в каком состоянии находится человек на ивл при коронавирусе
В каком состоянии находится человек на ивл при коронавирусе
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
В каком состоянии находится человек на ивл при коронавирусе
Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
Прекращение длительной ИВЛ
Прекращение длительной ИВЛ, извлечение интубационной трубки из просвета гортани и трахеи и переход к самостоятельному дыханию – ответственные шаги после осуществления продолжительной искусственной вентиляции легких. Любой ошибочный шаг на этой стадии лечения способен нивелировать достигнутые терапевтические результаты.
Начало постепенного прекращения вспомогательной вентиляции является таким же важным моментом, как и начало. Специалисты считают, что продолжительное использование данного метода провоцирует развитие зависимости от аппарата у неврологических пациентов. Человек попросту привыкает к аппарату, у него может наблюдаться ослабление мышечного аппарата.
Условия прекращения респираторной поддержки
Ключевым требованием к прекращению ИВЛ является пресечение недостаточности дыхания и восстановление газообмена в легких при самостоятельной дыхательной активности. При самостоятельном дыхании РаО2 должно достигнуть 80 мм.рт.ст, сердечный ритм, дыхательные движения, показатели давления должны пребывать в пределах нормы.
Во время перехода на самостоятельную дыхательную активность и при извлечении интубационной трубки из гортани и трахеи пациент должен самостоятельно делать вдох с показателями разрежения не менее 20 см. вод.ст.
После прекращения продолжительной искусственной вентиляции легких извлечение интубационной трубки должно осуществляться спустя несколько часов после возвращения самостоятельной дыхательной активности у человека. За этот промежуток времени не должно наблюдаться таких признаков:
Временной промежуток, в котором происходит адаптация пациента, зависит от различных факторов – от продолжительности дыхания с помощью аппарата, от характера заболевания. Длительность восстановления колеблется от нескольких часов до нескольких суток, кроме того, могут потребоваться специальные дыхательные упражнения, чтобы восстановить мышечный аппарат и укрепить его. Чтобы провести постепенную адаптацию с самостоятельному дыханию и плавно тренировать дыхательные мышцы, часто прибегают к помощью специального т-образного коннектора. Он подсоединяется к интубационной трубке, аппарат отключается. Через вход этого коннектора человек вдыхает воздух, обогащенный кислородом.
Определение подготовленности пациента к переводу
Ключевыми показателями для извлечения интубационной трубки являются:
Перед изъятием трубки проводится тщательный туалет дыхательных путей. Они должны быть полностью проходимыми. Если на протяжении нескольких суток у пациента не отмечается динамика к самостоятельному дыханию, ИВЛ заменяют интубацией через трахеостому. Важно вовремя обнаружить ошибки при прекращении вентиляции. Иногда, чтобы сохранить функцию диафрагмы, прибегают к электрической стимуляции нервов в ней.
Методики «отлучения» от респиратора
Чтобы прекращение искусственной вентиляции легких было успешным, прибегают к помощи таких средств:
Если у пациента отмечается наличие сопутствующей обструкции дыхательных путей и другие нарушения (левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда), при высоких дыхательных нагрузках среднее внутриплевральное давление может существенно снижаться. Так происходит увеличение постнагрузки, появляется ишемия или застойные явления в сосудах легких. В этих случаях уменьшают потребность в вентиляции теми методами, которые способствуют улучшению механики внешнего дыхания и уменьшают минутную вентиляцию.
Положительный результат приносит применение самостоятельных вдохов и выдохов с постоянно положительным давлением. Либо же применяется неинвазивная респираторная поддержка. Чтобы улучшить функционирование сердца и уменьшить признаки ишемии, используют терапию медикаментозными средствами.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
В каком состоянии находится человек на ивл при коронавирусе
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
Особенности респираторной поддержки пациентов с COVID-19
Понимание особенностей патофизиологии и гистопатологии COVID-19 принципиально важно для установления типа и времени начала респираторной поддержки, преследующей цель поддерживать постоянство газообмена у пациентов (жизнь-сберегающая терапия). Респираторная поддержка объединяет методы неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) через маски или шлемы, а также варианты кислородотерапии:
«Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» [5].
Инфекционный контроль при респираторной поддержке
Вирусный агент SARS-CoV-2 имеет диаметр 60140 нм, основным путем его передачи признается аэрогенный (воздушно-капельный). Риск воздействия на медицинского работника выдыхаемого инфицированным человеком аэрозоля считается реальной проблемой терапии пациентов с COVID-19. Критически важно соблюдать санитарные нормы и персональную защиту специалистов в области респираторной медицины. Каждого пациента с COVID-19 при проведении респираторной поддержки следует изолировать: 1) в помещении с отрицательным давлением с 12-кратным воздухообменом в час; 2) в помещении с естественной вентиляцией не менее 160 л/с на пациента. Медицинский персонал должен использовать максимум средств индивидуальной защиты (СИЗ) с фильтрующими респираторами/масками FFP3 N-95 и средствами защиты глаз (защитный щиток или очки защитные). Гигиена рук водой с мылом или дезинфицирующими средствами на спиртовой основе, надевание двух пар перчаток остаются чрезвычайно важным методом защиты и должны быть стандартной практикой во всех медицинских учреждениях. Другие стратегии инфекционного контроля включают сведение к минимуму числа необходимых контактов респираторных специалистов с пациентами COVID-19 с прекращением контактов для лиц, непосредственно не участвующих в уходе за пациентом [17, 18].
Особенности проведения кислородотерапии
Оксигенотерапия в различных ее формах рекомендована в качестве терапии первой линии для лечения респираторного дистресса и гипоксии, вызванных COVID-19. Цель оксигенотерапии – устойчивое поддержание уровня SpO2 >90%. Для беременных пациенток с COVID-19 необходимый показатель SpO2 составляет 93–95% [2–5].
Носовая канюля. Оксигенотерапия, проводимая посредством носовой канюли, позволяет создавать поток кислорода на уровне 5–6 л/мин, что увеличивает фракцию O2 в газовой смеси (FiO2) лишь до 45%. Фактический показатель FiO2 может существенно изменяться в зависимости от скорости пикового потока вдоха больного. Более того, сопротивление системы подачи газовой смеси и регламентированные утечки не позволяют создавать высокие концентрации кислорода при любых настройках оборудования. Важно адекватное увлажнение подаваемого кислорода, необходимое для поддержания мукоцилиарного клиренса [19]. Доставка кислорода может вызывать значительное рассеивание выдыхаемого пациентом «облака» с максимальным расстоянием рассеивания частиц 30 см при скорости потока 1 л/мин и 40 см при скорости в 5 л/мин [20].
Носовая маска. Кислородные маски позволяют создавать поток кислорода с уровнем 5–10 л/мин, что увеличивает фракцию O2 в газовой смеси (FiO2) лишь до 55%. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 40 см при скорости потока 10 л/мин [20].
Маска «Вентури». Кислородные маски «Вентури» обеспечивают доставку кислорода на уровне 24–60% посредством специальных «трубок Вентури», позволяя точно дозировать FiO2. При этом скорость потока кислорода варьируется от 2 до 15 л/мин. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 33 см при FiO2 40% и на 40 см при FiO2 24% [20].
1. World Health Organization. (2020). Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV2) infection is suspected: interim guidance, 28 January 2020. World Health Organization. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/ 330893.
2. CDC. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. 2020. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/dialysis.html
3. Минздрав РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика, и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 07 от 03.06.2020).
5. Общероссийская Общественная Организация «Федерация aнестезиологов и pеаниматологов». Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические Рекомендации. 2020.
6. Zhang H., Penninger J.M., Li Y., et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Version 2. Intensive Care Med. 2020;46(4):586–90. Doi: 10.1007/s00134-020-05985-9.
7. Lescure F.X., Bouadma L., Nguyen D., et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):697–706. Doi: 10.1016/S1473-3099(20)30200-0.
8. Huang C., Wang Y., Li X., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
9. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054–62. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
10. Joob B., Wiwanitkit V. Pulmonary Pathology of Early Phase 2019 Novel Coronavirus Pneumonia. J Thorac Oncol. 2020;15(5):e67. Doi: 10.1016/j.jtho.2020.03.013.
11. Zhou M., Zhang X., Qu J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a clinical update. Front Med. 2020;14(2):126–35. Doi: 10.1007/s11684-020-0767-8.
12. Siddiqi H.K., Mehra M.R. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. 2020;39(5):405–7. Doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012.
13. Pfeifer M., Ewig S., Voshaar T., et al. Position Paper for the State-of-the-Art Application of Respiratory Support in Patients with COVID-19. Respiration. 2020 Jun 19:1–21. Doi: 10.1159/000509104.
14. Argyropoulos K.V., Serrano A., Hu J., et al. Association of initial viral load in sars-cov-2 patients with outcome and symptoms. Am J Pathol. 2020 Jul 3:S0002-9440(20)30328-X. Doi: 10.1016/j.ajpath.2020.07.001.
15. Tang D., Comish P., Kang R. The hallmarks of COVID-19 disease. PLoS Pathog. 2020;16(5):e1008536. Doi: 10.1371/journal.ppat.1008536.
16. Gattinoni L., Chiumello D., Caironi P., et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Version 2. Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1099-1102. Doi: 10.1007/s00134-020-06033-2.
17. Rational Use of Personal Protective Equipment for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) World Health Organization, 2020URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf.
18. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 апреля 2020 г. № 02/6673-2020-32 «О направлении рекомендаций по применению СИЗ для различных категорий граждан при рисках инфицирования COVID-19».
19. Guan L., Zhou L., Zhang J., et al. More awareness is needed for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2019 transmission through exhaled air during non-invasive respiratory support: experience from China. Eur Respir J. 2020;55(3):2000352. doi: 10.1183/13993003.00352-2020.
20. Kumar A., Kumar A., Kumar N., et al. Modified oxygen therapy device for prevention of aerosol dispersion in COVID-19 patients. J Clin Anesth. 2020;65:109884. Doi: 10.1016/j.jclinane.2020.109884.
21. Agarwal A., Basmaji J., Muttalib F., et al. High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission. Can J Anaesth. 2020 Jun 15:1–32. Doi: 10.1007/s12630-020-01740-2.