Морбидное ожирение что лечение
Морбидное ожирение у взрослых: новые методы лечения
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Морбидное ожирение – проблема с избыточным весом, перешедшая на последние стадии. При этом показатели веса на более чем 100% превышают норму, допустимую для человека.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Статистика показывает, что ожирение в тяжёлой форме (морбидное) наблюдается у 3-5% взрослых в странах с высоким уровнем экономического развития.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Причины морбидного ожирения
Причинами морбидного ожирения могут быть такие факторы:
Обычно довольно сложно отделить друг от друга различные причины морбидной формы ожирения, так как в этом случае проблемы в некоторой степени затрагивают все железы, отвечающие за внутреннюю секрецию.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Патогенез
При данном заболевании суть процесса отложения жировых запасов состоит в том, что создаётся дисбаланс между поступающей под видом еды в организм энергией, а также её дальнейшим расходованием. Существуют также такие дополнительные факторы, как гормональные сбои – которые усиливают процесс отложения жира, но в целом механизм развития патологии остаётся тем, который указан выше.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
Симптомы морбидного ожирения
Основным симптомом данной болезни является избыточная масса тела, определить которую можно при помощи ИМТ. Для этого нужно поделить свой вес (в кг) на свой рост в квадрате (в м). Например, при росте 1,70 м и весе 80 кг ИМТ рассчитывается таким образом: 80/1,70 2 = 27,68. Нормальный показатель ИМТ у мужчин равен 20-25, а у женщин – 19-23.
Среди внешних симптомов морбидного ожирения выделяют такие:
Позднее при ожирении начинают возникать такие признаки:
На фоне морбидного ожирения нередко развиваются такие болезни – патологии ОДА, сердечнососудистой системы, а также печени. Они проявляются в виде повышения АД, панкреатита и артроза суставов.
Стадии
Морбидное ожирение начинается при переходе заболевания на 3-ю или 4-ю степень.
[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
Формы
Существует несколько видов морбидного ожирения:
[51], [52], [53], [54]
Осложнения и последствия
Среди самых распространённых осложнений болезни такие нарушения – 2-й тип сахарного диабета, гипертония, ночное апноэ, а также различные патологии позвоночника и крупных суставов.
[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]
Диагностика морбидного ожирения
Пациентам с ожирением первоначально показан осмотр у врача, в процессе которого должен быть определён вес больного, а также ИМТ. Помимо этого проводится опрос, позволяющий выяснить образ жизни пациента: узнать о режиме питание и пищевом рационе, выполняемых им физических нагрузках и пр. Вместе с этим выявляются также фоновые болезни (которыми пациент болел и болеет в данный момент) – это считается главной задачей врача.
Для постановки диагноза могут понадобиться анализы крови – на уровень сахара, липопротеинов, триглицеридов, а также холестерина.
Помимо этого проводятся также процедуры инструментальной диагностики:
[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]
К кому обратиться?
Лечение морбидного ожирения
Для лечения морбидного ожирения необходимо соблюдение подобранной диеты, выполнение физических упражнений, а также приём лекарственных препаратов. Следует отметить, что диапазон современных препаратов против ожирения довольно невелик, и у всех из них есть противопоказания и побочные действия.
Лекарства
Лекарственная терапия состоит из медикаментов с периферическим, а также центральным воздействием. Подбор препарата происходит для каждого пациента индивидуально – чтобы учесть возможные противопоказания и эффективность.
Лекарство Орлистат обладает периферическим воздействием. Оно блокирует кишечные липазы, тем самым способствуя уменьшению абсорбции жиров. Вследствие этого организм начинает испытывать недостаток энергии, тем самым уменьшая вес тела. Кроме того, вследствие уменьшения числа СЖК и моноглицеридов в кишечном просвете, ослабляется абсорбция холестерина и его растворимость – благодаря этому понижается гиперхолестеринемия. Достоинством лекарства является то, что его разрешается назначать пациентам любой возрастной группы, потому как он действует только в кишке, не влияя на прочие системы с органами. Среди побочных эффектов – имеющие маслянистую консистенцию выделения из ануса, газоотделение с небольшим количеством отделяемого, а помимо этого неотложные позывы к опорожнению кишечника, учащение актов дефекации, каловое недержание, а также стеаторея. В отдельных случаях возможна боль в кишке (похожая на колики) – это причина отмены лекарства.
Сибутрамин имеет центральное воздействие – это ингибитор ОЗСиН. Лекарство противопоказано принимать вместе с иМАО, а также при непереносимости компонентов ЛС, булимии либо анорексии. Помимо этого запрещается приём при наличии в анамнезе больного болезней сердечнососудистой системы (таких, как ХСН или ИБС, проблемы с кровообращением, порок сердца, тахикардия, а также аритмия и гипертония в тяжёлой форме), расстройства в работе почек либо печени, тиреотоксикоза, аденомы простаты или глаукомы. Но именно Сибутрамин является наиболее эффективным лекарством против морбидного ожирения (при сочетании с иными способами терапии). Назначение адекватной дозы (от 10 мг за день с постепенным увеличением до 15-20 мг (это индивидуально, в зависимости от ощущений пациента)) и правильный приём ЛС (по 1-2 таблетки с утра (в период 10:00-11:00 часов), независимо от еды) позволят получить необходимый результат. Вес снижается естественным путем, потому как пациент начинает меньше есть. Из-за того, что Сибутрамин – это ЛС центрального действия, и он имеет некоторые противопоказания, его рекомендуется прописывать только пациентам, входящим в молодую возрастную категорию, и не имеющим серьёзных сопутствующих патологий.
Меридиа является ЛС с центральным воздействием – лечение с его помощью осуществляется только под наблюдением врача-терапевта, который учтёт все возможные противопоказания и ограничения.
Ксеникал ослабляет процесс абсорбции жира в кишечнике, тем самым препятствуя усвоению поступающего в организм с едой пищевого жира (до 30%). Из-за этого следует учитывать, что вероятным побочным эффектом приёма препарата будет диарея (в отдельных случаях довольно сильно выраженная).
Витамины
При морбидном ожирении у больных часто наблюдается недостаток в организме витамина группы D.
Физиотерапевтическое лечение
Из существующих методов физиотерапевтического лечения при морбидном ожирении используются следующие:
Народное лечение и лечение травами
Среди методов народного лечения морбидного ожирения:
[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]
Точечный массаж при морбидном ожирении
Акупрессура или точечный массаж – это один из традиционных методов китайской медицины. На теле существует несколько точек, влияющих на похудение – их можно стимулировать, надавив кончиками пальцев. Располагаются эти биоактивные точки в разных областях тела. Правильно найденная точка вследствие давления при массаже будет слегка болеть, и это нормально. Но если болевые ощущения чересчур сильны, нужно сразу же прекратить давить на неё.
Первая точка: ожирение у людей нередко начинается вследствие регулярного переедания, поэтому следует стимулировать ту точку, которая отвечает за центр насыщения. Располагается она рядом с ухом. Для определения местонахождения точки следует выполнить движение вверх/вниз нижней челюстью и отследить пальцем точную область движения (там, где будет ощущаться перемещение челюсти, и находится искомая точка). На это место нужно надавить и держать на протяжении 2-3-х минут. Делать такой массаж следует перед приёмом пищи.
Вторая точка: иногда ожирение развивается вследствие ослабленной пищеварительной системы. Для оказания положительного влияния на ЖКТ, следует сделать массаж точки E-36, которая размещается на расстоянии примерно 4-х пальцев вниз от коленной чашечки (рядом с наружной стороной большеберцовой кости). Чтобы её найти, необходимо положить на колено ладонь. Её указательный палец, который будет находиться на внешней поверхности голени, окажется в области точки – там ощущается маленькое углубление. Давить на неё следует около 15-30-ти секунд. Важно уточнить, что эти точки требуется стимулировать на обеих ногах (во избежание дисбаланса в организме). Беременным воздействие на данную точку противопоказано.
Третья точка: её также называют точкой №9 меридиана поджелудочной железы с селезёнкой. Находится она совсем рядом с точкой E-36 – от неё нужно передвинуть пальцы ближе к внутренней стороне ноги и немного подняться выше, к колену, до точки с небольшим углублением. Стимулирование этого места способствует регуляции процессов водного обмена, что будет в особенности полезно тем, кто имеет проблемы с выведением воды из организма.
Четвёртая точка: является точкой меридиана толстой кишки и находится рядом с локтем – на внутренней поверхности его складки. Для того, чтоб отыскать это место, нужно перемещать палец по складке в сторону внутренней поверхности сустава до момента, когда почувствуете углубление. При выполнении массажа рекомендуется удерживать руку поближе к туловищу. Следует массировать сначала левую руку, а после этого правую.
Хирургическое лечение
Существуют также методы хирургического лечения морбидного ожирения. Способ довольно радикальный, он позволяет избавиться от ожирения сразу же. В наши дни существует несколько разных методик проведения операции – как необратимые, так и обратимые. Среди первых – такая процедура, как шунтирование желудка. Помимо неё существуют и другие способы – это бандаж желудка, рукавная гастропластика, а помимо этого липосакция живота.
Следует отметить, что операцию не разрешается проводить, если пациент является наркоманом или токсикоманом либо злоупотребляет алкогольными напитками.
Питание и диета при морбидном ожирении
Главным принципом низкокалорийной диеты является необходимость создать такой пищевой рацион, при котором человек сможет насыщаться малокалорийной едой, которая к тому же будет полезна для организма. Число калорий, которое необходимо человеку за сутки – около 1600. При этом рацион не должен содержать много жидкости, сахара с солью, а также мучных продуктов (хлеба тоже).
Меню при такой диете должно выглядеть примерно таким образом:
Разрешается увеличить число приёмов пищи, чтоб утолить чувство голода. Но при этом придётся немного сократить объёмы съедаемых порций. В этом случае следует придерживаться такого рациона:
При подобной низкокалорийной диете обязательно нужно устраивать так называемые «разгрузочные дни». Происходить это должно 1 раз в неделю. В такие дни рекомендуется питаться следующим образом:
Что такое морбидное ожирение? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Ожирение является одной из величайших проблем общественного здравоохранения в XXI веке. Оно является причиной более 5% всех смертей в год во всем мире. Его глобальный экономический ущерб составляет примерно 2 триллиона долларов в год, что соответствует 2,8% мирового внутреннего валового продукта (ВВП). В настоящее время более 2,1 миллиарда человек, что составляет примерно 30% мирового населения, страдают избыточным весом или ожирением. [1] Более тревожным является тот факт, что если распространение ожирения будет продолжаться по текущей траектории, то почти половина взрослого населения мира к 2030 году будет иметь избыточный вес или ожирение.
На основании ИМТ ожирение делится на 3 степени, а риск сопутствующих заболеваний увеличивается от I до III степени.
*Классификация для представителей азиатских популяций остается такой же, как и международная классификация, но с позиции мероприятий общественного здравоохранения точками разделения для осуществления оперативных вмешательств являются 23, 27,5, 32,5 и 37,5. [6]
Симптомы морбидного ожирения
Наиболее частыми ассоциированными с ожирением заболеваниями являются:
По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточный вес увеличивает риск развития некоторых неинфекционных заболеваний: диабета, рака, болезней опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем. [7] В большинстве европейских стран в 80% случаев сахарного диабета 2 типа, 35% ишемической болезни сердца и 55% гипертонической болезни среди взрослого населения так или иначе связаны с ожирением. Помимо указанных, лечение и других связанных с ожирением заболеваний (остеоартроз, синдром ночного апноэ, бесплодие, депрессия, желчнокаменная болезнь и др.) требует существенных финансовых затрат. [8]
Патогенез морбидного ожирения
Если получаемая от еды и питья энергия превышает затрачиваемую организмом путем обмена веществ и физической активности, избыток хранится в виде жира; если дисбаланс сохраняется в течение долгого времени, то в конечном итоге это может привести к ожирению. Сложное взаимодействие генетических и экологических факторов определяет возраст начала и тяжесть ожирения. Знание регуляции энергетического баланса имеет огромное значение для понимания патогенеза ожирения.
У людей существует жесткая регуляция энергетического баланса; однако имеющаяся тенденция набирать вес в течение всей взрослой жизни, порядка 1 кг в год, подтверждает тот факт, что механизмы баланса энергетического обмена развивались в первую очередь для защиты от потери веса. Потребление пищи и затраты энергии находятся под контролем центральной нервной системы. Существуют афферентные сигналы, возникающие из желудочно-кишечного тракта, печени и жировой ткани, которые регулируют потребление энергии, а также эфферентные нейрогуморальные сигналы, влияющие на пищеварение и метаболизм пищи. Центральная нервная система (ЦНС) регулирует энергетический обмен, определяя метаболический статус от различных нейрогуморальных сигналов и тем самым контролируя потребление энергии. Однако вид, запах, осязание и память о продуктах, а также социальная ситуация также влияют на эти системы. В ЦНС имеется по меньшей мере 50 различных нейротрансмиттеров, реагирующих на циркулирующие в крови питательные и нейрогуморальные сигналы. Они определяют чувство голода и сытости, а также влияют на скорость обмена веществ. В общем, сигналы, которые увеличивают потребление пищи, имеют тенденцию к снижению скорости метаболизма и наоборот.
Голод развивается частично в ответ на снижение концентрации определённых питательных веществ, таких как глюкоза, жирные кислоты и аминокислоты, а также изменения циркулирующих концентраций гормонов. Грелин, выделяемый преимущественно желудком между приемами пищи, стимулирует пищевое поведение. Грелин был идентифицирован в желудке крысы как фактор, стимулирующий секрецию гормона роста (ГР). [2] После еды концентрация питательных веществ и определённых гормонов насыщения, таких как холецистокинин, глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), панкреатический полипептид (ПП), оксинтомодулин и пептид YY, увеличивается, в то время как голодные сигналы от блуждающего нерва уменьшаются, что приводит к отключению чувства голода и стимулированию чувства насыщения. Эти нейроэндокринные сигналы из кишечника образуют часть цепи кишечник-мозг, которая играет ведущую роль в регуляции аппетита.
Следующим гормоном, играющим важную роль в регуляции энергетического обмена, является лептин. Лептин был обнаружен у мышей с унаследованным синдромом тяжелого ожирения; эти мыши имели дефект в гене, кодирующем лептин, поэтому не были способны синтезировать гормон в жировой ткани. [13] Лептин активно переносится в ЦНС, где он связывается с рецептором OB-Rb, преимущественно в дугообразном ядре гипоталамуса. [14] Когда масса жировой ткани уменьшается и концентрация лептина снижается, увеличивается секреция нейропептида Y (пептид с 36 аминокислотами, который в высоких концентрациях находится в гипоталамусе). [15] Это приводит к стимуляции приёма пищи и снижению термогенеза. Хотя в ответ на избыток энергии организм отключает некоторые сигналы голода и увеличивает термогенез, обратные механизмы относительно слабы.
Инсулин и глюкокортикоиды могут также действовать как модулирующие факторы в энергетическом обмене. Применение глюкокортикоидов стимулирует аппетит, в то время как их недостаток снижает аппетит и вызывает потерю веса. Было установлено, что инсулин снижает аппетит при инъекции непосредственно в ЦНС у подопытных животных, но является анаболическим в периферических тканях, что приводит к увеличению веса. Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) является одним из инкретиновых гормонов, секретируемых кишечником в ответ на прием пищи. Доказано, что применение различных аналогов ГПП-1 для лечения сахарного диабета 2 типа достоверно приводит к значительной потере веса у этих пациентов.
Существуют мощные механизмы гомеостаза энергии, которые способствуют увеличению веса тела; в то время как эволюционных механизмов снижения потребления пищи или сжигания лишних калорий в виде тепла практически нет.
Классификация и стадии развития морбидного ожирения
Первичное (экзогенно-конституциональное ожирение, алиментарно-конституциональное):
Вторичное (симптоматическое) ожирение:
а) опухоли головного мозга;
б) инфекционные заболевания, диссеминация системных поражений;
в) на фоне психических заболеваний;
Осложнения морбидного ожирения
Продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и национальности. [9]
Диагностика морбидного ожирения
Как уже говорилось ранее в нашей статье, основным методом диагностики ожирения является определение индекса массы тела. Наряду с определением ИМТ существует множество не менее интересных и заслуживающих внимания способов диагностики ожирения.
Калиперометрия представляет собой измерение толщины кожно-жировой складки на определённых участках тела с помощью специальных устройств — калиперов. Измерение толщины кожно-жировой складки является недорогим и простым в использовании методом. Однако результаты, зависящие от умений и техники врача, а также от правильно выбранного и измеренного участка, являются субъективными. Кроме того, этот метод имеет присущие недостатки, поскольку он основан на двух предположениях; одно из них заключается в том, что толщина подкожного жира отражает постоянную долю общего жира в организме, а второе заключается в том, что участок, выбранный для измерения, представляет собой среднюю толщину измеряемого жира. Для большей точности результатов калипер должен быть точно калиброван, а рабочие поверхности должны иметь определенное постоянное давление на кожно-жировую складку.
Биоэлектрический импедансный анализ измеряет импеданс (сопротивление) потока электрического тока через жидкости организма. Сопротивление низкое в тощей массе, где содержится внутри- и внеклеточная жидкость и электролиты, и высокое в жировой ткани. Следовательно, импеданс пропорционален объему воды тела. Биоимпедансометрия — хорошая альтернатива для измерения процентного содержания жира в организме, когда жировая ткань находится в пределах нормальных отложений. Тем не менее, биоимпедансометрия имеет тенденцию переоценивать процент жировой ткани у худых людей и недооценивать процент жира у пациентов с ожирением. [17]
Сканирование с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) является полезным и точным методом оценки состава тела. В настоящее время DEXA-сканирование занимает приблизительно 5-20 минут. [18] Его способность исследовать состав тела во всем организме и отдельных сегментах тела также полезна для определения распределения жира и региональной минеральной плотности костей.
Лечение морбидного ожирения
Оптимальным считается постепенное снижение массы тела (не более чем 0,5–1 кг в неделю), направленное в большей степени на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений, чем на улучшение антропометрических показателей. Клинически значимым считают снижение массы тела более 10% от исходной. Целевые уровни показателей метаболизма:
Весь период лечения делится на два этапа: снижения (3–6 мес.) и стабилизации (6–12 мес.) массы тела.
Немедикаментозное лечение
Включает диетотерапию, физические нагрузки и психотерапию. Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение потребления жира до 25–30% общей калорийности рациона.
Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин:
• 18–30 лет:
(0,0621 × массу тела, кг + 2,0357) × 240/(0,0630 × массу тела, кг + 2,8957) × 240;
• 31–60 лет:
(0,0342 × массу тела, кг + 3,5377) × 240/(0,0484 × массу тела, кг + 3,6534) × 240;
• старше 60 лет:
(0,0377 × массу тела, кг + 2,7545) × 240/(0,0491 × массу тела, кг + 2,4587) × 240.
При низком уровне физической активности полученный результат умножают на коэффициент 1,1; умеренном — на 1,3; высоком — на 1,5.
Для снижения избыточной массы тела полученное значение рекомендуется уменьшить на 20%. В случае исходного потребления больным более 3000 ккал в сутки проводится постепенное снижение калорийности суточного рациона на 300–500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы суточного потребления калорий. Не рекомендуется сокращение калорийности суточного рациона у женщин менее 1200 ккал, а у мужчин — менее 1500 ккал в сутки.
Упрощенная методика расчета энергоемкости суточного рациона: 22 ккал на 1 кг массы тела. Рекомендуется частое (4-5 раз) дробное питание — 3 основных и 1-2 дополнительных приема пищи. Последний прием пищи необходимо осуществлять за 4 часа до отхода ко сну, при этом калорийность ужина не должна превышать 20% общей суточной нормы калорий. Необходимо сбалансировать питание по содержанию белков (15%), жиров (25–30%) и углеводов (55–60%).
Обязательной составляющей лечения ожирения является увеличение физической нагрузки. Предусмотрено включение аэробных физических упражнений (быстрая ходьба, легкий бег) как для снижения массы тела, так и для его дальнейшего поддержания. Всем больным рекомендуется выполнять упражнения не менее 40 минут в день, 5 раз в неделю, пульс во время нагрузки должен быть 100–120 ударов в минуту, при появлении одышки темп упражнения необходимо замедлить.
Медикаментозное лечение
Показано при неэффективности немедикаментозных методов лечения, либо снижении массы тела менее чем на 5% в течение трех месяцев лечения. Лекарственные средства, снижающие массу тела, не назначают беременным и в период лактации, детям и больным старше 65 лет. Наиболее распространенными препаратами являются сибутрамин и орлистат.
Орлистат назначают по 1 капсуле 3 раз в день, с основными приемами пищи. Длительность приема — более 3 мес. Доказана безопасность применения в течение 4 лет.
Сибутрамин (запрещен в США и ряде Европейских стран) принимают по 1 капсуле в первой половине дня. Длительность приема — не менее трех месяцев. Безопасность применения доказана в течение 2 лет. [19]
Однако, несмотря на проведенное лечение, консервативная терапия, включающая немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, не может гарантировать долгосрочного снижения массы тела. В среднем только 10% больных с ожирением достигают целевых уровней показателей метаболизма и могут сохранить полученный результат более 24 мес. Существует четкая корреляционная связь между степенью ожирения и возможностью достичь целевого уровня метаболических показателей. Так, при ожирении 1 степени, 32,5% населения могут достичь и сохранить целевые уровни обмена веществ в течение 24 мес., при ИМТ более 50 кг/м 2 этот показатель без применения хирургических методик равен 0,5-0,7%.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение ожирения является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных морбидным ожирением на длительный промежуток времени (более 15 лет). Такое снижение массы тела хорошо сочетается с прекрасным положительным эффектом в лечении различного рода метаболических нарушений и в частности сахарного диабета 2 типа.
В последнее десятилетие количество выполняемых бариатрических операций увеличилось в разы. Это в первую очередь связано с увеличением числа больных, страдающих ожирением, с другой стороны, хирургические методы лечения ожирения нашли свое признание среди врачей нехирургического профиля. Бариатрическая/метаболическая хирургия с недавних пор входит в национальные клинические рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа. Хирургические методы лечения эффективны, позволяют добиться программированной потери избыточной массы тела и стойкой ремиссии сопутствующих коморбидных заболеваний.
Наиболее популярными методами в бариатрической/метаболической хирургии являются:
