программный гемодиализ код по мкб

Помощь, включающая диализ (Z49)

Включены: подготовка и проведение диализа

Исключено: состояние, связанное с почечным диализом (Z99.2)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Доступ для диализа

Профессиональные ассоциации: Столичная Ассоциация врачей нефрологов
Учреждения разработчики:
Московский городской научно-практический центр нефрологии транспланти­рованной почки ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; Москва, Россия
ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача Е.М. Чучкалова»; Ульяновск, Россия
Рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Ильин Андрей Петрович – д.м.н., член координационного совета и исполнительного комитета РДО, эксперт ассоциации нефрологов РФ, заслуженный врач РФ; Ульяновск, Россия.
Ильин Илья Андреевич – врач-сердечно-сосудистый хирург, ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача Е.М. Чучкалова»; Ульяновск, Россия.
Котенко Олег Николаевич – к.м.н., доцент кафедры госпиальной терапии ФГАОУ ВО РУДН, руководитель Московского городского научно-практического центра нефрологии и трансплантированной почки ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; Москва, Россия.

Рецензенты
Мойсюк Я.Г. – д.м.н., профессор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; Москва, Россия.
Шутов Е.В. – д.м.н., профессор, руководитель отделения гемодиализа и нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина ДЗМ»; Москва, Россия.

Возрастная категория: взрослые

Z49.0 Подготовительные процедуры для проведения диализа

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием

В рамках оказания специализированной медицинской помощи по профилю «нефрология» специальными методами лечения методами диализа, исходя из потребности и объема проводимой лечебной работы, подготовительные процедуры для создания доступа для диализа (сосудистого доступа для диализа и доступа для перитонеального диализа) пациентам при состояниях ХБП 5-й стадии и ОПП организуются врачами-нефрологами с привлечением врачей-рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики, врачей-хирургов; врачей-сердечно-сосудистых хирургов, врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, врачей-анестезиологов-реаниматологов, предусмотренных Номенклатурой специальностей.

Приказ № 700н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.10.2015 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12.11.2015, регистрационный номер № 39696) с изменениями, внесенными Приказом № 771н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.11.2016 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26.12.2016, регистрационный номер № 44926) (далее – Номенклатура специальностей).

Подготовительные процедуры для создания доступа для диализа (сосудистого доступа для диализа и доступа для перитонеального диализа) пациентам при состояниях при ОПП организуются в экстренной и неотложной формах в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Подготовительные процедуры для создания доступа для диализа (сосудистого доступа для диализа и доступа для перитонеального диализа) пациентам при состояниях при ХБП 4-й или 5-й стадии организуются в экстренной и неотложной формах в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного наблюдения, или в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (с изменениями на 10.06.2016)

Аббревиатуры и сокращения

Цель разработчиков клинических рекомендаций заключается в написании текущего клинического документа с практическими рекомендациями по доступу для диализа врачам-специалистам, которые входят в состав мультидисциплинарной команды по лечению пациентов методами диализа при состояниях при ОПП и ХБП 4–5-й стадий. Рекомендации заключаются в обобщении и оценке всех имеющихся в настоящее время доказательств по пред-, пери- и послеоперационной медицинской помощи по формированию, уходу и долгосрочному использованию доступа для диализа, чтобы помочь врачам-специалистам в выборе лучшей тактики лечения. Тем не менее каждый врач на основании своих знаний и компетенции должен принять окончательное решение относительно индивидуального подхода к пациенту. Этот документ не набор правил, а руководство к действию в определенных ситуациях, позволяющее гибко подходить к ситуациям при конкретных условиях и состоянии пациента.

В рекомендациях изложены принципы профилактики и ухода за доступом для диализа, правила формирования доступа для диализа. Предназначены всем медицинским работникам вне зависимос.

Источник

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99)

Материал опубликован 27 мая 2015 в 12:39.
Обновлён 01 июня 2016 в 12:08.

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 февраля 2013 г. № 27297)
Категория возрастная: совершеннолетние и несовершеннолетние
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условие оказания: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1),
Нозологические единицы
N81.1 Цистоцеле
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища
N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
N81.5 Энтероцеле влагалища
N81.6 Ректоцеле
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 599н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях шейки матки»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2013 г. № 27605)
Категория возрастная: совершеннолетние и несовершеннолетние
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условие оказания: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 3
Код по МКБ Х*(1)
Нозологические единицы
N72 Воспалительные болезни шейки матки
N84.1 Полип шейки матки
N86 Эрозия и эктропион шейки матки
N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках
N87.9 Дисплазия шейки матки неуточненная
N88.0 Лейкоплакия шейки матки
N88.1 Старый разрыв шейки матки
N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки
N88.3 Недостаточность шейки матки
N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки
N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки
N88.9 Невоспалительная болезнь шейки матки неуточненная

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 614н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром нефритическом синдроме, рецидивирующей и устойчивой гематурии, хроническом нефритическом синдроме, других уточненных синдромах врожденных аномалий, не классифицированных в других рубриках»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г. № 26679)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N00 Острый нефритический синдром
N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия
N03 Хронический нефритический синдром
Q87.8 Другие уточненные синдромы врожденных аномалий, не классифицированные в других рубриках

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 февраля 2013 г. № 26801)
Категория возрастная: взрослые
Пол: мужской
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 5
Код по МКБ Х*(1)
Нозологические единицы
N41.0 Острый простатит
N45 Орхит и эпидидимит

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 698н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при непроизвольном мочеиспускании»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 февраля 2013 г. № 27396)
Категория возрастная: взрослые
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
N39.3 Непроизвольное мочеиспускание

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 699н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при почечной колике»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 января 2013 г. № 26625)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 5
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N23 Почечная колика неуточненная

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 762н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нарушениях, развивающихся в результате дисфункции почечных канальцев (тубулопатии)»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 января 2013 г. № 26638)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N25.0 Почечная остеодистрофия
N25.1 Нефрогенный несахарный диабет
N25.8 Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев
N25.9 Нарушение, возникшее в результате дисфункции почечных канальцев, неуточненное

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г. № 26681)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N04 Нефротический синдром

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 марта 2013 г. № 27658)
Категория возрастная: несовершеннолетние
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 21
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
Е22.1 Гиперпролактинемия
Е23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках
Е25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов
Е28 Дисфункция яичников
Е28.2 Синдром поликистоза яичников
N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации
N91.0 Первичная аменорея
N91.1 Вторичная аменорея
N91.3 Первичная олигоменорея
N91.4 Вторичная олигоменорея

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 февраля 2013 г. № 27324)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от наличия осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно; дневной стационар
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
Е23.2 Несахарный диабет
N25.1 Нефрогенный несахарный диабет

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 февраля 2013 г. № 26975)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: хроническая
Стадия: хроническая болезнь почек 5 стадии
Осложнения: осложнения хронической почечной недостаточности
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ Х*(1)
Нозологические единицы
N18.0 Терминальная стадия поражения почек
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная
N19 Почечная недостаточность неуточненная

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 февраля 2013 г. № 26797)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: хроническая; острая
Стадия: терминальная
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: дневной стационар; стационар
Форма оказания медицинской помощи: плановая; экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N18.0 Терминальная стадия поражения почек
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная
N19 Почечная недостаточность неуточненная

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1274н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи несовершеннолетним при маточных кровотечениях пубертатного периода»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 февраля 2013 г. № 27345)
Категория возрастная: несовершеннолетние
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, экстренная, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 марта 2013 г. № 27684)
Категория возрастная: дети
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная; плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N70.0 Острый сальпингит и оофорит
N70.1 Хронический сальпингит и оофорит

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 апреля 2013 г. № 27957)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая; неотложная; экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X *
Нозологические единицы
N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
N95.0 Постменопаузные кровотечения
N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия
N80.0 Эндометриоз матки
N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки
N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточненная

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 марта 2013 г. № 27713)
Категория возрастная: дети
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая; экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N94.5 Вторичная дисменорея
N94.6 Дисменорея неуточненная
N94.4 Первичная дисменорея

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1557н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при воспалении вульвы и влагалища»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 апреля 2013 г. № 27951)
Категория возрастная: дети
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная; плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
N76.0 Острый вагинит
N76.1 Подострый и хронический вагинит
N76.2 Острый вульвит
N76.3 Подострый и хронический вульвит
N77.1 Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27468)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая (манифестация заболевания; обострение)
Стадия: все
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная; плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 45
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N04.0 Незначительные гломерулярные нарушения
N04.1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N04.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит
N04.3 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N04.4 Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N04.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N04.8 Другие изменения
N04.9 Неуточненное изменение

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 марта 2013 г. № 27640)
Категория возрастная: взрослые
Пол: мужской
Фаза: острая; хроническая
Стадия:Осложнения: фимоз; сексуальные дисфункции; малигнизация
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 5
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
N48.1 Баланопостит
N48.6 Баланит
N48.5 Язва полового члена
N48.2 Другие воспалительные болезни полового члена
N48.0 Лейкоплакия полового члена
N47 Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз

Источник

Гемодиализ у детей

Общая информация

Краткое описание

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), крайние степени которой неизбежно ведут к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Название протокола: «Гемодиализ у детей»
Код протокола:

Коды МКБ-10:
N18 Хроническая почечная недостаточность
N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная
N19 Почечная недостаточность неуточненная
N 17 Острая почечная недостаточность
N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом
N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
N17.8 Другая острая почечная недостаточность
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Дата разработки протокола: 20 июня 2013 г.

Категория пациентов: пациенты до 18 лет с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП III, IV, V стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.

Пользователи протокола: нефрологи, реаниматологи.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002)

Хроническая болезнь почек выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73м 2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях.

СКФ у детей рассчитывается по Формуле Шварца:

Коэффициент: новорожденные 33 – 40
препубертатный период 38 – 48
постпубертатный период 48 – 62

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Показания и противопоказания к гемодиализу

Противопоказания к гемодиализу
Абсолютных противопоказаний к проведению гемодиализа нет.
Относительными противопоказаниями являются:
— геморрагический синдром любого происхождения;
— выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
— инфекционные заболевания любой локализации с активно текущим воспалительным процессом;
— онкологические заболевания любой локализации с метастазированием;
— нарушения психического состояния больного.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

1. Основные:
— Общий анализ крови (6 параметров)
— Общий анализ мочи
— Определение креатинина, мочевины, общего белка, сывороточного железа, калия, натрия, кальция, фосфора, ферритина.
— ИФА на паратиреоидный гормон
— ЭКГ

2. Дополнительные:
— Определение АЛТ, АСТ, глюкозы, щелочной фосфатазы, хлоридов, общего холестерина, ретикулоцитов, С реактивного белка
— Определение группы крови и резус-фактор
— Консультация: анестезиолог-реаниматолог, психолог.

Требования к проведению процедуры

Особенности гемодиализа у детей:

1. У детей младшего возраста трудно осуществить временный сосудистый доступ, т.е. провести катетеризацию двух магистральных сосудов катетерами с широким просветом, обеспечивающим необходимый и беспрепятственный поток крови. При невозможности катетеризации двух сосудов и успешной катетеризации одного магистрального сосуда, возможно проведение ГД по системе «single needle», т.е. по маятниковой системе, когда аппаратом автоматически производится забор определенной порции крови, что регулируется заданным давлением в системе, а затем возврат этой порции очищенной крови в тот же катетер. Рекомендуется катетеризировать бедренную вену 2-х просветным катетером, что позволяет использовать циркулярную систему. Однако довольно часто и в этом случае перфузия ограничена малым диаметром сосуда, а в дальнейшем развитием частичного или полного тромбоза катетера. Также при планировании трансплантации почки катетеризация бедренной вены не желательна.

2. У детей в ряде случаев довольно затруднительна установка артериовенозной фистулы, что связано с недостаточно развитыми сосудами у детей младшего возраста, а также с сосудистой патологией при длительно текущей ХПН. Но и наличие фистулы не гарантирует достаточную (т.е. максимальную) перфузию, что обусловлено малым диаметром сосудов. Поэтому в таких случаях довольно часто наблюдается эффект «подсасывания» стенки сосуда к фистульной игле, с уменьшением давления в артериальной части и остановкой работы аппарата. У этих детей скорость перфузии вынужденно устанавливается в пределах до появления отрицательного давления в артериальной части системы. Поэтому в отличие от взрослых при назначении программного гемодиализа по kt/V, достижение неоходимого коэффициента (1,2) не регулируется повышением скорости перфузии.

3. Перфузия крови на гемодиализе не должна превышать 5мл/мин/кг массы, т.к. у детей отмечается комплекс реакций на повышение перфузии. Это также ограничивает компонент перфузии при регулировке kt/V

4. Дети быстро реагируют падением артериального давления при заполнении гемодиализной системы, в связи с чем, объем заполнения должен быть не более 10% ОЦК (экстракорпоральный контур должен использоваться с минимальным объемом). В качестве замещения при заполнении контура возможно использование препаратов крови, плазмы, альбумина, кристаллоидов. Развитие гипотонии может быстро перерасти в критическую сосудистую недостаточность с проведением комплекса интенсивной терапии вплоть до реанимационных мероприятий.

7. Другим важным фактором, определяющим рикошет мочевины, т.е. развитие «дисэквилибриум синдрома», является замедленная отдача мочевины из малоперфузируемых органов (кожа, кости, мышцы). Это неравномерное распределение мочевины по секторам организма (компраментация мочевины) приводит к повышению концентрации азота мочевины в плазме через 30-60 мин. после завершения диализа, определяемого термином «rebound». Этот эффект рикошета имеет значение и у взрослых, но значительно возрастает у больных малого роста и особенно у детей. Данному фактору придается особое значение в рассмотрении важности двухпуловой (двухкамерной) модели секторов, имеющим решающую роль в кинетике мочевины у детей. Это является одной из причин необходимости расчета эквилибрированного kt/V, и последиализного рикошета.

8. Учитывая необходимость малых скоростей перфузии крови, во избежание тромбоза диализатора, гепаринизация должна проводится в значительно больших дозах, чем у взрослых, с обязательной региональной гепаринизацией диализатора с помощью перфузора.

10. Вводные диализы или начало программного гемодиализа у детей: клиренс мочевины не должен превышать 3 мл/мин на кг, а продолжительность – не более 1,5-2 часа, т.е. при первых гемодиализах нельзя форсировать скорость перфузии крови, ультрафильтрацию и увеличивать длительность процедуры. Интенсивный диализ в этот период может привести к развитию гипокалиемии, гипофосфатемии, алкалозу, т. к. чаще всего у этих больных имеется длительное уремическое истощение, сопровождающееся рвотой, отсутствием аппетита, и ограничением белка в питании. Только после этого, при снижении шлаков до стабильных цифр и адаптации к диализу, проводится гемодиализ с программным управлением, но с учетом основных правил и особенностей для проведения детского гемодиализа.

Параметры детского гемодиализа по M. Broyer (по Е.А.Стецюку)

t – время диализа
n – возраст ребенка
С₁ – измеренная концентрация мочевины перед диализом
С₀ – желаемая концентрация мочевины в конце диализа
V – общее содержание воды организма
К – клиренс используемого диализатора.

Контроль дефицита ОЦК при ультрафильтрации можно оценить по снижению гематокрита: считается безопасным снижение Ht не более 10% (т.е. не более 10% ОЦК). Очень осторожно применение ультрафильтрации необходимо у детей с низким ЦВД, а при появлении отрицательного ЦВД лучше УФ не проводить.
Учитывая различия в размерах тела, возраста у больных с ХПН, при программировании гемодиализа принят как стандарт показатель, характеризующий очищение от мочевины общего объема ее распределения в организме, т.е. Kt/V. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V). Данный термин является международным обозначением для оценки адекватности гемодиализа.

Программа гемодиализа

Рекомендации EBPG
1. Стандартная доза диализа – 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.
2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у детей с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.
3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Кt/V=1,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.

Подготовка аппарата «ИП» к сеансу гемодиализа
Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.
Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.
После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

Этапы подключения и отключения больного от аппарата ”искусственная почка”
Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.

1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.

2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.

3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.

4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 180 0 и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.

5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.

6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.

7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.

8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.

9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса (таблица 6).

Стандартная дозировка гепарина
Таблица 6

При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда – надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).

Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов
Таблица 7

10. При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38 0 ), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы с кровью.

13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.

14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.

15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.

16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.

17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

18. Контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

Средняя длительность процедуры. Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма. Используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У детей с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время каждого диализа до 4,5 и даже 5 часов и/или вводят дополнительные сеансы. Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.

Лечение осложнений гемодиализа

1) Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах. При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.

2) Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”.
Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), препараты центрального типа действия (урапидил).

3) Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 100 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.

4) Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.

5) Головная боль – частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже – опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парэнтерально.

6) Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода.

7) Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорно-кальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (Альфакальцидол).

8) Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита – ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht – ниже 25%) требуется экстренное лечение – гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низких запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В этой связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.

Индикаторы эффективности процедуры:

Kt/V
При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (≥1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (≤1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

Гемоглобин
Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Фосфор
Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Рецензент: Майлыбаев Б.М. д.м.н., профессор

Указание условий пересмотра протокола: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных.

Аппаратура для программного гемодиализа
Для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий:
1. Систему очистки водопроводной воды.
2. Аппараты “искусственная почка”.

Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Комбинация элементов “предочистки” устанавливается в зависимости от исходного качества входной (водопроводной) воды и включает в себя:
· картриджные и песчаногравийные фильтры для удаления грубых механических примесей;
· фильтры удаления железа как в сочетании с песчано-гравийными в
виде дополнительной засыпки, так и в виде отдельных устройств (обезжелезивание применяется при содержании растворенного в водопроводной воде двухвалентного железа выше 0,3-0,5 мг/л);
· угольные фильтры для удаления хлора, токсинов и др.;
· смягчитель для удаления ионов жесткости воды (кальция и магния).
Блок обратного осмоса через полупроницаемую мембрану под большим давлением (14-20 бар) пропускает только химически чистую воду (пермеат), отсекая концентрат, содержащий соли и другие, оставшиеся после “предочистки”, компоненты водопроводной воды. Качество очищения воды на выходе из системы контролируется по ее электропроводности, отражающей содержание ионов. Обратная промывка, регенерация элементов “предочистки” осуществляется в автоматическом режиме (с возможностью ручного запуска) с интервалами, запрограммированными в соответствии с инструкциями заводаизготовителя. Обратный осмос выполнен в виде модуля с электронным блоком управления, контролирующим параметры на входе и на выходе, допустимые границы, циклы промывок (в том числе в режиме ожидания). Система водоочистки может включать резервные емкости (до 1000 л) для накопления как неочищенной, так и чистой воды, что обеспечивает возможность работы отделения гемодиализа при перебоях в водоснабжении.
Полная замена компонентов системы водоочистки проводится 1 раз в 3-5 лет в зависимости от качества исходной воды.

Качество воды для гемодиализа

Максимальные уровни бактериальных исследований воды для гемодиализа
Таблица 1

Максимальное содержание химических примесей в воде для гемодиализа, мг/л)
Таблица 2

Аппарат “Искусственная почка” (“ИП”) представляет собой сложное инженерное устройство, состоит из:
— блока управления и контроля с электронными платами и монитором;
— гидравлической системы, осуществляющей приготовление и циркуляцию диализирующего раствора, ультрафильтрацию и др.;
— специальных модулей, таких как насосы крови, гепариновый насос,блок ловушки воздуха, дополнительные опции.

Аппарат “ИП” позволяет осуществлять контролируемый процесс очищения крови от уремических токсинов, регуляции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Управляемость процедуры очищения крови достигается путем выбора параметров перфузии крови и диализата в диализаторе, скорости и объема ультрафильтрации, пропорциональности смешивания химически чистой воды и концентрата, температуры диализа и др.

В современных аппаратах “ИП” режимы функционирования определяются и задаются оператором перед началом сеанса в зависимости от состояния пациента и могут меняться в течение всей процедуры. При выходе параметров за заданные пределы системы безопасности останавливается процесс диализа, подаются световые и звуковые сигналы.

Дифференциальный диагноз: на услугу не проводится

Расходные материалы для гемодиализа
К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса гемодиализа относятся: диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, артериальная и венозная фистульные иглы, а так же диализирующие растворы. Все расходные материалы для гемодиализа выпускаются промышленным способом и относятся к одноразовым компонентам, подлежащим утилизации после сеанса.

Выбор диализатора

Гемодиализатор (диализатор) – массообменное устройство, в котором происходит непосредственный процесс очищения крови от токсинов и коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния (буферные системы). При выборе мембраны диализатора предпочтительней синтетические мембраны, причем во избежание дисэквилибриум синдрома первые диализы лучше проводить на низкопроницаемых фильтрах. Диализатор должен иметь максимальную площадь (но соответственно возрасту), с условием заполнения объема экстракорпорального контура не более 10% ОЦК ребенка. При угрозе гипотонии у детей во время начала диализа в ряде случаев требуется заполнение контура растворами для поддержания АД (в основном белковыми). Причем при заборе крови в систему (очень медленно!), одновременно замещающий раствор из заполненного контура должен вводиться в вену больного. Скорость перфузии до заданных величин, целесообразно увеличивать постепенно.

Характеристика диализаторов
Таблица 3

Сокращения: 1 – площадь поверхности мембраны, м 2
2 – объем заполнения кровью, мл
КУ – коэффициент ультрафильтрации (при кровотоке 200 мл/мин, потоке диализата 500 мл/мин).

Эффективность современных диализаторов зависит также от вида диализирующей мембраны. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300-600) – т.н. low flux мембраны. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высоко проницаемыми (high flux) мембранами, у которых К0А свыше 600. Обязательным условием при этом является тип аппарата “искусственная почка”, в котором осуществляется строго контролируемая ультрафильтрация, что предотвращает как излишнюю потерю жидкости, так и обратную фильтрацию. Диализатор, кровопроводящие магистрали и фистульные иглы являются одноразовыми элементами для длительного поддержания жизни больных с терминальной стадией ХПН. При правильной организации лечения в течение года каждый пациент должен получить не менее 156 сеансов гемодиализа, расчет для приобретения этих материалов делается исходя из этого количества, т.е. 156 комплектов в год на больного.

Артериальная магистраль – ее отличительной особенностью является наличие вставки под роликовый насос из силиконовой резины (насосный сегмент), предназначенной для осуществления перемещения крови из сосудов больного в диализатор при помощи роликов перфузионного насоса аппарата “искусственная почка”. Объем заполнения магистрали для взрослых не должен превышать 150 мл, а для детей – не более 100 мл. В некоторых артериальных магистралях имеются дополнительные боковые вставки из узких трубок для введения лекарственных препаратов, гепаринизации и измерения давления.

Отличительной особенностью венозной магистрали является наличие камеры пеногасителя диаметром 22-30 мм – ловушки воздуха, предотвращающей попадание воздуха в кровеносную систему больного. Одновременно в камере измеряется “венозное” давление (давление в кровопроводящем контуре диализатора). Так же как и в артериальной магистрали, в венозной магистрали может быть порт для введения лекарственных препаратов.

Диализирующий раствор – один из важнейших компонентов программного гемодиализа, при помощи которого происходит очищение крови от уремических токсинов через полупроницаемую мембрану диализатора. В его состав входят натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид и буферное основание. Приготовление и циркуляция данного раствора в диализаторе осуществляется и контролируется автоматически современными аппаратами “искусственная почка”. В настоящее время за стандартное разведение принимается соотношение: 1 часть концентрата солей и 34 части воды, полученной из системы водоподготовки. Применение водоподготовки сегодня является необходимым условием и вода, полученная таким образом, должна соответствовать международным стандартам для гемодиализа (AAMI).

Для приготовления диализирующего раствора с бикарбонатным буфером во избежание образования нерастворимого осадка бикарбоната кальция используются два концентрата – кислотный и щелочной, которые разливаются в две отдельные канистры с обязательной маркировкой (красная маркировка – кислотный компонент, синяя – бикарбонатный). Смешивание концентрата и бикарбоната с водой и образование диализирующего раствора происходит непосредственно в аппарате “искусственная почка”. При стандартном разведении оно составляет: 1,0 л жидкого кислотного концентрата, 1,225 л 8,4% раствора натрия бикарбоната и 32,775 л очищенной воды. При расчете расхода концентрата и бикарбоната на один сеанс диализа следует учитывать не только “чистое” время диализа, но и время на подготовку, самотестирование, завершение процедуры с возвратом крови пациенту, а также другие факторы (увеличение потока диализирующего раствора при высокопоточном диализе, времени диализа, обязательное использование свежеприготовленного жидкого бикарбоната во избежание бактериального роста), что увеличивает расход концентрата на 10-15%. На один сеанс диализа требуется около 5 л кислотного и 6,2–6,6 л бикарбонатного компонента.

Состав стандартного бикарбонатного диализирующего раствора
Таблица 4.

Все современные аппараты адаптированы к применению картриджей с сухой содой для проведения бикарбонатного диализа, при этом кислотная часть концентрата используется, как правило, в жидком виде. Гидравлическая система диализной машины в этом случае дозировано растворяет бикарбонатный порошок патрона водой из водоочистки и подает в систему смешивания вместо бикарбоната из канистры. При проводимости диализирующего раствора 14,0 mS в стандартном разведении и бикарбонате 30-32 ммоль/л содержание Na+ будет составлять 137-138 ммоль/л. Необходимо строго контролировать показания проводимости и температуры раствора в аппарате “искусственная почка” при каждом сеансе, выбирать и менять эти параметры индивидуально для каждого больного.

Сосудистый доступ для проведения гемодиализа

Проведение сеанса очищения крови методом гемодиализа требует наличие доступа к системе кровообращения больного, смысл которого состоит в получении достаточного объема крови для прохождения через диализатор и возврата в организм. Чем больше крови пройдет очищение в диализаторе, тем эффективнее гемодиализ.

Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза артерио-венозных фистул, при низком артериальном давлении (АД) у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа. Отличительной особенностью перманентных катетеров является наличие на их поверхности дакроновых манжеток, которые располагаются в подкожном туннеле, прочно фиксируя катетер и препятствуя инфицированию его ложа. Такие катетеры, при правильном гигиеническом уходе и регулярном промывании просвета раствором гепарина, могут функционировать в течение нескольких лет.

Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа – основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов “искусственная почка”. Принцип, заложенный в основу функционирования артерио-венозных соустий сосудов на конечностях, состоит в создании постоянного сброса крови из артерии в вену, что препятствует тромбообразованию и дает возможность регулярного и высокообъемного получения крови для очищения в аппарате “искусственная почка”. Наибольшее распространение получили фистулы Cimino и Breshia, при которых с помощью микрохирургической техники формируется сосудистый анастомоз между лучевой артерией и головной веной в нижней части предплечья. Рана зашивается наглухо и никаких искусственных материалов для сброса крови не используется.
В течение короткого времени (3-4 недели) происходит артериализация головной вены с расширением ее просвета, утолщением стенок. Объем крови, проходящий через такое соустье, достигает 150 мл/мин и выше. Участок артериализованной вены пунктируется двумя фистульными иглами для получения крови и возврата ее после процесса очищения в диализаторе. Применяются и другие сосудистые доступы с использованием принципа артериализации вен различной локализации.
При отсутствии подходящих для пункции основных вен на нижних или верхних конечностях применяют венозные аутотрансплантаты, например из большой подкожной вены бедра, помещаемой в виде петли или прямого мостика между крупной артерией и веной. В качестве сосудистого трансплантата используют и специальные синтетические протезы, которые можно длительное время пунктировать и продолжать программный гемодиализ. Формирование АВФ по любой методике проводится в стерильных условиях операционной с использованием микрососудистой техники (лупы или микроскопа, микрососудистых атравматических игл и инструментария).
В течение 3-4 недель происходит артериализация вены, которая становится пригодной для многократных пункций фистульными иглами. Иногда, в связи с ухудшением состояния больного, приходится начинать подключение аппаратуры в более ранние сроки, иначе можно столкнуться с ростом числа опасных осложнений – кровотечения наружу и в подкожную клетчатку, тромбоз анастомоза и пр.
В этой связи экстренные сеансы гемодиализа необходимо проводить через наружный катетер в одной из магистральных вен. Формирование АВФ при этом проводится в плановом порядке и выдерживается срок на их “созревание”. Только в последующем можно переключиться на
использование пункционного способа доступа к сосудам, а затем удалить катетер из вены. В таблице 5 приведены показания для использования различных сосудистых доступов для гемодиализа у разных категорий больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

Использование различных сосудистых доступов для гемодиализа
Таблица 5

Источник