Монохориальная диамниотическая двойня что это такое близнецы или двойняшки
Монохориальная диамниотическая двойня что это такое близнецы или двойняшки
1. Сокращения:
• Монохориальная диамниотическая двойня (МДД)
2. Определения:
• Зиготность имеет отношение к варианту оплодотворения:
о Монозиготная двойня, или идентичные близнецы, возникает в результате митотического деления зиготы, образовавшейся при оплодотворении одной яйцеклетки одним сперматозоидом
о Дизиготная двойня, или неидентичные близнецы, возникает при множественной овуляции и оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами
• Хориальность имеет отношение к типу плацентации:
о В зависимости от длительности временного промежутка между оплодотворением яйцеклетки и делением зиготы возможна моно- или дихориальная монозиготная беременность
о Плацентация при беременности дизиготной двойней всегда дихориальная
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о I триместр
— Один хорион, два эмбриона, каждый внутри собственного амниона:
о II триместр
— Тонкая перегородка между плодами, λ-признак отсутствует
(Слева) ТАУЗИ в 13 нед. Двойня разделена тонкой диамниотической перегородкой. Визуализация перегородки затруднена, даже несмотря на использование датчика с частотой 6 МГц и слабую выраженность подкожной жировой клетчатки у беременной. В I триместре для исследования перегородки предпочтительно ТВУЗИ.
(Справа) ТАУЗИ в 19 нед. Представлены различия между тонкой диамниотической и толстой дихориальной перегородками. Обращают внимание Т-образный стык амнионов в первом случае (вверху) и Х-признак во втором (внизу).
2. УЗИ при монохориальной диамниотической двойне:
• ЦДК:
о Выполняют во время ТВУЗИ шейки матки для исключения предлежания сосудов
о Для диагностики специфических осложнений беременности монохориальной двойней используют спектральную допплерометрию:
— Неравномерное распределение плацентарной ткани или селективная ЗРП
— СОФТ
— Синдром анемии-полицитемии
о Рутинное использование допплеровских режимов УЗИ при неосложненной беременности МДД не рекомендовано:
— Вариабельность кривых скорости кровотока отражает изменчивость кровотока в анастомозах плаценты (шунты между плодами)
— Не является предвестником неблагоприятного исхода при неосложненной в остальном беременности
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о ТВУЗИ в I триместре
• Измерение толщины ТВП в I триместре:
о Увеличение ТВП:
— Повышение риска анеуплоидии
— Повышение риска СФФТ:
При наличии нарушений гемодинамики в венозном протоке риск дополнительно повышается
о Дискордантность ТВП (>20%) ранее использовалась для оценки риска раннего выкидыша, СФФТ
• Поиск аномалий развития:
о Частота встречаемости аномалий развития при беременности монохориальной двойней в 3-5 раз выше, чем при беременности одним плодом или дихориальной двойней
о Для детального исследования аномалий развития используют МРТ:
— При наличии аномалий у обоих плодов процедура противопоказана
• ЭхоКГ плода:
о Риск ВПС выше по сравнению с общепопуляционным о Наличие СФФТ связано с повышением риска стеноза легочной артерии у плода-реципиента ± коарктации аорты у плода-донора
• Исследуют места прикрепления пуповин к плаценте:
о Повышена вероятность краевого или оболочечного прикрепления пуповины:
— Связь с неравномерным распределением плацентарной ткани, дискордантным ростом плодов
— ОПП → 13-кратное повышение риска дискордантности массы плодов при рождении
• Исключают предлежание сосудов
• Мониторинг роста плодов:
о Дискордантный рост плодов:
— Согласно наиболее популярному определению, диагностируется при разнице ИМИ >20%
• Поиск специфических осложнений беременности монохориальной двойней:
о Неравномерное распределение плацентарной ткани
о СФФТ
о СОАП
• После смерти одного из плодов для исследования головного мозга выжившего плода выполняют МРТ:
о Риск повреждения ЦНС составляет 26%
(Слева) ТАУЗИ при беременности монохориальной двойней. Места прикрепления пуповин не изменены. Обе пуповины прикрепляются к плаценте на достаточном расстоянии друг от друга. На данном изображении перегородка между плодами не визуализируется.
(Справа) Составное изображение: УЗИ в режиме серой шкалы и ЦДК. Определяется патологическое ОПП. Пуповина прикрепляется к плодным оболочкам а сосуды пуповины до вхождения в плаценту Ея проходят вдоль оболочек. ОПП является маркером неравномерного распределения плацентарной ткани.
в) Дифференциальная диагностика монохориальной диамниотической двойни:
1. Дихориальная диамниотическая двойня:
• При слиянии плацент может визуализироваться единая плацента
• Как правило, определяется λ-признак
• Более толстая перегородка между плодами
• Пол плодов дизиготной двойни может различаться
2. Монохориальная моноамниотическая двойня:
• Перегородка между плодами отсутствует
• Нередко определяется переплетение пуповин
(Слева) Поверхность плаценты от беременности МДД. Тонкая сморщенная перегородка. Отмечаются близкое расположение мест прикрепления пуповин и наличие артерио-артериальных анастомозов. Последнее является причиной непосредственного кровообращения между плодами. Вариабельность направления и объема шунтирующего кровотока проявляется нарушениями при допплерометрии сосудов пуповины.
(Справа) Допплеровское исследование сосудов пуповины. Периодически отмечается антеградный, нулевой 5 и ретроградный конечный диастолический кровоток. Нарушения отражают вариабельный характер шунтирования и не являются предвестниками неблагоприятного исхода в остальном неосложненной беременности монохориальной двойней.
д) Клинические особенности:
1. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Монозиготная двойня = 4:1000 родов в США:
— 60% монозиготных двоен монохориальные
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При каждом обследовании определяют хориальность и амниальность
• Прогноз для двойни зависит от хориальности, а не зигот-ности
3. Информация, отражаемая в заключении:
• Оценка хориальности основана на анализе совокупности ультразвуковых признаков, а не какого-либо одного
ж) Список использованной литературы:
1. ISUOG practice guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 47(2):247-63, 2016
2. Allaf MB et al: Does early second-trimester sonography predict adverse perinatal outcomes in monochorionic diamniotic twin pregnancies? J Ultrasound Med. 33(9): 1573-8, 2014
3. American College of Obstetricians and Gynecologists et al: ACOG practice bulletin no. 144: multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 123(5): 111 8— 32, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 12.11.2021
Монохориальная биамниотическая двойня — что это значит?
Беременность двойней требует повышенного внимания. От особенностей формирования малышей в утробе зависит течение беременности и характер родов.
Поговорим о монохориальном диамниотическом типе двойни.
Что это такое?
Что же означает термин «монохориальная диамниотическая двойня»?
Монохориальная – одна плацента, один хорион (внешняя оболочка). Диамниотическая – два амниона (внутренняя оболочка), или плодных пузыря, у каждого свой. Иногда вместо приставки «ди»- используют «би»- (монохориальная биамниотическая двойня).
У такой двойни околоплодные воды не смешиваются. Пуповины идут от плода и входят в плаценту каждая на своем участке. Между плодами есть перегородка в два слоя.
Как часто встречается?
Моно ди двойня относится к монозиготным двойням, то есть малыши развиваются из одной яйцеклетки.
Встречается такой тип многоплодной беременности реже, чем дизиготная.
Из однояйцевых близнецов моно ди двойня самая распространенная.
Статистика по монозиготным двойням такова:
Причины и факторы появления
Оплодотворенная яйцеклетка начинает деление. В норме из нее образуется один зародыш. Но иногда по каким-то причинам происходит переформирование клеток на две группы.
Если это случается на сроке от 3 до 8 дней с момента зачатия (до момента имплантации в слизистую оболочку матки), то развивается монохориальная диамниотическая двойня.
До сих пор никто не знает, с чем связано такое поведение яйцеклетки. Не выявлено никаких предрасполагающих факторов. Наследственность имеет значение, но не в обязательном порядке.
Так что монозиготная двойня – в большой степени подарок судьбы.
Основные признаки и отличия от других типов близнецов
Если двойня монохориальная, то она произошла из одной яйцеклетки. Отсюда и ее отличия от других типов двойняшек.
По УЗИ
На УЗИ в 11 – 14 недель видны одна плацента и перегородка между плодами из двух слоев.
УЗИ-признаки дихориальной двойни – две плаценты и перегородка в четыре слоя. У моноамниотической плацента одна, но амнион общий – нет перегородки между плодами.
Иногда врач может спутать монохориальную и дихориальную двойни, если у последней произошло слияние плацент (они выглядят как одна).
В этом случае ориентируются на другие показатели, нужен аппарат УЗИ с хорошим разрешением и специалист с большим опытом диагностики многоплодной беременности.
На заметку! Определить наличие двойни врач УЗИ может уже на сроке в 4 – 5 недель. А вот установить тип двойни в некоторых случаях бывает затруднительно.
Очень важно пройти УЗИ до 16 недель. На более поздних сроках вынашивания врачу труднее диагностировать количество плацент.
Близнецы или двойняшки?
Близнецами принято называть детей из одной яйцеклетки. Двойняшками обычно называют разнояйцевую (двуяйцевую) двойню.
Так что это — близнецы. В медицинской литературе – идентичная двойня.
Это интересно! Двойняшки рождаются в два раза чаще, чем близнецы.
Может ли быть разнополой?
Монохориальная двойня всегда будет однополая, так как у них один хромосомный набор.
Будут похожи или нет?
У близнецов одна группа крови и одинаковые гены, они очень похожи друг на друга. Отличия в характере, росте и развитии, весе могут быть связаны с условиями внутриутробного развития, дальнейшей жизни.
В какой период уже можно ощутить шевеления при двойне?
Чем опасна короткая шейка матки при двойне? Узнайте тут.
Беременность монохориальной диамниотической двойней
Беременность двойней всегда имеет более высокую вероятность развития осложнений. Наличие одной плаценты на двоих усугубляет ситуацию.
Риски и прогнозы
У плодов разные амнионы, они обособлены друг от друга. Поэтому нет таких рисков, как переплетение пуповин, ниже риск обвития.
Риски монохориальной двойни связаны с одной плацентой на двоих, фактически общим кровотоком. Хотя сосуды плодов и плаценты не соединяются между собой, но давление в системе зависит друг от друга. Также есть риски в связи с нагрузкой на организм матери.
По статистике:
Возможные осложнения
Осложнения многоплодной беременности в целом таковы:
На заметку! Биохимический скрининг, призванный выявлять патологии плода, при многоплодной беременности часто неэффективен. Это связано с более высокими показателями a-фетопротеина и других маркеров по сравнению с одноплодной беременностью.
Осложнения, характерные для монохориальной двойни:
На заметку! Задержка роста у монохориальной двойни наблюдается в 7,5 %, у дихориальной – в 1,5 %, а при одноплодной беременности – в 0,2 % случаев.
Увеличиваются риски и при родах:
Рисков много, прогнозы пугают. Но современная медицина с успехом справляется с самыми сложными задачами.
Поэтому важно вовремя сдавать анализы и проходить обследования, не отказываться от направления в специализированные центры.
Ведение беременности при монохориальной двойне включает повышенный контроль состояния организма мамочки, частое УЗИ (каждые две недели).
Развитие по неделям
Будущей маме всегда интересно, как развиваются малыши. Разница с одноплодной беременностью в основном в размерах малышей. Все органы и функции у близнецов развиваются как у обычных деток.
1 триместр
Первый триместр заканчивается к 14 неделе.
Отступает токсикоз. Начинает сильно растягиваться матка, вызывая неприятные ощущения. Вес эмбриона 14 г, глаза закрыты, появляется сосательный рефлекс.
2 триместр
3 триместр
На заметку! Нормальной прибавкой в весе при двойне считается 20 – 22 кг за всю беременность.
Мама в ожидании родов.
Самые опасные недели
Наиболее опасен первый триместр. Высок риск выкидыша, особенно до 12 недель.
Маме нужен полноценный отдых, ей нельзя поднимать тяжести, следует больше спать и правильно питаться, принимать витамины.
Особенности
У моно- двойни есть некоторые особенности.
При естественном зачатии
Развитие двух детей из одной яйцеклетки чаще происходит в результате естественного зачатия. Будет это монохориальная или бихориальная двойня – никто прогнозировать не сможет.
После ЭКО
Вероятность монохориальной двойни тут такая же, как и при естественном зачатии. Факторы ЭКО на нее не влияют.
Роды при многоплодной беременности часто преждевременные, но это не страшно.
После 27 – 28 недель близнецы вполне жизнеспособны.
Маме нужно быть готовой к любому развитию событий.
На каком сроке рожают?
Родовая деятельность при монохориальной диамниотической беременности обычно начинается в сроки 32 – 36 недель.
Монохориальная диамниотическая двойня — роды самостоятельные или кесарево?
Если оба малыша имеют головное предлежание и нет никаких нарушений в развитии беременности, то врачи допускают естественные роды двойни.
Чем опасно рожать самостоятельно?
Одна плацента на двоих повышает риск кровотечения, гипоксии плодов, острой анемии второго ребенка с поражением головного мозга. Поэтому безопаснее для матери и детей сделать плановое кесарево сечение.
Также КС показано в случае:
Только специалист может оценить все риски, поэтому нужно прислушаться к рекомендациям врачей.
Вопросы
Многоплодная беременность вызывает много вопросов.
Это наследственность или нет?
Наследственность в появлении идентичной двойни играет определенную роль. Если в роду были близнецы, то есть вероятность многоплодной беременности. Но близнецы рождаются в семьях и без такой наследственности.
Каковы прогнозы, если один плод замер?
Развитие событий напрямую зависит от того, на каком сроке произошла гибель плода.
В первом триместре возможно отмирание одного плодного яйца. Постепенно оно полностью рассасывается. Гибель или выкидыш второго эмбриона происходит в 24 % случаев. В остальных случаях неблагоприятных последствий для второго малыша не наблюдается.
На заметку! Феномен отмирания одного плодного яйца случается у каждой пятой женщины, беременной двойней.
Во 2 и 3 триместре гибель одного плода вызывает интоксикацию второго ребенка и матери.
Для второго плода опасно перераспределение крови, вызывающее гипоксию головного мозга и последующие нарушения его деятельности. Необходимо как можно раньше принять меры.
Во втором триместре при гибели одного близнеца формируется «бумажный плод». Он как бы высыхает. Для устранения влияния на мать и второго ребенка проводят окклюзию пуповины (прижигают лазером сосуды).
В третьем триместре основная причина внутриутробной гибели одного плода – СФФГ. Это показание к родам. Второй плод уже жизнеспособен, оставаться с мертвым ему опаснее. Кроме того, выделение продуктов распада вредит и матери.
Двойняшки от разных отцов — это реально? Подробнее об этой интересной теме — здесь.
Когда заканчивается токсикоз при многоплодной беременности? Узнайте тут.
Чем грозит низкая плацентация?
Сама по себе низкая плацентация не опасна, но она несет дополнительные риски.
Место прикрепления плаценты определяется на самых ранних сроках. По мере роста матки плацента может подниматься. Определяют характер плацентации во время второго УЗИ в 20 – 22 недели.
О низком прикреплении говорят после 24 – 26 недели вынашивания. После 30 недель у большинства беременных плацента поднимается.
Угроза появляется со второго триместра.
Плод растет, давит на низко расположенную плаценту. Кровотечение, сдавливание сосудов, нарушение питания плода, отслойка плаценты и преждевременные роды – вот основные риски при низкой плацентации.
Кроме того, в нижней части матки меньше кровеносных сосудов, что обуславливает плохое питание плода. На поздних сроках низко сформированная плацента мешает опущению головки малыша в малый таз.
Если плацента расположена низко и по передней стенке, то трудно делать кесарево сечение.
Почему развилось маловодие? Чем грозит?
Причин маловодия много.
В том числе:
Маловодие – это симптом, само по себе оно не опасно.
Если больше нет никаких признаков патологии плода и течения беременности – то это проходящее, функциональная особенность. Потребуется витаминопрофилактика.
Если же маловодие отмечается постоянно, то необходимо провести УЗИ, КТГ, допплерометрию и скрининг пороков развития по биохимическим тестам (АФП, ХГЧ и др.).
На заметку! Когда маловодие регистрируется на протяжении лишь одного месяца, то у него нет никаких неприятных последствий.
До появления УЗИ маловодие было косвенным признаком уродств плода и патологий беременности.
В настоящее время врачи при нормальных результатах обследований (УЗИ, КТГ, скриннинг на хромосомные аномалии) не обращают на маловодие особого внимания.
Особенностью монохориальной диамниотической двойни является одна плацента на двоих малышей. Для близнецов это опасно из-за нарушения кровообращения и недостатка питания. Поэтому будущей маме нужно принимать витамины и железо, соблюдать режим труда и отдыха, регулярно посещать ЖК и делать УЗИ.
Монохориальная двойня: как сохранить близнецов
В этой статье вы узнаете о разновидностях беременности с монохориальной двойней, о рисках, связанных с этим состоянием и о том, как можно помочь женщине сохранить обоих детей.
Эксперт: профессор акушерства и гинекологии медицинского факультета Левенского университета Бельгии Ян Депрест представил новые данные о ведении монохориальной двойни на XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве.
Организм будущей мамы, ожидающей двойню, испытывает серьезную нагрузку «по всем фронтам», и приспособиться к такой беременности непросто. А когда врач говорит о монохориальной двойне — женщина замечает его настороженность.
Монохориальная двойня: что это такое?
Если у близнецов одна плацента приходится на двоих. Зная, что через эту плаценту обоим детям предстоит питаться все время нахождения в утробе, врач берет беременную на особый контроль. В такой ситуации могут быть осложнения, и их необходимо предусмотреть. Поэтому уже в начале первого триместра состояние беременной тщательно контролируется с помощью УЗИ.
Какие возможны осложнения?
Какой бывает монохориальная двойня?
Монохориальная диамниотическая двойня: в этом случае рождаются близнецы. У каждого из них при общей плаценте есть собственный плодный мешочек с околоплодными водами. Этих близнецов называют «однояйцевыми»: они будут однополыми и почти неразличимо похожими.
Монохориальная моноамниотическая двойня: здесь все общее — и плацента, и амниотический пузырь. Эти близнецы — тоже однополые и очень похожие, с одной группой крови и хромосомным набором. Однако такая беременность вызывает большее опасение у врачей, так как между двумя пуповинами могут образовываться узлы, что способно привести к смерти эмбрионов на ранних сроках.
Монохориальная биамниотическая двойня: здесь при общей плаценте у каждого плода есть собственная амниотическая оболочка, а межплодовая перегородка имеет два слоя. Таких детей называют «двойняшки», чаще всего они разнополые и имеют внешнее сходство как у брата с сестрой.
Монохориальная двойня после ЭКО — явление нередкое. Монохориальная диамниотическая, как и дихориальная диамниотическая, встречаются как при подсадке двух, так и при переносе одного эмбриона. В последнем случае на стадии бластоцисты (ранняя стадия развития эмбриона) присутствует не одна, а две внутриклеточных массы. Так рождаются монозиготные генетически идентичные близнецы.
Роды монохориальной двойни
36–38 недель — срок, в который чаще всего появляется двойня, и лишь 10 % близнецов рождаются в срок. Расположение детей в матке может быть различным, и именно от него зависит протекание родового процесса. Еще до родов врач определяет и контролирует взаиморасположение малышей: при этом очень редко, когда оба ребенка лежат поперечно или в тазовом предлежании. Излитие вод у беременной двойней женщины обычно сопровождается не готовой к родам шейкой матки.
Когда кесарево сечение делают срочно?
Как лечат синдромы при монохориальной двойне
Фето-фетальный трансфузионный синдром. Это осложнение врачи считают самым опасным. При этом в плаценте возникают своеобразные «перемычки», которые мешают равномерно распределять ток крови между детьми. Несмотря на то, что один близнец получает больше крови, чем другой, ситуация опасна для обоих. Ведь один становится обескровлен, а другой — еле справляется с повышенной нагрузкой. Если оставить фето-фетальный синдром без лечения — близнецы чаще всего погибают в утробе матери.
Диагностика фето-фетального синдрома проводится на УЗИ со второго триместра беременности — именно начиная с этого срока гестации патология развивается наиболее часто. Затем состояние контролируется на УЗИ через каждые 14 дней.
Диагностированный фето-фетальный синдром всегда завершается внутриутробной операцией: женщину госпитализируют и проводят коагуляцию сосудистых соединений плаценты с помощью лазера под внутривенной или местной анестезией. Это позволяет продлить беременность и сохранить жизнь либо обоим, либо одному близнецу. Мировая статистика показывает, что это возможно в 52-78% случаев.
Комментарий эксперта
Профессор акушерства и гинекологии из Бельгии Ян Депрест одним из первых в мире начал заниматься фетальной хирургией. На XII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине в Москве он рассказал о том, как хирурги помогают женщине сохранить близнецов при монохориальной двойне:
Чтобы свести риски к минимуму, хирург может использовать лазерную коагуляцию и сделать кровотоки плодов отдельными. Это позволит близнецам выжить, снизить возможность осложнений и продлить беременность на целый месяц. Если аномалии проявляются уже в первом триместре, врачу необходимо принимать ранние решения. К примеру, синдром обратной артериальной перфузии (когда один из близнецов является акардиальным, то есть без сердца, и снабжается кровью через от здорового плода) можно решить только за счет хирургического вмешательства. Другие аномалии встречаются чаще, и они могут развиться не только в первом триместре беременности, но и быть приобретены во время нахождения монохориальных близнецов в матке. Среди таких аномалий следует отметить гидроцефалию и обструкцию, которые способны привести к проблемам как в утробе матери, так и после рождения.
Чтобы предотвратить ранние роды при монохориальной беременности, можно провести чрезкожную терапию (к примеру, радиочастотную аблацию — отторжение части тканей посредством излучения) на раннем этапе беременности.