в каком случае назначают пункцию щитовидной железы

Підвищуйте свій
професіоналізм

Целесообразность пункционной биопсии узлов щитовидной железы

Широкое внедрение в клиническую практику УЗИ, с одной стороны, подняло диагностический процесс на качественно новый уровень, а с другой стороны, привело к возникновению новых вопросов. Одним из таких вопросов является определение показаний к биопсии выявленных при УЗИ узлов ЩЖ.

Узловые образования ЩЖ столь широко распространены в популяции, что ряд исследователей рассматривает узлообразование как один из вариантов возрастной инволюции ЩЖ. Так, по данным пальпаторного обследования, узловые образования выявляются у 4-7% населения; по данным же УЗИ и аутопсии, в группе лиц старше 35 лет распространенность узловых образований, по данным разных авторов (США, Финляндия, Бельгия), достигает до 46%.

невозможна. Таким образом, широко используемые в отечественной клинической практике подходы к диагностике и лечению узлового зоба нередко не соответствуют требованиям современной доказательной медицины, которая учитывает как клиническую, так и экономическую эффективность диагностических и лечебных вмешательств.

В клинической практике прослеживаются две основные тенденции по отношению к ТАБ узлов ЩЖ.

Врачи-эндокринологи, как правило, получив физикальные или ультразвуковые доказательства наличия узла ЩЖ, однозначно настаивают на его ТАБ вне зависимости от его размера, темпов роста и эхографических характеристик. В таком случае далеко не всегда полученный результат имеет диагностическую и прогностическую ценность и влияет на выбор дальнейшей тактики ведения больного.

С другой стороны, в силу сложившейся традиции наличие в ЩЖ пальпируемого образования рассматривается врачами-хирургами как показание к радикальному хирургическому вмешательству. В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился категорический однобокий подход к лечению очаговой тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в ЩЖ, будучи нацелен прежде всего на хирургическую онкопрофилактику: при наличии узла в ЩЖ любой больной должен быть оперирован; абсолютным противопоказанием не может являться ни пожилой и старческий возраст, ни наличие тяжелой сопутствующей патологии. Таким образом, ТАБ узла ЩЖ признается излишней, поскольку больной все равно будет оперирован

Исходя из вышеизложенного, необходимо сформулировать четкие критерии необходимости биопсии при выявлении узла ЩЖ.

Современная диагностическая тактика в отношении узлов ЩЖ такова.

При многоузловом зобе, как показали современные исследования, риск развития рака не ниже, чем в солитарных узлах. Поэтому диагностическая тактика в отношении каждого из узлов при полинодозном зобе аналогична таковой при солитарном узле. Таким образом, все пальпируемые образования, кроме функционально автономных, нуждаются в проведении ТАБ.

Также, по мнению большинства авторов, необходимо проведение ТАБ ЩЖ при быстром и значительном росте многоузлового зоба за счет обеих долей ЩЖ в целях дифференциальной диагностики с анапластическим раком и лимфомой ЩЖ.

Несмотря на то, что весьма незначительная часть мелких непальпируемых узловых образований может быть злокачественной (3-4%), подавляющее большинство таких карцином не прогрессирует до клинически значимых стадий, поскольку распространенность клинически значимого рака ЩЖ составляет 2,5 случая на 1000, или 0,25% (в 12-16 раз меньше). Активный же поиск таких карцином, а тем более их лечение, связаны со значительными финансовыми затратами и необоснованной инвалидизацией пациентов.

Описанные выше подходы к выбору врачебной тактики в отношении узлов ЩЖ, согласующиеся с мнением большинства авторов, основаны на признаке пальпируемости узла. Деление узлов ЩЖ на пальпируемые и непальпируемые является традиционным, однако с учетом современных технических возможностей медицинской диагностики такое деление представляется неоправданным, поскольку при различной локализации узла и комплекции пациента является неоднозначным. По нашему мнению, наиболее информативным признаком являются размеры узла, определяемые эхографически. Мы считаем, что границей между большими и малыми узлами может быть диаметр 2 см., причем указанная величина не является абсолютной (в частности, для перешейка узел диаметром 1,5 см является значимым).

Кроме того, УЗИ с цветным доплеровским картированием предоставляет возможность оценки эхоструктуры и кровотока в узле и прилегающей к нему паренхиме, что позволяет в ряде случаев заподозрить озлокачествление в узле, независимо от его размеров.

Все вышесказанное можно резюмировать следующим образом:

1. Наличие узла ЩЖ не является абсолютным поводом для его биопсии.

2. При узлах, подозрительных на рак, ТАБ необходима.

3. Подозрительными на рак узлами являются:

3.1. крупные (более 2 см) узлы (по данным УЗИ);

3.2. быстрорастущие узлы (УЗИ в динамике);

3.3. имеющие характерные эхографические и допплерографические признаки (по данным УЗИ);

3.4. унилатеральное увеличение регионарных лимфоузлов, семейный анамнез рака ЩЖ, радиоактивное облучение в анамнезе и иные клинико-анамнестические факты, свидетельствующие о возможности озлокачествления.

Итак, исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что ультразвуковое исследование предоставляет возможность оценки абсолютных размеров узла и темпов его роста, выявления характерных эхографических и допплерографических признаков малигнизации. Таким образом, определение показаний к выполнению ТАБ узлов ЩЖ должно проводиться на основании УЗИ и находится в компетенции врача-радиолога (УЗИ-диагноста).

Источник

Пункция щитовидной железы: показания, проведение, результаты

Содержание:

Патология щитовидной железы довольно распространена, особенно, в некоторых географических зонах, а по данным статистики, к 50-летию примерно половина женского населения планеты «обзаводится» узлами в органе. С увеличением возраста растет и этот показатель, и к 70 годам узлы можно обнаружить практически у всех. Такая ситуация требует от врачей не только своевременной диагностики патологического процесса и исключения рака, но и дифференцированного подхода в отношении необходимости операции.

Пункция щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием ее ткани считается едва ли не самым важным методом диагностики заболеваний органа. Раньше основное значение имело УЗИ, однако оно не дает абсолютной точности, возможны ошибочные выводы и, соответственно, неправильная тактика ведения, поэтому тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ — «золотой стандарт» при обследовании больных, имеющих ту или иную патологию.

Результат пункции диктует врачу дальнейшую тактику ведения пациента — оперировать, наблюдать или лечить консервативно, ведь не зная точно, какое строение имеет образование в паренхиме органа, эндокринолог рискует ошибиться, а последствия окажутся плачевными для больного.
Многие считают, что раз назначена пункция, то впереди обязательно ждет и операция. Однако это не совсем так. Действительно, еще совсем недавно хирурги придерживались активной тактики для большинства пациентов с узлами в органе, но появление высокоинформативных способов диагностики и исключения рака позволило значительно снизить число необоснованно прооперированных.

Учитывая данные статистики относительно распространенности узлообразования в щитовидной железе и проводя всем без исключения удаление и узлов, и органа, хирурги оставили бы без щитовидной железы практически всех людей пожилого возраста. Понятно, что оправданным такой подход считать нельзя, ведь операция имеет ряд осложнений — нарушение голоса, расстройства кальциевого обмена и т. д. Кроме того, хирургия — это еще и весьма затратная сфера в системе здравоохранения, и чем больше операций проводится необоснованно, тем выше и бесполезные траты бюджетных средств.

Таким образом, пункция щитовидной железы позволяет ответить на несколько важнейших вопросов: злокачественный или доброкачественный характер несет в себе узел щитовидной железы, есть ли показания к оперативному лечению, каков должен быть его объем.

Применение пункции показало, что лишь около 5% всех узловых образований щитовидной железы являются злокачественными, остальные — «добрые», не имеющие склонности малигнизироваться. Точное определение показаний к операции снизило число прооперированных больных почти в десять раз, но среди тех, кому удалили орган, значительно возросло количество случаев рака. Это говорит о том, что операции после внедрения пункционной биопсии стали проводиться тем, кому они действительно нужны.

Роль пункционной биопсии в диагностике патологии щитовидной железы сложно переоценить. Благодаря своей информативности, метод успешно применяется во всех эндокринологических клиниках, он прост в исполнении, не требует дорогостоящего оснащения и хорошо переносится большинством пациентов.

Показания и противопоказания к пункции щитовидной железы

Пункция щитовидной железы проводится по определенным показаниям:

Считается, что образования менее 0,5 см имеют крайне низкую вероятность малигнизации, поэтому их не пунктируют, а пациента наблюдают с периодическим ультразвуковым контролем и консультированием у эндокринолога.

Как правило, материал из щитовидной железы берется для диагностики однократно, но из разных участков узла. Для высокой информативности необходимо исследование как минимум пяти точек одного узла, а если узлов несколько, то важно обследовать каждый и ультразвуком, и цитологически.

Повторная биопсия может быть показана в случае, когда первоначально доброкачественный процесс начинает вести себя подозрительно в отношении рака — увеличивается скорость роста (более 1 см в год), появляется бугристость контуров, в паренхиме на УЗИ видны кальцинаты, а на шее прощупываются увеличенные лимфатические узлы.

Также пациенту могут назначить повторное исследование, если первая биопсия была проведена не в специализированном медицинском центре либо при исследовании были допущены ошибки, неточность в формулировках, материал оказался неинформативным и т. д.

Противопоказаний к тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы практически нет. Метод считается безопасным для абсолютного большинства больных. Однако сложности могут возникнуть при обследовании детей младшего возраста, лиц с психическими отклонениями, которым может быть показан кратковременный общий наркоз на время исследования. В случае гипертонических кризов, аритмий и других сердечно-сосудистых нарушений вопрос о безопасности и времени проведения процедуры решается индивидуально.

Подготовка и техника проведения пункции щитовидной железы

Забор биопсийного материала из щитовидной железы проводится амбулаторно и занимает около четверти часа. Большая часть времени уходит на укладывание пациента, оформление документации, объяснение сути манипуляции, в то время как сам прокол и получение ткани — это считанные минуты.

Какой-либо специальной подготовки перед пункцией не требуется. Больной может вести привычный образ жизни, пить и есть накануне исследования. Принимаемая пища не окажет влияния на результат, узел не изменит от нее своего строения, однако чувствительные и эмоциональные люди могут испытывать тошноту, головокружения и даже падать в обморок, поэтому лучше все же на нагружать свой желудок чрезмерно, но и отказываться от еды недопустимо, ведь обморок может наступить и у проголодавшихся пациентов.

Немаловажно подготовиться к процедуре и психологически, ведь излишний страх не только не оправдан, но и мешает самому пациенту объективно оценивать свое самочувствие. Возможная боль — основная причина страха. Учитывая, что укол производится в шею, он еще больше усиливается.

Многие пациенты боятся пункции и начинают паниковать заранее, думая, что это больно и крайне неприятно, а в последствии их непременно ждет операция. Однако, им можно успокоиться: применение тонких игл и, при необходимости, местных анестетиков делает пункцию почти безболезненной. Ощущения от нее сродни тем, которые все мы испытывали не раз при внутримышечных инъекциях, то есть вполне терпимы.

Другим поводом для беспокойства может стать опасение, что хирург попадет иглой не туда, куда нужно, либо спровоцирует прогрессирование патологии. Об этом не стоит беспокоиться, учитывая, что все пункции проводятся под контролем ультразвукового датчика, а после процедуры не происходит ускорения роста узлов или распространения опухоли за пределы органа.

Современные стандарты пункции щитовидной железы требует проведения процедуры только под контролем УЗИ. Дополнительная визуализация органа и объемных образований в нем повышает точность прокола до 100%, исключает взятие ткани из другого участка, позволяет сделать пункцию в наиболее измененной области узла.

Большинство больных не нуждаются в анестезии, поскольку прокол осуществляется крайне быстро, и тонкая игла практически не травмирует железу. Показания к операции зависят от результата цитологии, и необходима она далеко не каждому.

Особо чувствительным и эмоциональным субъектам может быть проведено местное обезболивание специальными кремами или спреями с анестетиком, что не снижает эффективности процедуры, но облегчает ее проведение для конкретного обследуемого.

Берут пункцию при помощи тонких игл, и чем меньше ее диаметр тем лучше: больной меньше ощущает момент прокола, а врач получает более качественный материал, не смешанный с кровью в связи с малой травматичностью.

Пункция узла щитовидной железы проводится в процедурном кабинете и всегда под контролем ультразвука. Она включает несколько этапов:

Когда игла достигла узлового образования, хирург четко видит ее на экране аппарата УЗИ, продвигая в самый подозрительный участок патологического очага. По мере всасывания шприцем ткани хирург перемещает иглу в разных направлениях, стремясь изъять из органа как можно более разнообразный клеточный субстрат.

Пункция кисты результативна исключительно при контроле УЗИ, когда врач имеет возможность взять ткань из ее капсулы и пристеночного слоя, ведь сама полость может быть заполнена неинформативным слизистым или коллоидным содержимым.

Цитологический мазок, полученный на предметном стекле, направляется на исследование к врачам-цитологам, которые помогут с определением окончательного диагноза. Заключение пациент получит в течение недели после исследования, в зависимости от сложности клинического случая и загруженности цитологической лаборатории.

Место прокола после извлечения иглы заклеивается лейкопластырем, и уже через 10-15 минут в случае хорошего самочувствия пациент может отправиться по своим делам. В день процедуры разрешается принимать душ, заниматься спортом, есть и пить в привычном режиме.

Пункция щитовидной железы считается безопасной и практически безболезненной процедурой и, вместе с тем, высокоинформативным и незаменимым этапом диагностического поиска. Осложнения при ней крайне редки, хотя исключить их полностью все же нельзя. Наиболее вероятными последствиями могут стать небольшая гематома в месте прокола кожи, что не представляет угрозы здоровью обследуемого, а также обмороки в момент забора ткани, которые более часты у эмоционально лабильных и чрезмерно боящихся исследования пациентов.

Повысить информативность тонкоигольной биопсии в ряде случаев позволяют дополнительные обследования — на тиреоглобулин, паратгормон, кальцитонин, которые крупные клиники проводят максимально быстро на собственной лабораторной базе.

Отдельно стоит сказать о таком гормоне, как кальцитонин. Его считают важным маркером онкопатологии, позволяющим своевременно диагностировать одну из наиболее неблагоприятных разновидностей карцином щитовидной железы — медуллярный рак. Когда хирург-эндокринолог имеет сведения о повышении уровня кальцитонина, даже минимальном, он проводит пункцию каждого узла, вне зависимости от его размера.

Такой подход значительно увеличивает диагностическую ценность пункции и позволяет выявлять медуллярный рак на самых ранних стадиях его развития, при этом важно, чтобы пациент пришел на биопсию с уже имеющимся результатом анализа на кальцитонин, поэтому многие хирурги заранее просят пройти исследование до проведения пункции железы.

Лабораторный этап исследования и его результаты

Все пациенты, прошедшие пункцию щитовидной железы, хотят получить не только быстрый, но и максимально точный цитологический диагноз. Этого же желают и врачи, однако на деле случается иначе. Заключения могут быть не информативными, если в материале не было клеток, а содержался коллоид, если обнаружены признаки аутоиммунного тиреоидита, но ничего не сказано о характере опухолевидного образования и т. д.

Как показывает практика, вероятность получения точного цитологического ответа прямо связана с опытом хирурга, проводившего пункцию. Чем прицельнее он взял ткань для исследования, тем выше вероятность достоверного и развернутого вывода о характере патологии. Считается, что доля неинформативных ответов минимальна у специалиста, который проводит не менее 40 биопсий в неделю, а в крупных эндокринологических центрах этот показатель достигает нескольких сотен.

Для повышения информативности и предупреждения повторных пункций в настоящее время проводится исследование пунктата из узла щитовидной железы методом жидкостной цитологии. В этом случае пунктат помещается не на предметное стекло, а в специальную емкость с жидкостью (виал). Далее, путем центрифугирования этой жидкости, происходит отделение клеток щитовидной железы от клеток крови и коллоида. В результате этого цитолог может более точно определиться с природой узлового образования щитовидной железы.

Когда пациент уже покинул клинику, начинается наиболее сложный и ответственный этап всей морфологической диагностики. Стекла с мазками ткани железы просушиваются и отправляются в цитологическую лабораторию, где производится их окрашивание методиками Май-Грюнвальд-Гимзы или Папаниколау. Клетки исследуются микроскопически врачом-цитологом.

Морфологические особенности пунктата — строение клеток, их размеры, включения в цитоплазме, атипия — предопределяют диагноз, который в дальнейшем будет решающим при выборе лечебной тактики.

У 9 из 10 пациентов цитолог может сформулировать предельно точный диагноз, но случается, что данных микроскопии недостаточно для исключения или подтверждения злокачественности опухолеподобного процесса (много крови в пунктате, низкая клеточность ввиду плотности узла и др.).
Причиной неинформативности могут стать не только техническая погрешность при проведении процедуры или недостаточный опыт хирурга, но и слишком разнообразный клеточный состав, когда даже очень грамотному цитологу сложно выделить преобладающий тип клеток. В этом случае специалисту ничего не остается, как констатировать неинформативность материала и порекомендовать повторную пунктат-биопсию железы.

В ожидании результатов исследования, пациенты очень волнуются, ведь главная задача хирурга и цитолога — исключить злокачественную опухоль. В среднем время ожидания результата занимает около недели, хотя само приготовление препаратов и их просмотр возможны в течение одного дня.
Крупные центры, специализирующиеся на патологии щитовидной железы, выдают заключения через 1-2 дня, так как штат специалистов позволяет провести диагностику максимально быстро даже при высокой загруженности пациентами. Это позволяет минимизировать стресс у больных в ожидании ответа без ущерба качеству исследования.

Пациенту на руки выдается заключение с результатом исследования, в котором указана не только цитологическая картина (главная цель пункции), но и точные размеры и расположение узлов, их особенности по данным ультразвукового осмотра. С этим документом обследуемый направляется к своему лечащему врачу-эндокринологу для решения вопроса о дальнейшей тактике. Если показана операция, то будет назначен оптимальный для нее срок, в противном случае пациент либо будет наблюдаться, периодически проходя УЗ-контроль, либо врач выпишет консервативное медикаментозное лечение.

>Варианты заключений цитолога

Для формулировки заключений цитологи всего мира используют единые международные рекомендации. Эти рекомендации требуют от специалиста максимально точного и краткого заключения, которое даст возможность хирургу или эндокринологу определить единственно верную тактику лечения.

Вариантами заключений могут быть:

За рубежом принято несколько цитологических классификаций: AME — Associazione Medici Endocrinologi (Италия); BSRTC — Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (США); UK-RCPath — UK Royal College of Pathologists (Великобритания). В последнее время цитологи нашей страны стали описывать цитологические заключения по системе BSRTC — Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.

1. Неинформативный результат (TIR 1 — Nondiagnostic по AME; I — Nondiagnostic по BSRTC; Thy 1 — Nondiagnostic по UK-RCPath).

На частоту неинформативных результатов влияют как структура клеток железы, так технические факторы выполнения биопсии и опыт цитолога. Более надежно биопсия выполняется специалистами, имеющими большой опыт. Частота неинформативных заключений не должна быть более 10%.
Риск злокачественности в неинформативных образцах точно не определен но он незначителен. Риск злокачественных образований составляет 16%.

Часто неинформативный материал получают при пункции тонкостенной кисты (цитолог видит эритроциты, коллоид и небольшое количество тиреоцитов, которые не может дифференцировать). Однако данные заключения имеют низкий риск злокачественности узла.
При подобном цитологическом заключении рекомендовано повторить ТАБ через 3 месяца.

2. Доброкачественные – (TIR 2 — Nonmalignant по AME; II — Benign по BSRTC; Thy 2/2С — Nonneoplastic по UK-RCPath)

При подобном цитологическом заключении рекомендовано наблюдение.

3. Неопределенные
Эта категория включает в себя гетерогенную группу цитологических характеристик, для которых невозможно установить точный цитологический диагноз доброкачественного или злокачественного поражения щитовидной железы на основе цитоморфологических характеристик. Эти образцы по гистологическим признакам соответствуют аденоматоидной гиперплазии, фолликулярной аденоме и карциноме, новообразованиям клеток Гюртля и фолликулярному варианту папиллярного рака. Широко используемая система Bethesda (BSRTC) подразделяет неопределенные цитологические результаты на:

Рекомендовано повторить ТАБ. Лучше выполнить ТАБ с жидкостной цитологией.

Данные критерии не позволяют дифференцировать фолликулярную аденому и фолликулярный рак, однако предполагают тактику оперативного вмешательства, поскольку риск злокачественности достигает 15-30%.
Рекомендовано: оперативное лечение – удаления доли щитовидной железы.

4. Подозрительные на злокачественные — (TIR 4 — Suspicious for malignancy по AME; V — Suspicious for malignancy по BSRTC; Thy 4 — Suspicious for malignancy по UK-RCPath)

Эта диагностическая категория включает образцы, в которых цитологический диагноз злокачественного новообразования сильно подозревается, но не может быть установлен с полной уверенностью.

На эту категорию приходится от 2,5 до 5% цитологических диагнозов. Риск малигнизации в этом классе составляет от 60 до 75%.
Показано оперативное вмешательство – тиреоидэктомия.

5. Злокачественные изменения (TIR 5 — Malignant по AME VI — Malignant по BSRTC; Thy 5 — Malignant по UK-RCPath)

Данное заключение выставляется при точной диагностике рака щитовидной железы. Устанавливается в 4-5,4% наблюдений. При данном варианте цитологического заключения вероятность рака составляет 95-99%.
Показано оперативное вмешательство – тиреоидэктомия.

Источник

Пункция щитовидной железы — Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Щитовидная железа – это железа в области шеи в форме бабочки. Отвечает за производство гормонов щитовидной железы, регулирует использование организмом энергии, оказывает влияние практически на каждую клетку, ткань и орган в теле человека. Заболевания щитовидной железы могут иметь серьезные последствия для многих органов и функций тела человека, в том числе печени, кишечника репродуктивной системы, сердца и даже мозга.

Заболевания щитовидной железы широко распространены. Более 12% населения испытывают их симптомы на протяжении своей жизни. Это значит, что примерно 200 миллионов человек по всему миру страдают от заболеваний щитовидной железы. Около 60% людей даже не знают, что они больны. У женщин в 5-8 раз чаще встречаются заболевания щитовидной железы, чем у мужчин. Вероятно, у каждой восьмой женщины будет диагностирована дисфункция щитовидной железы. Кроме того, 40% мирового населения могут испытывать йододефицит. Своевременное обращение к специалистам и качественное обследование поможет Вам сохранить своё здоровье!

Для обследования щитовидной железы необходимо

Наши врачи — эндокринолог высшей категории Дублич Татьяна Геннадьевна и эндокринолог первой категории Скуратова Ольга Владимировна — индивидуально для каждого пациента подбирают тактику современного лечения.

Пункция щитовидной железы: как она проводится и насколько это болезненная процедура?

Проведение пункции щитовидной железы не требует обезболивания. Диаметр инъекционной иглы настолько мал, что прокол ощущается слабо. Сравнимо с внутримышечным уколом.

В целом процедура тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узла щитовидной железы занимает 15-20 мин. Время включает объяснение процедуры пациенту, помещение его на манипуляционный стол, дезинфекцию кожи, вывод картины железы на экран аппарата УЗИ.

Сам прокол и аспирация материала (биопсия) проводится опытным врачом за 2-5 секунд. Процедура хорошо переносится всеми пациентами.

Процесс ТАБ выглядит следующим образом

В течение часа не рекомендуется употребление в пищу горячих или очень холодных блюд или напитков.

Уважаемые пациенты, не следует опасаться проведения такой несложной для больного процедуры. Информативная ценность результата ТАБ настолько велика для врача, что без неё нельзя говорить о точном диагнозе, а значит и о верном лечении.

Для диагностирования и лечения любых проблем с щитовидной железой, у нас в МЛДЦ «Диагност» работают высокопрофессиональные врачи. Тонкоигольную аспирационную биопсию проводит врач-хирург высшей категории Тузов Андрей Иннокентьевич, а консервативным лечением заболеваний щитовидной железы занимаются высокопрофессиональные врачи-эндокринологи — Дублич Татьяна Геннадьевна и Скуратова Ольга Владимировна.

Источник