждой».
Джорджио Нардонэ в своей лекции в Москве в 2016 году, посвященной пограничным расстройствам личности, описывая клинический случай, рассказал о предложенных пациентке со сложными отношениями с родителями трех шагах, необходимых для приведения этих отношений в порядок:
После этапа «Оплакать и проститься» пациенты говорят о грусти и облегчении, даже некоторой пустоте. Как сказала одна женщина: «Как будто долго куда-то бежала, выбилась из сил, а теперь, оказывается, можно никуда не бежать. Облегчение и недоумение – что тогда дальше?»
Дальше наступает этап «Стать себе лучшим родителем, чем были реальные родители», ориентированный на принятие ответственности за свою жизнь. Стратегический диалог, подводящий к этому, может быть основан на вопросах с иллюзией альтернативы (Эриксон, Хейли, 2007; Нардонэ, Сальвини, 2011), призванных реструктурировать представления пациента:
Резюмирование ответов на эти вопросы должно быть закончено предложением стать себе «лучшим родителем, чем были настоящие», теперь, когда взрослость дает преимущества и свободы выбора отношения к себе. Важно говорить об уважительном отношении к себе, без попустительства. В качестве задания полезно дать следующее:
«Каждый раз, когда перед вами встанет некий выбор – большой или маленький, – спросите себя: «Мне это нравится или нет?», «Для меня это полезно или нет?». Делайте выбор, какой посчитаете нужным, но прежде ответьте себе на эти два вопроса».
Как говорилось выше, нередко в качестве способа «дисциплинировать» себя пациенты используют самобичевание, выражающееся в осыпании себя критическими замечаниями или даже обидными эпитетами. Эта расхожая привычка не так безобидна, как может показаться, потому что продолжает действие унаследованного от родителей паттерна уничижения. К тому же нередко это сопровождается пренебрежением к своим потребностям: люди отказывают себе даже в предпочитаемой еде, соглашаются на неудобный рабочий график, терпят грубое обращение в отношениях. «Представьте себе человека, который много раз в день подвергается грубости, оскорблениям; его потребности и желания дискредитируются. Даже если он впадает в отчаяние и чувствует недостаток сил, то, что он получает, – это пинок и новое оскорбление. Что с ним будет? Как он себя почувствует? Это то, что вы делаете с собой каждый день. Этот способ скорее приведет вас к успеху или повергнет в измождение и неудачи? Каждый раз, когда соберетесь дать себе пинка, подумайте об этом. Есть ли у «хорошего родителя», которым вы собираетесь себе стать, более эффективный способ стимулировать продуктивную деятельность или это лучший?». Использование метафоры, вызывающей ощущения, вопросов с иллюзией альтернативы и апелляция к образу «хорошего родителя» призваны заблокировать эту дисфункциональную попытку решения проблемы.
В дальнейшем уместно сопровождение пациента в формировании и закреплении новых способов взаимодействия с родителями, с собой, с окружающей действительностью.
Функциональность семьи во многом определяется способностью воспитывать и выпускать в мир самостоятельных, способных строить свою жизнь детей. Родители должны дать детям необходимый багаж знаний, навыков, уверенности в своих силах. Нарушение отношений взрослых детей и их родителей говорит о сбое в этом процессе. Но было бы неверно говорить о фатальности и необратимости этого сбоя. Папа-алкоголик и «токсичная» мать – не стигма.
Пациентка: «Родители не дали мне ощущения, что я красивая, умная, что смогу чего-то добиться. Я не знаю, что такое нормальная семья!»
Терапевт: «Да, по сравнению с теми, у кого это было, вам придется труднее. Вам придется дать это все себе самой…»