Морфологическое исследование эндометрия что

Морфологическое исследование эндометрия что

Поиск

Актуальные вопросы диагностики хронического эндометрита

1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2 Городская поликлиника №4 «Студенческая», 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 95

3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Кливленд Гульнара Олеговна ― аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1, врач акушер-гинеколог, тел. +7-904-764-09-87, e-mail: [email protected]

Ключаров Игорь Валерьевич ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, акушер-гинеколог, тел. +7-917-282-44-74, e-mail: [email protected]

Дзамуков Родион Арсланович ― кандидат медицинских наук, врач отделения патологической анатомии, тел. +7-917-278-87-34, e-mail: [email protected]

Цибулькина Вера Николаевна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической иммунологии с аллергологией, тел. +7-917-268-18-08, e-mail: [email protected]

В статье описываются существующие на сегодняшний день методы диагностики хронического эндометрита. Особое внимание уделено морфологическому исследованию образцов эндометрия и гистероскопическому исследованию, как наиболее информативным методам диагностики данной патологии в настоящее время. Обобщены результаты исследований, изучающих ценность различных диагностических методов, приведены диагностические критерии, указывающие на хронический эндометрит, выявляемые каждым из методов. Отдельно выделены имеющиеся на сегодняшний день различия в диагностических критериях хронического эндометрита. Указаны неоднозначные моменты, касающиеся морфологического исследования эндометрия при данной патологии, нюансы в методе забора образцов эндометрия, окраске полученных гистологических препаратов. Приведены имеющиеся в литературе различия в критериях оценки воспаления эндометрия, таких как количество плазматических клеток и других воспалительных элементов.

Ключевые слова: хронический эндометрит, гистологическое исследование, иммуногистохимия, диагностика.

G.O. CLEVELAND 1,2 , I.V. KLYUCHAROV 1,3 , R.A. DZAMUKOV 1,3 , V.N. TSYBULKINA 1,3

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Students’ City Polyclinic №4, 95 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420059

3 Republican Clinical Hospital of MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Current problems in the diagnosis of chronic endometritis

Cleveland G.O. ― postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, obstetrician-gynecologist, tel. +7-904-764-09-87, e-mail: [email protected]

Klyucharov I.V. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, obstetrician-gynecologist, tel. +7-917-282-44-74, e-mail: [email protected]

Dzamukov R.A. ― Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Pathological Anatomy, tel. +7-917-278-87-34, e-mail: [email protected]

Tsybulkina V.N. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Allergology and Immunology, tel. +7-917-268-18-08, e-mail: [email protected]

This article describes the currently existing methods of chronic endometritis diagnosis. Particular attention is paid to the morphological study of endometrial samples and hysteroscopy because they are the most informative methods for diagnosis of this disease at the moment. The results of studies investigating the value of various diagnostic methods are given, diagnostic criteria, indicating chronic endometritis, detected by each of these methods, are described. The differences in diagnostic criteria for chronic endometritis are reviewed. Controversial points regarding the morphological study of the endometrium, the different methods of taking endometrial samples, controversies in histological staining of the samples are shown. The differences in evaluation criteria of endometrial inflammation such as the number of plasma cells and other inflammatory cells are discussed.

Key words: chronic endometritis, histological analysis, immunohistochemistry, diagnosis.

Увеличение частоты нарушений репродуктивной функции женщин обосновывает пристальное изучение патологических процессов, лежащих в их основе. В последние годы повышенное внимание в решении проблем фертильности уделяется патологии эндометрия, в которой важное место занимает хронический эндометрит. В настоящее время активно ведутся работы по углубленному изучению этиологии и патогенеза хронического эндометрита. Однако при кажущейся всесторонней изученности проблемы, результаты исследований ставят перед нами новые вопросы.

В отечественной научной литературе приводится следующее определение хронического эндометрита ― клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани [1]. За рубежом хронический эндометрит считается морфологическим синдромом, так как часто бессимптомен, а исследования, изучавшие клинические особенности данной патологии, привели к противоречивым результатам. Морфологически хронический эндометрит характеризуется поверхностным отеком эндометрия, повышенной клеточностью стромы, стромальной инфильтрацией плазматическими клетками и несоответствием в созревании между эпителием и стромой [2].

Заболеваемость хроническим эндометритом, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах ― от 0,2 до 66,3%. Наиболее высокая частота заболевания отмечается у женщин с бесплодием (9,8%), неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (60%) и привычным невынашиванием беременности (более 70%) [1, 3]. Кроме воспаления, вызванного инфекционными агентами, эндометрит может быть асептическим (неинфекционным). Часто указываемые состояния, ассоциированные с хроническим эндометритом, кроме инфекционных причин, включают в себя послеродовый период [4], ВМК, внутриматочные вмешательства, субмукозные лейомиомы, и полипы эндометрия. Другими словами, любая причина хронического раздражения эндометрия может иметь результатом хроническую воспалительную реакцию со стороны эндометрия 7. Воспалительная реакция с участием плазматических клеток была замечена в случаях лучевой терапии по поводу рака эндометрия, лимфоэпителиомоподобной карциноме эндометрия, костной метаплазии эндометрия [2].

Современные представления о патогенезе хронического эндометрита

На начальном этапе воспаления происходит активация нейтрофилов и макрофагов, увеличивается синтез цитокинов, активных форм кислорода перекиси водорода, происходит деградация внеклеточного матрикса протеолитическими ферментами. Нарушение микроциркуляции и склеротические процессы в зоне повреждения приводят к развитию ишемии и гипоксии ткани, что в свою очередь активирует процессы склерозирования и ангиогенез [1]. Длительная антигенная стимуляция иммунной системы приводит к развитию аутоиммунных реакций, что еще больше усугубляет повреждения тканей [1]. При хронизации процесса, увеличивается экспрессия хемокинов CXCL1, CXCL13 и молекул адгезии (селектин Е), под воздействием чего происходит миграция B-лимфоцитов из кровотока и их дифференцировка in situ в плазматические клетки [8]. При хроническом эндометрите повышается активность матриксных металлопротеиназ, а также изменяется локальная экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии, что вносит свою лепту в характерные для данного состояния репродуктивные нарушения [9].

Клинические признаки

Клинически хронический эндометрит часто является бессимптомным или сопровождается неспецифическими симптомами, такими как тазовая боль, диспареуния, аномальные маточные кровотечения и бели. Также он является одной из причин бесплодия и, возможно, играет роль в развитии определенных осложнений беременности и родов (30,3% ― у пациенток с повторными неудачами ЭКО, 9,3% ― с повторными выкидышами, 9,8% ― при бесплодии) [1, 10].

Воспалительный синдром (повышение лейкоцитов в периферической крови, С-реактивный белок, повышение температуры тела) у больных хроническим эндометритом не выявляется [11].

При поиске литературы было обнаружено 2 исследования, касающихся клинических проявлений и при хроническом эндометрите. В одном статистически достоверная связь выявлена между хроническим эндометритом и инфекциями половых путей в анамнезе (p=0.0032), ВИЧ p=0.0018, и сальпингитом p=0.0007, и не было связи с тазовой болью и аномальными маточными кровотечениями [12]. В другом исследовании, у женщин в исследуемой группе было достоверно большее количество родов при одинаковом количестве беременностей, абортов и самопроизвольных выкидышей. Не было выявлено различий в таких сопутствующих симптомах, как тазовая боль, диспареуния и бели. У женщин исследуемой группы, находящихся в пременопаузе, не было обнаружено достоверных различий в частоте гиперменорреи, меноррагии и альгодисменорреи, средняя длительность менструального цикла также достоверно не отличалась. В исследуемой группе в качестве контрацепции достоверно чаще использовались ВМС, была обнаружен статистически достоверная связь, с аномальным маточным кровотечением и ВЗОМТ в анамнезе [11]

Алгоритм обследования при хроническом эндометрите

Так как хронический эндометрит в клинической практике остается диагнозом «исключением» из-за неспецифических жалоб или их отсутствия, а также из-за доброкачественной природы заболевания, обследование при хроническом эндометрите часто начинается в рамках диагностики ВЗОМТ и бесплодия.

При обследовании пациентки с подозрением на хронический эндометрит рациональным алгоритмом является следующий. На первом этапе проводится опрос пациентки с целью полного сбора анамнеза, симптомов заболевания и выявления факторов риска, затем бимануальное исследование и общеклиническое, бактериологическое, (бактериоскопия и ПЦР), иммунологическое обследование. Следующим этапом идет эхографическое исследование и гистероскопия с забором образцов эндометрия для последующего микробиологического и морфологического исследования [1].

Микробиологическое исследование

Было замечено, что хронический эндометрит часто сопутствует другим инфекционным заболеваниям верхних и нижних половых путей ― сальпингиту, цервициту и бактериальному вагинозу [4]. В связи с этим, необходимо проведение не только микробиологического исследования биопсийного материала из эндометрия, но и бактериоскопии влагалища и цервикального канала

В недавнем исследовании взаимосвязи морфологических и бактериологических данных при хроническом эндометрите бактериологическое исследование биоптатов эндометрия было положительным в 73.1%. В большинстве случаев выделялись неспецифические микроорганизмы (58%), такие как различные виды Streptococcus (27%), E. Сoli (11%), E. Faecalis (14%), а также M. Genitalium (15%) и U. Urealyticum (11%). Находкой оказалось то, что в значительной части случаев при бактериальном исследовании отделяемого влагалища и эндометрия, у одних и тех же пациенток были выделены различные виды микроорганизмов. [13]

Эхографическое исследование

В литературе нет единого мнения о ценности УЗИ исследования при хроническом эндометрите, так как при неосложненном эндометрите часто показывает нормальную картину или неспецифические изменения ― утолщенный гетерогенный эндометрий, жидкость в полости матки, жидкость в позадиматочном пространстве, диффузное увеличение размеров матки, и нечеткая граница между эндометрием и миометрием, внутриматочные спайки. Вышеперечисленные признаки выявляются как при хроническом, так и при остром эндометрите [14, 9].

Также для диагностики хронического эндометрита предлагается использовать критерии, разработанные В.Н. Демидовым (1993) (табл. 1). Чувствительность данных критериев УЗИ диагностики ― от 40 до 88%, специфичность ― около 90% [1].

Таблица 1.

Ультразвуковые критерии диагностики хронического эндометрита

Гистероскопические признаки хронического эндометрита

Исследования, проведенные с целью оценить роль гистероскопии в диагностике хронического эндометрита, показали различную чувствительность метода (16,7-93,4%) [1, 15-17]. Было предпринято несколько попыток систематизировать гистероскопические данные, полученные при хроническом эндометрите, однако единой картины не было выявлено.

На сегодняшний день имеется множество гистероскопических признаков хронического эндометрита. Классическими признаками являются очаги гиперемии с белой центральной точкой, локализованные или рассеянные по всей полости эндометрия (симптом клубники), [18] и белесоватые, рыхлые, легко кровоточащие бляшки [19]. В редких случаях гиперемия эндометрия может выглядеть как одно или несколько колец [20]. Встретившиеся в литературе различные гистероскопические признаки хронического эндометрита обобщены в таблице 2.

Таблица 2.

Гистероскопические критерии диагностики хронического эндометрита

Обращает на себя такой гистероскопический признак, как микрополипы, описанный в 2010 году. Данные изменения могут появляться локально или покрывать большую часть поверхности эндометрия [16]. При традиционной окраске гематоксилин-эозином инфильтрация плазматическими клетками была выявлена в 92% биопсий с микрополипами. При использовании данного признака чувствительность гистероскопии является наивысшей и составляет 93,4% [21].

Исследователями предпринималась попытка повысить точность гистероскопического исследования с помощью окраски полости эндометрия раствором метиленового синего. Наличие более темно окрашенных участков считалось подозрительным на наличие хронического эндометрита, и на этих участках проводилась биопсия эндометрия. Данный метод повышал чувствительность гистероскопии до 69,2%, специфичность ― до 74% [22].

Морфологическое исследование

«Золотым стандартом» диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования. Парадоксально, но при обсуждении критериев этого исследования встречается наибольшее количество различий и не обговоренных моментов.

На сегодняшний день известно, что слизистые оболочки женского репродуктивного тракта обладают способностью противостоять инфекционным агентам, являясь площадкой для индукции и реализации иммунного ответа [4]. Доказано, что в норме в эндометрии человека присутствует множество иммунокомпетентных клеток, таких как Т-клетки, нейтрофилы, макрофаги, дендритные клетки и NK клетки. Их количество варьирует в зависимости от фазы менструального цикла, и изменение соотношения лейкоцитарных популяций играет важную роль в перестройке эндометрия во время менструации и имплантации. Лимфоциты, даже локально сгруппированные вокруг кровеносных сосудов, не обязательно являются признаком хронического эндометрита. Полиморфноядерные лейкоциты также обнаруживаются в эндометрии в норме со времени менархе. Гранулированные лейкоциты или СD 56+ эндометриальные NK клетки присутствуют в строме в течение второй половины цикла, особенно в предецидуальном эндометрии, и могут быть приняты за нейтрофилы. Также, в нормальном эндометрии всегда присутствуют макрофаги [2, 4, 9].

Доказано, что лимфоидные фолликулы, обнаружение которых традиционно ассоциировалось с воспалением, присутствуют и в нормальном эндометрии. Однако до сих пор в литературных источниках лимфатические фолликулы указываются как один из критериев диагностики эндометрита, хотя их изолированное присутствие, без плазматических клеток недостаточно для постановки диагноза [4, 9, 23].

В-лимфоциты и плазматические клетки в свою очередь очень редко встречаются в пределах слизистой нормального эндометрия [2] и, поэтому наличие плазматических клеток является на сегодняшний день главным признаком хронического эндометрита. Впервые плазматические клетки в строме эндометрия как признак хронического эндометрита были описаны в 1908 году [24]. На сегодняшний день среди гистологических признаков хронического эндометрита наличие стромального инфильтрата плазматических клеток в эндометрии самый специфичный и чувствительный признак [2].

Необходимо отметить, что есть авторы, считающие, что плазматические клетки не являются специфическим признаком при воспалительном процессе эндометрия. Ими было показано, что плазматические клетки встречаются у 5-10% женщин с аномальными маточными кровотечениями с низким риском ВЗОМТ и у здоровых женщин [25].

Четкое разделение между острым и хроническим эндометритом является искусственным, так как две стадии воспаления часто смешиваются и сосуществуют [26]. В пользу этого утверждения говорит то, что в исследовании лейкоцитарных субпопуляций у женщин с острой и хронической формой эндометрита воспалительные инфильтраты были одинаковы по клеточному составу [29]. Присутствие в биоптате эндометрия плазматических клеток при хроническом эндометрите зачастую сочетается с изменениями, характерными для острого эндометрита. Лимфоциты могут доминировать в инфильтрате, внося вклад в повышенное количество клеток в строме [26].

Важно с наибольшей точностью выявить присутствие плазматических клеток в биоптате. Однако, их обнаружение в эндометрии затруднительно, так как другие клетки стромы, такие как фибробласты или мононуклеарные лейкоциты могут имитировать плазматические клетки или затенять их. Изменения секреторной фазы, такие как отек и повышенная клеточность стромы, частые митозы в строме эндометрия, или лечение препаратами прогестерона до биопсии также могут затруднить поиск плазматических клеток [9].

В одном из исследований предложены скрининговые морфологические критерии хронического эндометрита: гляндулярно-стромальная диссинхрония и инфильтрация эозинофилами (цитоплазматические эозинофильные гранулы) при традиционной окраске гематоксилин-эозином. По данным автора, при наличии данных критериев повышена вероятность обнаружения в образце плазматических клеток. Однако эти находки при хроническом эндометрите не являются обязательными, что затрудняет их рутинное использование [2, 27, 28].

Так как выявление плазматических клеток при окраске гематоксилином и эозином затруднено, для обнаружения плазматических клеток предложена окраска метиловым зеленым-пиронином, а также иммуногистохимическое исследование с использованием маркера syndecan-1 (CD-138) [3]. Иммуногистохимическое окрашивание считается наиболее чувствительным и специфичным для обнаружения плазматических клеток. Чувствительность и специфичность метилово-зеленого пиронина же 78% и 65% при использовании СD 138 в качестве золотого стандарта. [29]

Syndecan-1 протеогликан клеточной поверхности, экспрессируемый плазматическими клетками и кератиноцитами, но не экспрессируемый мононуклеарными клетками, лимфоцитами, или стромальными клетками эндометрия. Он используется в проточной цитометрии для идентификации плазматических клеток, а также как маркер доброкачественных и злокачественных плазматических клеток в биопсийной ткани [30]. В пролиферативной фазе легкое окрашивание CD 138 наблюдается в эпителиальных клетках желез эндометрия [30]. Последнее стоит учитывать при постановке диагноза, так как изолированные эпителиальные клетки при срезе по краю железы, могут быть приняты за плазматические клетки.

Нерешенные вопросы в диагностике хронического эндометрита

При всей многочисленности исследований по теме хронический эндометрит в настоящее время в ней все еще остаются нерешенные и спорные вопросы.

Так, нет однозначного ответа на вопрос о наиболее благоприятном дне для забора биопсийного материала и толщине слоя эндометрия, необходимого для выявления хронического эндометрита с наибольшей вероятностью. В нескольких исследованиях показано, что хронический эндометрит в гистологическом исследовании выявляется с большей частотой в пролиферативную фазу цикла, поэтому традиционно считается, что забор ткани должен проводиться на 5-8-й дни менструального цикла [6]. Однако Kitaya К. и соавторы не выявили различия в выявлении хронического эндометрита в зависимости от фазы цикла. При биопсии эндометрия с захватом базального слоя плазматические клетки выявлялись с одинаковой частотой в обеих фазах цикла, причем иногда во второй фазе цикла плазматические клетки выявлялись только в базальном слое эндометрия [2]. В то же время известно, что в случае наличия ВМС в полости матки выявляется более поверхностная инфильтрация плазматическими клетками [26]. В некоторых случаях обнаруживается лишь локальная инфильтрация, которая может быть упущена при маленьком размере биопсийного образца, который был взят с поверхностного слоя эндометрия [2]. Плазматические клетки могут в норме присутствовать в строме эндоцервикса и нижнего маточного сегмента, а также являться компонентом стромы полипа, поэтому прицельный забор биопсийного материала является условием правильной постановки диагноза [9, 26].

Вариантами забора образца эндометрия являются биопсия (слепая или под контролем гистероскопии), вакуум аспирация, или диагностическое выскабливание. Эти варианты различны по способу забора образца, по объему полученного материала и по толщине полученного слоя эндометрия. Необходимо дополнительное исследование для определения равнозначной ценности этих методов в диагностике хронического эндометрита

Второй важной проблемой, по мнению Kitaya K. с соавторами, остается то, что на сегодняшний день нет методологического стандарта относительно иммуногистохимического исследования CD138 в образцах эндометрия. Результаты, вероятно, зависят от нескольких факторов, таких как выбор и разведение антител, время инкубации, толщина гистологического среза и количество исследованных срезов. Исследование, использующее разведение клона антител к CD 138 B-B4 1:1000, определило частоту хронического эндометрита у бессимптомных женщин с бесплодием в 2,8%, что намного ниже, чем в аналогичных исследованиях (12-30%), которые использовали антитела к CD 138 в более высокой концентрации (1:100) [2].

На сегодняшний день нет единого мнения о критериях морфологической диагностики хронического эндометрита. Нет четких указаний на то, какое количество плазматических клеток можно считать достаточным для постановки диагноза хронический эндометрит и на точную локализацию плазматических клеток. Почти все соглашаются, что обнаружение плазматических клеток ― ключевой момент в диагностике. Плотность инфильтрата плазматических клеток варьируется в зависимости от тяжести воспаления [26]. Выявлена корреляция между плотностью инфильтрата плазматических клеток и клиническими симптомами ― меноррагией, тазовой болью и аномальными маточными кровотечениями. Однако клиническая значимость скудной инфильтрации плазматических клеток у женщин, не имеющих клинических проявлений, неясна. Плазматические клетки выявлены в 33% в эндометрии фертильных женщин без признаков ВЗОМТ [25].

Кроме основного определения хронического эндометрита приведенного в начале статьи при анализе литературы выявлено 5 различных критериев постановки гистологического диагноза «хронический эндометрит». Общим для всех этих критериев является наличие плазматических клеток в образце ткани 33 (табл. 3, 4).

Таблица 3.

Критерии морфологической диагностики хронического эндометрита

Таблица 4.

Критерии постановки диагноза хронический эндометрит в зависимости от количества плазматических клеток в гистологическом образце эндометрия.

Вполне вероятно, что неоднородность критериев диагностики хронического эндометрита приводит к противоречивым результатам проводимых исследований. Не имея четких диагностических критериев невозможно прийти к однозначным выводам по многим вопросам: распространенность заболевания, критерии выздоровления, клиническое значение полученных данных, необходимость и адекватность терапии и многим другим. Без сомнения, однозначные и обоснованные критерии диагностики откроют новые горизонты в нашем понимании патологии и физиологии эндометрия и помогут в вопросе восстановления репродуктивного здоровья пациенток.

Источник