квота на трансплантацию костного мозга
Пять абсурдов российского здравоохранения
Абсурд №1
Операции по пересадке костного мозга в России стали делать на регулярной основе в 2007 году, после открытия в Петербурге Института детской гематологии и трансплантологии имени Горбачевой. В наш город потянулись больные со всей страны. Тогда же перед врачами встала главная проблема — отсутствие регистра костного мозга, то есть базы доноров, готовых предоставить свой костный мозг для трансплантаций.
Дело в том, что хорошим считается донор, чей генотип на 95–98 процентов совпадает с генотипом больного. Чем меньше идентичность, тем рискованнее трансплантация. Причем родители и дети здесь плохие помощники друг другу — совпадение их генотипов не превышает 50–70 процентов. Гораздо лучше в качестве донора подходят братья и сестры. Но они совместимы лишь в 30 процентах случаев. А значит, выход чаще всего один — искать генетических «двойников» среди чужих людей. Без банка данных это невозможно. Но его создание стоит больших денег, которые государство не спешит выделять. И сегодня трансплантат российским больным в основном поступает из-за границы, а конкретно — из регистра имени Штефана Морша, базирующегося в Германии. В этой стране, кстати, целых три регистра костного мозга. Вообще же все регистры Запада связаны между собой информационно и, по сути, представляют собой огромную мировую базу данных. Иностранцы не любят предоставлять России свой донорский материал. Потому что этот процесс должен быть взаимным, а на сегодняшний день сложилась ненормальная ситуация — они нам в этом вопросе помогают, а мы им нет.
Создание регистра костного мозга — еще и вопрос национальной безопасности. Для некоторых народов нашей страны из-за особенностей их генотипов найти доноров за рубежом почти невозможно. Конечно, случается, что нашего чукчу выручит костным мозгом эскимос, а у чуваша вдруг найдется генетический двойник на Тайване. Но это почти из разряда чудес. Логичнее все-таки искать среди своих. Для этого и необходим российский регистр. Будь он в стране, кроме всего прочего, костный мозг нашим больным обходился бы дешевле, ждать его приходилось бы меньше, и заболевшие представители малых народов получили бы шанс. Но дальше разговоров дело уже пятый год не идет.
Абсурд № 2
Минздрав выделяет квоты на высокотехнологичное лечение. Но ни онкологическая квота (свыше 100 тысяч рублей), ни трансплантационная (свыше 800 тысяч) не покрывают и трети нужных сумм.
У квот, разумеется, есть экономическое обоснование. Наши чиновники все что хочешь обоснуют. В данном случае в их расчеты заложены российские препараты (а они недостаточно эффективны) и «идеальные» пациенты, то есть те, кто болен только лейкозом. Но таких пациентов не существует в природе. И химиотерапия, и трансплантация дают целый букет сопутствующих заболеваний.
Абсурд № 3
Мало того, что Минздрав выделяет совершенно недостаточное количество денег по квоте, так он еще дает строго определенное количество квот на каждый регион, исходя из статистики заболеваний за предыдущий «отчетный период». В случае же если в текущем году заболеет больше человек, чем в предыдущем, у «сверплановых» больных начнутся проблемы даже с теми суммами, которые выделяются по квоте. На этот вариант существует денежный резерв в самом Минздраве, но получение денег из него связано с бюрократическими трудностями, а в случае с раковыми больными упущенное время кому-то может стоить жизни.
Абсурд № 4
Минздрав совершенно не входит в положение семей, в которых появился раковый больной. Специалисты этого ведомства не берут в расчет многих социальных факторов. Например, отцы часто уходят из семей, где ребенок заболел раком. Матери остаются с чадом и со своим горем один на один. Они вынуждены уйти с работы, продать последнее, чтобы приехать в Петербург из своего города и находиться рядом с ребенком во время лечения. Они погружаются в нищету. Почему бы Минздраву не облегчить их участь — не построить для таких мамочек при больнице хотя бы жилой корпус?
Абсурд абсурдов
Квота или жизнь
Денег на пересадку костного мозга не хватает, а система их распределения порочна
специальный корреспондент Русфонда
Сразу несколько крупных центров, занимающихся трансплантацией костного мозга (ТКМ), рассказали Русфонду, что в 2021 году Минздрав резко сократил количество госквот. Врачи в панике: самостоятельно платить за пересадку не может почти никто – квота составляет от 2,2 млн до 3,3 млн руб. Причем использование трансплантата от неродственного донора и препаратов, не входящих в квоту, может удвоить стоимость пересадки.
Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, главный российский центр пересадки костного мозга детям, сделал в прошлом году 250 трансплантаций – ровно столько, сколько позволяют его мощности. А на 2021-й получил всего 150 квот, сообщил Русфонду президент Рогачевки Александр Румянцев. По его данным, недосчиталась таких квот и Российская детская клиническая больница.
У петербургского НМИЦ имени В.А. Алмазова в 2020 году было 143 квоты. Из них 89 на аутологичные трансплантации, при которых пациенту после химиотерапии пересаживают его собственный, взятый в период ремиссии костный мозг, и 54 на аллогенные – в этом случае используется донорский трансплантат. А на этот год центр получил всего 114 квот (71 аутологичную и 43 аллогенные). Это 20-процентное сокращение.
«К осени квоты кончатся, и что мы тогда будем делать?» – возмущается один из алмазовских гематологов. И передает слова коллег из НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, крупнейшего российского центра ТКМ: им квоты тоже урезали. На сколько, неизвестно, на запрос «Ъ» и Русфонда Горбачевка, увы, не ответила. Врачи не понимают, что происходит. «Мы поставили перед Минздравом вопрос, что вынуждены будем снизить активность. Ждем ответа», – говорит Румянцев.
Русфонд тоже обратился за разъяснениями в Минздрав. В прошлом году в России было сделано 1889 ТКМ, сообщило министерство. Это на 4% больше, чем в 2019 году, тогда было 1813. А вот на 2021 год Минздрав пока выделил квоты только для 1658 ТКМ. «По итогам анализа выполнения государственного задания за 2020 год» планируется эти объемы увеличить, пообещало министерство.
Прошлый год закончился два месяца назад. Количество сделанных трансплантаций Минздраву давно известно – что тут анализировать?
Квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь, к которой относится и ТКМ, – вещь до крайности запутанная. Ежегодно федеральный и региональные минздравы пытаются на основе множества данных предсказать, сколько тех или иных операций потребуется в следующем году, и распределяют средства среди клиник. Потом денег не хватает, начинается подковерная борьба, кому-то квоты добавляют, кому-то нет. Те, что дали, надо обязательно использовать, иначе в следующем году урежут. Механизм распределения непрозрачен. Сейчас ходят упорные слухи, что квоты всем сократили, чтобы найти деньги на 150 трансплантаций в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина, где открылся новый корпус детского онкоцентра. Причем, опять же по слухам, столько «Блохину» не осилить, потому что после позапрошлогоднего конфликта между руководством и врачами из отделения ТКМ уволились почти все специалисты и оно практически не работает.
Суета с квотами усугубляет главную проблему: трансплантаций в России катастрофически не хватает. Пару лет назад Минздрав заявлял, что потребность детей в ТКМ «в целом удовлетворена», а взрослым ежегодно требуется примерно 4200 пересадок. Давайте прикинем. По словам Румянцева, в 2020 году на долю детей пришлось около 700 ТКМ. То есть на взрослых осталось примерно 1200 – на 3 тыс. меньше, чем нужно. Количество ТКМ у нас растет примерно на 120 в год (1402 в 2016 году, 1481 в 2017-м, 1696 в 2018-м, данные за 2019 и 2020 годы см. выше) – такими темпами нужной цифры мы достигнем через 25 лет. А пока тысячи человек будут ежегодно умирать, потому что на них не хватило денег.
Спасти больных раком: как стать донором костного мозга
Что такое костный мозг?
Многие люди боятся стать донорами, потому что считают, что костный мозг — настоящий мозг, как головной или спинной, и находится он в позвоночнике. На самом деле — это ткань, которая располагается в костях, особенно ее много в ребрах, тазовых костях, грудине, костях черепа. Костный мозг похож на губку, выглядит он как темно-красная полужидкая масса, а производит гемопоэтические стволовые клетки. Роль этих клеток очень важна, потому что они могут стать любыми клетками крови — лейкоцитами, эритроцитами, тромбоцитами — и заменить в кровеносной системе погибшие кровяные клетки. Ежедневно костный мозг вырабатывает 500 млрд таких клеток.
Пересадка костного мозга заключается в переливании донорских стволовых клеток реципиенту, то есть получателю.
Для чего и кому требуется пересадка костного мозга?
Трансплантация костного мозга нужна людям, которые болеют различными видами лейкоза и лимфомы, апластической анемией, иммунодефицитом, нейробластомой и другими генетическими и опухолевыми заболеваниями. Чаще всего пересадка используется как крайняя мера, когда другие методы лечения не помогают, заболевание агрессивное, а прогноз неблагоприятный. Ещё бывает так, что в результате лучевой терапии собственная кроветворная система пациента подавляется и не может работать — тогда на помощь приходит донорский костный мозг. Однако он не заменяет костный мозг пациента, а только восстанавливает способность организма к производству здоровых клеток крови.
Раком может заболеть каждый. Но шанс на жизнь иногда возможен только при пересадке подходящего костного мозга. В России — очень редкие НLA-фенотипы (набор генов, отвечающих за тканевую совместимость) и маловероятно, что доноры, например, из Европы подойдут. Поэтому критически важно, чтобы российский Национальный регистр доноров расширялся.
Найти донора костного мозга сложно. Все дело в антигенах тканевой совместимости. Они находятся на поверхности клеток организма, их роль — распознавать инородные клетки, такие как вирусы и бактерии, и уничтожать их. Поэтому ДНК донора и ДНК реципиента должны совпадать на участках, где есть эти антигены (а участки очень длинные и изменчивые). В противном случае может случиться реакция «трансплантат против хозяина», когда донорские клетки атакуют и уничтожают ткани пациента, или сам организм больного отторгает стволовые клетки донора, приняв их за чужеродные.
Сначала совместимого с пациентом донора ищут в семье. Лучший вариант — однояйцевый близнец, если такого нет — проверяют сестер и братьев заболевшего человека, но их клетки подойдут только в половине случаев. ДНК родителя чаще всего совпадает с ДНК пациента на 50%, а для трансплантации этого мало — слишком высокий риск отторжения донорских клеток.
Трансплантация костного мозга началась с близнецов. В 1956 году доктор Э. Донналл Томас осуществил первую успешную пересадку костного мозга однояйцевым близнецам, один из которых страдал лейкемией. Томас был удостоен Нобелевской премии за свою работу по превращению трансплантации костного мозга в спасающую жизнь терапию.
Если родственники пациента не подошли, единственной возможностью получить здоровый костный мозг становится трансплантация от совершенно незнакомого человека, занесенного в регистр доноров костного мозга.
Как стать донором костного мозга?
Первый шаг для потенциального донора костного мозга — типирование — сдача крови на анализ, который определяет НLA-фенотип, набор генов, отвечающих за тканевую совместимость. Через три-шесть месяцев человека оповещают, что его результаты типирования занесены в Национальный регистр доноров костного мозга. В регистре не лежат пакеты с кровью, это банк данных доноров, а информация об их HLA-фенотипах хранится в цифровом виде.
Процедура анонимна: персональные данные в регистре закодированы. Все, что остается потенциальному донору, — ждать звонка в случае, если его HLA-фенотип подойдёт заболевшему человеку. Вероятность пациента генетически совпасть с незнакомым человеком — 1 к 10 тыс. А учитывая то, что в российском регистре меньше 100 тыс. человек (в Германии — 8,5 млн, в США — больше 20 млн), шанс из потенциального донора превратиться в реального составляет меньше 1%,
От сдачи крови до пересадки костного мозга может пройти несколько лет.
Когда у какого-либо пациента появляется необходимость в пересадке костного мозга, и для него есть подходящий донор, сотрудники регистра звонят последнему и спрашивают, согласен ли он пожертвовать часть стволовых клеток. Если ответ положительный, человек проходит полное медицинское обследование и снова сдает кровь — ее проверяют на инфекции и ещё раз проводят типирование. После этого донор отправляется на трансплантацию.
Человеку дают возможность выбрать, каким способом он хочет пожертвовать гемопоэтические клетки. Первый вариант подразумевает забор крови из тазовой кости: врач делает небольшой прокол в кости и с помощью стерильного шприца вытягивает из нее 2-5% костного мозга (200-300 мл). Процедура длится от получаса до полутора часов и проводится под общим наркозом, после операции донор наблюдается в стационаре два дня. Его костный мозг полностью восстанавливается в срок от недели до месяца. Есть и другой метод: донору около недели делают инъекции специальными препаратами, которые стимулируют выход стволовых клеток из костного мозга в периферическую кровеносную систему. Дальше в течение четырёх-шести часов у донора берут кровь из вены. Кровь несколько раз перегоняется через сепаратор, который выделяет и собирает гемопоэтические клетки, а все остальное возвращает в организм человека. Объем стволовых клеток восполняется 7—10 дней.
Понять, прижился ли костный мозг, можно, если в течение как минимум ста дней после операции не произошло его отторжения. При этом группа и резус-фактор крови у пациента меняются на донорские.
Как обеспечивается безопасность донора?
Донор имеет право без объяснения причин отказаться от трансплантации в любой момент — но не позже, чем за десять дней до назначенной операции. Если операция сорвется в последний момент, больной человек скорее всего погибнет, потому что перед трансплантацией проводят высокодозную химиотерапию, а в некоторых случаях и облучение — нужно уничтожить раковые клетки и ослабить иммунную систему, чтобы не было отторжения донорского костного мозга.
Три принципа донорства костного мозга: добровольность, анонимность и безвозмездность. Донор жертвует стволовые клетки бесплатно, но расходы за билеты до клиники и домой, проживание в гостинице и полное медицинское обследование берут на себя благотворительные фонды. Донор и реципиент знают друг о друге только пол, возраст, вес и страну проживания. Лечащий врач пациента или доктор клиники, где будет проходить пересадка, не могут решать, допустить ли донора к трансплантации — это сделано для его максимальной защиты. Донор и реципиент находятся в разных больницах и никак не пересекаются, и даже в случае успешной пересадки костного мозга не могут общаться в течение двух лет. По истечении этого времени, если реципиент выздоровел, и оба человека хотят, у них есть возможность познакомиться.
В чем сложности?
Препятствиями для человека, желающего пожертвовать костный мозг, могут стать возраст, вес и состояние здоровья. Дело в том, что потенциальному донору должно быть от 18 до 45 лет, он должен весить не менее 50 кг, не болеть диабетом, бронхиальной астмой, пороком сердца, миопией высокой степени (6 диоптрий и выше), психическими расстройствами, ВИЧ, туберкулезом, гепатитами В и С. Полный список противопоказаний можно посмотреть здесь.
Что касается болевых ощущений, то при взятии костного мозга из тазовой кости, самое неприятное — анестезия. После процедуры донор ощущает общую слабость, головокружение, небольшую ломоту в костях и спине, которая увеличивается при движении, но легко снимается обезболивающими препаратами. Недомогание проходит через один-три дня. Если же стволовые клетки забираются из периферической крови, донор может ощутить симптомы как при гриппе: повышение температуры, головные боли и боли в суставах, все они также быстро исчезают.
В любом случае некоторое время за состоянием донора наблюдают врачи и при необходимости оказывают медицинскую помощь, а не так давно страховые компании начали страховать доноров стволовых клеток на случай осложнений, поэтому риски для человека минимальны.
Многие реципиенты имеют лишь легкие побочные эффекты от трансплантации костного мозга, но возможны некоторые серьезные проблемы:
Куда обращаться, чтобы стать донором?
В России есть специализированный «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения РФ, где можно узнать дополнительную информацию о донорстве по телефону +7 (905) 568-57-60 или организовать выезд, если в вашей компании готовы пройти типирование более 30 человек.
От забора до пересадки
Сейчас, как говорилось на недавнем заседании Совета при правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере, который возглавляет вице-премьер Татьяна Голикова, ежегодно в пересадке костного мозга нуждается 900 больных детей, при этом оперативное лечение получает только 70 процентов, а остальные вынуждены ждать. Со взрослыми больными ситуация намного хуже: единого регистра пациентов, кому такое лечение может помочь, в стране не ведется. Врачи утверждают, что трансплантацию выполняют в лучшем случае одному из трех нуждающихся.
Специалисты говорят: очень важно, чтобы регистр не был «мертвым». Между процедурой типирования потенциального донора и включением его в регистр и приглашением его приехать на операции по забору клеток для конкретного больного могут пройти годы. Подходящий донор может проживать в другом городе или даже стране. Поэтому в регистре должны быть добровольцы, которые при первой необходимости откликнулись бы на просьбу.
Еще одно важное решение: Минздрав совместно с регионами и ведущими центрами, выполняющими операции по трансплантации костного мозга, должен предложить перспективные медучреждения, на базе которых будут открыты профильные отделения в регионах. Сейчас кроме Москвы и Санкт-Петербурга, где выполняется львиная доля операций, пациентов могут направить на лечение в Екатеринбург. Но для масштабов страны этого недостаточно. Следующей «точкой» на карте страны, где будет организован этот вид лечения, должен стать Красноярск.
Как стать потенциальным донором костного мозга
И почему это хорошая идея
По статистике ВОЗ, ежегодно в мире проводится более 50 тысяч трансплантаций костного мозга.
В большинстве случаев такая операция — единственный шанс спасти жизнь человека с серьезной болезнью крови. Если донором костного мозга не может стать родственник, то его ищут в специальных регистрах внутри страны и за ее пределами. Однако 70% пациентов в мире не дожидаются трансплантации костного мозга и умирают, потому что в регистрах мало людей и подходящего донора не находится.
Но вступить в регистр и стать потенциальным донором может любой — без вреда здоровью, бесплатно и буквально за пару часов. Расскажу о своем опыте.
Что такое костный мозг и зачем нужны его доноры
Костный мозг — это центр по созданию клеток крови. Находится в основном внутри костей черепа и таза, в ребрах, грудине и бедренных костях. С головным и спинным мозгом его объединяет только название — никакого отношения к нервной системе этот орган не имеет.
Во второй половине прошлого века врачи начали лечить большинство заболеваний костного мозга его пересадкой: за открытие этого метода Эдвард Донналл Томас и Джозеф Мюррей в 1990 году получили Нобелевскую премию.
Пересадка костного мозга может спасти человека в случае:
В некоторых случаях пациенту пересаживают клетки собственного костного мозга. Для этого их извлекают из костей и замораживают. После проведения химиотерапии клетки возвращают пациенту.
К счастью, для трансплантации достаточно, чтобы белки донора не совпадали полностью, а только были похожи на белки реципиента, — так называют человека, нуждающегося в пересадке костного мозга. И чем выше гистосовместимость, тем больше вероятность выздоровления после трансплантации. Минимальный показатель гистосовместимости для пересадки костного мозга в случае с родственными донорами — 50%. Неродственный донор должен подходить более чем на 90%.
Книга фонда «Подари жизнь» о трансплантации костного мозга и связанных с ней трудностяхPDF, 2,9 МБ
Как устроен регистр доноров костного мозга
Регистр доноров костного мозга — это что-то вроде базы данных добровольцев в возрасте от 18 до 45 лет, готовых поделиться кроветворными стволовыми клетками. Информация об уникальной комбинации белков гистосовместимости каждого из них хранится в регистре до момента, когда донору исполнится 55 лет или он не попросит удалить информацию о себе по иным причинам.
Когда врач и пациент понимают, что необходима трансплантация костного мозга, события развиваются следующим образом: